Assalamulaikum Wr.

Wb

CASE REPORT CHF FC III-IV EC PJK PPOK

Pembimbing : dr. Ridwan S, Sp.JP Disusun Oleh : Fahima H. Abusama 1102007107

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan Alamat Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS

: : : : : : : : : :

Tn. S 60 tahun Laki-laki Menikah Sunda Islam SMP Bungbulang 19 April 2012 25 Mei 2012

ANAMNESIS

Autoanamnesa dan alloanamnesa (istri) pada tanggal 19 April 2012

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas sejak 1 minggu

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Keluhan sesak dirasakan hilang timbul terutama beraktifitas ringan. Keluhan berkurang dengan beristirahat Keluhan disertai dengan nyeri dada dan jantung terasa berdebar. Nyeri dada diakui pasien menjalar ke daerah punggung belakang.

Pasien merasa lebih nyaman apabila tidur dengan menggunakan 3 4 bantal dan sering terbangun karena sesak. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca sekitar, dan tidak disertai dengan bunyi mengi. Keluhan ini juga diikuti dengan pembengkakan pada kedua kaki.

Keluhan juga disertai dengan adanya mual tanpa disertai muntah dan juga BAB normal. Menurut keluarga pasien, nafsu makan pasien menurun dikarenakan rasa mual yang dirasakannya. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu dan selalu kontrol untuk pengobatannya.

Keluhan batuk dirasakan pasien sejak 2 bulan SMRS. Batuk berdahak dan tidak disertai dengan darah. Keluhan adanya keringat pada malam hari disangkal. Riwayat merokok diakui oleh pasien sejak SMA, pasien merokok sehari 2 bungkus.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit jantung (+) Riwayat hipertensi (-) Riwayat asma (-) Riwayat batuk lama (+) Riwayat Penyakit Diabetes Mellitus (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Penyakit Jantung (+) Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat

Alergi

Pasien tidak memiliki alergi spesifik terhadap apapun.

Anamnesa sistem
Kulit : t.a.k Kepala : t.a.k Mata : t.a.k Telinga : t.a.k Hidung : t.a.k Mulut : t.a.k Tenggorokan: t.a.k Leher : JVP meningkat

Dada ( jantung/paru-paru)

: Sesak nafas (+), Batuk (+) Abdomen (lambung/usus) : Mual (+) Saluran kemih/alat kelamin : t.a.k Saraf dan otot : t.a.k Ekstremitas : edema kedua tungkai bawah (+)

Riwayat hidup
Tempat lahir : Dirumah Ditolong : Paraji

Riwayat makanan Frekuensi/hari Jumlah/hari Variasi/hari Nafsu makan

: 2-3x/hari : Cukup : Cukup : Cukup

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu BMI

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 110/80 mmHg : 92 x/menit : 36 x/menit : 36,8o C : 55kg / (1,60m)2 21,48 (normoweight)

Kepala Mata

: CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ Telinga : daun tel t.a.k, cairan -/-, sumbatan -/Hidung : PCH -/-, sekret -/-, Perdarahan -/Mulut : SPO (-), bibir lembab, deviasi lidah (-) :JVP 5+2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB

Leher

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : - Batas jantung kanan linea parasternal dextra di ICS IV - Batas jantung kiri linea axilla anterior sinistra di ICS V - Batas jantung atas linea parasternal sinistra di ICS II Auskultasi : BJ I-II reguler, Gallop (+) s3, Murmur (-).

Toraks Paru-paru
Inspeksi : Hemithorak kanan-kiri simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Hemithorak kanan-kiri simetris saat fremitus fokal dan taktil Perkusi : hipersonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : VBS kanan=kiri, Ronkhi bsh halus dikedua basal paru +/+, Wheezing -/

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: Datar lembut : Bising usus (+) normal : tidak teraba pembesaran organ : Timpani 4 kuadran abdomen

Ekstremitas : akral hangat, edema lengan -/dan tungkai +/+

Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI Tanggal 23 April 2012

Darah Rutin Haemoglobin : 12,7 gr/dl (13,0 18,0 ) Hematokrit : 42% (40 - 52) Leukosit : 7.800/mm3 (3.800 10.600) Trombosit : 252.000/mm3 (150.000 440.000) Eritrosit : 4.52 juta/jam (3.6 - 6.5) LED : Bahan tidak cukup(0 - 10)

KIMIA KLINIK ( s/d 37 ) ( s/d 40 ) ( 15 50 ) ( 0,7 1,2 ) ( 70-110 ) (2,4-5,7)

AST ( SGOT) : 42 U/L ALT (SGPT) : 20 U/L Ureum : 53 mg/dl Kreatinin : 1,06 mg/dl Glukosa darah puasa : 95 mg/dl Asam urat : 2,05 mg/dl

EKG

Irama : Sinus HR : 300/3 : 100x/menit atau 1500/16 : 94x/menit Aksis : I positif, III positif, AVF positif normal < 35 Gelombang P : Normal PR interval : 4 kotak kecil (0,04 x 4 = 0,16 s) normal (0,12 0,20 s) QRS komplek : V1-V6, 2-3 kotak kecil (0,04 x 2 = 0,08) J point di sejajar, transisional pd V3 normal ST segment : sedikit terlihat ST depresi pada lead II T inverted : Pada V1 Kesimpulan : irama sinus dengan ST depresi dan T inverted

FOTO THORAK
Pembesaran jantung CTR > 50 % (70%) dengan bendungan paru

RINGKASAN

Pasien laki-laki berusia 60 tahun, datang dengan keluhan dispneu sejak 1 minggu smrs, serta adanya orthopneu, dispneu deffort dan paroksismaal nokturnal dispneu. Sesak nafas timbul setelah melakukan aktifitas ringan dan hilang dengan istirahat. Riwayat penyakit jantung diakui sejak 2 tahun SMRS. Adanya nyeri dada yang dirasakan menjalar ke daerah punggung. Adanya edema pada kedua tungkai. Badan terasa lemas dan tidak nafsu makan.

Keluhan batuk dirasakan pasien sejak 2 bulan SMRS. Batuk disertai dengan dahak. Riwayat merokok di akui sejak SMA, merokok sehari 2 bungkus. Pada pemeriksaan fisik diapatkan adanya gallop s3, ronkhi basah pada basal paru dan disertai hipersonor pada hemitorak kanan-kiri depan-belakang .

Pada laboratorium di temukan SGOT dan Ureum meningkat. Pada rontgen thorak didapatkan jantung yang membesar dan bendungan paru. Pada EKG didapatkan adanya T inverted pada lead I, dan ST depresi pada lead II.

DIAGNOSIS KERJA
CHF

Fc III-IV ec PJK PPOK

CHF berdasarkan
Kriteria Mayor
PND Distensi vena2 leher Peningkatan vena jugularis Ronkhi Basah Halus Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Refluks hepatojugular

Kriteria Minor
Edema ekstremitas Batuk malam Sesak pada aktivitas Hepatomegali Efusi pleura Kapasitas vital berkurang 1/3 dr normal Takikardia >120

 Nyeri dada yang menjalar ke punggung PJK berdasarkan Berdasarkan EKG terdapat iskemi pada V1

 Pasien

mengeluh sesak napas Batuk yang berdahak sejak 2 bulan yang lalu Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi : hipersonor pada hemitorak kanan- kiri depan-belakang, Terlihat ekspirasi memanjang. Pada auskultasi : VBS Kanan = kiri Ronkhi +/+, Wheezing -/ Riwayat merokok saat muda dan mengkonsumsi rokok kretek sebanyak 2 bngkus rokok per hari (+).

PPOK berdasarkan

Terapi
Oksigen

2 - 3 L/mnt Ceudocard 5 mg dalam 450 cc RL dengan microdrip 20 gtt/menit Levofloxacin 1 x 1 inf Farsix Inj. 1 x 2 ampl I.V Ranitidin Inj. 2 x I I.V KSR 2 x 1 P.O Tyarit 1 x 1 mg Alganax 0,5 mg 2 x 1 tab Lactulat 3 x C 1 Codein 3 x 10 mg PO Pasang Folley Cateter

Prognosis
Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

Edukasi
Bed rest total Diet rendah garam Diet lunak Diet rendah lemak

Follow Up

Terlampir

PEMBAHASAN

Gagal Jantung

Definisi

Gagal Jantung merupakan sindroma

klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.

Klasifikasi

Gagal jantung kanan Gagal Jantung Gagal Jantung Kiri

Gagal Jantung sistolik Gagal Jantung Diatolik

Patogenesis
Gangguan katup jantung > aliran darah jantung terganggu > gangguan pengisisan darah ventrikel > gangguan kontraksi ventrikel > Gagal jantung Arterosklesrosis arteri koronaria > hipoksia miokard > iskemik miokard > ggn kontraksi ventrikel > gagal jantung

Hipertensi > penyempitan pembuluh darah jantung > aliran darah berkurang > hipoksia miokard > iskemik > gangguan kontraksi ventrikel > gagal jantung

Hipertensi pulmonal > aliran darah bbalik ke ventrikel akanan > ventrikel kanan bekerja lebih keras > hipertrofi

Kelemahan miokard > kontraksi ventrikel melemah > gagal jantung

Klasifikasi Fungsional
New York Heart Association Functional Classification Kelas 1 : Aktivitas fisik tidak terbatas dan tidak ada keluhan saat melakukannya Kelas 2 : Aktivitas sedikit terbatas dan ada keluhan saat melakukan aktivitas fisik sehari-hari Kelas 3 : Aktivitas sangat terbatas dan ada keluhan saat melakukan aktivitas fisik sehari-hari yang ringan Kelas 4 : Timbul keluhan bahkan pada saat istirahat

Kriteria Framingham
Kriteria Mayor PND Distensi vena2 leher Peningkatan vena jugularis Ronkhi Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Refluks hepatojugular Kriteria Minor Edema ekstremitas Batuk malam Sesak pada aktuvitas Hepatomegali Efusi pleura Kapasitas vital berkurang 1/3 dr normal Takikardia >120

Penurunan berat badan > 4,5 Kg dalam 5 hari pengobatan Diagnosa ditegakkan dari 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor harus ada pada saat yang bersamaan.

Penatalaksanaan

Terapi

Non Farmakologis

Farmakologis

Farmakologis
Diuretik Menurunkan preload Nitrat Farmakologis ACE inhibitor ARB Menurunkan afterload CCB Antikoagulan

Penyakit Jantung Koroner

Definisi

penyakit Jantung Koroner adalah salah satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena terjadi endapanendapan lemak (atheroma dan plaques) pada didindingnya.

Faktor Resiko
1. Hipertensi 2. Kolesterol darah 3. Merokok 4. Diet 5. Usia 6. Sex 7. Kurang latihan 8. Turunan

Etiologi

Adanya aterosklerosis koroner dimana terjadi kelainan pada intima bermula berupa bercak fibrosa (fibrous plaque) dan selanjutnya terjadi ulserasi, pendarahan, kalsifikasi dan trombosis. Perjalanan dalam kejadian aterosklerosis tidak hanya disebabkan oleh faktor tunggal, akan tetapi diberati juga banyak faktor lain seperti : hipertensi, kadar lipid, rokok, kadar gula darah yang abnormal.

Stable angina pectoris Syndrom koroner akut Unstable angina pectoris

Infark miokard akut

Stable angina pectoris

Kebutuhan metabolik otot jantung dan energi tidak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis menetap arteri koroner yang disebabkan oleh proses aterosklerosis

 Disebabakan oleh kontraksi otot polos Unstable pembuluh darah angina koroner sehingga pectoris mengakibatkan iskemia miokard.

Infark miokard akut

Merupakan nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. Hal ini terjadi akibat penyumbtan arteri koronaria oleh trombus.

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)

Definisi

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun/ berbahaya.

Faktor resiko
1. Asap rokok
Perokok aktif Perokok pasif 2. Polusi udara Polusi di dalam ruangan Gas buang kendaraan bermotor Debu jalanan Polusi di tempat kerja ( bahan kimia, zat iritasi, gas beracun) 3. Infeksi saluran nafas bagian bawah

Klasifikasi ppok
Derajat Derajat 0 Beresiko Derajat I Gejala klini (batuk, produksi sputum) Dengan atau tanpa gejala klinis VEP 1 / KVP <70% Klinis Normal Faal Paru

PPOK Ringan Derajat II

PPOK Sedang

( batuk produksi sputum) Dengan atau tanpa gejala klinis

(batuk, produk sputum gejala bertambah ) sehingga menjadi sesak Dengan atau tanpa gejala klinis

VEP 1 80% prediksi VEP 1 / KVP <70%

50 % < VEP 1 < 80% prediksi

VEP 1 / KVP <70% 30 % VEP 1 < 50% prediksi

Derajat III

(batuk, produksi sputum

PPOK Berat

bertambah sedingga menjadi

sesak )

Derajat IV
PPOK Sangat Berat

Gejala diatas ditambah tandatanda gagal nafas atau gagal jantung kanan

VEP 1 / KVP <70%

VEP 1 < 30% prediksi

Normal Spirogram and Spirogram Typical of Patients with Mild to Moderate COPD

Gejala eksaserbasi : Batuk makin sering / hebat Produksi sputum bertambah banyak Sputum berubah warna Sesak napas bertambah Keterbatasan aktivitas bertambah Terdapat gagal napas akut pada gagal napas kronik Kesadaran menurun

TERIMA KASIH