Portofolio

SEORANG PRIA 66 TAHUN DENGAN DIAGNOSIS

CONGESTI VE HEART FAI LURE, I SCHAEMIC HEART DI SEASE
DAN HI POGLI KEMI A

Oleh :
dr. OctariaTutut Ayunita

Pembimbing :
dr. Triyono
dr. Faridha Achmawati


PROGRAM DOKTER INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MU
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Nganon kidul, Sriwedari, Muntilan
Tanggal Masuk : 29 Juni 2013
No. Reg : 199425
Keluhan Utama : Sesak Nafas

Keluhan Tambahan : Bengkak pada kedua kaki,
nyeri dada, batuk malam
hari, dan badan terasa
lemas

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Muntilan pada tanggal 29
Juni 2014 dengan keluhan sesak nafas.

Sesak nafas tersebut dirasakan kurang lebih empat belas
hari sebelum masuk rumah sakit, dan dirasakan semakin
memberat.

Sesak nafas bersifat hilang timbul dan biasanya
dirasakan pada malam hari. Sesak nafas agak berkurang
apabila pasien beristirahat dan tidur dengan posisi
setengah duduk dengan menggunakan 2-3 bantal

Pasien juga mengeluhkan sering sesak disertai batuk.

Pasien juga mengeluhkan adanya bengkak di kedua tungkai.
Keluhan bengkak ini dirasakan sejak empat belas hari yang
lalu bersamaan dengan sesaknya tersebut. Apabila ditekan,
bengkaknya lama kembali lagi.

Pasien mengaku sejak 1 minggu yang lalu sering nyeri dada.
Nyeri dada ini seperti tertindih benda berat yang berlangsung
selama 30
menit. Nyeri dirasakan menjalar ke lengan kiri dan punggung
disertai dengan kesemutan.
Pasien mengeluh lemas dan cepat merasa lelah satu
minggu ini.

Satu minggu ini kedua kakinya bengkak, terasa lebih
besar dan lebih berat dari biasanya, sehingga pasien sulit
untuk berjalan dan bekerja.

Tidak terdapat bengkak di tangan maupun di wajah.

Satu tahun yang lalu, pasien mengaku pernah mengalami
keluhan yang sama dengan saat ini dan mondok di RSUD
Muntilan.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : (+)
Riwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 10 tahun
yang lalu
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat sakit jantung : (+) CHF

Keadaan Umum : Lemah, composmentis
Tanda Vital :
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 124 x / menit
Respiratory Rate : 36 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, NCH (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorok : Uvula di tengah, T1-T1
Leher : Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar,
JVP meningkat
Pulmo
Inspeksi : Normochest, simetris, gerakan paru kiri
tertinggal, retraksi suprasternal (+)
Palpasi : Vokal fremitus melemah pada basal
(+/+)
Perkusi : Sonor/sonor, redup/redup pada basal
paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara
tambahan ronkhi basah halus (+/+) di
daerah basal pulmo dextra dan sinistra,
wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V di Linea Axillaris Anterior

Sinistra, iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II 1 jari lateral linea
parasternal dextra
Batas jantung kiri atas : SIC III 1 jari lateral linea
parasternal sinistra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV 1 jari lateral linea
parasternal dextra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 2 jari lateral linea
axillaris anterior sinistra

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, irreguler,murmur (-),gallop(-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Superior : Deformitas (-/-), akral dingin (-/-),
oedem (-/-)
Inferior : Deformitas (-/-), akral dingin (-/-), oedem
(+/+)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hb 14,1 g/dl 13-16
Hct 44,7 % 40-48
AL 12,91 ribu/ul 5-10
AT 172 ribu/ul 150-400
AE 4,59 juta/ul 4,5-5,5
GDS 34 mg/dl 110-130
Cr 1,45 mg/dl 0,7-1,36
Ur 49 mg/dl 15-45
SGOT 113 U/L 14-38
SGPT 181 U/L 4-41
LABORATORIUM (29 Juni 2014)
EKG (29 Juni 2014)
Kesan : Supraventrikuler takikardi,
iskemik inferior lateral
EKG (29 Juni 2014)
EKG (29 Juni 2014)
EKG (29 Juni 2014)
RONTGEN THORAX
ASSESSMENT
Congestive heart failure, ischaemic heart disease
dan hipoglikemia
PLAN
Oksigen nasal 4 lpm
Infus D10% 20 tpm mikro
Inj. D40% 2 flash
Inj. Ranitidine 1A/12 jam
Inj. Farsix 1A/8 jam
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
KSR tab 1 x 1
ISDN 2 x 1 (K/P)
Digoxin 1 x 1
Pasang DC
Congestive Heart Failure (CHF)

suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan
dalam memompa darah untuk mencukupi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen
secara adekuat.

peregangan ruang jantung (dilatasi) untuk
menampung darah lebih banyak untuk
dipompakan ke seluruh tubuh
Etiologi

Faktor eksterna : hipertensi renal, hipertiroid, dan
anemia kronis/berat

Faktor interna yaitu :
a. Disfungsi katup : Ventricular Septum Defect (VSD),
Atria Septum Defect (ASD), stenosis
mitral, dan insufisiensi mitral
b. Disritmia : atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan
heart block
c. Kerusakan miokard : kardiomiopati, miokarditis, dan infark
miokard
d. Infeksi : endokarditis bacterial sub-akut.

Manifestasi Klinik

Peningkatan volume intravaskular
Kongesti jaringan
Edema pulmonal, dimanifestasikan dengan batuk
dan nafas pendek
Edema perifer umum dan penambahan berat badan
Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan,
intoleransi jantung terhadap latihan dan suhu panas,
ekstremitas dingin, oliguria akibat perfusi darah dari
jantung ke jaringan dan organ rendah
Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan serta
peningkatan volume intravaskuler
Diagnosis

Kriteria mayor
Paroksismal Nocturnal Dyspneu (PND)
Distensi vena leher
Ronkhi paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekanan vena jugularis
Refluks hepatojugular

Cont
Kriteria minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dyspneu deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardia (>120x/menit)

Penatalaksanaan

Meningkatkan oksigenasi dengan terapi oksigen dan
menurunkan konsumsi oksigen dengan pembatasan
aktivitas

Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung
dengan digitalisasi.

Menurunkan beban jantung dengan diet rendah
garam, diuretik, dan vasodilator, contoh : posisi
setengah duduk, oksigenasi, diuretik, ACE Inhibitor,
suplemen K, laxantia,anti platelet, digitalis.
Terima kasih