Tatalaksana

Komprehensif Gout
dr. Mita Hafsah Saraswati, SpPD
SMF Penyakit Dalam RSUI
Disclaimer
Tidak ada
Outline
Pendahuluan

Epidemiologi

Patogenesis

Diagnosis

Tatalaksana

Gout dengan komorbid

Kesimpulan
Pendahuluan
Pendahuluan
Gout :

penyakit progresif akibat deposisi kristal MSU di persendian, ginjal, dan jaringan
ikat lain sebagai akibat hiperurisemia yang telah berlangsung kronik

> 50 % pengelolaan gout Gout kronis

belum optimal: Tophus
- Diagnosis Gangguan fungsi ginjal
- Tatalaksana Penurunan QOL
Doherty M et al. Rheumatology. 2009; 48: ii2–ii8.
Edwards NL. et al Quality of Care in Patients With Gout: Why is Management Suboptimal and What Can Be Done About It?. Curr Rheumatol Rep. 2011; 13:154-159
Epidemiologi
Epidemiologi
• Prevalensi: 1-4%
• Indonesia:
• Bali: Hiperurisemia 14.5%
• Minahasa Utara:
Gout 29.2% pada etnis Sangihe
• US:
• 9.2 juta orang (3.9%)
• Artritis inflamasi terbanyak

Singh JA et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2020; 50:S11-S16

Chen-Xu M et al. Arthritis Rheumatol 2019;71:991–9
Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Dehlin M et al. Nat Rev Rheumatol. 2020;16(7):380-390
 Epidemiologi

Singh JA et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2020; 50:S11-S16

Patogenesis
Patogenesis

Ragab G, et al. Journal of Advanced Research. 2017; 8: 495–511

Choi HK, et al. Ann Intern Med. 2005;143:499-516.
Perjalanan Klinis Gout

Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. Ann Rheum Dis 2020;79:31–38

Diagnosis
 Langkah
Diagnostik

Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Kriteria Gout ACR/EULAR 2015 – IRA 2018
Klinis

Lab

Pencitraan

Skor > 8
Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Sens: 92%; Spes: 89%
Kriteria Gout
ACR/EULAR
2015

Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1789–1798
Dore RK. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2008; 75(5): S17-21
Kriteria Gout ACR/EULAR 2015 (lanjutan)

Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Kriteria Gout ACR/EULAR 2015 (lanjutan)

Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1789–1798
Rekomendasi terkini?

Richette P, et al. Ann Rheum Dis. 2020;79:31–38

 Pseudogout

Diagnosis • Lutut, pergelangan tangan, MCP

• Kristal CPPD bentuk rhomboid
Banding • Radiologi: Kondrokalsinosis (densitas linear di sekitar kartilago)

Artritis septik

• Demam, sendi merah dan bengkak  aspirasi cairan sendi (evaluasi kristal dan bakteri)
• WBC sinovial > 50.000/mm3  kemungkinan infeksi
• Suhu > 38.3  kemungkinan infeksi; (Cat: afebris dapat terjadi)

Trauma

• Riwayat trauma ; (pemeriksaan radiologi)

Artritis Reumatoid

• Gradual; Poliarthritis
Hainer BL et al. Am Fam Physician. 2014; 90(12):831-6
Filip et al. ROJOST 2020; 3(1): 70-7
Dore RK. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2008; 75(5): S17-21
• MCP, PIP, pergelangan tangan, pergelangan kaki
Tatalaksana
TATALAKSANA

Non-Farmakologi

Farmakologi
Tatalaksana Non-Farmakologi
Jaga BB
Diet sehat
EDUKASI ideal

Evaluasi Komorbid Latihan Berhenti

Fisik Merokok
Modifikasi Gaya Hidup Hidrasi
Cukup
 DIET
HINDARI KURANGI DIANJURKAN
• Makanan tinggi purin • Daging sapi, domba, babi. • Produk susu yang
(contoh: jeroan, hati, ginjal) B • Makanan laut tinggi purin B rendah atau tanpa
lemak B
• Sirup jagung, soda, minuman/ • Jus dari buah yang manis • Sayuran C
makanan berpemanis tinggi • Gula, minuman dan makanan
fruktosa C berpemanis
• Garam dapur C
• Konsumsi alkohol berlebih pada • Minuman beralkohol untuk semua
semua pasien gout B pasien B
• Konsumsi alkohol pada gout akut
dan tidak terkontrol C
Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
TATALAKSANA FARMAKOLOGI

Hiperurisemia Asimtomatik

Gout Akut

Gout Kronis dan Fase Interkritikal

Hiperurisemia Asimptomatik
Modifikasi Gaya Hidup
Obat penurun asam urat
US Japan Taiwan Indonesia
• Tidak dianjurkan rutin (EULAR/ ACR/ NKF/ IRA)
ACR 20201 Japan 20112 TUA 20163 IRA 20184
• Japan Society for Nucleic
Direkomendasikan Acid Metabolism:
pada: Direkomendasikan pada:

• Asam (1)
Tidak urat serum
sUA >8mg/dL
risiko KV
> 9
dengan (1) sUA >9mg/dL dengan Tidak direkomendasikan
komorbid rutin mempertimbangkan
direkomendasikan
• Asam urat serum > 8 dengan risiko
(2) sUA >9mg/dL tanpa (2) sUA >10mg/dL tanpa KV
risiko dan efektivitas ULT
risiko KV komorbid
1. FitzGerald JD, et al. 2020 Gout Clinical Practice Guideline: Drafted ACR recommendation; 2. Yamanaka 2011 Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 30:1018; 3. Yu 2018 Int J Rheum Dis 21:772; 4. Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. IRA. 2018.
 Mendapat terapi penghambat

Gout Akut
P-glikoprotein dan/atau CYP3A4

ACR 2020
- Terapi ajuvan: kompres es
- Pasien dengan flare namun
ULT diindikasikan  ULT
dimulai saat flare
(kondisional)

Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Fitzgerald JD et al. Arthritis Care and Research. 0(0): 1-17
 Terapi Gout Akut
OAINS
• Terapi serangan gout akut: dosis penuh untuk anti inflamasi; efikasi hampir sama antar OAINS
• Efektif diberikan pada 48 jam sejak awal serangan
• Stop 2-3 hari setelah resolusi
• Lebih direkomendasikan pada usia <60 tahun tanpa adanya penyakit kardiovaskular, ginjal ataupun GI

Kolkisin
• Profilaksis dan terapi gout akut
• Efektif pada 24 jam serangan

Kortikosteroid
• Hindari penggunaannya pada DM, infeksi dan pasien pasca operasi
• Injeksi intraartikular bila mengenai 1-2 sendi (singkirkan infeksi)
• Pemberian iv bila serangan gout poliartikular dan pasien tidak dapat minum obat

Anti IL-1
• Bila kontraindikasi OAINS, KS, Kolkisin; mahal
Gaffo AL et al. Treatment of Gout Flare. UptoDate 2020
Mekanisme Kerja Obat Gout Akut
 Pasien Gout; Asam Urat Serum > 6 mg/dL

Edukasi
Modifikasi gaya hidup
Gout Skrining komorbid

Kronis Evaluasi pengobatan

Mulai terapi profilaksis (Kolkisin/ OAINS dosis rendah/ KS dosis rendah)

Alopurinol 100 mg/hari titrasi hingga dosis maksimum (sesuaikan dosis dengan LFG)

Tercapai target?

Ya Tidak

Lanjutkan Febuxostat* atau urikosurik

Tercapai target?
TREAT to TARGET Strategy
Continuing INDEFINITELY Ya Tidak

Lanjutkan Pertimbangkan kombinasi XOI dengan urikosurik

Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Fitzgerald JD et al. Arthritis Care and Research. 0(0): 1-17
Mekanisme Kerja Obat Penurun Asam Urat

Menghambat produksi urat

Normalisasi ekskresi asam

urat (hambat reabsorpsi
urat di tubulus):
• Probenesid

Pegloticase*

Ekskresi Ginjal
Dalbeth N, et al. Nature Reviews 2019; 5:69
 Obat Penurun Asam Urat
Golongan Obat Nama Obat Dosis Catatan
Penghambat Alopurinol • Mulai 100 mg/hari, • Hati-hati reaksi hipersensitivitas.
Xanthin (1st line) • Tingkatkan dosis 100 mg tiap 2-5 minggu hingga • Tes alel HLA–B*5801 pada kelompok risiko
Oksidase tercapai target tinggi sebelum inisiasi
• Dosis maksimum 900 mg/hari • Gangguan fungsi ginjal: dosis sesuaikan LFG

Febuxostat • Mulai dosis rendah • Pemeriksaan fungsi hati bila terjadi anoreksia,
• Titrasi tiap 2 minggu hingga tercapai target ikterus, dan perubahan warna urin pekat
• Dosis maksimum 80-120 mg/hari • Pasien riwayat PKV  ganti alternatif obat lain
Urikosurik Probenecid • Dosis awal 2x250 mg selama 1 minggu  2x500 mg Hindari pada:
• Dosis maksimum 2 g/hari • Riwayat urolitiasis
• eGFR < 50
Enzim urat Pegloticase 8 mg IV tiap 2 minggu, pemberian >120 menit • Hati-hati alergi, eksaserbasi penyakit jantung
oksidase (belum ada kongesti
di Indonesia) • Sangat mahal
• Bukan terapi pilihan pertama
Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
FitzGerald JD, et al. Gout Clinical Practice Guideline: Drafted ACR recommendation. 2020
 > 1 tophus

Adanya gambaran kerusakan terkait gout pada pencitraan

Serangan gout > 2/tahun

Tatalaksana Terkini?
Serangan gout jarang <2/tahun, tetapi riwayat serangan >1
Inisiasi ULT
Serangan pertama pada PGK stadium > 3, AU > 9 mg/dL, atau
urolithiasis

Tidak direkomendasikan pada serangan gout pertama kali

Fitzgerald JD et al. Arthritis Care and Research. 0(0): 1-17
Gout dengan Komorbid

Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2020

Gout dengan Gangguan Fungsi Ginjal
Meta-analisis 17 studi:
Gout dengan PGK stadium > 3:

• Prevalensi 24% (95% IK 19-28%);

• RR 2.14 (95% IK 1.86 to 3.11)

Gout dengan Nefrolithiasis:

• Prevalensi 14% (95% CI 12% to 17%);

• RR (1.77, 1.43 to 2.19).

Roughley et al. Arthritis Research & Therapy. 2015; 17:90

Ramirez MEG et al. Journal of Advanced Research. 2017; 8:551–554
Gout dengan Gangguan Fungsi Ginjal
• Kortikosteroid oral
• Kolkisin dosis rendah 0.5 mg 1x/hari (eGFR >50)
Gout Akut
• Analgesik golongan opioid bila masih nyeri.
• Hindari OAINS

• Alopurinol
• Mulai dosis 100 mg/hari titrasi target AU <6 mg/dL
Gout Kronis • PGK stadium 3-5 penyesuaian dosis
• Febuxostat: LFG >30  tidak perlu penyesuaian dosis
• Kolkisin (profilaksis): PGK 3-5  penyesuaian dosis
Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Penyesuaian Dosis Alopurinol dan Kolkisin
ALOPURINOL KOLKISIN

eGFR Dosis
(ml/ menit/ 1.73m2)
>60 Tidak perlu penyesuaian dosis
30-60 Dosis yang diberikan dibatasi 0.5 mg
10-30 Dosis dibatasi 0.5 mg setiap 2─3 hari
<10 Hindari
Gout dengan Hipertensi
↑ 1 mg/dl asam urat serum
↓
insidensi HT ↑ 13% (pooled RR = 1.13)

McAdams-DeMarco dkk:
Insidensi kumulatif gout pada penggunaan
diuretik vs non diuretik = 5.5% vs 2.9% (P < 0.001)
Zhu et al. Am J Med 2012; 125:679
Gibson T. Curr Opin Rheumatol 2013; 25:217–222
McAdams-DeMarco MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64:121–129
 Gout dengan Penyakit Kardiovaskular

Hansildaar R et al. Lancet Rheumatol 2020

Zhu et al. Am J Med 2012; 125:679
Tatalaksana Gout dengan Penyakit Kardiovaskular
GOUT AKUT PROFILAKSIS
• Kolkisin: Lini Pertama • Kolkisin: Lini pertama
• Kortikosteroid: Lini Kedua • OAINS dosis rendah: Hindari
• OAINS: Hindari; bila tidak dapat hindari  batasi dosis dan lama pemberian • KS dosis rendah: Hindari
• Inhibitor IL-1: Pertimbangkan pada gout refrakter

ULT Jangka Panjang

• Allopurinol: Lini pertama
• Febuxostat: Hindari
• Probenesid: Tambahan alopurinol bila belum tercapai target atau pasien tidak toleran dengan alopurinol
• Pegloticase: Gunakan hati-hati pada pasien dengan CVD dan Hindari pada pasien dengan HF

Mouradjian MT et al. American Journal of Cardiovascular Drugs 2020

 Gout dengan Gangguan Gastrointestinal
Kolkisin:

• >20%  keluhan GI (diare, mual muntah) – terkait dosis

• Hindari pada gangguan hati

OAINS

• Efek samping: minor (dispepsia) – serius (perforasi, ulkus, perdarahan).

• Hindari pada sirosis (↑ risiko perdarahan karena koagulopati)
• Hindari pada perdarahan GI atau PUD; bila digunakan (+) PPI
• Kortikosteroid vs OAINS: Efek samping GI OAINS >> KS (22/40 vs 1/36 )
• OAINS non selektif vs inhibitor COX2: Efek samping GI non selektif >> (60% vs 38%)

Kortikosteroid

• ↑ risiko perdarahan (studi tidak khusus pada gout)

Obat penurun asam urat

• Allopurinol dan febuxostat  pantau fungsi hati

Slobodnick A et al. Rheumatology. 2018 Jan; 57(Suppl 1): i4–i11. Khanna D et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout . 64(10), 1431–1446
Qaseem A et al. Ann Intern Med 2017 Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
 Gout dengan Diabetes

Terapi Gout Akut dan Profilaksis

• Pilihan terapi: Kolkisin atau OAINS
• Hindari Kortikosteroid
Zhu et al. Am J Med 2012; 125:679
Xiong S et al. International Journal of Endocrinology 2019 https://doi.org/10.1155/2019/9691345
Qaseem A et al. Ann Intern Med.2016 doi:10.7326/M16-0570
Gout dengan Dislipidemia
Kadar serum asam urat berbanding lurus dengan kadar TG dan LDL

Pilihan terapi: Kolkisin atau OAINS

Hindari kortikosteroid

Fenofibrat bersifat urikosurik

Pedoman Diagnosis dan Pengelolaan Gout. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2018
Son M et al.PLoS ONE. 2020; 15(2): e0228684
Kesimpulan

• Gout merupakan merupakan penyakit progresif akibat deposisi kristal

MSU sebagai akibat hiperurisemia yang telah berlangsung kronik
• Pengelolaan gout yang optimal memerlukan diagnosis dan
tatalaksana yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi
• Tatalaksana gout bersifat komprehensif dengan memerhatikan
komorbid dan keamanan obat
• Treat to target berperan penting dalam tatalaksana gout
Terima Kasih