ADHF

(Acute Decompensated Heart Failure)

Nur Afni Fadillah
N 111 21 100

Pembimbing Klinik :
dr. Praise Jeremiah, Sp. JP
 Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Trans Palu Palolo
Agama : Islam
Ruangan : Pav. Melati Kls 2
Tanggal Pemeriksaan : 2 November 2022
 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien laki-laki usia 44 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dan memberat
sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas tersebut muncul saat istrahat ataupun tidak
melakukan aktivitas. Keluhan tersebut dapat membaik apabila pasien dalam keadaan duduk.
Pasien mengatakan sulit tidur dan gelisah akibat sesak nafasnya. Pasien juga mengatakan rasa
begah atau penuh pada bagian perut serta nyeri pada ulu hati.
Keluhan lain yang dirasakan adalah batuk. Batuk tanpa disertai dengan dahak ataupun
darah. Keluhan batuk ini tidak menetap dan muncul hanya sesekali saja. Riwayat demam (-),
Muntah (-),Mual (+). Riwayat merokok (+), Riwayat alergi (-). Nyeri dada (-), dan jantung
berdebar-debar (-). BAB dan BAK normal
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Penyakit Jantung Koroner (+) Hipertensi (-)
DM (-)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Tanda-tanda Vital

Sakit sedang TD : 97/70 mmHg
Kesadaran : Composmentis N : 93x/m
GCS : E4V5M6 S :36,6 oC
R : 26 x/m
SpO2 : 99% (02 nasal 5 lpm)
 Kepala
Wajah : bulat, pucat (+), Leher
Deformitas : Tidak terdapat deformitas Kelenjar GB : tidak ada pembesaran
Bentuk : Normocephal Tiroid : tidak ada pembesaran
Mata JVP : 5 + 4
Konjungtiva : anemis (-/-) Massa Lain : tidak ada
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor (+/+), Reflek Pupil (+/+) Mulut : Sianosis (-), Lidah kotor (-), Stomatitis (-)
 Thoraks

Paru

I : Simetris Bilateral, Retraksi Intercostal (-/-)

P : Vocal fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh(-/-)
 Thoraks

Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada SIC IV linea axillaris anterior
P : Batas Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas Kanan : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas Kiri : SIC VI linea midclavicularis sinstra
A : BJ I/BJ II irregular, murmur (+)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
I : cembung (-), jejas (-), benjolan
(-)
A : peristaltik usus normal
(18x/menit)
P : Ascites (-)
P : shifting dullness (-)
Pemeriksaan Fisik

Anggota Gerak

Atas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-)
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan
HGB 15,4 g/dl 14-18
WBC 7,4 ribu/uL 4.0-11.0
RBC 5,21 Juta/uL 4.1-5.1
HCT 47,4 % 36-47
PLT 323 ribu/uL 150-450
Ureum 43 mg/dl < 50
Creatinin 0,90 mg/dl 0.6-1.1
SGOT 57 U/L 45
SGPT 120 U/L 35
GDS 117.6 mg/dL 70-200
Pemeriksaan Penunjang
Irama : sinus rhytm
Ritme : reguler
Frekuensi : 100x/m
Axis : normoaxis
Gelombang P : P mitral
Interval P-R : memanjang (>20 detik)
Kompleks QRS :
QRS Interval : 0,12 sec
Q patologis : Lead II, III dan aVF, V5
Segmen ST : isoelektrik (normal)
Gelombang T : T inverted di lead II, III, aVF, V5 dan
V6
Interval Q-T : normal

Kesimpulan :
Old Myocard Infark
Pemeriksaan Foto Thorax
Hasil :
 Perselubungan inhomogen pada kedua paru
 Cor membesar dengan apex cordis tertanam
 Sinus dan diafragma kanan baik, kiri samar
 Tulang tulang intak

Kesan
Edema Paru
Cardiomegaly
Echocardiografi
Kesimpulan :
- Dimensi ruang jantung LV dilatasi
- LVH (+) eksentrik
- Fungsi sitolik LV menurun, EF 39%
- Global hipokinetik
- Fungsi sistolik RV menurun, TAPSE 1,2 cm
- E/A mitral : sulit dinilai karena fusi
- Katup-katup : MR moderate, TR trivial, PR moderate
- Efusi perikard : 0,4 cm
 Resume
Seorang pasien laki-laki usia 44 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dan memberat sejak 3 jam sebelum masuk
rumah sakit.
Sesak nafas tersebut muncul saat istrahat ataupun tidak melakukan aktivitas. Keluhan tersebut dapat membaik apabila
pasien dalam keadaan duduk. Pasien mengatakan sulit tidur dan gelisah akibat sesak nafasnya. Pasien juga mengatakan
rasa begah atau penuh pada bagian perut serta nyeri pada ulu hati. Keluhan disertai batuk kering yang muncul sesekali.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner (+). Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU : sakit sedang, kesadaran : composmentis dan GCS : E4V5M6. Tanda-tanda
Vital, TD : 97/70 mmHg, N : 93x/m, S : 36,6 oC, R : 26x/m, Sp02 : 99% (02 nasal 5 LPM). Pada pemeriksaan leher didapatkan
adanya peningkatan JVP. Pada pemeriksaan jantung didapatkan ictus cordis teraba pada linea axillaris anterior dan BJ
tambahan, murmur (+). Pada
pemeriksaan auskultasi paru didapatkan suara Rh (+/+) dan pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastric..
Pada pemeriksaan laboratorium HGB : 15,4 g/dl, WBC : 7,4 rubu/uL,
RBC : 5,21 Juta/uL, HCT : 47,4%, PLT : 323 ribu/uL, Ur : 43 mg/dl, Cr : 0,30 mg/dl, SGOT : 57 U/L, SGPT 120 U/L, GDS : 117,6
mg/dl.
 Diagnosis
Kerja
ADHF
(Acute Decompensated Heart Failure)
e.c
CAD
Diagnosis Banding
- Pneumonia
- PPOK
- ACS
 Tatalaksana
• Inj. Furosemide 3x1 amp
• Bisoprolol 5 mg 1-0-0
• Candesartan 80 mg 0-0-1
• Spironolactone 25 mg 0-1-0
• Miniaspi 80 mg 0-0-1
• CPG 75 mg 1-0-0
• Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
• Allopurinol 100 mg 1-0-1
• N- acetylsystein 200 mg 3x1
• Paracetamol 500 mg 3x1
 Usulan Pemeriksaan Lanjut
Biomarker Jantung (CK-MB dan Troponin I dan T)
 Prognosis
Quo ad Vitam=Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam=Dubia ad malam

Quo ad Functionam=Dubia ad malam

TERIMA
KASIH