Borang Draft Chaesar Abdil Bar Revisi 27-3-2021

1.
Tgl Pelayanan 01/09/20

Kode kegiatan medik
Ny. N (Pr); 25 th; 150 cm; 40 kg; Dewasa
Diagnosis: Dyspneu + Ascites e.c CKD Stage V On HD e.c Nephrotic Syndrome +
Hipertensive Heart Disease + Suspect Hepatitis B Virus
DATA PENATALAKSANAAN
Farmakologi:
- PO Diltiazem HCl 30 mg (Tab) 1 x 1
- PO Klonidin HCl 0,15 mg (Tab) 3 x 1
Tindakan :
- O2 5l/m via Nasal Canul
- Menjelaskan informasi mengenai profil penyakit yang diderita kepada pasien / keluarga
pasien.
- Konsul ke Sp.PD
DATA RINGKASAN PENYAKIT
Anamnesis: Os mengeluh nafas terasa sesak disertai badan terasa lemas sejak ±1 hari
SMRS. Os pulang dari luar kota sehabis mendapatkan terapi cuci darah. Os merasakan lemas
yang lebih berat dari biasanya disertai nafsu makan yang menurun. Keluhan demam (-), mual
(-), muntah (-). Os mengatakan memiliki riwayat penyakit Sindroma Nefrotik sejak 6 tahun
yang lalu, dan Os rutin mendapatkan terapi Hemodialisa sejak 3 tahun yang lalu. 1 bulan
terakhir Os juga rutin mendapatkan terapi sedot (pungsi) cairan pada bagian perutnya. Os juga
mengatakan 1 bulan yang lalu didiagnosis pembesaran jantung.
PF:
TD= 170 / 120 mmHg, N= 109 x/i, T: 36.5 C RR: 42 x/i
Kepala: Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+)
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Redup (+/+),
Auskultasi: Rhonki (+/+), Wheezing (-/-),
Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS V linea axillaris anterior sinistra; Palpasi : Ictus
Cordis teraba (kuat angkat) di ICS V linea axillaris anterior sinistra; Perkusi : Batas Jantung
Kanan di linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS V linea axillaris anterior sinistra;
Auskultasi: S1,S2: Irreguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (+).
Abdomen: Inspeksi : Cembung; Auskultasi : BU sulit dinilai; Palpasi : Splenomegali (+);
Perkusi : Shifting dullness (+).
Eksterimitas: Atas : Palmar eritem(+/+); Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-)
2. Tgl Pelayanan: 02/09/2020
Kode kegiatan medik
Tn. P (L); 55 th; 165 cm; 70 kg; Lansia
Diagnosis: Cephalgia + Hipertensi Essensial Grade 1
Farmakologi:
- PO Amlodipin 5 mg (Tab) 1 x 1
- PO Ibuprofen 400 mg (Tab) 1 x 1
- PO Alprazolam 0,5 mg (Tab) 1 x 1
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Poli Penyakit Dalam dan Neurologi
Anamnesis: Os mengeluhkan pusing dan sakit kepala yang memberat sejak ±1 hari
SMRS. Pusing terasa sulit untuk berdiri lama, gejala pusing berputar disangkal. Sakit kepala
terasa berat pada bagian belakang kepala. Keluhan pandangan kabur (+), mual (-), muntah (-).
Keluhan awalnya muncul setelah Os pulang dari perjalanan dinas dan saat diperjalanan Os
mengaku memakan – makanan laut. Os juga merasa semalam sulit untuk tidur. Riwayat
hipertensi (+), tetapi Os mengaku rutin meminum obat darah tinggi. Riwayat penyakit Vertigo
6 bulan yang lalu dan sudah bebas pengobatan dan dinyatakan sembuh.
PF:
N=96x/i, T:36,5 C RR:24 x/i SPO2: 99%
Kepala: Kepala: Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik
(+/+).
Thorax: BJ I/II Reguler, Murmur (-), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: NT Abdomen (-)
Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik

Kode kegiatan medik
An. A; 5 bl; 62 cm; 6 kg ; Anak
Diagnosis: Contusio region inferior sternum e.c Trauma tumpul
Farmakologi:
Obat Pulang:
- PO Paracetamol (Drops) 0,6 ml 3 x 1
Tindakan :
- O2 1l/m via nasal canul
- Rontgent thorax AP & Lateral
pasien.
- Edukasi orang tua pasien untuk kompres air sedikit dingin jika memar masih meradang,
lanjutkan kompres hangat untuk menghilangkan bekas memar jika radang sudah menghilang.
Anamnesis: Os mengalami memar pada bagian dada setelah tertimpa “per” ayunan yang
terbuat dari besi. Muntah (-).
PF:
Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 15 (E4M6V5) = Compos Mentis
N:126 x/i T:36,2 C RR:27 x/i SPO2: 99%
Kepala : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+)
Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), terdapat luka memar bewarna
kemerahan pada di daerah dada bagian bawah ukuran ± 3 x 1 cm. Palpasi : Krepitasi (-), Perkusi
: tidak dilakukan, Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), S 1,2 Reguler, Murmur
(-), Gallop (-)
Eksterimitas: Akral teraba hangat, CRT<2 detik

Kode kegiatan kebidanan
Ny. E; 30 th; 139 cm; 40 kg ; Dewasa
Diagnosis: G2P1A0 UK 39 – 40 minggu JTH IU Preskep + CPD
Farmakologi:
- IVFD RL 500 cc 20 gtt/i
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Sp.OG untuk operasi SC
Anamnesis: Os rujukan dari poli kebidanan dengan diagnosis G2P1A0 UK 39-40 minggu
JTH IU Presentasi Kepala dirujuk untuk operasi Sectio Caesaria atas indikasi CPD. Os
mengaku tidak ada keluhan perut kencang – kencang, keluhan keluar air – air (-), lendir (-),
darah (-). HPHT : 29-11-2019, TP : 06-09-2020, Keluhan pandangan kabur (-), sakit kepala
(-), Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Riwayat persalinan sebelumnya dengan Sectio Caesaria
atas indikasi CPD dengan usia kehamilan aterm dan BB 3,9 kg. Riwayat Hipertensi (-),
Riwayat DM (-).
PF:
TD : 140/80 mmHg N:126 x/i T:36,2 C RR:27 x/i SPO2: 99%
Abdomen : Cembung, DJJ=157 x/i, L1 = TFU 30 cm, TBJ 2790, L2=Pu-Ka, L3 = Kepala, L4
= Hodge 3.
Eksterimitas: Bawah = Akral teraba hangat, CRT<2 detik, edema (-)
Genitalia : Pembukaan (-), Keluar air- air (-), lendir (-), lab
(-)

Kode kegiatan medik
Tn. P; 51 th; 165 cm; 50 kg ; Lansia
Diagnosis: Abdominal Discomfort ec retensio urin ec BPH (Hyperplasia of Prostate+
Retention of urine)
Farmakologi:
PO Paracetamol (Tab) 500 mg 3 x 1
Tindakan :
- Pasang kateter folley : didapatkan urine ± 350 ml dalam urine bag (berwarna kuning
muda)
pasien.
- Rujuk ke poli bedah
Anamnesis: Os datang dengan keluhan sulit BAK sejak 6 jam SMRS. BAK menetes
(+), rasa ingin BAK (BAK tidak lampias) (+). Keluhan disertai rasa tidak nyaman di bagian
bawah perut (+) dan nyeri (+). Demam (-). Keluhan nyeri pinggang menjalar ke punggung (-).
Rw DM dan HT (-).
PF:
- TD: 100/70 mmHg T:37 C RR: 26 N: 84 x/i SPO2: 99%

- Abdomen: Nyeri tekan suprapubis (+)
- Rectal Touche : Tonus Spinchter Ani Kuat, Mukosa rectum licin, ampula tidak kolaps,
teraba massa arah jam 11 – 1, konsistensi kenyal padat, batas tidak tegas, permukaan rata
licin, sulcus medianus teraba, nodul (-), pool atas tidak teraba, nyeri tekan (-)
6. Tgl Pelayanan 03/09/20

Kode kegiatan kegawatdaruratan
Ny. A (Pr); 57 th; 152 cm; 45 kg; Lansia
Diagnosis: Hipoglikemia e.c DMT2 Uncontrolled Underweight
Farmakologi:
- O2 4-5 l/I via Nasal Canul
- Inj. Dextrose 40 % bolus IV 50 cc (2 flaccon 25 cc)
- IVFD Dextrose 10 % gtt drip
Tindakan :
- Observasi GDS 1 jam berikutnya, jika GDS<50 ulang bolus IV D40% 50ml, jika<100 bolus
IV D10% 25ml, jika GDS 100-200 stop bolus lanjut observasi tahap berikutnya, jika
GDS>200 turunkan kecepatan drip D10%. Lanjut observasi lanjutan / 2 jam: 3 x berturut-
turut jika GDS >200 ganti D10% dengan NaCl/D5%, jika GDS>100 stop protokol
hipoglikemia.
pasien.
- Konsul ke Sp.PD atau KEMD untuk evaluasi ulang penyebab dan tatalaksana lanjutan
- Edukasi selalu menyiapkan tablet glukosa apabila pasien sudah dipulangkan
Anamnesis: Os mengalami penurunan kesadaran sejak ±6 jam SMRS. Os diketahui

sebelumnya memiliki riwayat DM (+) dan tidak rutin meminum obat. R. Hipertensi (-), R.
Trauma (-), R. Penyakit jantung (-).
PF:
Kepala: Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/+),
Auskultasi: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
Auskultasi: S1,S2: Reguler S3,S4,: (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Splenomegali (-),
Hepatomegali (-); Perkusi : timpani ke 4 kuadran.
Eksterimitas: Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik

Diagnosis: P3A1 + Vaginal bleeding e.c Laserasi Post Episiotomy + Retentio Plasenta
Farmakologi:
- IVFD RL 500 cc 20 gtt/i + gtt drip Oksitosin 10 IU
- IVFD NaCl 500 cc 0,9 % Bolus
Tindakan :
- Setelah syok teratasi rencana eksplorasi jalan lahir & Manual Plasenta
pasien.
Anamnesis: Os rujukan dari Pustu dengan diagnosis P3A1 dengan keluhan plasenta tidak
lahir sejak ±1 jam SMRS disertai perdarahan aktif dari jalan lahir post episiotomy. Pada saat
kala 2 ditolong bidan, bayi lahir normal dengan berat 4,2 kg. Riwayat persalinan kehamilan
pertama normal, aterm, dan kehamilan ke 2 mengalami abortus.. Riwayat Hipertensi (-),
Riwayat DM (-).
PF:
TD : 120/60 N:120 x/i T:36,8 C RR:24 x/i SPO2: 98%
Abdomen : Datar, L1 = TFU setinggi pusat
Eksterimitas: Bawah = Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-)
Genitalia : Perdarahan (+) aktif pervaginam, Laserasi ukuran ±10cm ke arah jam 5 dan ±10
cm ke arah jam 7, Vulva edem (+), Tali pusat (+).

Ny. M; 21 th; 150 cm; 55 kg ; Dewasa
Diagnosis: G1P0A0 + UK 33-34 minggu + Inpartu + Kala 1 fase aktif + JTH IU + Preskep +
+ KPD
Farmakologi:
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone (1 Vial) 1 x 1 g Bolus IV
- Inj. Dexametason (Ampul) 2 x 6 mg
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri perut menjalar ke punggung disertai perasaan
mulas dan kencang – kencang. Keluar air – air (+).Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-),
Riwayat batuk pilek (-).
PF:
TD : 100/60 mmHg N:84 x/i T:36,7 C RR:22 x/i
Kepala : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Abdomen : Datar, L1 = TFU 31 cm di atas simfisis pubis, L2 = Punggung kanan, L3 =
Kepala, L4 = 5/5
Genitalia : Keluar air – air pervaginam (+),Lendir (+), Darah (+), Pembukaan 3 cm

Ny. L; 44 th; 158 cm; 66 kg ; Dewasa
Diagnosis: Syok Hipovolemik e.c Gastroenteritis Akut e.c Susp. Bacterial Infection +
Vertigo
Farmakologi:
- PO Paracetamol tab 500 mg 3 x 1
- PO Betahistine Mesylate (Tab) 6 mg 3 x 1
Tindakan :
- IVFD RL 1320 cc (3 kolf) dalam 15 menit gtt, lanjut evaluasi ulang TD jika stabil ubah
tetesan untuk maintenance
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan lemas disertai pusing setelah ±5 jam SMRS

mengalami keluhan BAB cair bercampur ampas sebanyak 4 kali (1-1½ gelas
belimbing/BAB), Muntah (-), Demam (+) sejak 1 hari SMRS, Batuk & Pilek (-), Pusing
berputar (+), pusing berkurang jika menutup mata, Riwayat vertigo (+), Riwayat Hipertensi
(+).
PF:
- TD: 90/60 mmHg N: 88x/i T:36,7 C RR:32x/I SPO2: 98%

- Kepala: Mata : cekung (+), Bibir : kering (+), Nistagmus horizontal (+)
- Abdomen: Datar, BU (+) meningkat, Nyeri Tekan ke 4 kuadran, Turgor kembali cepat,
Timpani ke 4 kuadran
- Akral teraba dingin, CRT < 2 detik.

Kode kegiatan medik
Ny. H; 43 th; 165 cm; 58 kg ; Dewasa
Diagnosis: Dyspepsia e.c Suspect Gastropathy e.c DMT2
Farmakologi:
- Inj. Pantoprazole (1 vial) 1 x 40 mg Bolus IV
- Inj. Ondansentron (1 amp) 1 x 4 mg Bolus IV
- PO Antasida (Syr) 3 x 1 C
Tindakan :
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) 20 gtt
- - Menjelaskan informasi mengenai profil penyakit yang diderita kepada pasien / keluarga
pasien.
- Konsul Sp.PD atau KGEH untuk evaluasi diagnostik (Endoskopi)
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang memberat sejak ±12 jam
SMRS. Nyeri ulu hati disertai perasaan kembung serta nafsu makan menurun, apabila
makanan masuk perut terasa begah disertai mual. Apabila perut kosong tetap terasa mual.
Muntah (-), BAB normal. Riwayat DM (+) terkontrol oleh obat.
PF:
- TD: 120/80 mmHg N: 96 x/i T:37,2 C RR:22x/I

- Abdomen: Datar, BU (+) meningkat, Nyeri Tekan ke 4 kuadran, Hipertimpani ke 4
kuadran (+)

Kode kegiatan medik
Ny. H; 62 th; 165 cm; 50 kg ; Lansia
Diagnosis: Dyspnea + Febris Hari ke-4 e.c Susp. Bacterial Infection
Farmakologi:
- PO Ambroxol (Tab) 30 mg 3 x 1
- Inj. PCT (Flash) 1000 mg 1 x 1 gtt drip
- PO Pehavral (Tab) 10’S 1 x 1
Tindakan :
pasien.
- Konsul labor untuk cek Tubex, Serologi dengue Ig(M), RT PCR Covid-19, SADT
- Konsul Sp.Rad foto thorax Anteroposterior
- Konsul Sp.PD untuk evaluasi tatalaksana lanjutan.
- Edukasi menggunakan masker
Anamnesis: Os datang dengan keluhan demam sejak ±4 hari SMRS. Riwayat HT (+),
demam disertai menggigil (+), pola demam naik turun, meningkat terutama pada sore dan
malam hari, nyeri seluruh bagian perut (+), mual (-), muntah (-) nafsu makan menurun, BAB
normal, BAK normal, myalgia (+), atralgia (+), Riwayat HT (+) terkontrol oleh obat, Batuk
(+) Dahak (+) kekuningan, Riwayat Asma (+) terkontrol oleh obat.
PF:
- TD: 100/70 mmHg N: 80 x/i T:38,3 C RR:26 x/I

- Kepala: Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-); Lidah : Kotor, Halitosis (-)
- Thorax :
- Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor
(+/+), Auskultasi: Rhonki (+/+), Wheezing (-/-),
- Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS V linea axillaris anterior sinistra; Palpasi :
Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS V linea axillaris anterior sinistra; Perkusi : Batas
Jantung Kanan di linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS V linea axillaris
anterior sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (+).
- Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Hepasplenomegali (-);
Perkusi : Hipertimpani ke-4 kuadran (+).
- Eksterimitas: Atas : Rumple Leed (-); Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema
(-/-)

Kode kegiatan bedah
An. H; 15 th; 165 cm; 65 kg ; Anak
Diagnosis: CKS + Close Fracture Undisplaced (Galleazzi Fracture) at Regio 1/3 Distal
Antebrachii. Os Radius + Radioulnar & Calpar Joint Dislocation Dextra et Sinistra +
Contusio at Regio Bucchalis Sinistra + Vulnus Laceratum 1/3 Distal Region Tibialis Anterior
Dextra e.c Post KLL
Farmakologi:
- Inj. Ondansentron (1 amp) 1x 4 mg Bolus IV
- Inj. Ketorolac (1 amp) 1 x 30 mg Bolus IV
- Inj. TT (1 Vial) 1 x 0,5 ml IM
- Inj. ATS/TIG (1 Vial) 1 x 250 IU IM
Tindakan :
- Pasang Collar Neck / Brace
- IVFD D51/2NS 30-40cc/kgBB/24 jam gtt
- Reposisi kepala 20º lebih tinggi dari badan
- Pasang NGT untuk mencegah aspirasi
- Wound toilet dengan irigasi Nacl pada luka lecet, dan lanjutan tiap 2 hari + Kompres air
biasa/dingin pada bagian yang memar dilanjutkan kompres hangat jika memar sudah
tidak nyeri / radang
pasien.
- Konsul Sp.B untuk evaluasi tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan penurunan kesadaran disertai patah tulang lengan

kanan dan kiri beserta luka lecet pada tungkai dan memar pada bagian pipi kiri setelah
mengalami KLL ± 11 jam SMRS, tetapi berdasarkan alloanamnesis, Os sebelumnya sudah
sempat dibawa ke RS lain sehabis kejadian berlangsung dan sempat diberi penanganan fiksasi
bidai dan perban pada bagian lengan kiri beserta pembersihan luka dan pemberian obat
antinyeri lalu dipulangkan APS (Atas Permintaan Sendiri). Keluhan nyeri kepala, mual
muntah, pandangan kabur sulit dinilai. Lucid interval (-). Riwayat vaksin tetanus tidak
diketahui.
PF:
- Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 14 (E3M6V5) = Apatis

- Kepala: Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Racoon
Eye’s / Ekimosis Periorbital (-), Telinga : Ottorhae (-/-), Hidung : Epistaxis (-/-), Mulut :
Bibir pucat (-)
- Leher : Krepitasi (-), Pembesaran KGB (-)
- Thorax : Inspeksi: Jejas (-), Pergerakan dinding dada ki=ka; Palpasi: Fremitus taktil
ki=ka, Krepitasi (-),Perkusi: Sonor (+/+); Auskultasi: Vesikuler (+/+), Muffle Sound (-),
- Abdomen: Inspeksi : Jejas (-); Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Hepasplenomegali
(-); Perkusi : Timpani ke-4 kuadran (+).
- Eksterimitas: Atas : ROM terbatas pada region antebrachial joint D/S, krepitasi sulit
dinilai; Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, krepitasi (-)
- Status lokalis : Terdapat luka memar di daerah pipi kiri ukuran 3 x 3 cm, luka memar +
pembengkakan di daerah 1/3 bawah lengan serta pergelangan tangan kanan & kiri, luka
lecet di daerah 1/3 bawah daerah tungkai kanan bagian depan ukuran 2 x 3 cm.

Ny. S; 24 th; 151 cm; 37 kg ; Dewasa
Diagnosis: G1P0A0 + UK 26-27 minggu + Inpartu + Kala 1 fase laten + JTH IU + Preskep +
+ KPD + PPI
Farmakologi:
- PO Nifedipine 10 mg (Tab) 4 x 1
- PO Asam Mefenamat 500 mg (Tab) 3 x 1
Tindakan :
- Pasang kateter folley
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan keluar air- air dari jalan lahir sejak ± 4 jam SMRS, air
– air tersebut berwarna kekuningan disertai nyeri perut menjalar ke pinggang serta perasaan
mulas dan kencang – kencang. Os memiliki riwayat terjatuh ke lantai pada tanggal 2-9-2020,
selain itu Os pada tanggal tersebut juga dirawat di RS dengan diagnosis PPI, riwayat diurut
(-), Riwayat batuk pilek (-), Riwayat demam (-) Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-).
PF:
Leher : Pembesaran KGB (-)
Abdomen : Datar, L1 = TFU 26 cm di atas simfisis pubis, TBJ 2325 g, , L2 = Punggung kiri,
L3 = Kepala, L4 = 4/5
Genitalia : Lendir (+), Darah (+), Portio lunak, Hodge II, Ketuban (+), Pembukaan 3 cm

Kode kegiatan bedah
An. P; 7 th; 136 cm; 23 kg ; Anak
Diagnosis: Vulnus Excoriatum at regio Retroauricular Dextra + Vulnus Excoriatum at regio
1/3 Medial Auricular Dextra + Vulnus Laceratum at regio 1/3 Medial Anterior Antebrachii
Dextra et Sinistra + Vulnus Laceratum at region 1/3 Proximal Bucchalis Dextra e.c Post KLL
Farmakologi:
- PO Paracetamol (Tab) 500 mg 3 x 1
- PO Amoxicilin (Tab) 500 mg 3 x 1 selama 7 hari
Tindakan :
- Hecting
- Wound toilet
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan riwayat sehabis kecelakaan 15 menit SMRS, Os

terserempet motor yang mengerem mendadak saat hendak menyebrang jalan sehingga Os
mengalami luka robek pada kulit bagian belakang tulang rawan telinga kanan dan tepi daun
telinga kanan bagian tengah. Selain itu setelah terserempet Os terjatuh dan mendapatkan luka
lecet pada daerah pipi kiri, 1/3 lengan atas kanan bagian depan dan 1/3 lengan atas kiri bagian
belakang. Keluhan nyeri kepala, mual muntah, pandangan kabur disangkal. Lucid interval (-).
Riwayat vaksin tetanus (+).
PF:
- Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 15 (E4M6V5) = Compos Mentis

- N: 100 x/i T:36,5 C RR:24 x/I
Bibir pucat (-)
- Eksterimitas: Akral teraba hangat, CRT<2 detik, krepitasi (-)
- Status lokalis : Terdapat luka robek pada kulit di belakang tulang rawan telinga kiri serta
di tepi bagian tengah daun telinga kiri. Terdapat luka lecet di daerah pipi kiri ukuran 3 x 4
cm, luka di siku kiri ukuran 2 x 2 cm, luka lecet di daerah 1/3 tengah lengan atas ukuran 2
x 3 cm.

Kode kegiatan bedah
Ny. K; 40 th; 154 cm; 58 kg ; Dewasa
Diagnosis: Vulnus Excoriatum at regio Frontalis Dextra + Vulnus Excoriatum at regio
Orbitalis Dextra + Vulnus Excoriatum at regio Labium Oris Sinistra + Vulnus Laceratum at
regio Cubiti Dextra + Vulnus Laceratum at region Palmaris Dextra + Vulnus Laceratum at
region Phalanx Dextra Digiti 1 e.c Post KLL
Farmakologi:
- PO Cefixime (Tab) 500 mg 2 x 1 selama 7 hari
Tindakan :
- Hecting
- Wound toilet
pasien.

terjatuh dari motor akibat mengerem mendadak saat hendak menghindari seorang anak kecil
yang menyebrang jalan sehingga Os terjatuh dan mengalami luka robek pada kulit bagian
dahi kanan, pelipis kanan, dan bagian 1/3 ke arah tepi bibir kiri. Selain itu juga mendapatkan
luka siku kanan, telapak tangan kanan, dan jempol tangan kanan. Keluhan nyeri kepala, mual
muntah, pandangan kabur disangkal. Lucid interval (-). Riwayat vaksin tetanus (+).
PF:

- TD : 110/90 mmHg N: 70 x/i T:36,5 C RR:24 x/I
Bibir pucat (-)
- Status lokalis : Terdapat luka robek pada dahi di pada kulit bagian dahi kanan ukuran 5 x
3 cm, luka robek di pelipis kanan 3 x 3 cm, luka robek bagian 1/3 tepi bibir kiri 4 x 1 cm,
luka lecet di siku kanan ukuran 1 x 1, luka lecet di telapak tangan kanan ukuran 5 x 5 cm,
dan luka lecet di jempol tangan kanan ukuran 2 x 2 cm.

Kode kegiatan medik
Tn. H; 29 th; 172 cm; 65 kg ; Dewasa
Diagnosis: Siliconoma Penis
Farmakologi:
- Inj. Ceftriaxone (1 Vial) 1 g 1 x 1 Bolus IV / 12 jam
- Inj. Ketorolac (1 Amp) 30 mg 1 x 1 g Bolus IV / 8 jam
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Sp.B untuk evaluasi tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan nyeri dan bengkak tidak beraturan pada penis sejak ± 1
bulan SMRS. Keluhan disertai rasa panas pada bagian penis dan tidak nyaman saat BAK..
Demam (+). Os mengatakan riwayat selama ± 1 tahun ini sering menyuntikkan cairan pada
batang penis yang diketahui oleh Os sebagai cairan silicon yang dia dapat dari temannya.
PF:
- TD: 130/80 mmHg N: 80 x/i T:37 C RR: 20

- Genitalia : Edema berbentuk Irreguler disertai Hiperemis pada daerah Dorsum dan
Ventral Corpus Penis

Ny. R; 35 th; 149 cm; 47 kg ; Dewasa
+ KPD + Oligohidroamnion
Farmakologi:
Tindakan :
- Rujuk ke Sp.OG untuk tatalaksana lanjutan Sectio Caesaria
Anamnesis: Os datang dengan keluhan BAK yang sering keluar dalam jumlah banyak dan
berwarna bening sejak ±1 minggu SMRS. Ketika BAK tersebut Os sering merasa perut
menjadi tegang. Os merupakan rujukan dari tempat praktek dokter kebidanan dengan
diagnosa G3P2A0 + UK 41-42 minggu + Inpartu + Kala 1 fase laten + JTH IU + Preskep + +
KPD + Oligohidroamnion. Riwayat diurut (-), Riwayat batuk pilek (-), Riwayat demam (-)
Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-). Keluhan keluar lendir, darah dari jalan lahir
disangkal.
PF:
Abdomen : Datar, DJJ = 137 x/I, L1 = TFU 31 cm di atas simfisis pubis, TBJ 3100 g, , L2 =
Punggung kiri, L3 = Kepala, L4 = 4/5
Genitalia : Air Ketuban (+), Lendir (+), Darah (+), Portio lunak, Hodge II, Ketuban (-),
Pembukaan 2 cm

Kode kegiatan anak/medik
An. R; 14 tahun; 138 cm ; 10 kg ; Anak
Diagnosis: Febris H-1+ Susp. Bronkopneumonia + Meningoencephalitis + Cerebral Palsy
Farmakologi:
- PO Paracetamol (Syrup) 15 ml 3 x 1 cth
- PO Ambroxol (Syrup) 15 ml 3 x 1 cth
- PO Cefadroxil (Syrup) 5 ml 2 x 1 cth
Tindakan :
- Pemasangan NGT
pasien.
- Konsul ke Sp.A untuk evaluasi diagnostic dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan demam ±1 hari SMRS. Os sebelumnya dirawat

karena kejang lalu di rujuk ke RS Rujukan tingkat 2, lalu Os dinyatakan dirawat dengan
diagnosis Meningoencephalitis + Cerebral Palsy, kemudian setelah mendapat penanganan, Os
hendak dirujuk balik ke Poli Anak di RS Rujukan tingkat pertama di daerah tinggal Os (RSUD
Prof. DR. Chatib Quzwain), akan tetapi Os terlambat untuk kontrol ke Poli Anak dan Os belum
sempat meminum obat sama sekali karena butuh pemasangan selang ke lambung terlebih
dahulu. Keluhan batuk (+), pilek (-), kejang (-).
PF:
N:82 x/i T:39,3 C RR:20 x/i SPO2: 97%
Leher : Kaku kuduk (-)
Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris; Palpasi : Fremitus taktil ki=ka; Perkusi :
Sonor (+/+); Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), S 1,2 Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Eksterimitas: Akral teraba hangat, CRT<2 detik, Motorik (5/1)
Bawah : Akral teraba hangat, CRT<2 detik, Motorik (5/1)

Ny. H (Pr); 39 th; 160 cm; 48 kg; Dewasa
Diagnosis: Congestive Heart Failure NYHA III e.c Susp. Chronic Kidney Disease e.c
Nephrotic Syndrome e.c Chronic Steroid Induced DD CAD DD Syndroma Dyspepsia e.c
Gastroesofageal Reflux Disease + Anemia e.c Low Intake e.c Syndroma Dyspepsia e.c
Gastritis Erosif e.c Chronic Steroid Induce DD CKD
Farmakologi:
- IVFD RL (Kolf) 500 cc 20 gtt
- Inj. Furosemide (Ampul) 20 mg 1 x 1
- PO Digoxin (Tab) 500 mg 1 x 1
- PO Bisoprolol (Tab) 2,5 mg 1 x 1
- PO Lansoprazole (Tab) 20 mg 3 x 1
Tindakan :
- Evaluasi nyeri pada dada untuk lanjutan terapi kardiovaskular, apabila nyeri tidak berkurang
berikan Nitrat Sublingual (Tab) 5 mg dan Aspirin (Tab) 160-320 mg
pasien.
- Konsul ke Sp.PD untuk evaluasi diagnosis dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri sejak ±15 menit SMRS, nyeri
seperti ditindih beban berat menjalar ke bahu dan punggung, memberat apabila berjalan jauh.
Nyeri disertai nafas yang sesak pada seluruh bagian dada. Pada malam hari Os butuh tidur
menggunakan bantal untuk mengatasi sesak. Keluhan sesak ini sudah dirasakan Os sejak ± 1
bulan SMRS. Os sebelumnya sempat berobat ke dokter penyakit dalam dan dinyatakan sakit
jantung dan anemia. Riwayat meminum jamu (+). rutin sudah bertahun – tahun. R. Hipertensi
(-), R. Diabetes Mellitus (-).
PF:
TD= 150 / 90 mmHg, N= 104 x/i, T: 36.3 C RR: 25 x/I, SpO2: 98%
Thorax :
Auskultasi: S1,S2: Reguler, Murmur Sistolik (+), S3, S4: -.
Abdomen: Inspeksi : Sedikit cembung; Auskultasi : BU sulit dinilai; Palpasi :
Hepatoplenomegali (+); Perkusi : Shifting dullness (-).
Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (+/+)

Kode kegiatan bedah
Diagnosis: Vulnus Excoriatum + Vulnus Laceratum at multiple body region e.c Post KLL
Farmakologi:
Tindakan :
- Hecting
- Wound toilet
pasien.

terjatuh dari motor akibat diserempet oleh pencuri yang merampas tas milik Os mengalami
luka robek pada kulit bagian mata kaki sebelah kanan, lalu luka lecet di sikut kanan dan lutut
kanan. Keluhan nyeri kepala, mual muntah, pandangan kabur disangkal. Lucid interval (-).
Riwayat vaksin tetanus (+).
PF:

Bibir pucat (-)
- Abdomen: Inspeksi : Jejas (-); Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Hepatosplenomegali
- Status lokalis : luka robek pada kulit bagian mata kaki sebelah kanan ukuran 3 x 3 cm,
lalu luka lecet di sikut kanan 3 x 4 cm dan lutut kanan 2 x 2 cm.

Kode kegiatan kebidanan dan perinatal
By. Ny. C; 9 hari; cm; 2,2 kg ; Anak
Diagnosis: BBLR + NKB + Ikterus Neonatorun + Sepsis Neonatorum e.c …
Farmakologi:
- IVFD DS ¼ + NS 8 (kolf) gtt mikro
- Inj. Paracetamol (Flash) 30 mg gtt drip
- Inj. Ceftazidim (Vial) 110 mg Bolus IV / 8 jam
- Inj. Ondansentron (Ampul) 0,4 mg gtt Bolus IV / 8 jam
Tindakan :
- Edukasi ASI diperah dan diberikan melalui botol minum bayi, jika bayi muntah kembali
pasang OGT
pasien.
- Konsul ke Sp.A untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan di perinatology
Anamnesis: Os datang dengan keluhan demam ±1 minggu sejak dilahirkan. Os

sebelumnya dirawat karena kelahiran kurang bulan, disertai warna kulit kekuningan, dan
demam yang naik turun. Lalu Os pulang APS. BAB (+), Batuk (-), Pilek (-), Os mau menyusu
ASI. Sesak (+), Muntah (+) warna kehijauan 1 x SMRS. R. Persalinan ibu Os pervaginam.
PF:
Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 15 (E4M6V3) = Apatis
N:140 x/i T:39,3 C RR:55 x/i SPO2: 97%
Kepala : Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Sklera Ikterik (+/+)
Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (+), Palpasi : Fremitus taktil
ki=ka, Perkusi : Sonor (+/+), Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), S 1,2
Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Cembung; Auskultasi : BU (+), Palpasi : Perut sedikit tegang, Perkusi :
Hipertimpani

Kode kegiatan medik
Ny. S; 70 th; 152 cm; 47 kg ; Lansia
Diagnosis: Gastroenteritis Akut + Dyspepsia
Farmakologi:
- PO Metronidazole (Tab) 500 mg 3 x 1
- PO Zinc (Tab) 20 mg 1 x 1 selama 10 hari
Tindakan :
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) + Ketorolac (2 Ampul) 30 mg Drip 30 gtt
pasien.
- Konsul Sp.PD atau KGEH untuk evaluasi diagnostik (USG dan Endoskopi)
Anamnesis: Os datang dengan keluhan BAB cair terus menerus sejak ±1 hari SMRS.
BAB > 4 x dalam sehari (setiap makanan masuk langsung dilanjuti BAB cair), BAB cair
disertai dengan ampas bewarna kekuningan, lendir (-), darah (-), Demam (+) hilang timbul
sejak ±1 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri ulu hati yang memberat sejak ±12 jam SMRS.
Nyeri ulu hati disertai perasaan mual dan kembung serta nafsu makan menurun. Muntah (-),
Batuk (-), Pilek (-), BAK normal. Riwayat HT (+) terkontrol oleh obat. Riwayat Penyakit Hati
(-). Alergi makanan, obat disangkal, dll disangkal.
PF:

- Abdomen: Datar, BU (+) meningkat, Nyeri Tekan ke 4 kuadran, Hepatosplenomegali (-),
Hipertimpani ke 4 kuadran (+)
- Eksteremitas : Akral teraba dingin, CRT<2 detik

Kode kegiatan medik
Nn. L; 20 th; 150 cm; 50 kg ; Dewasa
Diagnosis: Dyspepsia
Farmakologi:
- Inj. Omeprazole (1 vial) 1 x 40 mg Bolus IV
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan disertai nyeri ulu hati yang memberat sejak ±1 hari
SMRS. Nyeri ulu hati disertai rasa menyesak dan panas di dada serta perasaan mual, dan
kembung, serta nafsu makan menurun. Muntah (-), Batuk (-), Pilek (-). BAB dan BAK
normal. Ujung - ujung jari Os terasa kebas. Riwayat Demam (+) dan panas berkurang dengan
obat. Riwayat selama haid normal. Os diketahui 1 minggu yang lalu baru masuk opname
dengan keluhan yang sama dan sudah sembuh hingga dipulangkan 3 hari yang lalu. Riwayat
Penyakit Hati (-). Alergi makanan, obat disangkal, dll disangkal.
PF:

- Kepala: Mata: Sklera Ikterik (-/-), Lidah kotor (-)
- Leher: Pembesaran KGB (-)
- Abdomen: Datar, BU (+) normal, Nyeri Tekan Epigastrium, Hepatosplenomegali (-),
Timpani ke 4 kuadran (+)

Ny. P; 25 th; 165 cm; 70 kg ; Dewasa
Diagnosis: G1P0A0 + UK 40-41 minggu + Inpartu + Kala 1 fase laten + JTH IU + Presbo +
Letak Sungsang
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Sp.OG untuk tatalaksana lanjutan Sectio Caesaria
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri perut menjalar ke pinggang disertai perut terasa
mulas dan kencang – kencang sejak ±2 hari SMRS. Os sebelumnya berobat ke tempat praktek
dokter Sp.OG dan dirujuk karena berdasarkan hasil USG didengar gerakan janin sudah sangat
pasif dan denyut jantung janin melemah, serta posisi janin dalam presentasi bokong dan letak
sungsang mengarah ke pintu atas panggul, selain itu Os mengaku lemas dan tidak kuat jika
harus diinduksi persalinan pervaginam, oleh karena itu OS disarankan untuk persalinan Sectio
Caesaria. Keluhan keluar air – air dari jalan lahir disangkal, lendir (+), darah (-). Riwayat
diurut (-), Riwayat batuk pilek (-), Riwayat demam (-) Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM
(-).
PF:
Abdomen : Datar, DJJ = 145 x/i, L1 = TFU 32 cm di atas simfisis pubis, TBJ 3100 g, , L2 =
Punggung kiri, L3 = Bokong letak sungsang, L4 = 5, His (-)
Genitalia : Air Ketuban (-), Lendir (+), Darah (-), Portio lunak, Hodge II, Ketuban utuh,
Pembukaan 3 cm

Nn. O; 73 th; 146 cm; 47 kg ; Lansia
Diagnosis: Penurunan Kesadaran e.c Suspect Stroke Hemoragik
Farmakologi:
- Inj. Citicoline (1 ampul) 3 x 500 mg/2 ml Bolus IV
- Inj. Piracetam (1 ampul) 1 x 1 g/5 ml Bolus IV
- PO Candesartan (Tab) 1 x 16 mg
Tindakan :
- IVFD Manitol 20% 250 cc (1 kolf) 15 gtt
- Pemasangan NGT
pasien.
- Rujuk Sp.S untuk evaluasi diagnostik (CT Scan) dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ±6 jam SMRS.

Berdasarkan keterangan keluarga Os. Os sebelumnya ditemukan terbaring telentang di lantai
kamar ditemukan tidak sadarkan diri lalu dibawa ke Puskesmas lalu dirujuk ke RS. Os juga
dikatakan oleh keluarga pasien sebelumnya sudah memiliki kelemahan anggota gerak sebelah
kiri. Os sebelumnya memiliki riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol dengan obat. Riwayat
keluhan yang sama (penurunan kesadaran) sebelumnya tidak ada. Riwayat demam (-).
Riwayat DM (-).
PF:
- GCS : E1M1V1=3 (Coma)

- Kepala: Mata: Pupil Pinpoint (+/+), Konjungtiva Anemis (+). Sklera Ikterik (-/-), Lidah
kotor (-)
- Leher: Kaku Kuduk (-)
- Thorax: Simetris ka=ki, Retraksi (+), Sonor (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
- Eksteremitas : Akral teraba dingin, CRT<2 detik,
Refleks Motorik (Kekuatan Otot) : Atas : (+++++/+); Bawah (++++/+)
Refleks Fisiologik : Atas : (normal/meningkat); Bawah (normal/meningkat)
Refleks Patologis : Atas : (-/+); Bawah (-/+)

Kode kegiatan medik
Ny. M ; 36 th; 148 cm; 48 kg; Dewasa
Diagnosis: Dyspneu + Ascites e.c Susp. CKD DD Nephrotic Syndrome
Farmakologi:
- PO Captopril 12,5 mg (Tab) 2 x 1
- Inj. Paracetamol (Flash) 10 mg gtt drip
Tindakan :
pasien.
- Konsul ke Sp.PD
Anamnesis: Os mengeluh nafas terasa sesak disertai badan terasa lemas sejak ±2 minggu
SMRS. Os rujukan PKM dengan diagnosis Edema Anasarka dan mendapatkan pengobatan (Os
lupa membawa obat dan lupa nama obat). Os mengeluhkan kaki yang membengkak sejak ±5
bulan SMRS. Os diketahui ±2 minggu SMRS telah dilakukan persalinan pervaginam dengan
dukun beranak. Os mengatakan bayi lahir dengan berat badan normal dan tidak ada keluhan,
serta aktif mengonsumsi ASI. Keluhan saat bersalin disangkal. Os mengatakan BAK dan BAB
normal. Keluhan demam (-), mual (-), muntah (-), batuk pilek (-). Riwayat tekanan darah tinggi
dan penyakit gula serta penyakit ginjal disangkal.
PF:
TD= 120 / 70 mmHg, N= 80 x/i, T: 38 C RR: 22 x/i
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Redup pada basal
paru (+/+), Auskultasi: Rhonki (+/+) pada basal paru, Wheezing (-/-),
Abdomen: Inspeksi : Cembung; Auskultasi : BU sulit dinilai; Palpasi : Splenomegali (+);
Perkusi : Shifting dullness (+).
Eksterimitas: Atas : Palmar eritem(-/-), edema (-/-); Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik,
edema (+/+)

Diagnosis: G1P0A0 + UK 40-41 minggu + Inpartu + Kala 1 fase aktif + JTH IU + Preskep +
+ KPD
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Sp.OG untuk tatalaksana lanjutan SC
mulas dan kencang – kencang sejak ±12 jam SMRS. Keluhan mual (-), muntah (-), keluar air
– air (+). HPHT 10 Desember 2019. Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat batuk
pilek (-).
PF:
Abdomen : Datar, L1 = TFU 32 cm di atas simfisis pubis, L2 = Punggung kiri, L3 = Kepala,
L4 = 5/5, DJJ=120 x/I, TBJ=3235 g

Kode kegiatan medik
Nn. M; 43 th; 149 cm; 57 kg ; Dewasa
Diagnosis: Dyspepsia + Hipertensi Grade 1
Farmakologi:
- PO Captopril (Tab) 12,5 mg 1 x 1
Tindakan :
- Konsul Sp.PD dan KGEH untuk evaluasi diagnostik (Endoskopi)
pasien.
SMRS. Nyeri ulu hati disertai rasa menyesak dan panas di dada serta perasaan mual (+), dan
normal. Riwayat Ht (+) terkontrol dengan obat,Riwayat Demam (-), Riwayat Penyakit Hati
(-). Alergi makanan, obat disangkal, dll disangkal.
PF:

- Thorax : Paru : Inspeksi: Simetris ; Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi: Sonor (+/+),
Auskultasi: Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-); Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis
Terlihat di ICS IV linea axillaris anterior sinistra; Palpasi : Ictus Cordis teraba (kuat
angkat) di ICS IV linea axillaris anterior sinistra; Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea
parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS V linea axillaris anterior sinistra;

Kode kegiatan medik
Diagnosis: Dyspnea e.c Susp. Covid-19 + G1P0A0 + Gravida 32-33 minggu JTH IU Belum
Inpartu
Farmakologi:
- PO Azitromisin (Tab) 500 mg 1 x 1
- PO Kalk (Tab) 500 mg 2 x 1
- Inj. Lansoprazole (1 vial) 1 x 30 mg Bolus IV
- Inj. Axitrim (1 vial) 500 mg 1 x 0,5 cc SC
- Inj. MD (1 vial) 1 x 62,5 mg Bolus IV
- Inj. Cefotaxim (2 vial) 1 g 3 x 1
- Nebulisasi Salbutamol (1 solution) 2,5 mg 4 x 1
Tindakan :
- O2 3-5l/m via NRM
- IVFD Aminofilin (1 Amp) + Dextrose 5% 50 cc (1 flash) 6 gtt
- Konsul labor untuk cek Swab RT PCR Covid-19
- Konsul Sp.PD atau KP atau Sp.P untuk evaluasi tatalaksana lanjutan.
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nafas terasa sesak sejak ±12 jam SMRS. Os rujukan
PKM dengan hasil Rapid Test Reaktif sebanyak 2 kali dengan keluhan yang sama yaitu nafas
terasa sesak lalu mendapatkan terapi oksigen dan diberikan obat salbutamol tablet 3 x 1, lalu
dirujuk. Keluhan batuk (-), pilek (-), demam (-), nyeri sendi (-), sakit kepala (-). Riwayat
perjalanan ke luar kota (-), Riwayat kontak dengan pasien Covid disangkal. Os saat ini sedang
hamil anak pertama (G1P0A0) usia kehamilan 32-34 minggu, belum inpartu. R. HT (-), R.
DM (-), R. Penyakit ginjal (-), R. Penyakit Hepatitis (-), Riwayat Asma (-).
PF:

- Kepala: Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (+), Sklera
Ikterik (-/-); Lidah : Kotor
- Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5±2 cmH20
- Thorax :
- Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor
(+/+), Auskultasi: Rhonki (+/+), Wheezing (+/+),
- Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS IV linea axillaris anterior sinistra;
Palpasi : Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS IV linea axillaris anterior sinistra;
Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS IV
linea mid clavicularis sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (-).
- Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Hepasplenomegali (-);
Perkusi : Hipertimpani ke-4 kuadran (+).
- Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-)
Kode kegiatan bedah
Tn. A; 20 th; 164 cm; 70 kg ; Dewasa
Diagnosis: Trauma Kapitis + Vulnus Excoriatum at multiple body e.c Post KLL
Farmakologi:
- Inj. Citicoline (1 Ampul) 3 x 500 mg/2 ml Bolus IV
- Inj. Asam Traneksamat (1 Ampul) 1 x 500 mg Bolus IV
- Inj. Ondansentron (1 Ampul) 1 x 4 mg Bolus IV
Tindakan :
- O2 3-5l/m via Nasal Canul
- Wound toilet
- Konsul Sp.Rad foto thorax Anteroposterio dan Lateral
pasien.
- Rujuk ke Sp.B untuk tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan penurunn kesadaran ±30 menit SMRS post KLL. Os
sebelumnya dirujuk dari PKM dan sudah mendapatkan obat dan tindakan penjahitan luka.
Sebelum dijahit Os memiliki luka robek di belakang kepala, di jari telunjuk, lutut kiri bagian
depan dan 1/3 atas tungkai kiri. Keluhan nyeri kepala (+), mual muntah darah (+) saat masih
di PKM sebanyak 3 kali, pandangan kabur (+) disangkal. Lucid interval (-). Riwayat vaksin
tetanus (+).
PF:

- Kepala: Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Racoon
Bibir pucat (-)
- Abdomen: Inspeksi : Jejas (-); Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Nyeri tekan pada
Region Hipokondriaka Sinistra. Hepasplenomegali (-); Perkusi : Timpani ke-4 kuadran
(+).
- Status lokalis : Terdapat luka robek pada kulit belakang tengah kepala pada ukuran 4 x 1
cm post hecting, luka robek 1/3 atas telunjuk tangan kiri ukuran 1 x 1 cm post hecting,
luka robek lutut kaki kiri ukuran 4 x 1 cm post hecting, luka robek 1/3 atas tungkai bawah
kaki kiri ukuran 1 x 2 cm post hecting.

Kode kegiatan bedah
Tn. R; 28 th; 165 cm; 73 kg ; Dewasa
Diagnosis: Sprain at region dorsal (scapular et 1/3 proximal vertebral)
Farmakologi:
- PO Natrium Diclofenac 50 mg (Tab) 2 x 1 pc
- PO Ranitidin 150 mg (Tab) 2 x 1 ac
Tindakan :
- Kompres dingin pada otot untuk mengurangi peradangan / nyeri
- Konsul Sp.Rad foto thorax Posteroanterior dan Lateral
pasien.
Anamnesis: Os datang keluhan nyeri pada otot punggung sampai arah ke leher sejak
±12 hari SMRS. Os sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas. Keluhan nyeri pada otot
punggung tersebut memberat apabila berubah posisi dari berbaring ke duduk serta saat
menarik napas. Riwayat nyeri kepala, mual muntah, pandangan kabur sehabis kecelakaan
disangkal.
PF:

Bibir pucat (-)
- Leher : ROM terbatas. Krepitasi (-), Pembesaran KGB (-)
- Thorax : Anterior : Inspeksi: Jejas (-), Krepitasi tidak ada. Pergerakan dinding dada
ki=ka; Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Krepitasi (-),Perkusi: Sonor (+/+); Auskultasi:
Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), Muffle Sound (-); Posterior : Inspeksi: Jejas
(-), Hematom (-). Pergerakan dinding dada ki=ka, Retraksi (-); Palpasi: Fremitus taktil
ki=ka, Krepitasi (-),Perkusi: Sonor (+/+); Auskultasi: Vesikuler (+/+).
- Abdomen: Inspeksi : Jejas (-); Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Nyeri tekan pada
Region Hipokondriaka Sinistra. Hepasplenomegali (-); Perkusi : Timpani ke-4 kuadran
(+).
- Eksterimitas: Atas : Akral teraba hangat, CRT<2 detik, krepitasi (-). ROM d.b.n. ;
Bawah : Akral teraba hangat, CRT<2 detik.

Kode kegiatan bedah
Tn. S; 59 th; 169 cm; 65 kg ; Lansia
Diagnosis: Tetraparese e.c Spinal Cord Injury Segmen ? + Vulnus Laceratum
Farmakologi:
- Inj. Ranitidin (1 amp) 1 x 50 mg Bolus IV
- Inj. Metilprednisolon (1 vial) 1 x 125 mg Bolus IV
Tindakan :
- Pemasangan Collar Neck
- Wound toilet
- Hecting
- Konsul Sp.Rad foto Cervical Posteroanterior dan Lateral, Thorax Anteroposterior dan
lateral
pasien.
- Rujuk ke Sp.BS untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan

Anamnesis: Os datang dengan keluhan cedera pada leher dan luka di beberapa bagian
tubuh sejak ±30 menit SMRS. Os mengalami cedera setelah tertimpa pohon. Nyeri kepala (-),
mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), mimisan (+), lucid Interval (-). Tangan dan kaki
terasa baal dan tidak bisa digerakkan . Luka pada kulit bagian ubun – ubun kepala dan tangan
kiri.
PF:

Eye’s / Ekimosis Periorbital (-), Telinga : Ottorhae (-/-), Hidung : Epistaxis (+/-)
perdarahan tidak aktif, Mulut : Bibir pucat (-), lidah pelo (-).
- Abdomen: Inspeksi : Jejas (-); Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Nyeri tekan (-).
Hepasplenomegali (-); Perkusi : Timpani ke-4 kuadran (+).
- Eksterimitas: Atas : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, krepitasi (-). Kekuatan motorik
(----+/----+), Refleks sensorik (+/+) sebatas C3 ke atas, Refleks fisiologis (+/+), Refleks
patologis (-/-); Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, krepitasi (-). Kekuatan motorik
(----+/----+), Refleks sensorik (+/+) sebatas L1 ke atas, Refleks fisiologis (+/+), Refleks
patologis (-/-).
- Status lokalis : Terdapat luka robek pada kulit bagian ubun - ubun kepala ukuran 3 x 1
cm, luka robek 1/3 atas lengan bawah tangan kanan 2 x 3 cmdisertai terdapat patahan
kecil kayu/dahan pohon yang menancap.
Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan Laboratorium Klinik :

- Pemeriksaan ANTI SARS CoV-2 :IgG Non reaktif, IgM Non reaktif

Kode kegiatan medik
Ny. S; 50 th; 155 cm; 55 kg ; Lansia
Diagnosis: Anemia Berat e.c Vaginal Bleeding e.c ? + Dyspepsia + Post Menopause
Syndrome
Farmakologi:
Tindakan :
- O2 2-3 l/m via Nasal Canul
- Rencana Transfusi WB/PRC 4 kolf s.d Hb >10
pasien.
- Konsul Sp.OG untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan)
Anamnesis: Os datang keluhan badan terasa lemas yang memberat sejak ±1 hari
SMRS. Keluhan lemas terasa semenjak mengalami perdarahan dari vagina sejak ±1 hari
SMRS. Jumlah perdarahan sebanyak ±25 pembalut ukuran 25 cm / 24 jam. Os sudah sempat
berobat ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan dan dinyatakan hasil USG normal, dan
perdarahan sudah berkurang. Riwayat keluhan yang sama (+) sejak 3 tahun yang lalu, dan
sempat dirawat inap karena keluhan ini 1 x, yaitu pada ±1 bulan SMRS. Dalam 3 tahun
tersebut Os pernah dinyatakan terdapat mioma di Rahim berdasarkan hasil USG dari dokter
spesialis kebidanan dan kandungan, dan terus kontrol perkembangan penyakit tersebut lalu
dinyatakan mioma pada rahim sudah hilang / mengecil. Perasaan mual, dan kembung, serta
nafsu makan menurun (+). Muntah (-). BAB dan BAK normal. Riwayat Demam (+) dan
panas berkurang dengan obat.
PF:

- Kepala: Mata: Konjungtiva Anemis (+), Sklera Ikterik (-/-)
- Genitalia : Perdarahan (+) terkontrol
Kode kegiatan medik
Tn. J; 66 th; 157 cm; 49 kg ; Lansia
Diagnosis: Dyspepsia + Cephalgia e.c Hiperkolesterolemia + Hyperuricemia + Hemmorhoid
derajat 1
Farmakologi:
- PO Sucralfat (Syr) 3 x 1 C
- PO Ibuprofen (Tab) 400 mg 1 x 1
- PO Atorvastatin (Tab) 10 mg 1 x 1
- PO Allopurinol (Tab) 300 mg 1 x 1
- Antihemmorhoid Suppositoria 3 x 1
Tindakan :
pasien.
- Konsul Sp.PD untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan sakit kepala yang memberat disertai nyeri ulu
hati yang memberat sejak ± 1 hari SMRS. Sakit kepala terasa berat diseluruh bagian kepala
sampai ke tengkuk, disertai nyeri disekitar bola mata (+), mata berair (+), pandangan kabur
(-). Nyeri ulu hati disertai rasa menyesak dan panas di dada serta perasaan mual, dan
kembung, serta nafsu makan menurun. Muntah (-), Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Nyeri
sendi kaki (+), bengkak dan kemerahan di sendi (-), Riwayat BAB berdarah (+) sejak ± 1 hari
SMRS sebanyak 1 kali, darah berwarna merah segar disertai nyeri pada anus dan terdapat
benjolan pada anus dan sudah menghilang pada waktu pagi SMRS. Riwayat penyakit syaraf
terjepit sejak ± 3 minggu SMRS, dan Os sudah menjalani fisioterapi di RS, dan sudah bisa
berjalan. Riwayat mengonsumsi jamu dan obat – obatan herbal (+).
PF:

- Kepala: Mata: Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-/-)
- Thorax :
- Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (-); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/+),
- Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS IV linea axillaris anterior sinistra;
Palpasi : Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS IV linea axillaris anterior sinistra;
Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS IV
linea axillaris anterior sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (-).
- Eksteremitas : Atas :Akral teraba dingin, CRT<2 detik, ROM normal, Refleks fisiologis
(+/+), Refleks patologis (-/-), Kekuatan Otot (+++++/+++++), Refleks Sensorik (+/+)
Bawah : Atas :Akral teraba dingin, CRT<2 detik, ROM normal, Refleks fisiologis (+/+),
Refleks patologis (-/-), Kekuatan Otot (+++++/+++++), Refleks Sensorik (+/+), Inflamasi
pada sendi (-).

- Leukosit : 13.800 H (nilai normal : 5.000 – 10.000 sel/mm3)
- Asam Urat : 10,92 (nilai normal : 3,5-7,2 mg/dL)
- Kolesterol Total : 248 H (nilai normal <200 mg/dL)

Diagnosis: Hernia Skrotalis Strangulata + Suspect. Ileus Obstruktif
Farmakologi:
Tindakan :
- Pemasangan kateter folley
- Konsul Sp.B untuk tatalaksana lanjutan (Cito)
pasien.
Anamnesis: Os datang keluhan nyeri pada buah zakar yang memberat sejak ± 2 hari
SMRS. Keluhan nyeri disertai benjolan/bengkak di buah zakar, nyeri terasa semakin hebat
disertai muntah sebanyak 2 x hari ini SMRS sebanyak 1-2 gelas belimbing tiap kali muntah
berupa makanan yang dimakan, muntah kehijauan (-), BAB tidak bisa sejak ± 2 hari SMRS,
flatus masih ada. Benjolan awalnya muncul sejak ± 1 bulan SMRS. Awalnya benjolan terasa
di selangkangan kanan, lalu sering turun ke buah zakar, tetapi masih dapat didorong kembali
ke atas, lalu ± 2 hari ini benjolan tidak mau di dorong dan berangsur – angsur terasa nyeri
hingga semakin hebat. Riwayat pekerjaan mengangkat beban berat (+). Riwayat Demam (-),
riwayat perut terasa tegang seperti papan (-), R. HT(-), R. DM (-).
PF:

- Abdomen: Datar, BU (+) menurun, Nyeri Tekan (-), Hepatosplenomegali (-),
Hipertimpani Kuadran Kanan Bawah (+)
- Genitalia : Skrotum kanan bengkak (+), nyeri (+) menetap dipegang/tidak dipegang, tidak
dapat di dorong.

Ny. N; 27 th; 150 cm; 45 kg ; Dewasa
Diagnosis: G2P1A0 UK 16 – 17 minggu + Mola Hidatidosa
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Sp.OG untuk tatalaksana kuretase
Anamnesis: Os rujukan dari dokter kebidanan dan kandungan dengan diagnosis G2P1A0 UK
16-17 minggu + Mola Hidatidosa dirujuk untuk Kuretase. ± 1 hari SMRS Os mengalami
perdarahan dari jalan lahir, keluar gumpalan (-), dan saat berobat ke dokter kebidananan dan
kandungan perdarahan sudah tidak ada. Mual (+), Muntah (+) sangat sering sejak ± 1 hari
SMRS sampai saat di RS (> 3 x dalam sehari), muntahan berupa cairan terkadang bercampur
makanan yang dimakan. Selama hamil Os tidak ada keluhan perut kencang – kencang, serta
tidak pernah merasakan gerakan janin. HPHT : 06-06-2020, Riwayat persalinan sebelumnya
tahun 2012 melalui pervaginan oleh dukun, bayi lahit cukup bulan dan berat badan normal.
Demam (-), Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-), R. Penyakit tiroid (-).
PF:
TD : 120/60 mmHg N:72 x/i T:36,5 C RR:20 x/i SPO2: 99%
Kepala : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-)
Abdomen : Cembung, DJJ=tidak ada, L1 = TFU 20 cm di atas simfisis pubis, L2-L4 sulit
dinilai.
Eksterimitas: Bawah = Akral teraba hangat, CRT<2 detik, edema (-)
Genitalia : Pembukaan (-), Keluar air- air (-), lendir (-), darah (-)

Kode kegiatan medik
An. S; 1 tahun 10 bulan; cm; 11 kg ; Anak
Diagnosis: Febris Hari ke-5 e.c Viral Infection
Farmakologi:
- Inj. Ondansentron 2 mg/12 jam
- Inj. PCT (Flash) 125 mg /24 jam gtt drip
- PO Methisporinol (Syr) 3,5 ml / 8 jam
- PO Mucera Drops 0,5 ml / 8 jam
- PO Rhinos Neo Drops 0,6 ml / 8 jam
Tindakan :
- O2 2-3l/m via nasal canul
- Konsul labor untuk cek Serologi dengue Ig(M), RT PCR Covid-19
- Konsul Sp.A untuk evaluasi tatalaksana lanjutan.
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan demam sejak ± 5 hari SMRS, pola demam
naik turun, menurun apabila minum obat, panas meningkat kembali jika tidak lagi minum
obat demam. Os sering menangis dan terbangun di malam hari. Batuk (+) dahak (+) berwarna
putih, Pilek (+),muntah (+) bercampur dahak sebanyak 2 kali sejak kemarin SMRS. BAB
sedikit cair sebanyak 2 kali sejak kemarin SMRS, darah (-), bercampur lendir (-). Gusi mudah
berdarah (-), mimisan (-), bintik – bintik kemerahan di lengan (-). BAK normal. Riwayat
Asma (-).
PF:
- N: 140 x/i T:38,5 C RR:28 x/I, SpO2 : 99 %

- Kepala: Ubun – ubun cekung (-), Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva
Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-); Lidah : Kotor (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-)
- Thorax : Inspeksi: Simetris, Retraksi (-); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/
+), Auskultasi: Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), Bunyi jantung S1,S2: Reguler S3: Gallop
(-), S4: Gallop (-).
- Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Turgor kembali cepat.
Hepasplenomegali (-); Perkusi : Timpani ke-4 kuadran (+).
- Eksterimitas: Atas : Rumple Leed (-) ; Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik.


Kode kegiatan medik
Tn. H (Lk); 78 th; 160 cm; 52 kg; Lansia
Diagnosis: Congestive Heart Failure NYHA II e.c HHD + HT terkontrol + Dyspepsia +
Urtikaria
Farmakologi:
- PO Furosemide (Tab) 20 mg 1 x 1
- PO Spironolacton (Tab) 25 mg 1 x 1
- PO Amlodipine (Tab) 10 mg 1 x 1
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk diet makanan rendah lemak, pedas, dan asam
- Edukasi untuk kontrol rutin ke Sp.PD
Anamnesis: Os mengeluh nafas terasa menyesak sejak ± 7 hari SMRS, riwayat nyeri
dada sebelah kiri dan Os sehabis dirawat di RS dan sudah dipulangkan ± 2 minggu yang lalu.
Os , memberat apabila berjalan jauh (+). Riwayat malam hari Os butuh tidur menggunakan 2
atau lebih bantal kepala untuk mengatasi sesak. Os juga mengeluhkan tangan dan kaki terasa
gatal – gatal. R. Hipertensi (+) terkontrol dengan obat, R. Diabetes Mellitus (-), R. Asma (-), R.
Alergi debu, cuaca, makanan, obat (-).
PF:
Kepala: Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-/-)
Thorax :
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU sulit dinilai; Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+),
Hepatoplenomegali (-); Perkusi : Shifting dullness (-).
Eksterimitas: Atas : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, pada Regio Antebrachii dextra et
sinistra Papul multiple eritematosa diskret permukaan padat, Pus (-), sekitar terdapat macula
bewarna eritema; Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-) , pada Regio Crural
dextra et sinistra Papul multiple eritematosa diskret permukaan padat, Pus (-), sekitar terdapat
macula bewarna eritema.

Kode kegiatan medik
Diagnosis: Dyspepsia + Cephalgia
Farmakologi:
- PO Zinc (Tab) 20 mg 1 x 1
Tindakan :
- RT PCR Covid-19
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan sakit kepala yang memberat sejak ± 3 hari
SMRS. Sakit kepala terasa berat diseluruh bagian kepala, mata berair (-), pandangan kabur
(-).Os juga merasakan nyeri ulu hati yang memberat sejak ± 3 hari SMRS. Nyeri ulu hati
disertai perasaan mual, dan kembung, serta nafsu makan menurun. Badan Os terasa sangat
lemas. Riwayat berobat ke praktik dokter ± 2 hari SMRS dengan keluhan BAB cair > 3 kali
sehari, dan sudah mendapatkan pengobatan, keluhan BAB cair tidak ada lagi. BAK normal.
Riwayat batuk (-), pilek (-), R. Demam hilang timbul, menurun dengan obat, riwayat HT (-),
riwayat sakit kuning (-).
PF:
- TD: 110/80 mmHg N: 64 x/i T:37 C RR:24 x/I

- Thorax : Inspeksi: Simetris, Retraksi (-); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/
+), Auskultasi: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
Turgor kembali cepat, Timpani ke 4 kuadran (+)
- Eksteremitas : Akral teraba hangat, CRT<2 detik.
Ny. P; 76 th; 156 cm; 47kg; Lansia
Diagnosis: STEMI Anteroseptal + HT grade 2
Farmakologi:
- PO Isosorbid Dinitrat (Tab) 5 mg 1 x 1 sublingual
- PO Clopidigrel (Tab) 75 mg 1 x 4
- PO Miniaspi (Tab) 80 mg 1 x 2
- PO Atorvastatin (Tab) 20 mg 2 x 1
- PO Captopril (Tab) 25 mg 2 × 1
- PO Lactulax (Syr) 20 cc 2 x 1 C
Tindakan :
- IVFD Tutofusin Ops (1 Infusion) 14 gtt
- Evaluasi Nyeri dan EKG Serial 15 menit berikutnya
pasien.
- Konsul ke Sp.PD atau KKV atau Sp.J untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
(reperfusi / PCI)
Anamnesis: Os mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak ±30 menit SMRS. Os mengalami
keluhan nyeri terasa seperti ditusuk - tusuk dan ditindih beban berat yang menjalar sampai ke
punggung, awalnya terasa setelah beraktivitas (sholat), keringat dingin (+), lemas (+).
Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, Riwayat DM (-), Riwayat Alergi obat disangkal.
PF:
TD= 160/110 mmHg, N= 107 x/i, T: 36.7 C RR: 26 x/i
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris (-); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (-/-), Auskultasi:
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS IV linea midvlavicularis sinistra; Palpasi :
Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS IV linea midvlavicularis sinistra; Perkusi : Batas
Jantung Kanan di linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS IV linea
midvlavicularis sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler, Gallop(-) S3: (+), S4: (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU sulit dinilai; Palpasi : Nyeri tekan (-), Perkusi :
Timpani ke-4 kuadran abdomen.
Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-).

Kode kegiatan medik
Tn. R; 53 th; 162 cm; 60 kg; Lansia
Diagnosis: Vomitus e.c BPPV + Cephalgia + Angina Atipikal DD (UAP/NSTEMI) + HT
Grade II
Farmakologi:
- PO Betahistin (Tab) 8 mg 3 x 1
- PO Simvastatin (Tab) 10 mg 2 x 1
- PO Captopril (Tab) 12,5 mg 2 × 1
- PO Magtral (Syr) 3 x 1 C
- PO Sucralfat (Syr) 4 x 2 Cth
- PO Alprazolam (Tab) 1 x 0,5 mg
- Inj. Ondansentron (Vial) 4 mg 3 × 1
- Inj. Pantoprazole (Vial) 40 mg 1 x 1
- Inj. SC Arixtra (Inj) 0.5 ml 1 x 1
Tindakan :
- IVFD Aminofusin 500 cc (2 Flash) : Tutofusin 500 cc (1 Infusion) 1 30 gtt
- Diet makanan lunak
- EKG Serial 6 jam lagi
pasien.
Anamnesis: Os mengeluh pusing berputar disertai mual dan muntah sejak ±2 jam SMRS. Os
mengalami keluhan pusing berputar awalnya setelah Os berolah raga berat. Os sulit berdiri,
keluhan pusing sedikit berkurang apabila mata dipejamkan. Selain itu Os juga mengalami
mual (+) muntah (+) sebanyak 5 kali, muntahan berupa cairan tidak bercampur makanan,
jumlah muntahan ±2 gelas belimbing tiap kali muntah. Setelah muntah Os juga merasakan
jantung berdebar, nyeri dada kiri tidak menjalar (tidak khas), dan juga merasakan sakit
kepala. Os sempat berobat ke bidan, riwayat obat yang diminum sebelumnya pct, omz,
antasida. Sesak (-), Nyeri ulu hati (-), riwayat dm (-), riwayat hipertensi sebelumnya
disangkal, alergi obat disangkal.
PF:
Thorax :
Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS V linea midvlavicularis sinistra; Palpasi :
Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS V linea midvlavicularis sinistra; Perkusi : Batas
Jantung Kanan di linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS V linea midvlavicularis
sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler, Murmur (-), Gallop(-) S3: (-), S4: (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU sulit dinilai; Palpasi : Nyeri tekan (+)
epigastrium, Perkusi : Timpani ke-4 kuadran abdomen.
Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-).
- EKG didapatkan depresi pada sadapan V3-V4

Kode kegiatan medik
Ny. R; 38 th; 157 cm; 52 kg; Dewasa
Diagnosis: Hipoglikemia e.c DMT2 Uncontrolled Overweight + CKD Stage III + Congestive
Heart Failure NYHA IV e.c HHD + HT Grade I + Post Pelvic Injury
Farmakologi:
- PO Bisoprolol (Tab) 5 mg 1 x 1
- PO Eperisone (Tab) 50 mg 3 x 1
- Ketoprofen Suppositoria 1 x 1
Tindakan :
hipoglikemia.
- Saat GDS stabil konsul Sp.Rad untuk evaluasi diagnostik (Pemeriksaan Rontgent Regio
Thorax AP dan Pemeriksaan Rontgen Regio Hip Joint AP dan Lateral)
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan lemas sejak ± 3 hari SMRS. Os diceritakan

keluarga mengalami penurunan nafsu makan / sulit makan ± 3 hari ini dan tidak teratur minum
obat. Selain itu Os juga mengeluh nafas terasa sesak dan tidak bisa BAK sejak ± 3 hari SMRS.
Os juga mengalami keluhan kedua kaki yang membengkak. Riwayat mengalami penyakit ginjal
dirawat di RS ±5 bulan SMRS, dan saat dirawat di RS tersebut Os pernah mengalami cedera
pada panggul kanan akibat terjatuh di kamar mandi, saat ini Os masih mengeluhkan nyeri pada
panggul kanannya. Riwayat penyakit DM sejak ±10 tahun SMRS.
PF:
TD= 140/90 mmHg, N= 78 x/i, T: 36.5 C RR: 26 x/I, SpO2: 99%
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi: Sonor (+/+),
Auskultasi: Rhonki (+/+) basah halus di basal paru, Wheezing (-/-),
Kanan di ICS IV linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS V linea axillaris anterior
sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler, Murmur Sistolik (+), S3, S4: -.
Abdomen: Inspeksi : Cembung; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Soepel, Nyeri (+) pada panggul
kanan (Reg. Inguinalis dextra). Hepatoplenomegali (-); Perkusi : Shifting dullness (+).
Eksterimitas: Atas : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (+/+); Bawah : Akral teraba
dingin, CRT<2 detik, edema (+/+), ROM terbatas pada sendi panggul kanan dan tungkai atas
Kode kegiatan medik
Tn. N; 37 th; 158 cm; 55 kg; Dewasa
Diagnosis: Tumor Intrakranial + Dyspepsia
Farmakologi:
- Inj. Pantoprazole (1 Vial) 1 x 1 g Bolus IV
Tindakan :
- Rujuk Sp.Rad untuk evaluasi diagnostik (CT Scan)
- Rujuk Sp.BS untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan rujukan dari PKM dengan keluhan lemas serta sulit BAB
dan BAK ± 3 hari SMRS. Lemas yang dirasakan semenjak ± 3 hari ini nafsu makan menurun
dan perut terasa mual untuk makan, minum masih bisa, muntah (-). Os merupakan rujukan
PKM Pematang Kabau dengan dx : Tumor Intracerebral disertai keluhan sulit BAB dan BAK.
Keluhan kelemahan anggota gerak kanan (+), gangguan bicara (+), riwayat kejang ± 3 hari
yang lalu. Awalnya Os kejang ± 3 tahun yang lalu, ±7 bulan yang lalu dilakukan CT Scan dan
didapatkan hasil terdapat tumor di otak, pasien juga mengalami kesulitan untuk berkomunikasi
sehari - hari. Lalu ±5 bulan SMRS pasien mulai mengalami kelemahan anggota gerak kanan
(tangan dan kaki). R. Hipertensi dan R. Diabetes Melitus disangkal. R. Trauma (-). Demam (-).
PF:
TD= 150/90 mmHg, N= 93 x/i, T: 37.6 C RR: 25 x/I, SpO2: 99%
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (-); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi: Sonor (+/+),
Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS IV linea midclavicularis sinistra; Palpasi : Ictus
Cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra; Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea
parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS IV linea midclavicularis sinistra; Auskultasi:
S1,S2: Reguler, S3,S4 = (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Soepel, Nyeri (-).
Hepatoplenomegali (-); Perkusi : Shifting dullness (+).
Eksterimitas:
Atas : Akral teraba hangat, CRT<2 detik;
Bawah : Akral teraba hangat, CRT<2 detik;
Refleks Motorik (Kekuatan Otot) : Atas : (++/+++++); Bawah (++/+++++)
Refleks Patologis : Atas : (-/-); Bawah (-/-)
Refleks Motorik (Kekuatan Otot) : Atas : (++/+++++); Bawah (++/+++++)
Refleks Fisiologik : Atas : (normal/normal); Bawah (normal/normal)

Kode kegiatan medik
Tn. M; 53 th; 158 cm; 55 kg; Lansia
Diagnosis: Mata merah visus normal OD e.c Dry Eye Syndrome ODS + Pterigium Derajat 1
ODS
Farmakologi:
- PO Sodium Diclofenac (Tab) 25 mg 2 x 1 (prn.)
- Eye Drop Artificial Tears / Cendo Lyteer (Tube) 6 x 1 gtt ODS
Tindakan :
pasien.
- Rujuk Sp.M untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan merah pada mata kanan sejak ± 30 menit SMRS.
Mata kanan menjadi merah tersebut muncul setelah berkendara dengan motor. Selain itu Os
juga merasakan pedih pada mata tersebut, tidak disertai gatal, sekret (-), air mata terasa kering
(+), pada mata kanan tersebut terdapat jaringan seperti lendir berbentuk segitiga yang belum
mencapai lingkaran hitam mata kanan. Mata kiri tidak ada keluhan, tetapi juga terdapat jaringan
seperti lendir berbentuk segitiga yang belum mencapai lingkaran hitam mata kiri. Pandangan
pada mata kanan terasa lebih kabur, dan apabila melihat lampu terasa samar dan silau, terdapat
penglihatan lingkaran cahaya di luar cahaya lampu disangkal. Pandangan pada mata kiri masih
jelas. Riwayat kemasukan binatang (-/-), riwayat mata dikucek (+/-), riwayat pandangan ganda
(-/-), riwayat pandangan menyempit seperti di dalam terowongan (-/-). Riwayat mual (-),
muntah (-), sakit kepala (-), pusing (-). Riwayat alergi obat disangkal.
PF:
TD= 120/80 mmHg, N= 80 x/i, T: 36.5 C RR: 20 x/I.
Kepala:
Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-/-). Injeksi
konjungtiva (+) pada bagian temporal dan nasal pada mata kanan, mata kiri (-). Jaringan
fibrovaskuler (+) belum mencapai limbus pada bagian temporal mata kanan dan kiri. Visus OD
6/6, OS 6/6. Pemeriksaan lapangan pandang dbn pada mata kanan dan kiri. Sekret (-/-), Kelenjar
air mata : Pembengkakan (-/-), Hiperemis (+/-), Air mata tampak kering (+/+), Schimmer test
tidak dilakukan, Kelopak mata : Pembengkakan (-/-), benda asing (-/-), Gerakan bola mata
kanan dan kiri normal. Pemeriksaan Nistagmus (-/-), pemeriksaan funduskopi tidak dilakukan.
Kornea jernih (+/+).

Kode kegiatan medik
An. N; 13 th; 158 cm; 41 kg; Anak
Diagnosis: Vomitus + Low Intake + Spasme Digiti 1-5 Manus Dextra et Sinistra e.c Susp.
Imbalance Elektrolit + Dyspepsia
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
- Konsul Sp.PK untuk evaluasi diagnostik (cek laboratorium analisis gas darah elektrolit)
- Konsul Sp.A untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan

Anamnesis: Os datang dengan keluhan muntah > 3 kali sejak tadi siang SMRS.
Muntahan berupa cairan tidak bercampur makanan, jumlah ± 500 ml tiap kali muntah. Nyeri
pada perut kiri atas sejak ±30 menit SMRS disertai kaku pada kedua tangan. Riwayat kejang
(-). Keluhan demam disangkal, sesak (-), batuk (-), pilek (-). Riwayat dirawat dengan keluhan
yang sama disertai demam tifus ± 3 bulan SMRS. R. Kencing manis (-), R. Tekanan darah
tinggi (-), R. Sakit Kuning (-), R. Alergi (-).
PF:
Kepala: Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-/-)
Thorax :
Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat; Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS IV linea
midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat; Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea parasternalis
sinistra, batas jantung kiri di ICS IV linea midclavicularis sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler,
S3,S4 = (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Nyeri tekan (+) di kuadran 1 sampai
ke umbilicus. Hepatoplenomegali (-); Perkusi : Shifting dullness (+).
Eksterimitas:
Atas : Akral teraba dingin, CRT<2 detik; Spasme (+) digiti 1-5 manus dextra et sinistra
Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik
Pemeriksaan Laboratorium Klinik :

Kode kegiatan medik
Tn. R; 20 th; 165 cm; 55 kg; Dewasa
Diagnosis: Intoksikasi Asam Jengkolat
Farmakologi:
- PO Sodium Bicarbonat (Tab) 500 mg 3 x 1
Tindakan :
- Pemasangan kateter folley
pasien.
- Konsul Sp.PK untuk evaluasi diagnostik (laboratorium urinalisa lengkap)
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah sejak ± 4 jam
SMRS. Keluhan disertai sulit BAK, saat BAK terasa perih dan urin yang keluar bercampur
pasir/serbuk. Keluhan mual (+), muntah (+) sebanyak 2 kali, isi muntahan berupa cairan tidak
bercampur makanan , jumlah ± ½ - 1 gelas belimbing, darah (-). Riwayat memakan jengkol ± 7
jam SMRS. Keluhan demam, batuk, pilek disangkal. Riwayat dirawat dengan keluhan yang
sama sebelumnya (-). Riwayat penyakit ginjal (-). disertai demam tifus ± 3 bulan SMRS. R.
Kencing manis (-), R. Tekanan darah tinggi (-), R. Sakit Kuning (-), R. Alergi (-).
PF:
TD= 130/90 mmHg, N= 92 x/i, T: 36 C RR: 90 x/i
Thorax :
midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat; Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea parasternalis
S3,S4 = (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Nyeri tekan (+) pada suprapubik,
Hepatoplenomegali (-); Perkusi : Nyeri ketok CVA (+).
Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik;
Genitalia : Tidak ada kelainan
- Hematokrit : 48,6 H (nilai normal : 40-48 %)
- Kreatinin : 0,8 (nilai normal 0,8-1,3 mg/dL)
- Ureum : 25 (nilai normal 10 – 50 mg/dL)
Kode kegiatan medik
Ny. H; 43 th; 150 cm; 70 kg; Dewasa
Diagnosis: Dyspepsia e.c Gastropathy e.c DM Type 2 Controlled Overweight + Febris hari
ke-4 e.c Viral Infection DD Dengue Fever / HAP /Covid-19
Farmakologi:
- Inj. Levemir (Flexpen) 3 ml/100 U/ml 1 x 10 U SC
- Inj. Novorapid (Flexpen) 3 ml/100 U/ml 3 x 8 U SC
- PO Paracetamol Tab 500 mg 3 x 1
- PO Codein (Syr) 3 x 50 ml
Tindakan :
- Konsul Sp.PK untuk pemeriksaan NS-1, Ig(M) dan Ig(G) Dengue, dan Swab test RT PCR
Covid-19
- Konsul Sp.PD dan KEMD untuk evaluasi tatalaksana lanjutan.
pasien.
- Edukasi untuk konsumsi gizi harian 1100 Kkal/hari dengan komposisi karbohidrat 45-65 %,
Protein 15 – 20 %, Lemak 20 – 25 %, berdasarkan rumus Brocca :
BB Idaman = (150-100)-10 % = 45 kg x Kebutuhan kalori basal wanita 25kal/kgBB = 1125
Kkal -> Penyesuaian Status Gizi : BB = 70 kg -> BB gemuk : - 20 %; Umur > 40 tahun : - 5
%; Stres Metabolik (Demam) : + 10 %; Aktifitas ringan : + 10 %, jadi (-20)+(-5)+10+10=-
25% -> 1125 - 25 %(1125) = 1125-22,2 = 1102,778 dibulatkan ke bawah menjadi 1100
Kkal/hari
- Saat di rumah, edukasi kegiatan gaya hidup sehat dan latihan jasmani yaitu latihan (olah
raga aerobic seperti renang, senam, sepeda) secara teratur (3-5 kali seminggu selama kurang
lebih 30-60 menit minimal 150 menit/minggu intensitas sedang), disertai kegiatan sehari –
hari seperti berjalan kaki ke pasar, berkebun, menaiki tangga harus tetap dilakukan.

Anamnesis: Os datang dengan keluhan lemas yang memberat sejak ± 3 hari SMRS.
Keluhan lemas disertai nyeri pada ulu hati, kembung dan nafsu makan yang menurun, mual (+),
muntah (-), BAB tidak ada keluhan. BAK tidak ada keluhan. Os saat ini masih dalam
pengobatan DM dengan Insulin oleh dokter Sp.PD dan dikatakan keluarga Os bahwa obat rutin
masuk tetapi Os jarang makan sejak ± 3 hari ini. ± 4 hari ini Os merasakan demam, pola
demam tidak menentu, apabila meminum obat demam, demam sempat menurun namun demam
kembali. Keluhan demam disertai menggigil (+), sakit kepala (+), nyeri retro orbital (+), nyeri
pada otot dan sendi (+). Batuk (+) sejak ±1 hari SMRS, batuk tidak berdahak tetapi kering.
Sesak napas (+).Riwayat perjalanan ke luar kota (-), Riwayat kontak dengan orang dari luar
kota disangkal. Riwayat DM (+) sejak 3 tahun SMRS, riwayat HT disangkal, riwayat sakit
kuning disangkal, riwayat alergi tidak ada.
PF:
Hidung : Epistaxis (-/-), Mulut : Bibir pucat (-), Perdarahan di gusi (-), Lidah kotor (-).
Thorax :
Auskultasi: Vesikular (+) meningkat, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
midclavicularis sinistra, kuat angkat; Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea parasternalis
S3,S4 = (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Nyeri tekan (+) pada epigastrium,
Hepatoplenomegali (-); Perkusi : Timpani ke 4 kuadran.
Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, Ptekiae (-)
- Hemoglobin : 14,2 (nilai normal :12-16 g/dL)
- Trombosit : 90.000 (nilai normal :150.000 – 450.000sel/mm3)
- Hitung Eritrosit : 4,21 (nilai normal :4-4,5 juta)
- Hematokrit : 39 H (nilai normal : 40-48 %)
- Glukosa Sewaktu : 336 (nilai normal : <200 mg/dL)
Kode kegiatan medic
Ny. N (pr); 76 th; 156 cm; 70kg; Dewasa
Diagnosis: Bradikardia + Hipotensi e.c Low Intake DD/ UAP/NSTEMI + Dislipidemia +
Dyspepsia
Farmakologi:
- Inj. Ondansentron (Amp) 4 mg 1 x 1
- PO Alprazolam (Tab) 0,5 mg 1 x 1
- PO Atorvastatin (Tab) 20 mg 2 × 1
Tindakan :
- IVDF RL 500 cc (1 Kolf) 20 gtt
- Observasi TTV dan EKG 1 jam berikutnya. Evaluasi EKG serial 6 jam berikutnya. Evaluasi
nilai laboratorium 24 jam berikutnya (Dislipidemia dan Leukositosis
pasien.
- Konsul ke Sp.PD untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang memberat sejak ±30 menit SMRS,
disertai perasaan menyesak ke dada, tidak menjalar ke punggung dan perut kembung. Mual
(+), muntah (-), beberapa hari ini nafsu makan menurun, 1 hari hanya dapat makan 2-3 suap
makanan. Sakit kepala (+) pada seluruh bagian kepala, dan tadi malam SMRS sulit untuk
tidur. BAB dan BAK tidak ada keluhan, Demam (-), Batuk (-), Pilek (-). R. Keluhan yang
sama ±2 hari SMRS, yaitu keluhan nyeri ulu hati dan sempat berobat ke dokter, diberikan
obat lambung 2 macam dan 1 macam obat antinyeri. R.HT disangkal, R. DM disangkal, R.
Sakit kuning disangkal, R. Alergi disangkal.
PF:
Kepala: Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (+), Sklera Ikterik (-/-)
Thorax :
Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS IV linea midvlavicularis sinistra; Palpasi :
Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS IV linea midvlavicularis sinistra; Perkusi : Batas
midvlavicularis sinistra; Auskultasi: S1 & S2: Reguler, Murmur (-), Gallop(-) S3: Gallop (-),
S4: Gallop (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+),
Hepatosplenomegali (-). Perkusi : Timpani ke-4 kuadran abdomen.
Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Laboratorium:
- Leukosit: 17.400 (Nilai normal:5.000 - 10.000 sel/mm3)
- Trigliserida: 328 H (Nilai normal: <150 mg/dL)
- Total Cholesterol: 297 H (Nilai normal: <200 mg/dL)
- Pemeriksaan EKG : Sinus, HR = 52 x/i; T Inverted pada lead II dan aVF, QRS Abnormal
(Inverted) pada lead III; lead I, aVR, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6 normal. Kesan : Unstable
Ischemic pada pembuluh darah inferior, Jantung deviasi 11° ke kiri terhadap sumbu
horizontal. (STEMI Inferior dengan Bradikardi dan Hipotensi).

Kode kegiatan medik
An. A (lk); 1 th 4 bln ; 72 cm; 13 kg; Anak
Diagnosis: Febris H.3 e.c Bacterial Infection DD Bronkopneumonia + Varicella Zooster Virus
+ Stomatitis
Farmakologi:
- Acyclovir (Zalf) 5 % 5 x 1 u.e
- Candistatin (Drops) 2 x 2 gtt
- Paracatamol (Syr) 3 x 1 cth
- Caviplex / Vitamin Complex (Syr) 3 x 1 cth
- Tiamphenicol (Syr) 3 x 1 cth
Tindakan :
pasien.
- Konsul ke Sp.Rad untuk evaluasi diagnostik rontgent Thorax PA
- Konsul ke Sp.A untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan demam sejak ± 3 hari SMRS, pola demam tidak
menentu, demam sedikit berkurang apabila diberi obat demam, muncul ruam kemerahan
berisi gelembung kecil berisi cairan bening di beberapa bagian tubuh. Keluhan juga disertai
batuk (+) kering tidak berdahak, pilek (-), muntah (-), penurunan berat badan (+), serta
sariawan (+). Riwayat penyakit dengan sesak, demam, dan batuk yang hilang timbul sejak ± 7
bulan yll, Os selalu mendapatkan pengobatan antibiotik. Riwayat persalinan ibu SC /
Abdominal, R. Saat lahir Usia kehamilan ibu prematur. Riwayat Imunisasi berdasarkan
alloanamnesis tidak pernah. Riwayat Alergi antibiotik ceftazidim, cefotaxim, dan ceftriaxone
(golongan sefalosporin).
PF:
N= 96 x/i, T: 36.7 C RR: 32 x/i
Kepala: Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (+), Sklera Ikterik
(-/-); Hidung : Epistaksis (-); Mulut : Stomatitis (+) pada mukosa bibir
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris (-); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/+), Auskultasi:
Rhonki (+/+), Wheezing (-/-),
Jantung : Auskultasi: S1 & S2: Reguler, Murmur (-), Gallop(-) S3: Gallop (-), S4: Gallop (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Turgor baik Hepatosplenomegali
(-). Perkusi : Timpani ke-4 kuadran abdomen.
Eksterimitas: Inferior : Akral teraba hangat, CRT<2 detik. Terdapat vesikel berisi bula, warna
cairan bening, multiple, diskret, sekitar eritem.

Kode kegiatan medik
Ny. S (pr); 39 th; 158 cm; 50 kg; Dewasa
Diagnosis: Asma Bronchial Derajat Persisten Sedang Serangan Sedang
Farmakologi:
- Ventolin (Nebule) 25 mg 3 x 1 Nebule/15 menit
- PO Salbutamol (Tab) 4 mg 3 x 1
- PO Methylprednisolone (Tab) 10 mg 3 x 1
Tindakan :
- O2 3-5 l/i via nasal canule
- Nebulizer
pasien.
- Konsul ke Sp.Rad untuk evaluasi diagnostik rontgent Thorax PA
- Konsul ke Sp.P atau Sp.PD atau KP untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 30 menit SMRS, sesak disertai
sulit berbicara (kalimat terbatas), sukar berjalan, duduk punggung membungkuk ke depan,
suara napas terdengar mengi, dan terdapat gerakan paksa otot bantu pernafasan. Awalnya
muncul karena cuaca dingin. Demam (-), batuk (+) kering tidak berdahak, pilek (-). Riwayat
asma sejak ± 7 tahun yll, hilang timbul. Dalam 1 bulan ini asma sering kambuh, > 3 x tiap
minggu. Saat serangan muncul, sesak berkurang dengan inhaler. Riwayat Hipertensi dan DM
disangkal. Riwayat alergi obat (-), riwayat alergi makanan (-).
PF:
TD: 100/70 mmHg N = 90 x/i, T: 36.8 C RR: 38 x/i
Kepala: Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik
(-/-); Hidung : Sekret (-); Mulut : Bibis sianosis (-)
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris (+), Retraksi (+), Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/+),
Auskultasi: Vesikular (+/+) meningkat (ekspirasi memanjang), Rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
saat ekspirasi,
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Turgor baik Hepatosplenomegali
(-). Perkusi : Timpani ke-4 kuadran abdomen.
Eksterimitas: Inferior : Akral teraba dingin, CRT<2 detik.
Pemeriksaan Penunjang:-

Tn. A; 55 th; 170 cm; 79 kg ; Lansia
Diagnosis: Penurunan Kesadaran e.c Suspect Stroke Hemoragik + HT Emergency + STEMI
Anterior
Farmakologi:
- Inj. Mecobalamin (1 ampul) 1 x 1 Bolus IV
- Inj. SC Arixtra (Inj) 0.5 ml 1 x 1
- PO Candesartan (Tab) 1 x 16 mg via NGT
- PO Amlodipin (Tab) 1 x 10 mg nia NGT
Tindakan :
- O2 5 l/m via nasal canul
- Pemasangan NGT
pasien.
- Rujuk Sp.S untuk evaluasi diagnostik (CT Scan) dan tatalaksana lanjutan di ICU
Anamnesis: Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 30 menit SMRS.

Berdasarkan keterangan keluarga Os. Os sebelumnya ditemukan terbaring pingsan saat
berkebun, keluarga tidak mengetahui kejadian sebelum Os pingsan. R. Keluhan Mual (-),
Muntah (-), Kejang (+), Kelemahan anggota gerak (-). Os sebelumnya memiliki riwayat
Hipertensi (+) tidak terkontrol dengan obat. Riwayat keluhan yang sama (penurunan
kesadaran) sebelumnya tidak ada. Riwayat demam (-). Riwayat DM (-).
PF:
- GCS : E1M1V1=3 (Coma)

- Kepala: Mata: Pupil Anisokor (0,5mm /1,5 mm), Konjungtiva Anemis (-). Sklera Ikterik
(-/-), Lidah kotor (-)
- Leher: Pembesaran KGB (-), Kaku Kuduk (-), JVP 5±2 cmH20
Refleks Patologis : Atas : (-/-); Bawah (+/+)
- SGPT: 67 H (Nilai normal: <31 U/dL)
- SGOT: 21 H (Nilai normal: <32 U/dL)
Pemeriksaan EKG : Sinus, HR = 63 x/i; T Inverted pada lead V5, ST Elevated pada lead V1,
V2, V3, V4. Kesan : (STEMI Anterior).

Kode kegiatan medik
Ny. R; 59 th; 154 cm; 59 kg ; Lansia
Diagnosis: Dyspnea e.c Susp. Covid-19 + Dyspepsia + DM Type 2 Controlled Normoweight
Farmakologi:
- PO Glimepirid (Tab) 2 mg 1 x 1
- PO Kodein (Tab) 20 mg 3 x 1
- PO Tuzalos (Tab) 3 x 1
- Inj. Levofloxacin (1 vial) 500 mg 1 x 1 Bolus IV
- Inj. Esomeprazole (1 vial) 40 mg 1 x 1 Bolus IV
- Tindakan :
- O2 3-5l/m via NRM
- IVFD RL 500 cc (1 Kolf) 20 gtt
pasien.
- Rujuk Sp.PK untuk pemeriksaan labor Swab RT PCR Covid-19
- Rujuk Sp.Rad foto X-Ray thorax PosteroAnterior dan CT Scan Thorax untuk evaluasi
diagnostik
- Konsul Sp.PD atau KP atau Sp.P untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan.
Anamnesis: Os datang dengan batuk disertai nafas terasa sesak yang memberat sejak
± 3 hari SMRS. Tadi sore SMRS Os datang ke praktek dokter Sp.PD dengan keluhan yang
sama yaitu nafas terasa sesak lalu mendapatkan terapi obat 3 macam (obat antibiotik dan obat
batuk) .R. Demam ± 7 hari yang lalu, demam sudah tidak muncul sejak meminum obat
penurun panas. Keluhan juga disertai nyeri ulu hati, mual (+), muntah (-), nafsu makan
menurun (+), nyeri pada otot dan sendi (-), menggigil (+), BAB tidak ada keluhan, BAK tidak
ada keluhan. Riwayat kontak dengan pasien Covid disangkal. R. HT (-), R. DM (+) terkontrol
dengan obat, riwayat obat yang diminum glimepiride, metformin, levofloxacin, tuzalos, dan
kodein.
PF:

- Kepala: Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik
(-/-); Lidah Kotor (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5±2 cmH20
- Thorax :
- Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/+)
meningkat, Auskultasi: Vesikular (+/+) meningkat, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
- Jantung : Auskultasi: S1,S2: Reguler, Gallop (-), Murmur (-), S3:(-), S4:(-).
- Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+) normal; Palpasi : Nyeri tekan (+) di
epigastrium. Hepasplenomegali (-); Perkusi : Timpani ke-4 kuadran (+).
- Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-), ptekiae (-/-)

- Pemeriksaan ANTI SARS CoV-2 :IgG Non reaktif, IgM Reaktif

Kode kegiatan medik
Ny. Z (lk); 42 th; 160 cm; 62 kg; Dewasa
Diagnosis: Kolik Abdomen e.c Susp. Cholesistitis DD Appendisitis
Farmakologi:
- Ketoprofen Suppositoria 1 x 1
- Inj. Ondansentron (Amp) 4 mg 1 x 1
- PO Atorvastatin (Tab) 20 mg 2 × 1
Tindakan :
- IVDF RL 500 cc (1 Kolf) 20 gtt
- Rujuk ke Sp.Rad untuk evaluasi diagnostik (CT Scan)
- Konsul ke Sp.PD untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
pasien.
- Edukasi diet rendah lemak
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri hebat pada perut bagian kanan yang memberat
sejak ±3 jam SMRS, nyeri menjalar ke punggung kanan dan perut kembung. Mual (+),
muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. ±3 jam SMRS tidak ada BAB dan flatus. Tadi
sore SMRS pasien sempat berobat ke dokter dengan keluhan nyeri perut kanan dan diberikan
3 macam obat minum dan 1 suntikan obat dari bokong lalu nyeri sempat berkurang, lalu Os
merasa nyeri muncul kembali hingga akhirnya Os ke IGD. Keluhan Demam (-), Batuk (-),
Pilek (-). R. Keluhan yang sama ±1 minggu SMRS, tetapi hilang timbul. R.HT disangkal, R.
DM disangkal, R. Sakit kuning disangkal, R. Cek kadar lemak darah pernah tinggi. R. Alergi
disangkal.
PF:
Thorax : Inspeksi: Simetris (-); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (-/-), Auskultasi:
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), Auskultasi jantung: S1 & S2: Reguler, Murmur (-), Gallop(-)
S3: (-), S4: (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+) menurun (3 x/i); Palpasi : Soepel, Defense
Muscular (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas dan bawah (+), Murphy Sign (+), Rovsing Sign
(-), Obturator Sign (-), Referral Pain (-), Hepatosplenomegali (-). Perkusi : Timpani ke-4
kuadran abdomen.
- Total Cholesterol: 297 H (Nilai normal: <200 mg/dL)

Diagnosis: G1P0A0 JTH IU Preskep UK 40-41 minggu + Hematoma et Regio Abdomen +
VL Multiple Region Post KLL
Farmakologi:
- Inj. TT (1 Vial) 1 x 0,5 ml IM
Tindakan :
pasien.
- Konsul ke kebidanan untuk evaluasi diagnostik (USG) dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan memar pada perut dan luka lecet di beberapa bagian tubuh
sehabis kecelakaan lalu lintas sejak ±30 menit SMRS. Saat ini Os sedang hamil, HPHT 25
Desember 2020 (UK 40-41 minggu). Riwayat mules – mules dan perut kencang – kencang
disangkal. Keluar air – air (-), lendir (-), darah (-). Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-),
Riwayat Demam (-), Riwayat Batuk Pilek (-), Riwayat Imunisasi TT (-), Riwayat Alergi (-).
PF:
Kepala : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
L4 = 1/5. His (-), DJJ 147 x/i
Eksterimitas: Bawah = Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-)
Genitalia : Keluar air – air pervaginam (-),Lendir (-), Darah (-), Pembukaan (-).
Status lokalis : Terdapat luka memar di daerah tengah perut ukuran 25 x 20 cm, luka lecet di
daerah jari – jari tangan kiri ukuran 1x1 cm dan 1x2 cm, permukaan luka kotor bercampur
pasir, luka lecet di daerah tungkai bawah kaki kiri ukuran 15 x 8 cm, permukaan luka kotor
bercampur pasir.
Tn. M; 57 th; 168 cm; 75 kg; lansia
Diagnosis: Retensio Urin e.c Susp. BPH + Susp. ISK + Hipertensi Essensial Grade 1 + GEA
Tanpa Dehidrasi + CAD
Farmakologi:
- Inj. Cefriaxone (Vial) 1 gr 2 x 1
- PO Amlodipin (Tab) 5 mg 1 x 1
Tindakan :
- O2 2-3 l/i via nasal canul
pasien.
- Rujuk ke Sp.U dan Sp.PD untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak ± 1 hari SMRS, awalnya BAK
bercampur darah, nyeri (+), riwayat kencing berpasir (-), riwayat demam (+) 3 hari yll, tetapi
hari ini tidak demam lagi, Keluhan BAB > 3 kali hari ini, berupa cairan, darah (-), lendir (-),
ampas (+). Riwayat penyakit jantung ± 3 tahun yll, ± 1 tahun yll Os dirujuk untuk pasang
cincin tetapi Os menolak rujuk. Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol. R. DM (-) tiap
minggu. Riwayat alergi obat (-), riwayat alergi makanan .
PF:
TD: 140/90 mmHg N = 92 x/i, T: 36.6C RR: 24bx/i
(-/-); Hidung : Sekret (-), epistaksis (-/-); Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris (+), Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/+), Auskultasi:
Vesikular (+/+) meningkat (ekspirasi memanjang), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : Auskultasi: S1 & S2: Reguler, Murmur (+), Gallop(-) S3: Gallop (-), S4: Gallop (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Turgor baik, Nyeri tekan (+) di
epigastrium dan suprapubik, Hepatosplenomegali (-). Perkusi : Hipertimpani pada regio
suprapubik, nyeri ketok CVA (-/-)
Eksterimitas: Inferior : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-), ptekiae (-/-).
Rectal Touche : Tonus Spinchter Ani Kuat, Mukosa rectum licin, ampula tidak kolaps, teraba
massa arah jam 11 – 1, konsistensi kenyal padat, batas tidak tegas, permukaan rata licin,
sulcus medianus teraba, nodul (-), pool atas tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Hitung Leukosit : 23800 H (Nilai normal : 5.000 - 10.000 sel/mm3)
- Kreatinin : 1,5 H (0,8-1,3 mg/dL)
- Ureum : 52 H (10 - 50 mg/dL)
Urinalisa:
- Leukosit : > 10 (0 - 2/LPB)
- Eritrosit : > 10 (0 - 2/LPB)
EKG :
Non Sinus; RR 91 bpm; Normoaxis; terdapat T Inverted di Lead III, aVF, V5; Abnormal Q di
lead aVL dan V4; Premature Ventricular Contraction; Pemanjangan PQ; Left Ventricular
Hypertrophy; Left Atrial Enlargement.

Kode kegiatan medikolegal
Tn. K; 20 th ; 171 cm; 64 kg; Dewasa
Diagnosis: Hematoma at region thorax e.c Blunt Trauma
Farmakologi:
-
Tindakan :
- Membuat hasil laporan pemeriksaan visum et repertum
pasien.

Anamnesis: Os datang dengan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian
untuk dilakukan pemeriksaan pasien. Berdasarkan penjelasan Os, Os sehabis dipukul dengan
benda tumpul pada bagian dada sebelah kiri. Keluhan nafas sesak (-), perdarahan (-).
PF:

Bibir pucat (-)
- Thorax : Inspeksi: Memar (+), Pergerakan dinding dada ki=ka; Palpasi: Fremitus taktil
ki=ka, Krepitasi (-), Perkusi: Sonor (+/+); Auskultasi: Vesikuler (+/+), Muffle Sound (-),
- Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, krepitasi (-)
- Status lokalis : Terdapat luka memar di daerah dada sebelah kiri kiri ukuran panjang 7 cm
lebar 4 cm, warna kemerahan, batas tidak tegas.

Kode kegiatan medik
An. M; 3 th 4 bulan; 91 cm; 10 kg; Anak
Diagnosis: Kejang Demam Berulang Kompleks Type Generalisata Mioklonik-Tonik-Klonik
+ Susp. Bronkopneumonia
Farmakologi:
- Stesolit Supposituria 10 mg 1 x 1
- Inj. Cefriaxone (Vial) 200 mg 3 x 1
- PCT (Flash) 10 cc gtt drip
Tindakan :
- O2 2-3 l/i via nasal canul
- PO Ambroxol (Syr) 5 mg 3 x 1 cth
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan kejang sejak ± 30 menit SMRS. Kejang berupa
kelojotan pada kaki tangan dan leher. Keluhan juga disertai demam (+), batuk (+) berdahak
(warna putih), muntah (+), frekuensi muntah 2 kali, jumlah muntahan ±1/2 gelas belimbing
tiap muntah. BAB tidak ada keluhan, BAK tidak ada keluhan. Riwayat dirawat dengan
keluhan yang sama ±8 bulan yll, kejang sembuh dan Os dipulangkan. R.Imunisasi lengkap. R.
Kelahiran Ibu per vaginam (sungsang), cukup bulan, berat badan normal. R.Epilepsi pada
keluarga Os disangkal. R.Alergi obat disangkal.
PF:
N = 160 x/i, T: 37,8 °C RR: 42 x/i
(-/-); Hidung : Sekret (-), epistaksis (-/-); Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris (+), Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor (+/+), Auskultasi:
Vesikular (+/+) meningkat (ekspirasi memanjang), Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Turgor baik, Soepel,
Hepatosplenomegali (-). Perkusi : Timpani (+) ke-4 kuadran
Eksterimitas: Inferior : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-), ptekiae (-/-).
- Hitung Leukosit : 17.900 H (Nilai normal : 5.000 - 10.000 sel/mm3)

Kode kegiatan medik
Nn. M; 43 th; 143 cm; 48 kg ; Dewasa
Diagnosis: Dyspepsia Fungsional + Infeksi Saluran Pernafasan DD/ Layngotracheobronchitis/
Epiglotitis/ Bronkitis Akut/ Covid-19
Farmakologi:
- PO Magtral (Syr) 3 x 4 Cth
- PO Paracetamol (Tab) 500 mg 3 x 1 (jika suhu >37,5 °C)
Tindakan :
- Konsul Sp.Rad foto thorax Posteroanterior
- Konsul Sp.PK untuk cek Swab RT PCR Covid-19
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang memberat sejak ±3 hari
SMRS. Nyeri ulu hati berkurang apabila meminum air hangat. Memberat apabila setelah
makan yaitu perut terasa penuh / begah dan cepat kenyang, mual (-), muntah (-), nyeri dada
(-), riwayat makan – makanan pedas ataupun asam (-). Keluhan disertai lemas, nafsu makan
menurun, sakit kepala di seluruh bagian kepala, batuk kering tidak berdahak, keluhan nafas
sesak disangkal, pilek (-), riwayat perjalanan ke luar kota (-), riwayat kontak dengan orang
sakit saluran pernapasan (-). Os juga mengeluhkan riwayat demam ±3 hari yang lalu, pola
demam naik turun, demam sudah turun dengan obat penurun panas, menggigil (+), keringat
dingin (+), nyeri sendi dan otot (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat masuk IGD 2
hari yang lalu dengan keluhan yang sama dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dari
pemeriksaan darah dan dinyatakan hasil normal, lalu Os dipulangkan disarankan rawat jalan,
tetapi keluhan masih memberat kembali, sehingga saat ini Os kembali ke RS. Riwayat
tekanan darah tinggi (-), Riwayat sakit gula / kencing manis (-), Riwayat penyakit hati (-),
Riwayat penyakit ginjal (-), Riwayat selama haid tidak ada keluhan. Riwayat alergi makanan,
alergi obat disangkal.
PF:

- Kepala: Mata: Sklera Ikterik (-/-)
Hidung: Epistaxis (-/-), Sekret (-/-)
Mulut: Bibir pucat (-), kering (+), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T1
hiperemis (-)
- Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Redup
(+/+), Auskultasi: Rhonki (+/+), Wheezing (-/-),
Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS IV linea midclavicularis sinistra; Palpasi :
Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS IV linea midclavicularis sinistra; Perkusi : Batas
midclavicularis sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (-).
Turgor kembali cepat, Timpani ke 4 kuadran (+).


Kode kegiatan medik
An. F; 3 th 6 bulan; 104 cm; 12 kg ; Anak
Diagnosis: Vomitus + Febris H.1 e.c Bacterial Infection
Farmakologi:
- Inj. Ceftriaxone (1 amp) 2 x 300 mg Bolus IV
- Inj. PCT (Flash) 120 mg 1 x 1 gtt drip bila suhu (jika suhu >38 °C)
- PO Ambroxol (Syr) 3 x 1 Cth
Tindakan :
pasien.
- Konsul Sp. A untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan munntah > 3 x sejak tadi pagi SMRS.
Muntahan berupa cairan bercampur makanan, jumlah muntahan sebanyak ± 1 gelas
belimbing. Keluhan mual (+). Demam (+) sejak pagi SMRS. BAB tidak ada keluhan. Batuk
(+) kering tidak berdahak sejak ±3 hari SMRS. R. Keluhan yang sama ± 1 tahun SMRS
disertai BAB cair (Muntaber), Os sampai dirawat inal. R. Imunisasi lengkap. R. Ibu saat
persalinan normal, BB cukup, usia cukup bulan. R. Asma (-), R. DM (-), R. Sakit kuning (-).
Riwayat alergi (-). Riwayat obat yang diminum domperidon syrup.
PF:

- N: 100 x/i T: 38°C RR:40x/I
Hidung: Epistaxis (-/-), Sekret (+/+)
Mulut: Bibir pucat (-), kering (+), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T1
hiperemis (-)
- Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi:Sonor
(+/+), Auskultasi: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
Jantung : Auskultasi: S1,S2: Reguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (-).
Turgor kembali cepat, Timpani ke 4 kuadran (+).
- Eksteremitas : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, ptekiae (-)

- Hitung Eritrosit : 4,63 H (nilai normal :4-4,5 juta)

Kode kegiatan medik
Tn. S; 58 th; 170 cm; 60 kg ; Dewasa
Diagnosis: Dyspepsia + Dermatitis Kontak Iritan + Febris H.1 e.c Susp. Bacterial Infection
DD/ Viral Infection
Farmakologi:
- Inj. Omeprazole (1 vial) 1 x 40 mg Bolus IV
- PO Magtral Syr (Syr) 3 x 2 Cth
- PO Asam Mefenamat (Tab) 500 mg 3 x 1
- PO Cetirizine (Tab) 10 mg 1 x 1
- Dexosimetason (Zalf) 3 x 1 u.e
Tindakan :
- Rujuk ke Sp.PD atau KGEH untuk evaluasi diagnostik (Endoskopi)
pasien.
- Edukasi untuk menghindari pencetus iritasi pada kulit, serta anjuran untuk ke IGD
kembali apabila demam terus berlanjut sampai 3 hari untuk pemeriksaan laboratorium
darah rutin.
normal. Gatal – gatal di tangan setelah menggunakan sabun cuci piring, permukaan kulit
tangan menjadi kemerahan dan kasar (seperti bersisik), Riwayat Demam (+) sejak ±1 hari
SMRS, Batuk (+), Riwayat keluhan yang sama pada nyeri ulu hati (+) sejak ±5 tahun yll,
tidak pernah sampai dirawat inap. Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Penyakit Hati
(-). Alergi makanan (-), Alergi obat (+) Paracetamol.
PF:

- Eksteremitas : Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik. Bawah : Pada Regio Palmar
dextra et sinistra terdapat plak eritematosa, diskret, multiple, bentuk irregular, batas tidak
tegas, tepi tidak aktif.

Kode kegiatan medik
Diagnosis: Congestive Heart Failure NYHA II e.c HHD + HT terkontrol + Dyspepsia +
Dermatitis Kontak Alergika
Farmakologi:
- PO Spironolacton (Tab) 12,5 mg 1 x 1
- Dexosimetason (Zalf) 3 x 1 u.e
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk kontrol rutin ke Sp.PD
- Edukasi untuk menghindari pencetus alergi pada kulit
Anamnesis: Os mengeluh nafas terasa sesak sejak ± 2 hari SMRS. Keluhan sesak timbul
saat aktivitas di rumah seperti berjalan menaiki tangga. Keluhan disertai kedua kaki yang
membengkak. Keluhan di kaki juga disertai kemerahan dan gatal - gatal. Awalnya Os pernah,
menggunakan kaus kaki berbahan katun dan terasa gatal saat digunakan hingga sekarang
menjadi kemerahan. Os juga mengeluhkan nyeri ulu hati. Os diketahui saat ini mengalami sakit
jantung, yaitu pernah didiagnosa pembesaran jantung oleh Sp.PD. Keluhan Nyeri dada yang
dapat menjalar ke punggung saat ini disangkal. R. Hipertensi (+) terkontrol dengan obat, R.
Diabetes Mellitus (-), R. Alergi (+) makanan laut. Os juga memiliki alergi kulit jika
menggunakan barang – barang tertentu seperti jam tangan dann kaus kaki. R. obat yang
diminum Cetirizine tablet.
PF:
Leher: Pembesaran KGB (-), JVP 5 ± 2 CmH2O
Thorax :
Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (-); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi: Sonor(-/-),
Auskultasi: Rhonki (+/+) basah halus di kedua bagian basal paru, Wheezing (-/-),
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU sulit dinilai; Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+),
Hepatoplenomegali (-); Perkusi : Shifting dullness (+).
Eksterimitas: Bawah : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, pada Regio 1/3 Inferior Cruris dextra
et sinistra terdapat papul eritematosa, ukuran lenticular, diskret, multiple, batas tidak tegas, tepi
tidak aktif, sekitar berupa macula eritema.

An. A; 3 th 11 bulan; 125 cm; 14 kg; Anak
Diagnosis: Hematoma at region perineum
Farmakologi:
- Gentamycin (Zalf) 3 x 1 u.e
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian.

Os dibawa oleh orang tuanya, mengeluhkan terdapat luka lecet pada bibir kemaluan kiri dan
kanan sampai lubang kemaluan, tampak bengkak, bewarna kemerahan, dan terasa nyeri. BAK
terasa nyeri, demam (-). Berdasarkan surat permintaan dari Kepolisian, Os mengalami tindak
pencabulan yang terjadi di dekat rumah pelapor
PF:

- N: 108 x/i T:36,5 C RR:25 x/I
- Genitalia : Edema (+), Hiperemis (+), Bintik perdarahan (+) pada permukaan labium
major dextra – sinistra, labium minor dextra – sinistra sampai sekitar introitus vagina.
Sekret (-), perdarahan (-) dari introitus vagina.
- Status lokalis : Terdapat luka lecet pada bibir vagina kiri dan kanan sampai dengan sekitar
lubang vagina, ukuran panjang 3,5 cm dan lebar 2 cm, bentuk luka simetris kanan dan
kiri, warna kemerahan, batas tidak tegas.

Kode kegiatan bedah
Tn. D; 30 th; 175 cm; 65 kg ; Dewasa
Diagnosis: Penurunan Kesadaran e.c CKB GCS 6 dengan Susp. Intracerebral Bleeding + VL
at regio Occipital e.c Post KLL
Farmakologi:
Tindakan :
- O2 10 l/m via NRM
- Reposisi kepala 20º lebih tinggi dari badan
- Pasang NGT untuk mencegah aspirasi
- Pasang Kateter folley
- Hecting
- Wound toilet
pasien.
- Rujuk Sp. Rad dan Sp.BS untuk evaluasi diagnostik (CT Scan) tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan penurunan kesadaran disertai luka robek pada bagian
belakang kepala setelah mengalami KLL ± 1 jam SMRS, berdasarkan alloanamnesis, Os
sebelumnya sudah sempat dibawa ke bidan desa sehabis kejadian berlangsung dan sempat
diberi penanganan pembersihan luka lalu dirujuk karena penurunan kesadaran. Keluhan nyeri
kepala, mual muntah, pandangan kabur sulit dinilai. Keluar darah dari hidung kanan dan kiri
(+). Lucid interval (-).
PF:
- Airway=Gargling(+), dilakukan suction, clear. Breathing, Circulation clear. GCS 6

(E1M3V2) = Soporo Coma
- Kepala: Mata : Pupil Anisokor, Refleks cahaya (-/+), Konjungtiva Anemis (-), Racoon
Eye’s / Ekimosis Periorbital (-), Telinga : Ottorhae (-/-), Hidung : Rinorrhae (+/+),
Mulut : Bibir pucat (-)
- Status lokalis : Terdapat luka robek di daerah kulit belakang kepala ukuran 1 x 2 cm.

Kode kegiatan bedah
Diagnosis: CKR GCS 14 + Epistaxis Anterior DD Posterior + Hematoma at region Occipital
e.c Post KLL
Farmakologi :
- PO Ranitidin (Tab) 150 mg 2 x 1
- PO Ondansentron (Tab) 4 mg 2 x 1
- PO Asam Traneksamat (Tab) 500 mg 2 x 1
Tindakan :
- Reposisi duduk tegap serta kepala condong ke depan dari badan untuk menghindari darah
tertelan, dan jepit pada pangkal hidung untuk menghentikan perdarahan selama 10 – 15
menit dan bernapas sementara melalui mulut selama penjepitan sampai perdarahan
berhenti. Jika tidak berhenti rencana pemasangan tampon anterior / posterior serta konsul
Sp.THT.
pasien.
- Konsul Sp.B untuk evaluasi tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan badan lemah setelah mengalami KLL ± 1 jam SMRS,
disertai keluhan perdarahan aktif dari hidung (+) yang sehabis terbentur stang motor dan
benjolan sebesar telur di belakan kepala. Keluhan nyeri kepala (-), mual muntah (-),
pandangan kabur(-). Lucid interval (-).
PF:
- Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 14 (E3M6V5) = Apatis

- Kepala: Mata : Pupil Isokor; Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Racoon
Eye’s / Ekimosis Periorbital (-); Telinga : Ottorhae (-/-), Hidung : Epistaxis (+/+),
krepitasi (-), hematom (+), edem (+), septum deviasi (-); Mulut : Bibir pucat (-)
- Status lokalis : Terdapat benjolan di daerah belakang kepala ukuran 2 x 2 cm.

+ Eklampsia + KPD
Farmakologi:
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) + Mg SO4 (1 Flaccon 25 cc) 8 gr / 20 cc -> cor gtt/i
Setelah tinggal setengah ½ kolf, tetesan infus diturunkan menjadi 30 gtt/i
Tindakan :
- Pasang Kateter Folley
pasien.
- Konsul ke Sp. OG untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan (Sectio Caesaria)
Anamnesis: Os datang dengan kejang saat baru sampai di RS. Kejang baru pertama kali ini.
Tipe kejang kelojotan pada kaki dan tangan serta mata mendelik keatas dan rahang yang
menjadi kaku. Lama kejang ±7 menit, lalu kejang berhenti setelah cepat diberikan terapi
cairan di RS. Awalnya Os mengeluhkan lemas, sakit kepala, dan pandangan terasa kabur, Os
dirujuk dari bidan desa setelah tekanan darah diketahui sangat tinggi. OS sebelumnya juga
terdapat keluhan keluar air- air dari jalan lahir sejak ±2 hari SMRS. Kehamilan saat ini
merupakan kehamilan pertama Os, HPHT lupa. Riwayat kejang saat hamil atau sebelum
hamil (-), R. HT sebelum dan saat hamil (-), R. Demam (-), Batuk pilek (-), R. DM (-),
Riwayat terdapat penyakit dahulu sebelumnya disangkal. Riwayat Alergi disangkal. Riwayat
obat yang diminum lupa.
PF:
Kepala : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Abdomen : Datar, L1 = TFU 32 cm di atas simfisis pubis, L2 = Punggung kanan, L3 =
Kepala, L4 = 2/5
Eksterimitas: Bawah = Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (-/-)
Genitalia : Keluar air – air pervaginam (+),Lendir (+), Darah (+), Pembukaan 4 cm.

Kode kegiatan bedah
An. D; 16 th; 163 cm; 55 kg ; Anak
Diagnosis: CKR GCS 15 + Vulnus Laceratum at region mandibula + Close Fracture
segmental at region 1/3 medial clavicula sinistra
Farmakologi :
- PO Ranitidin (Tab) 150 mg 2 x 1
Tindakan :
pasien.
- Konsul Sp.B / Sp.OT untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
- Edukasi untuk imobilisasi pada bagian clavicula menggunakan Figure of Eight bandage.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri pada bagian pangkal bahu kiri setelah
mengalami KLL ± 2 jam SMRS. Terdapat luka robek pada dagu yang sudah dijahit saat ke
bidan desa sebelum dirujuk ke RS, serta jejas pada bahu, perdarahan aktif (-).Keluhan nyeri
kepala (-), mual muntah (-), pandangan kabur(-) penurunan kesadaran (-). Lucid interval (-).
R. Imunisasi TT (-).
PF:

- Kepala: Mata : Pupil Isokor; Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Racoon
Eye’s / Ekimosis Periorbital (-); Telinga : Ottorhae (-/-), Hidung : Epistaxis (-/-), krepitasi
(-), septum deviasi (-); Mulut : Bibir pucat (-)
- Thorax : Inspeksi: Hematom pada bagian dada kiri sampai pangkal bahu. Pergerakan
dinding dada ki=ka; Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Krepitasi (-),Perkusi: Sonor (+/+);
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), BJ 1 dan 2 reguler, Murmur (-),
Gallop (-), Muffle Sound (-).
- Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, ROM terbatas pada lengan kiri, krepitasi
(+).
Status lokalis : Terdapat luka robek dibagian dagu ukuran 0,5 x 3 cm; jejas pada pangkal bahu
mengarah ke dada atas ukuran 3 x 3 cm.
- Pemeriksaan X Ray : Thorax AP; Kesan : Fracture segmental at region 1/3 medial
clavicula sinistra
67. Tgl Pelayanan 12/10/20 (Mulai Poli)

Kode kegiatan medik
Ny. M; 36 th; 166 cm; 45 kg; Dewasa
Diagnosis: Otitis Media Akut Stadium Perforasi AD
Farmakologi:
- PO Amoxiclav (Tab) 625 mg 3 x 1
- PO Asam Mefenamat (Tab) 500 mg 3 x 1 (prn.)
- PO Lapiped (Tab) mg 2 x 1
- H202 3 % + Kassa steril 1 x 1 gtt AS
Tindakan :
- Aural Toilet
- Konsul Sp.THT untuk evaluasi diagnostik (endoskopi telinga) untuk memastikan letak
perforasi pada pars/bagian sentral (tensa) atau marginal (atik)
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sejak ± 1 hari SMRS.
Cairan berwana kekuningan, berbau busuk. Riwayat demam (+) disertai nyeri telinga sejak ± 5
hari SMRS tetapi sejak pagi SMRS tidak terasa demam lagPendengaran telinga kanan sedikit
berkurang. Batuk pilek (-). Riwayat kemasukan binatang (-), riwayat telinga dikorek (-).i.
Riwayat keluar cairan sebelumnya sudah dirasakan sejak ±1 tahun ini disertai batuk pilek.
Riwayat alergi obat disangkal.
PF:
Kepala:
Telinga : Kanan : Sekret (+) mukopurulen, Membrana timpani perforasi subtotal, kolesteatom
(-); Kiri : dbn.

Kode kegiatan medik
Ny. E; 45 th; 159 cm; 45 kg; Dewasa
Diagnosis: OMA Stadium Oklusi Tuba Eustachius AD
Farmakologi:
- PO Metilprednisolon (Tab) 4 mg 3 x 1
- PO Lapiped (Tab) mg 3 x 1 (dekongestan)
Tindakan :
- Konsul Sp.THT untuk evaluasi diagnostik (endoskopi telinga dan hidung)
pasien.
- Meminta pasien kontrol kembali ke poli 7 hari kemudian untuk observasi atau segera
kembali ke poli jika dalam 3 hari keluhan tidak berkurang.

Anamnesis: Os datang dengan telinga kanan terasa pengap sejak ± 3 hari SMRS. Os juga
mengeluhkan sakit kepala, hidung tersumbat, dan demam (-).Riwayat alergi obat disangkal.
PF:
Kepala:
Telinga : Kanan: Membran timpani gelap/suram, refleks cahaya (-) ; Hidung : Konka Inferior
tampak sempit. Kiri : dbn

Kode kegiatan medik
An. M; 7 th; 129 cm; 28 kg; Anak
Diagnosis: Granuloma AS
Farmakologi:
- H202 3 % + Kassa steril 1 x 1 gtt AS
Tindakan :
- Aural Toilet
- Konsul Sp.THT untuk evaluasi diagnostik (endoskopi telinga), rencana operasi
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak ± 5 hari
SMRS. Cairan tersebut sedikit berbau, berwarna kekuningan. Pendengaran telinga kiri sedikit
berkurang. Demam disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.
PF:
Kepala:
Telinga : Kanan : dbn; Kiri : Sekret (+) kuning berbau busuk, kolesteatom (+), membran
timpani sulit dinilai.

Kode kegiatan medik
Tn. S; 56 th; 170 cm; 60 kg; Lansia
Diagnosis: Tumor Nasofaring
Farmakologi:
Tindakan :
- Konsul Sp.THT untuk evaluasi diagnostik (endoskopi telinga), rencana operasi, biopsi
jaringan nasofaring untuk diperiksa Sp.PA
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan hidung tersumbat sejak ± 1 bulan SMRS.

Keluhan tersumbat terasa semakin berat beberapa hari ini, serta telinga kanan dan kiri terasa
tidak nyaman, gangguan pendengaran (-), keluar darah dari hidung (-), pandangan ganda (-).
Riwayat meminum alcohol selama 10 tahun yang lalu. Riwayat alergi obat disangkal.
PF:
Kepala: Wajah : Sensorik dan Motorik N. V dbn, N.VII paresis (-)
Mata : Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-/-), Motorik N. III, IV, dan VI dbn, diplopia (-)
Hidung : Rhinoskopi posterior terdapat masa kenyal keabu – abuan- merah muda, tidak mudah
berdarah, Epistaksis (-/-)
Telinga : dbn.

Kode kegiatan medik
Ny. W; 36 th; 155 cm; 45 kg; Dewasa
Diagnosis: Otitis Media Akut Stadium Supuratif AD
Farmakologi:
- PO Amoxiclav (Tab) 625 mg 3 x 1
- PO Asam Mefenamat (Tab) 500 mg 3 x 1 (prn.)
- H202 3 % + Kassa steril 1 x 1 gtt AD
Tindakan :
- Aural Toilet
- Konsul Sp.THT untuk evaluasi diagnostik (endoskopi telinga) dan tatalaksana lanjutan
(miringotomi)
pasien
Anamnesis: Os datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak ± 7 hari SMRS.
Nyei awalnya muncul perlahan lalu semakin memberat. Demam (+) sejak ± 3 hari SMRS.
Keluar cairan disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.
PF:
Kepala:
Telinga : Kanan : Membrana Timpani Bulging (+); Kiri : dbn.

Kode kegiatan medik
Ny. E; 28 th; 166 cm; 60 kg; Dewasa
Diagnosis: Anosmia e.c Prob. Covid-19
Farmakologi:
Tindakan :
- Konsul Sp.THT untuk evaluasi diagnostik (endoskopi hidung)
- Cuci hidung dengan NaCL + Kassa Steril, jika gejala menetap segera isolasi mandiri
- Rujuk ke Sp. PK untuk pemeriksaan Swab Test RT PCR
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan penciuman hidung menghilang sejak ± 2 hari SMRS. R.

Trauma kepala disangkal. Demam (+) tidak terlalu tinggi. Nyeri tenggorokan , batuk pilek
disangkal. R. Perjalanan ke luar kota disangkal. R. Kontak dengan pasien Covid-19 disangkal.
R. Pekerjaan sehari – hari ibu rumah tangga (IRT). Riwayat alergi obat disangkal.
PF:
Kepala:
Hidung : Kanan dan Kiri dalam batas normal.
Kode kegiatan medik
Ny. L; 27 th; 150 cm; 46 kg; Dewasa
Diagnosis: Otitis Eksterna AD + Corpus Alienum AD
Farmakologi:
- Ear Drop Otopain (Tube) 8 ml (Polymyxin B sulfate 50000 iu, neomycin sulfate 25 mg,
fludrocortisone acetate 5 mg, lidocaine HCl 200 mg) 2 x 5 gtt AD
Tindakan :
Konsul Sp.THT untuk evaluasi diagnostik (endoskopi telinga)
- Suction Telinga, Ekstraksi Benda Asing didapatkan bangkai serangga warna hitam
- Aural Toilet dengan H2O2
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan telinga kanan sakit sejak ± 2 hari SMRS. Keluhan
juga disertai telinga berair kekuningan sedikit berbau, pendengaran kanan berkurang. Riwayat
telinga kanan merasa kemasukan binatang sejak ± 4 hari SMRS. Demam (-), Batuk (-), Pilek
(-), Riwayat berenang (-), Riwayat trauma (-). Tidak ada alergi obat dan makanan.
PF:
Kepala:
Teling : Kanan : Nyeri tekan tragus (+), Nyeri tarik auricular (+), Liang telinga sempit, edema
(+), hiperemis (+), abses (-). Tampak benda asing bewarna hitam di 1/3 media liang telinga.
Membrana Timpani sulit dinilai. Kiri : dbn.

Kode kegiatan medik
Tn. J; 37 th; 167 cm; 70 kg; Lansia
Diagnosis: Rhinosinusitis Akut
Farmakologi:
- PO Ciprofoxacin (Tab) 500 mg 3 x 1
- PO Ambroxol (Tab) mg 3 mg 3 x 1
Tindakan :
- Konsul Sp.THT evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan (endoskopi hidung)
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan pilek sejak ± 6 hari SMRS. Pilek terus menerus,
tidak berkurang dengan obat minum generic (lupa nama obat). Riwayat menggunakan pelega
hidung / dekongestan disangkal. Demam (+) tidak terlalu tinggi, Batuk (+). Riwayat alergi debu
(-), cuaca dingin (-), makanan (-), obat – obatan (-).
PF:
Kepala: Nyeri ketok pada daerah os maksilaris dan frontalis
Hidung : Konka Inferior sempit, edema (+/+), hiperemis (+/+), sekret (+/+).

Kode kegiatan medik
An. A; 6 th; 100 cm; 18 kg; Dewasa
Diagnosis: Rhinitis Akut + Tonsilitis Kronis
Farmakologi:
- PO Ibuprofen (Syr) 60 ml (100 mg / 5 ml) 3 x 2 Cth
- PO Rhinos (Syr) 6 ml (Pseudoephedrine HCl 15 mg, Chlorpheniramine maleate 1 mg/5 ml)
3 x 1 Cth
Tindakan :
- Konsul Sp.THT untuk evaluasi diagnostik (endoskopi mulut), rencana operasi (tonsilektomi)
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan tidur mengorok sejak ± 1 bulan SMRS. Nyeri
menelan (+), Suara parau (-), Demam dan Pilek (+) sejak ± 1 hari SMRS.
PF:
Kepala:
Hidung : Konka Inferior Edema (+/+), Hiperemis (+/+)
Mulut : Tonsil T3-T3, Kripta melebar, Hiperemis (-), Detritus (-)

Kode kegiatan medik
Ny. N; 56 th; 144 cm; 50 kg; Lansia
Diagnosis: Herpes Zoster
Farmakologi:
- PO Acyclovir (Tab) 400 mg 5 x 2 (800 mg)
- PO Metilprednisolon (Tab) 4 mg 3 x 1
- PO Gabapentin (Tab) 300 mg 1 x 1
- NaCl + Kassa steril di kompres, dibiarkan kasa menempel di lesi sampai kering lakukan
penggantian kasa 3 kali tiap 15 menit, dilakukan 5 – 6 kali dalam 1 hari.
Tindakan :
pasien.
- Konsul Sp.DV dan Sp. S untuk evaluasi diagnostik lebih lanjut
Anamnesis: Os datang dengan muncul lesi berupa lenting – lenting / gelembung di wajah
kanan sejak ± 2 hari SMRS disertai nyeri dan kebas / sulit menggerakkan wajah sebelah kanan.
Awalnya ± 8 hari SMRS pasien mengeluhkan merah, gatal dan panas pada pipi kanan, lalu
perlahan muncul gelembung, hingga ada beberapa gelembung yang pecah berisi cairan warna
bening. Riwayat demam (+) tidak terlalu tinggi sejak ± 8 hari SMRS, batuk (-), pilek (-).
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
PF:
Kepala: Terdapat Bula multiple berkonfluens, berisi cairan berwarna bening, sekitar eritema
dan terdapat krusta, pada regio facialis (bucchalis) dextra. Nyeri (+), Panas (+), Gerakan wajah
terbatas saat menggerakan kelopak mata kanan dan mengangkat bibir/ mulut bagian kanan.

Kode kegiatan medik
An. G; 3 th; 104 cm; 9 kg; Anak
Diagnosis: Scabies
Farmakologi:
- PO Cetirizine (Syr) 5mg/5ml 1 x 1 cth
- Scabimite Cream 30 G/ Permetrin 5 % (Tube)
Tindakan :
pasien.
- Edukasi orang tua pasien untuk mengoles salep Scabimite Cream ke seluruh tubuh setelah
mandi, selama 5 jam dibiarkan menetap ditubuh, kemudian dibilas kembali dengan air bersih.
Dilakukan 1 x / minggu
- Edukasi keluarga serumah pasien juga menggunakan salep Scabimite Cream, dioles ke
seluruh tubuh setelah mandi, selama 8-10 jam dibiarkan menetap ditubuh (sebaiknya
dilakukan sebelum tidur), kemudian dibilas kembali dengan air bersih. Dilakukan 1 x /
minggu
- Edukasi orang tua pasien untuk menjemur seluruh kasur di rumah, serta memberikan
pencahayaan sinar matahari ke dalam rumah terutama kamar tidur
- Kontrol kembali ke Poli Kulit&Kelamin / Sp.DV setelah 2 minggu pengobatan untuk
evaluasi tatalaksana lanjutan.
Anamnesis: Os datang gatal gatal pada lipatan paha sampai tungkai kaki kanan dan kiri,
lipatan siku sampai lengan bawah kanan dan kiri, dan badan bagian pinggang disertai lesi
berupa bentol – bentol kemerahan dan kulit bersisik disekitarnya sejak ± 4 hari SMRS. Os
diketahui memiliki kakak yang memiliki keluhan sama sebelumnya dan bersekolah menginap
di pesantren, kakak Os sebelumnya sempat pulang ke rumah. Riwayat alergi obat dan makanan
disangkal.
PF:
N= 96 x/i, T: 36.6 C RR: 26 x/I.
Kepala: Terdapat papul dan pustul multiple diskret, permukaan sekitar berupa skuama halus
dan eritema serta terdapat krusta kecoklatan, pada regio antebrachial dextra et sinistra, regio
cruris dextra et sinistra, dan regio inguinal.

Kode kegiatan medik
An. V; 2 th; 103 cm; 8 kg; Anak
Diagnosis: Dermatitis Atopi + Impetigo
Farmakologi:
- PO Metilprednisolon (Tab) 40 mg No. VI + CTM (Tab) 500 mg No. IV -> pulv, 3 x 1
- PO Amoxicilin (Syr) 125mg/5l 3 x 2 cth
Tindakan :
pasien.
- Edukasi orang tua pasien untuk menjaga higienitas pakaian dan lingkungan anak.
- Kontrol kembali ke Poli Kulit&Kelamin / Sp.DV setelah 1 minggu pengobatan untuk
evaluasi tatalaksana lanjutan.
Anamnesis: Os datang ruam kemerahan dan bintik – bintik kemerahan hamper di seluruh
badan sejak ± 2 minggu SMRS. Keluhan juga disertai terdapat lepuhan - lepuhan disertai kerak
bewarna kuning atau cokelat pada wajah. Riwayat alergi makanan, minuman, dan obat –
obatan pada Os dan kedua orang tua Os disangkal. R. Asma (+) pada ibu pasien.
PF:
N= 120 x/i, T: 37.5 C RR: 26 x/I.
Status Dermatologis: Terdapat papul multiple diskret, permukaan sekitar dan eritema pada
region generalisata. Terdapat bula eritem, multiple, konfluens, batas tidak tegas, berisi cairan
bewarna kekuningan dan pada permukaan terdapat krusta kecoklatan pada region perioral.

Kode kegiatan medik
Tn. T; 77 th; 163 cm; 52 kg ; Lansia
Diagnosis: Post Open Prostatectomy Hari ke-2 e.c BPH (Hyperplasia of Prostate+ Retention
of urine)
Farmakologi:
- Inj. Bactesyn (Vial) 750 mg 3 x 1 Bolus IV
Tindakan :
- Terpasang kateter folley : didapatkan urine ± 1000 ml dalam urine bag (bercampur darah)
pasien.
- GV pada luka post operasi tiap 24 jam
Anamnesis: Os dirawat dengan keluhan sulit BAK sejak ±1 hari SMRS. BAK
menetes (+), rasa ingin BAK (BAK tidak lampias) (+). Keluhan disertai rasa tidak nyaman di
bagian bawah perut (+) dan nyeri (+). Demam (-). Keluhan nyeri pinggang menjalar ke
punggung (-). Riw DM dan HT disangkal. Riwayat alergi obat (-).
PF:
- TD: 120/80 mmHg T:36.3 C N: 80 x/i RR: 22 x/i

- Abdomen: Nyeri tekan suprapubis (+), Timpani pada regio hipogastric. Nyeri pada luka
bekas operasi (+) di regio inguinal sampai hipograstric dextra
- Rectal Touche : Tonus Spinchter Ani Kuat, Mukosa rectum licin, ampula tidak kolaps,
teraba massa arah jam 11 – 1, konsistensi kenyal padat, batas tidak tegas, permukaan rata
licin, sulcus medianus teraba, nodul (-), pool atas tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Status lokalis (20/10/20) : Terdapat luka bekas jahitan operasi (prostatectomy) sepanjang
±7 cm, luka kering, terpasang drain (berisi darah ±30 cc)
- Hasil darah rutin dalam batas normal

Kode kegiatan bedah
Diagnosis: Post Eksisi + Debridement Hari ke-2 e.c Abses & Ulkus Diabeticum + Gangren at
Regio Digiti 3 Manus Dextra e.c Diabetes Mellitus Type 2
Farmakologi:
- Inj. Ciprofloxacin (Vial) 200 mg 2 x 1 Bolus IV
- Inj. Ketorolac (1 amp) 30 mg 3 x 1 Bolus IV
- Inj. Levemir (Flexpen) 3 ml/100 U/ml 3 x 10 U SC
- Inj. Novorapid (Flexpen) 3 ml/100 U/ml 3 x 10 U SC
- PO Gabapentin (Tab) 300 mg 1 x 1
Tindakan :
- GV + Wound Toilet pada luka post operasi tiap 12 jam
pasien
Anamnesis: Os dirawat dengan luka terbuka pada jari ke-3 tangan kanan sejak ± 1
bulan SMRS. Keluhan nyeri (+). Os memiliki riwayat tertusuk paku pada pangkal telapak jari
ke-3 tangan kanan. Luka tidak sembuh – sembuh dan luka meluas disertai nanah hingga
membusuk pada ujung jari. Pangkal jari sampai punggung dan telapak tangan kanan bengkak
(+). Demam (-). Riwayat DM (+) terkontrol dengan obat sejak ± 2 tahun SMRS. Riwayat
alergi obat (-).
PF:
- TD: 130/80 mmHg N: 82 x/i T:36,5 C RR:20 x/i

- Status lokalis : Terdapat luka bekas operasi pada regio distal digiti 3 manus dextra, pus
(+), bone expose (+). Gangrene (+) pada proximal sampai ½ media digiti 3 manus dextra.
Hematom (+) pada plantar dan dorsal manus dextra.
- GDS 110 mg/dL, GDP 111 mg/dL. GD2PP 169 mg/dL

Kode kegiatan bedah
Tn. M; 43 th; 165 cm; 60 kg ; Dewasa
Diagnosis: Post Wide Eksisi Hari ke-3 + Debridement e.c Abses Diabeticum at Thorax
Posterior Sinistra e.c Diabetes Mellitus Type 2
Farmakologi:
- Inj. Bactesyn (Vial) 750 mg 3 x 1 Bolus IV
- Inj. Ketorolac (1 amp) 30 mg 3 x 1 Bolus IV
- PO Glimepirid (Tab) 2 mg 1 x 1
Tindakan :
- Suction + Drainase pus pada luka post operasi ±500 cc /hari
- Cek ulang GDS / 24 jam
pasien
Anamnesis: Os dirawat dengan benjolan di punggung sejak ± 1 bulan SMRS. Ukuran

benjolan sebesar ±½ telor bebek, keluhan nyeri (+). Os memiliki riwayat berobat ke mantri,
tetapi benjolan semakin membesar dan nyeri. R. Demam (+). Riwayat DM (+) terkontrol
dengan obat sejak ± 1 tahun SMRS. Riwayat alergi obat (-).
PF:
- TD: 130/80 mmHg N: 86 x/i T:36,7 C RR:24 x/i

- Thorax : Posterior : Benjolan di punggung kiri ukuran ± 2.5 cm x 2.5 cm, warna pucat,
fluktuasi (+), Nyeri (+)
- Status lokalis (20/10/20) : Terdapat luka bekas jahitan operasi (open wide excision)
sepanjang ±3 cm, luka kering, terpasang drain (berisi pus bercampur darah ±400 cc).
Hematom (-).

- GDS 90 mg/dL
Kode kegiatan medik
An. A (lk); 10 th; 128 cm; 24 kg; Anak
Diagnosis: Post Laparotomi Appendektomi Hari ke-7 + Dyspepsia
Farmakologi:
- Inj. Ondansentron (Amp) 3 x 1 ml
- Inj. Cefxon (1 Vial) 2 x 1 g Bolus IV
- Inj. Lansoprazole (1 Vial) 1 x 1 g Bolus IV
- PO Antasida (Syr) 3 x 1 Cth
Tindakan :
- IVDF Aminofluid (1 kolf) + Clinoleic (1 kolf) : RL 500 cc (1 Kolf) -> 1 : 1 20 gtt
- Diet makanan lunak, tinggi kalori tinggi protein + extra telur
pasien
Anamnesis: Os datang dirujuk oleh dokter bedah dengan diagnosa Post Laparotomi +
Appendektomi sejak ± 1 minggu SMRS. Pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasi.
Keluhan disertai nyeri ulu hati yang memberat sejak ±12 jam SMRS. Nyeri ulu hati disertai
perasaan mual dan kembung serta nafsu makan menurun. Muntah (+) sebanyak 5 x hari ini
SMRS, jumlah muntahan sebanyak ½ gelas belimbing tiap kali muntah berupa makanan yang
dimakan. BAK normal, Flatus (+). Riwayat Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Riwayat alergi
obat (-).
PF:
N= 100 x/i, T: 36.9 C RR: 20 x/i
Abdomen: Inspeksi : Datar, terdapat luka post laparotomi, benang (+), luka kering, pus (-);
Auskultasi : BU (+); Palpasi : Soepel, Defense Muscular (-), Hepatosplenomegali (-), Nyeri
tekan epigastrium (+), Turgor kembali cepat. Perkusi : Timpani ke-4 kuadran abdomen.
Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik.
- Leukosit: 11.300 (Nilai normal: 5.000 - 10.000 sel/mm3)

Kode kegiatan medik
Tn. E; 40 th; 160 cm; 60 kg ; Dewasa
Diagnosis: Anuria e.c Hidronefrosis Berat Bilateral e.c CKD Stage V dengan Anemia Berat
e.c Chronic Steroid Induced + Hematuria e.c ISK
Farmakologi:
- PO Ondansentron (Tab) 4 mg 2 x 1
- PO Procolic (Tab) 3 x 1
- PO Asam Folat (Tab) 2 x 1
Tindakan :
- Rencana Transfusi WB/PRC s.d Hb >10
- Rujuk ke Sp. U untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
- Rujuk ke KGEH untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
pasien.
Anamnesis: Os diraawat dengan keluhan riwayat nyeri perut sebelah kiri sejak ± 1
bulan SMRS. Tidak bisa BAK sejak ± 1 minggu SMRS. Riwayat BAK berdarah sejak sejak ±
1 minggu SMRS. Riwayat minum obat pegal lini sejak ± 10 tahun SMRS. Riwayat nyeri ulu
hati sejak ± 1 bulan SMRS. Nyeri ulu hati berkurang apabila meminum air hangat. Memberat
apabila setelah makan yaitu perut terasa penuh / begah dan cepat kenyang, mual (-), muntah
(-), nyeri dada (-), riwayat makan – makanan pedas ataupun asam (-). Riwayat demam ± 2
minggu SMRS pola demam naik turun, demam turun dengan obat penurun panas, menggigil
(-), keringat dingin (-), nyeri sendi dan otot (-). Keluhan disertai lemas, nafsu makan
menurun, keluhan nafas sesak disangkal, pilek (-), riwayat perjalanan ke luar kota (-), riwayat
kontak dengan orang sakit saluran pernapasan (-). BAB tidak ada keluhan. Riwayat alergi
makanan, alergi obat disangkal.
PF:
- TD: 100/60 mmHg N: 80 x/i T: 37,4 C RR: 24 x/I

- Thorax :
- Abdomen: Inspeksi : Cembung di regio lumbal dextra dan sinistra, regio suprapubis;
Auskultasi : BU(+); Palpasi : Nyeri ulu hati (+), Ballotement (+); Perkusi : Nyeri ketok
CVA (+/+).
- Eksteremitas : Akral teraba dingin, CRT<2 detik, Edema (-/-)

- USG : Kesan : Hidronefrosis Berat Bilateral

Tn. D; 60 th; 164 cm; 58 kg ; Lansia
Diagnosis: Hemiparese Sinistra + Post Penurunan Kesadaran e.c Suspect Stroke Hemoragik
e.c Hipertensi Emergensi + Dyspepsia
Farmakologi:
- Inj. Diazepam (1/2 ampul) 1 x 1 Bolus IV
- PO Mecobalamin (Tab) 500 mg 3 x 1
- PO Amlodipine (Tab) 10 mg 1 x 1
Tindakan :
- O2 10 l/m via NRM
- Pemasangan NGT
pasien.
- Rujuk Sp.S untuk evaluasi diagnostik (CT Scan) dan tatalaksana lanjutan
- Edukasi kepada pasien / keluarga pasien untuk rutin berobat/kontrol penyakit pasien
Anamnesis: Os dirawat dengan keluhan penurunan kesadaran ± 3 jam SMRS.

Berdasarkan keterangan keluarga Os. Os sebelumnya ditemukan tidak sadarkan diri tiba – tiba
sehabis beraktivitas, lalu dibawa ke Puskesmas lalu dirujuk ke RS. Os sebelumnya memiliki
riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol dengan obat. Riwayat keluhan yang sama (penurunan
kesadaran) sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit asam lambung dengan nyeri perut (+).
Riwayat demam (-). Riwayat DM (-).
PF:
- GCS : E4M5V5=14 (Compos Mentis)

- Kepala: Mata: Pupil Isokor, RC (+/+), Konjungtiva Anemis (+). Sklera Ikterik (-/-),
Lidah deviasi ke kanan (+), bicara pelo
- Leher: Kaku Kuduk (-)
Refleks Fisiologik : Atas : (normal/menurun); Bawah (normal/menurun)

Kode kegiatan medik
Ny. Y; 34 th; 140 cm; 60 kg; Dewasa
Diagnosis: Febris hari ke-4 e.c Viral Infection DD Dengue Fever + Dyspepsia
Farmakologi:
- Inj. Ondansentron (1 amp) 4 mg 3 x 1 Bolus IV
- PO Paracetamol Tab 500 mg 3 x 1
Tindakan :
- IVFD Aminofusin 500 cc (1 kolf) 30 gtt/i
- Konsul Sp.PK untuk pemeriksaan NS-1, Ig(M) dan Ig(G) Dengue, dan Swab test RT PCR
Covid-19
- Konsul Sp.PD atau KPTI untuk evaluasi tatalaksana lanjutan.
pasien.
Anamnesis: Os dirawat dengan keluhan demam sejak ± 4 hari SMRS. Os merasakan pola
demam tidak menentu, apabila meminum obat demam, demam sempat menurun namun demam
kembali. Keluhan demam disertai menggigil (+), sakit kepala (+), nyeri retro orbital (+), nyeri
pada otot dan sendi (+). Keluhan lemas disertai nyeri pada ulu hati, kembung dan nafsu makan
yang menurun, mual (+), muntah (-), BAB tidak ada keluhan. BAK tidak ada keluhan. Batuk
(-), Sesak napas (-), Riwayat perjalanan ke luar kota (-), Riwayat kontak dengan orang dari luar
kota disangkal. Riwayat DM dan HT disangkal, riwayat sakit kuning disangkal, riwayat alergi
tidak ada.
PF:
Hidung : Epistaxis (-/-), Mulut : Bibir pucat (-), Perdarahan di gusi (-), Lidah kotor (-).
Thorax :
Auskultasi: Vesikular (+) meningkat, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
midclavicularis sinistra, kuat angkat; Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea parasternalis
S3,S4 = (-).
Abdomen: Inspeksi : Datar; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Nyeri tekan (+) pada epigastrium,
Hepatoplenomegali (-); Perkusi : Timpani ke 4 kuadran.
Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, Ptekiae (-)
- Trombosit : 100.000 (nilai normal :150.000 – 450.000sel/mm3)

Kode kegiatan medik
Ny. J; 61 th; 147 cm; 60 kg; Lansia
Diagnosis: Post Hypoglikemia e.c DMT2 Uncontrolled Overweight + Anaemia e.c CKD
Stage IV e.c Nefropathy Diabeticum + Dyspepsia e.c Gastropathy Diabeticum + Congestive
Heart Failure NYHA IV + HT Grade I + Dyslipidemia + Osteoarthritis
Farmakologi :
- PO Simvastatin (Tab) 10 mg 2 x 1
- PO Allopurinol (Tab) 100 mg 1 x 1
Tindakan :
hipoglikemia.
- Konsul Sp.PD, KEMD, KGEH, dan KKV untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
pasien.
Anamnesis: Os dirawat dengan riwayat penurunan kesadaran ± 6 jam SMRS. Os juga

mengeluhan lemas sejak ± 3 hari SMRS. Os diceritakan keluarga mengalami penurunan nafsu
makan / sulit makan ± 3 hari ini dan tidak teratur minum obat, mual & muntah (-). Selain itu Os
juga mengeluh nafas terasa sesak, sesak memberat jika berjalan, berkurang jika berbaring
dengan 2 bantal atau lebih. sulit BAK sejak ± 3 hari SMRS. Os juga mengalami keluhan kedua
kaki yang membengkak, serta nyeri pada sendi lutut jika berjalan. Riwayat mengalami
penyakit ginjal dan pembengkakan jantung (+) saat dirawat di RS ± 5 bulan SMRS. Demam (-),
Batuk (-), Pilek (-). BAB tidak ada keluhan. Riwayat penyakit DM (+) sejak ± 2 tahun SMRS.
Riwayat Hipertensi (+) sejak ± 5 bulan SMRS. Riwayat kebiasaan makan jeroan dan makan -
makanan berlemak tinggi sejak ± 10 tahun SMRS. Riwayat alergi makanan, alergi obat
disangkal.
PF:
- TD= 140/90 mmHg, N= 82 x/i, T: 36.5 C RR: 26 x/I, SpO2: 99%

- Kepala: Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-/-)
- Thorax :
- Paru : Inspeksi: Simetris, Retraksi (+); Palpasi: Fremitus taktil ki=ka, Perkusi: Sonor (+/+),
Auskultasi: Rhonki (+/+) basah halus di basal paru, Wheezing (-/-),
- Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS V linea axillaris anterior sinistra; Palpasi :
Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS V linea axillaris anterior sinistra; Perkusi : Batas
Jantung Kanan di ICS IV linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS V linea axillaris
anterior sinistra; Auskultasi: S1,S2: Reguler, Murmur Sistolik (+), S3, S4: -.
- Abdomen: Inspeksi : Cembung; Auskultasi : BU (+); Palpasi : Ascites. Hepatoplenomegali
sulit dinilai; Perkusi : Shifting dullness (+).
- Eksterimitas: Akral teraba dingin, CRT<2 detik, edema (+/+), Sendi lutut nyeri (+), merah (-),
krepitasi (-), ROM dalam batas normal.
- Pemeriksaan Laboratorium :
- Leukosit: 15.000 (Nilai normal : 5.000 - 10.000 sel/mm3)
- Asam Urat : 10,92 (nilai normal : 3,5-7,2 mg/dL)
- Kolesterol Total : 214 H (nilai normal <200 mg/dL)
- Pemeriksaan ANTI SARS CoV-2 : IgG Non reaktif, IgM Non reaktif
- Pemeriksaan EKG : Sinus, HR = 80 x/i; T Inverted pada lead AVL, V3, V4, V5, V6. *R (V5)
+ S (V1) = 3.84 mV > 5.5 mV. Kesan : (LAD dan LVH).

Diagnosis: P4A2 Post Partum Pervaginam Hari ke-1 a/i Kala II Memanjang + KPD 24 Jam
Farmakologi:
- Inj. Pycin (1 Vial) 2 x 1 Bolus IV
Tindakan :
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) + Oksitosin (2 ampul) 20 gtt/i
- Observasi KU dan TTV, Perdarahan, dan Kontraksi Uterus
Anamnesis: Os datang dengan riwayat keluar air – air sejak sore SMRS, lendir darah (+),
nyeri pinggang (+), R. Perut diurut (+),UK = 34 – 35 minggu, HPHT 3 – 3 – 2020, R. Alergi
obat – obatan disangkal.
PF:
Abdomen : Kon-Ut Baik
Genitalia : Nyeri luka perineum (+), perdarahan (-)

By. Ny. S; 1 hari; 49 cm; 3,6 kg ; Anak
Diagnosis: BBLR + NCB + SMK + NBL Post Partum Pervaginam a/i Kala II Memanjang +
KPD 24 jam
Farmakologi:
- Inj. HBO (Vial) 1 ml IM
- Inj. Vit. K (Vial) 1 mg IM
Tindakan :
- Hangatkan bayi pada infant warmer
- Observasi KU dan TTV
- Rawat tali pusat tetap kering
- Anjurkan ibu menyusui bayi tiap 2 jam sekali
Anamnesis: Os dirawat dengan post pastus spontan 1 hari yang lalu, menangis kuat,
refleks hisap (+), gerakan aktif, warna kulit kemerahan.
PF:
Apgar Score: 7/8
N:152 x/i T:36,5 C RR:52 x/i SPO2: 96%
BB: 3600 kg PB: 49 cm LK : 33 cm LD: 32 cm LP: 34 cm
Anus(+), Warna Kulit Kemerahan, Tali pusat normal.

Ny. W; 27 th; 160 cm; 48 kg ; Dewasa
Diagnosis: G3P1A1 Gravida 16 – 17 Minggu + Post Operasi Laparotomi Hari ke-1 a/i Kista
Ovarium
Farmakologi:
- Pronalges Suppositoria 3 x 1
Tindakan :
- IVFD 2 line : RL 500 cc (1 kolf) + Ketorolac (2 Ampul) 20 gtt/i; NaCl 500 cc (1 kolf) 15
gtt/i
- Observasi KU dan TTV, Bekas luka operasi, dan Drain
Anamnesis: Os dirawat kehamilan G3P1A1 dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari SMRS,
Sesak nafas (+) sejak 2 hari SMRS, R. Hasil USG 6 minggu SMRS oleh dokter kebidanan
didapatkan kista berukuran 10 cm. Demam (+), UK = 16 – 17 minggu, HPHT = 15 – 7 –
2020, R. HT (-), R. DM (-), R. Alergi obat - obatan (-).
PF:
K/U Sedang
Abdomen : Bekas luka operasi basah, nyeri (+), terpasang drain berisi darah ±10 cc.

Ny. T; 39 th; 150 cm; 60 kg ; Dewasa
Diagnosis: G4P3A0 Gravida 35 – 36 Minggu + JTHIU + Presbo + Letsu + Plasenta Previa
Totalis
Farmakologi:
- Inj. Dexametason (Ampul) 2 x 6 mg
- PO Nifedipine 10 mg (Tab) 4 x 1
Tindakan :
- Rencana Transfusi WB/PRC s.d Hb >10
- Observasi KU dan TTV, Perdarahan, DJJ, dan His
Anamnesis: Os dirawat dengan perdarahan dari jalan lahir sejak ± 1 jam SMRS. Perdarahan
(+) tidak aktif, warna merah kecoklatan, nyeri (+). R. Perdarahan sebelumya (+) sebanyak 3
kali SMRS. R. Hasil USG 4 minggu SMRS oleh dokter kebidanan didapatkan hasil Plasenta
Previa. R. SC 1 x. UK = 35 – 36 minggu, HPHT = 08 – 03 – 2020, R. Demam (-), R. HT (-),
R. DM (-), R. Alergi obat - obatan (-).
PF:
K/U Sedang
Abdomen : Cembung, DJJ=139 x/i, TBJ=3100, TP=13 – 12 – 2020, His (-), L1 = TFU 32 cm,
L2=Pu-Ki, L3 = Bokong, L4 = Hodge 0.
Genitalia : Perdarahan (+) tidak aktif.

Ny. A; 20 th; 160 cm; 57 kg ; Dewasa
Diagnosis: G1P0A0 Gravida 38 – 39 Minggu + JTHIU + Preskep + Kista Bartholini DD
Abses Bartholini / Bartholinitis
Farmakologi:
Tindakan :
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) + Ketorolac (1 amp) 20 gtt/i
- Personal Hygiene (Cuci) vagina 2 x / hari
- Observasi KU dan TTV, DJJ, dan His
Anamnesis: Os dirawat dengan benjolan di vagina sejak ± 3 hari SMRS. Nyeri (+). Gatal (-),
Demam (-), Keputihan (+), saat ini Os sedang hamil G1P0A0, UK = 38 – 39 minggu, HPHT
= 10 – 2 – 2020, R. Demam (-), R. HT (-), R. DM (-), R. Alergi obat - obatan (-).
PF:
K/U Sedang
Abdomen : Cembung, DJJ=160 x/i, TBJ=2945, TP=17 – 11 – 2020, His (-), L1 = TFU 31 cm,
L2=Pu-Ka, L3 = Kepala, L4 = Hodge 0.
Genitalia : Edema (+) pada seluruh bagian vulva hingga labium minus, benjolan (+) pada
Glandula Bartholini.

Ny. Z; 31 th; 154 cm; 67 kg ; Dewasa
Farmakologi:
- Inj. Bactesyn (1 Vial) 2 x 1 Bolus IV
Tindakan :
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) + Oksitosin (2 ampul) + Methergin (1 ampul) 20 gtt/i
nyeri pinggang (+), R. Perut diurut (+),UK = 38 – 39 minggu, HPHT 12 – 2 – 2020, R. Alergi
obat – obatan disangkal.
PF:

Ny. C; 30 th; 155 cm; 73 kg ; Dewasa
Farmakologi:
- PO Ciprofoxacin (Tab) 500 mg 3 x 1
- PO Ranitidin 150 mg (Tab) 2 x 1 ac
Tindakan :
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) + Oksitosin (2 ampul) + Methergin (1 ampul) 20 gtt/i
nyeri pinggang (+), R. Perut diurut (+),UK = Aterm , R. Alergi obat – obatan disangkal.
PF:

By. Ny. C; 1 hari; 53 cm; 3,4 kg ; Anak
Diagnosis: BBLR + NCB + SMK + NBL Post Partum Pervaginam a/i Kala II Memanjang +
KPD 6 jam
Farmakologi:
Tindakan :
PF:
Apgar Score: 7/8
N:152 x/i T:36,5 C RR:52 x/i SPO2: 96%

Ny. G; 24 th; 150 cm; 45 kg ; Dewasa
Diagnosis: P1A0 Post Partum SC Hari ke-1 a/i Kala II Memanjang + KPD 6 Jam +
Oligohidroamnion + Fetal Distress
Farmakologi:
- Inj. Metronidazole (Flash) 3x 1 gtt drip
Tindakan :
- IVFD RL 500 cc (1 kolf) + Oksitosin (2 ampul) + Dexketoprofen (1 ampul) 20 gtt/i
- GV pada luka Post Operasi
Anamnesis: Os dirawat dengan riwayat keluar air – air sejak 1 hari SMRS, lendir darah (+),
nyeri pinggang (+), R. Perut diurut (-),UK = 40 – 41 minggu, R. Alergi obat – obatan
disangkal. Keluhan saat ini Nyeri luka post operasi (+)
PF:
Abdomen : Kon-Ut Baik, Nyeri Luka Post Op (+)

Ny. N; 34 th; 159 cm; 84 kg ; Dewasa
+ KPD 10 jam
Farmakologi:
- PO Misoprostol ½ tab / 2 jam
Tindakan :
pasien.
- Observasi kemajuan persalinan, KU, TTV, DJJ, dan His
mulas dan kencang – kencang sejak ±12 jam SMRS. Keluhan mual (-), muntah (-), keluar air
– air (+). HPHT 18 – 02 – 2020. Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat batuk pilek
(-).
PF:
L4 = 5/5, DJJ=135 x/I, TBJ=3100 g

Kode kegiatan medik
An. A; 4 bulan; cm; 8 kg ; Anak
Diagnosis: Infeksi Umbilikal DD Urachus
Farmakologi:
- PO Lerzyn Syr 1 x 0,25 cc
- PO Triamsinolon 3 x 1 mg
- Hidrokortison + Gentamicyn (Zalf) 3 x 1 s.u.e
Tindakan :
pasien.
- Edukasi ibu untuk menjaga kebersihan tali pusar bayi dengan kassa steril
Anamnesis: Os datang dengan keluhan pusar basah dan berair, kemerahan dan bau,
demam (-), pilek (-), batuk (+) hilang timbul. R. Persalinan ibu pervaginam ditolong bidan,
BBL 3200 gr.
PF:
T:36ºC
Kepala : Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Sklera Ikterik (+/+)
Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), Palpasi : Fremitus taktil
ki=ka, Perkusi : Sonor (+/+), Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), S 1,2
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), tali pusar basah (+), berbau (+)

By. Ny. C; 10 hari; cm; 3,3 kg ; Anak
Diagnosis: Conjungtivitis Bacterialis Sinistra + Bronkiolitis
Farmakologi:
- Renasistin Drops 2 x 0,3 ml
- Chloramfenicol Eye Drop 3 x 1 gtt ODS
Tindakan :
- Edukasi ASI diperah dan diberikan melalui botol minum bayi
pasien.

Anamnesis: Os datang dengan keluhan mata sebelah kiri belekan ±2 hari SMRS. Demam (+),
suara nafas mengi (+), Refleks hisap (+), sering bersin – bersin, Warna kulit agak kekuningan,
R. Lahir langsung menangis BB 3,2 kg. R. HB0 (+), Vit K (+),. Riwayat obat yang diminum
antibiotic, lupa nama obat.
PF:
Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 15 (E4M6V3) = Apatis
N:140 x/i T:39,3 C RR:55 x/i SPO2: 97%
Kepala : Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Sklera Ikterik (+/+), Sekret (+) OS, Warna
sekret kehijauan
Thorax : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (+), Warna kulit ikterik (+)
Palpasi : Fremitus taktil ki=ka, Perkusi : Sonor (+/+), Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-),
Wheezing (+/+), S 1,2 Reguler, Murmur (-), Gallop (-).
Abdomen : Tali Pusar kering, Warna kilut ikterik (+)

Kode kegiatan medik
An. A; 1 bulan 10 hari; cm; 3 kg ; Anak
Diagnosis: BP + Pneumonia Aspirasi
Farmakologi:
- Renasistin Drops 2 x 0,3 ml
- Nebulisasi Refacort + Salbutamol (1 solution) 2,5 mg 4 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan sesak nafas. Demam (+), Batuk (+). R. Lahir tidak
segera menangis.
PF:
T:38ºC
Kepala : Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
ki=ka, Perkusi : Sonor (+/+), Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), S 1,2
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), tali pusar basah (+), berbau (+)
- Pemeriksaan Rontgen : Infiltrat di kedua lapang paru

Kode kegiatan medik
An. A; 2 tahun; cm; 10 kg ; Anak
Diagnosis: Kejang Demam Kompleks
Farmakologi:
- PO Valeptik (Syr) 2 x 2 ml
- PO Vitacur (Syr) 1 x 1
- Nebulisasi Refacort + Salbutamol (1 solution) 2,5 mg 4 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang kontrol ulang dengan riwayat dirawat di RS dengan kejang

demam kompleks. Riwayat kejang kembali setelah pulang dari RS (-). R. Tumbuh kembang
sesuai usia. Riwayar obat yang diminum Methisoprino, Valeptik, dan PCT.
PF:
T:36ºC
Kepala : Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
ki=ka, Perkusi : Sonor (+/+), Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), S 1,2
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)

Kode kegiatan medik
By. Ny. K; 1 bulan 10 hari; cm; 3 kg ; Anak
Diagnosis: Asfiksia Neonatorum + NCB + SMK + NBL Post Partum SC a/i PTM
Farmakologi:
- Inj. Ceftazidim (Vial) 150 mg 2 x 1 Bolus IV
- Inj. Gentamicn (Vial) 15 mg 1 x 1 Bolus IV
- Aminofusin Paed 5 % 2,5 cc / 1 jam
Tindakan :
- IVFD D 10 % (1 kolf) 3 gtt/i micro drip
- Diet ASI 10 cc / 2 jam
Anamnesis: Os dirawat dengan post partus SC tidak segera menangis selama ±5 menit.
Dijumpai lebam di kaki kiri, sianosis (+).
PF:
Apgar Score: 2/4 KU Lemah
N:158 x/i T:36,8 C RR:60 x/i SPO2: 96%
BB: 3000 kg PB: 49 cm
Thorax : I : Retraksi dada (+)
Ekstremitas : Lebam (+) pada kaki kiri

By. Ny. S; 0 hari; cm; 2,9 kg ; Anak
Diagnosis: Gastroesofageal Refluks + Dermatitis Atopi + NCB + SMK + NBL Post Partum
SC
Farmakologi:
Tindakan :
- Rawat tali pusat tetap kering dengan kassa steril
- Berikan pengganti ASI (Soya)
Anamnesis: Os dirawat dengan post partus SC segera menangis, ikterik (+).

PF:
Apgar Score: 7/8
N:157 x/i T:36,6 C RR:61 x/i SPO2: 98%
BB: 2900 kg PB: 49 cm LK: 73 cm LD: 32 cm LP: 30 cm
Kepala : Eritema (+) pada kedua pipi
Abdomen : Hipertimpani (+), Peristaltik (+)

By. Ny. S; 0 hari; 50 cm; 3,1 kg ; Anak
Diagnosis: NLB + SMK + NBL Post Partum SC a/i Koriamnionitis
Farmakologi:
Tindakan :
Anamnesis: Os dirawat dengan post partus SC, menangis kuat, refleks hisap (+),
gerakan aktif, warna kulit kemerahan, ketuban kehijauan. R. Persalinan ibu UK 41 – 42
minggu.
PF:
Apgar Score: 7/8
N:152 x/i T:36,5 C RR:52 x/i SPO2: 96%
BB: 3100 kg PB: 50 cm

By. Ny. T; 1 hari; 50 cm; 2,7 kg ; Anak
Diagnosis: BBLR + NCB + SMK + NBL Post Partum SC a/i BSC 1 x + Letsu + Placenta
Previa Totalis
Farmakologi:
Tindakan :
PF:
Apgar Score: 7/8
N:164 x/i T:36,5 C RR:65 x/i SPO2: 96%

By. Ny. M; 0 hari; 46 cm; 2,1 kg ; Anak
Diagnosis: Asfiksia Neonatorum e.c Lilitan Tali Pusat + BBLR +Preterm Baby + NBL
Spontan
Farmakologi:
Tindakan :
- IVFD D 10 % (1 kolf) 3 gtt/i micro drip
- Diet ASI 10 cc / 2 jam
Anamnesis: Os dirawat dengan post partus SC tidak segera menangis selama ±5 menit.
Dijumpai lebam di kaki kiri, sianosis (+).
PF:
Apgar Score: 2/4 KU Lemah
N:158 x/i T:36,8 C RR:60 x/i SPO2: 96%
BB: 2100 kg PB: 46 cm
Thorax : I : Retraksi dada (+)

Kode kegiatan medik
An. N; 6 th; cm; 20 kg ; Anak
Farmakologi:
- Inj. Ranitidine (1 amp) 20 mg 2 x 1 Bolus IV
- Inj. Ondansentron (1 amp) 4 mg 2 x 1 Bolus IV
Tindakan :
- IVFD DS 500 cc (1 kolf) + ½ NS 500 cc (1 kolf) 20 gtt
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan disertai nyeri ulu hati yang memberat sejak ±1 minggu
kembung, serta nafsu makan menurun. Muntah (+) apa yang dimakan, Batuk (-), Pilek (-).
BAB dan BAK normal. Riwayat Demam (-).Riwayat Penyakit Hati (-). Alergi makanan, obat
disangkal, dll disangkal.
PF:
- N: 80 x/i T:37 C RR:20 x/I

- Abdomen: Datar, BU (+) normal, Nyeri Tekan Epigastrium (+), Hepatosplenomegali (-),

An. Q; 3 tahun; cm ; kg ; Anak
Diagnosis: Bronkopneumonia
Farmakologi:
- Inj. Ceftriaxone (Vial) 600 mg 2 x 1 Bolus IV
- Inj. Gentamycin (Amp) 30 mg 2 x 1 Bolus IV
- PO Ambroxol (Syrup) 3 x ½ cth
Tindakan :
- O2 2l/m via nasal canul jika sesak atau SpO2 <95%
- IVFD D5 500 cc (1 kolf) + NS 500 cc (1 kolf) 20 gtt/I macro drip
pasien.

Anamnesis: Os datang dengan keluhan demam ±1 minggu SMRS. Menggigil (-). Mata
Os mendelik ke atas selama ± 3 menit . 2 jam SMRS Os masih merespon ibunya jika dipanggil.
Kejang (-), Batuk (+) kering tidak berdahak, BAB tidak ada sejak 3 hari SMRS. BAK normal.
R. Kejang (-). R. obat paracetamol sup. R. Alergi obat dan makanan (-).
PF:
N:112 x/i T:38,1 C RR:25 x/i SPO2: 97%
Sonor (+/+); Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), S 1,2 Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
- Pemeriksaan Rontgen : Infiltrat di kedua lapang paru

An. F; 10 tahun; cm ; 35 kg ; Anak
Diagnosis: Febris H-2+ Susp. Meningitis DD Meningoencephalitis
Farmakologi:
- Inj. Ceftriaxon (1 vial) 1 x 1 Bolus IV
- Inj. Gentamycin (amp) 40 mg 2 x 1 Bolus IV
- Inj. Phenitoin (amp) 175 mg diencerkan NS dihabiskan dalam 20 menit / 12 jam
- Inj. Ranitidin (amp) 35 mg 2 x 1
- Inj. Ondansentron (amp) 4 mg 2 x 1
Tindakan :
- IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i makro
- Pemasangan OGT untuk diet bubur saring
pasien.

Anamnesis: Os datang dengan penurunan kesadaran sejak ±30 menit SMRS. Kejang
seluruh tubuh, setelah kejang Os tidak sadarkan diri. Demam tinggi sejak 3 hari SMRS.
Muntah (+) Sakit perut (+) 2 hari ini. Riw. Jatuh dari pohon 1 bulan SMRS, tidak ada keluhan
saat jatuh.
PF:
Sens = Apatis
N:110 x/i T:38,7 C RR:28 x/i SPO2: 99%
Sonor (+/+); Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), S 1,2 Reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen : NT sulit dinilai, BU (+)
109. Tgl Pelayanan 24/11/20 (Mulai Puskesmas)

Kode kegiatan medik
Tn.Z (Lk); 30 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Abses Subkutis
Farmakologi:
PO Amoksisilin (Tab) 500 mg 3x 1
PO Ibuprofen (Tab) 400 mg 3x 1
Tindakan :
pasien.
- Insisi drainase + Wound toilet
- Edukasi untuk jaga kebersihan diri dan pola makan
- Edukasi untuk rutin konsumsi obat sesuai anjuran dokter
- Edukasi jika keluhan tidak membaik segera kontrol kembali ke dokter
Anamnesis: Os datang dengan keluhan muncul benjolan di telapak kaki kanan yang
terasa nyeri sejak 1 minggu..
PF:
Keadaan Umum : Sakit sedang
Tanda Vital : Kesadaran CM GCS 15;
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Terdapat abses numular lokalis konsistensi padat berisi cairan
sekitar eritema at region calcaneus dextra

Kode kegiatan medik
Ny. N (Pr); 24 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Dispepsia dismotilitas
Farmakologi:
- PO Ondansentrone (Tab) 10 mg 1 x 1
- PO Omeprazole (Tab) 20 mg 3 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nyeri ulu hati sejak 6 jam. Keluhan disertai mual, muntah
berisi makanan 1x. keluhan disertai sendawa dan terasa penuh / begah. BAB & BAK dbn.
PF:
Keadaan Umum : sakit berat, VAS: 7
TD 110/80; HR 92x/i; RR 16 x/i; T 36 C;
Head to Toe : NT epigastrium (+)

Ny.V (Pr); 24 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: G1P0A0 gravida 35-36 minggu JTH IU Preskep
Farmakologi:
- Ferrous Sulfate (Tab) 325 mg 1 x 1
- Kalk (Tab) 500 mg 1 x 1
Tindakan :
pasien.
- Edukasi tentang masa kehamilan dan proses persalinan
- Edukasi untuk menjaga pola makan
- Edukasi untuk cukup istirahat
Anamnesis: Os datang untuk kontrol kehamilan

PF:
Keadaan Umum : baik
TD 120/80; HR 96x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe : dbn
Leopold I : TFU 32cm, bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
DJJ : 138x/menit

Ny. O (Pr); 25 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: G1P0A0 gravida 11 - 12 minggu JTH IU Preskep
Farmakologi:
- Asam Folat (Tab) 1000 mcg 1 x 1
Tindakan :
pasien.

PF:
Keadaan Umum : baik
TD 110/80; HR 94x/i; RR 22 x/i; T 36 C;
Head to Toe : dbn
Leopold I : tidak bisa dinilai
Leopold II : tidak bisa dinilai
Leopold III : tidak bisa dinilai
Leopold IV : tidak bisa dinilai

Kode kegiatan medik
An. Q (Pr); 10 th; cm; 21kg; Anak
Diagnosis: Common Cold
Farmakologi:
- PO Dextrofen (Syr) 3x 1 cth
- PO Multivitamin (Syr) 3x1 cth
Tindakan :
pasien.
- Edukasi orang tua untuk menjaga nutrisi anak
Anamnesis: Os datang dengan pilek sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai batuk kering,
bersin-bersin, dan demam sejak 1 hari SMRS. Keluhan sangat mengganggu aktivitas sehari-
hari.
PF:

HR 110x/i; RR 24 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Sekret hidung (+/+)

Kode kegiatan medik
Ny. P (Pr); 34 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
- PO Flucadex (Tab) 3 x 1
- PO Vit. C (Tab) 1 x 1
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk istirahat / tidur yang cukup
Anamnesis: Os datang dengan pilek sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai bersin-bersin
dan hidung tersumbat sejak 1 hari SMRS. Keluhan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari.
PF:
TD 130/80; HR 110x/i; RR 22 x/i; T 37.2 C;

Kode kegiatan medik
Tn.W (Lk); 22th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Corpus Alienum
Farmakologi:
PO Amoksisilin (Tab) 500 mg 3 x 1
Kloramfenikol eye drop 3 x 2 gtt OD
Tindakan :
pasien.
- Irigasi Mata + Ekstraksi Corpus Alienum
Anamnesis: Os datang dengan keluhan mata nyeri dan merah pada mata kanan sejak 1
hari. Keluhan muncul setelah pasien bekerja di kebun
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 36.8 C;
Head to Toe : dbn
Status Lokalis : OD: Injeksi Konjungtiva (+), Corpus Alienum Konjungtiva (+)

Kode kegiatan medik
Tn. O (Lk); 66 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Neuropati Diabetik + DMT2
Farmakologi:
- PO Metformin (Tab) 500 mg 3 x 1
- PO Glimepirid (Tab) 1x 1
- PO Vit. B Comp (Tab) 1x1
Tindakan :
pasien.

Anamnesis: Os datang dengan kontrol ulang DMT 2. Saat ini keluhan berupa sering
kesemutan dan baal pada kedua telapak kaki sejak 4 hari
PF:
TD 120/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 38.2 C;
Head to Toe : Dalam batas normal
Gula Darah Puasa: 186 mg/dL

Kode kegiatan medik
An. M (Lk); th; cm; kg; Anak
Diagnosis: Gastroenteritis ringan
Farmakologi:
- PO. Oralit 3x 1 sach prn
- PO. Zink 1x20 mg 10 hari
- PO. Domperidon 3x 1.5 cth
Tindakan :
pasien.
- Edukasi pada orang tua agar anak tetap cukup nutrisi dan cairan
Anamnesis:Os datang dengan mencret sejak 1 hari SMRS. Mencret sebanyak 7x/hari
berisi air dan sedikit ampas disertai mual dan muntah 2x. Saat ini pasien mengeluh kembung.
PF:

HR 110x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe : BU (+) meningkat

Kode kegiatan medik
Tn/Ny. (Lk/Pr); th; cm; kg; Lansia/Dewasa/Anak
Farmakologi:
- PO. Domperidon 3x 1.5 cth
- PO. Multivitamin
Tindakan :
pasien.
- Observasi tanda dehidrasi
Anamnesis: Os datang dengan mencret sejak 1 hari SMRS. Mencret sebanyak 5x/hari
berisi air bercampur sedikit ampas, darah (-), mual (+), muntah (-). Saat ini pasien mengeluh
kembung
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe :
Kepala : normocephal
Wajah : edema (-), CA(-/-), SI(-/-), Pupil bulat isokor 3mm/3mm, rhinore(-/-), otorhea(-/-),
mata cekung (-)
Leher : Distensi vena jugular (-)
Thoraks :
Paru
Inspeksi: pergerakan dada (+/+), otot bantu napas (-), permukaan kulit dbn, bentuk dbn
Palpasi : stem fremitus ka=ki, nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa(-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis (+)
Palpasi : Thrill (-)
Perkusi : cardiomegali (+)
Auskultasi : S1-S2 reguler, M(-), G(-)
Abdomen :
Inspeksi : kontur datar, distensi (+), striae gravidarum (-)
Auskultasi : BU(+) meningkat, bruit (-), DJJ (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), organomegali (-)
Perkusi : timpani (+)
Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik

Kode kegiatan medik
Ny. G (Pr); 70th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Hipertensi essensial grade 2
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk menjaga pola makan dan istirahat
Anamnesis: Os datang dengan untuk kontrol bulanan penyakit Hipertensi. Sakit kepala
(-)
PF:
KU : tampak sakit ringan
TTV : Compos Mentis; TD 155/90; HR 88x/i; RR 16 x/i; T 36 C;
Head to Toe : dalam batas normal
Kode kegiatan medik
Tn. R (Lk); 48 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: ISK sistitis
Farmakologi:
- PO Ciprofloksasin (Tab) 500 mg 3 x 1
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk menjaga personal hygiene
Anamnesis: Os datang dengan nyeri BAK sejak5 hari SMRS. BAK dirasakan panas dan
tidak lampias serta sedikit-sedikit. Riwayat keluar nanah dari saluran kemih disangkal. Demam
disangkal.
PF:
TD 130/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Nyeri tekan suprapubik (+).

Kode kegiatan medik
Ny. H (Pr); 55 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Low back Pain
Farmakologi:
- PO Natrium Diclofenac (Tab) 50 mg 2 x 1
- PO Vit B Kompleks (Tab) 1 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nyeri pinggang bawah sejak 1 bulan SMRS. Nyeri
pinggang dirasakan memberat jika beraktivitas.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Lasegue test (+/+), braggard (+/+), sigard (+/+), Patrick (+/+),
Kontrapatrick (+/+)

Kode kegiatan medik
Tn. S (Lk); 68 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Osteoarthritis Genu Dextra
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk batasi aktifitas berat pada lutut
Anamnesis: Os datang dengan nyeri lutut kanan sejak 2 bulan SMRS. Nyeri lutut
dirasakan memberat jika beraktivitas terutama berjalan.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Krepitasi Genu (+/-), Tofus (-/-)

Kode kegiatan medik
Tn. H (Lk); 40 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Otitis Eksterna Sinistra
Farmakologi:
- PO Amoksisilin syr 3x 1 cth
- PO PCT syr 4x 1 cth prn
- Kloramfenikol ear drop 3x gtt 2 AD
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nyeri telinga kiri sejak 4 hari yang lalu. Keluhan disertai
keluar cairan dari telinga kanan berwarna kekuningan kental. Riwayat dikorek 2 mgg yang lalu.
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Telinga : Sekret (-/+)

Kode kegiatan medik
Tn. 60 (Lk); 65 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Penyakit Jantung Koroner
Farmakologi:
- PO Aspirin 1x 80mg
- PO CPG 1x 75mg
- PO Candesartan 1x 16mg
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang untuk kontrol bulanan penyakit jantung koroner.

PF:
TD 140/80; HR 86x/i; RR 26 x/i; T 36 C; SpO2 : 97%
Head to Toe : Jantung : Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat di ICS V linea axillaris
anterior sinistra; Palpasi : Ictus Cordis teraba (kuat angkat) di ICS V linea axillaris anterior
sinistra; Perkusi : Batas Jantung Kanan di linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri di ICS V
linea axillaris anterior sinistra; Auskultasi: S1,S2: Irreguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (+).

Kode kegiatan medik
Ny. Y (Pr); 35 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Tinea Pedis
Farmakologi:
- PO Ketokonazole 1 x 200 mg
- Mikonazole (Zalf) 2% 3 x 1 u.e
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan ruam kemerahan yang terasa gatal pada punggung kaki
kiri sejak 1 bulan SMRS. Gatal memberat jika dalam kondisi lembab. Ruam dirasakan terus
meluas dan sangat mengganggu akivitas sehari-hari.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn
Status Dermatologi : Terdapat Plak Eritematosa soliter tepi aktif sirkumskrip dengan
papul multipel disertai sentral healing dan permukaan berskuama tipis at Regio Dorsum Pedis
Sinistra

Kode kegiatan medis
Tn. T (Lk); 46th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Vulnus Laceratum
Farmakologi:
Inj. ATS Profilaksis
PO Amoksisilin 3 x 500 mg
PO Asam Mefenamat 3x 500 mg
Tindakan :
pasien.
- Wound Toilet dan Hecting
Anamnesis: Os datang untuk kontrol jahitan pada luka robek di punggung kaki kiri yang
terjadi 2 hari yll. Pasien masih mengeluh nyeri pada daerah luka, keluar cairan (-) dari luka,
demam (-).
PF:
HR 100x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn
Status Lokalis : Terdapat v. laceratum ukuran panjang 4 cm lebar 1 cm dalam 1 cm
et regio dorsum pedis sinistra

Kode kegiatan medik
Tn. (Lk); 58 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Dispepsia like ulcer
Farmakologi:
- PO Domperidone (Tab) 10 mg 1 x 1
Tindakan :
pasien.
berisi makanan 3x sebanyak ¼ gelas belimbing tiap muntah. keluhan disertai sendawa dan
begah. BAB & BAK dbn.
PF:
TD 110/80; HR 92x/i; RR 16 x/i; T 36 C;

Kode kegiatan medis
Ny. Y (Pr); 60 th; cm; kg; Lansia
Farmakologi:
PO Ibuprofen 3x 400 mg
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang untuk kontrol jahitan pada luka robek di 1/3 lengan bawah kanan
yang terjadi 1 hari yll post KLL. Pasien masih mengeluh nyeri pada daerah luka, keluar cairan
(-) dari luka, demam (-).
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn
Status Lokalis : Terdapat v. laceratum ukuran panjang 4 cm lebar 1 cm dalam 1 cm
et regio ante brachii dextra

Kode kegiatan medik
Tn. B (Lkr); 55 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Tinea Kruris
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan ruam kemerahan pada dada sisi kanan yang terasa gatal
sejak 1 bulan SMRS. Gatal memberat jika dalam kondisi lembab. Ruam dirasakan terus meluas
kea rah ketiak dan sangat mengganggu akivitas sehari-hari.
PF:
TD 120/70; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn
papul multipel disertai sentral healing dan permukaan berskuama tipis at Regio thoracal

Kode kegiatan medik
Tn. K (Lk);38 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan untuk kontrol bulanan penyakit Hipertensi.

PF:

Kode kegiatan medis
Tn. M (Lk); 60th; cm; kg; Lansia
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang untuk kontrol jahitan pada telapak tangan kiri yang terjadi 1 jam
SMRS yll. Pasien masih mengeluh nyeri pada daerah luka, perdarahan tidak aktif.
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn

Kode kegiatan medik
Diagnosis: Abses Subkutis
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
- Insisi drainase + Wound toilet
- Edukasi untuk jaga kebersihan diri dan pola makan
- Edukasi jika keluhan tidak membaik segera kontrol kembali ke dokter\
Anamnesis: Os datang dengan keluhan muncul benjolan di puggung badan bagian kiri
bawah yang terasa nyeri sejak 1 bulan.
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Terdapat abses numular lokalis konsistensi padat berisi pus sekitar
eritema at region thoracal posterior

Kode kegiatan medik
Tn. S (Lk) ; 22 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Rhinitis Alergi
Farmakologi:
- PO Paracetamol (Tab) 500 mg 3x 1
- PO CTM (Tab) 4 mg 3x 1
- PO Vit C (Tab) 3x1 cth
Tindakan :
pasien.
- Edukasi orang tua untuk menjaga asupan nutrisi
dan demam sejak 1 hari SMRS. Keluhan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari. R. Alergi
cuaca dingin (+)
PF:
HR 120x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Sekret hidung (+/+), Allergic Shine (+) pada dorsum nasi

Kode kegiatan medik
Ny. W (Pr); 20 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
- PO Paracetamol (Tab) 500 mg 3x 1
- PO CTM (Tab) 4 mg 3x 1
- PO Pehavral (Tab) 3 x 1
- PO Vit C (Tab) 3x1 cth
Tindakan :
pasien.
dan hidung tersumbat dan demam sejak 2 hari SMRS. Keluhan sangat mengganggu aktivitas
sehari-hari.
PF:
TD : 120/80 mmHg; HR 120x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;

Kode kegiatan medik
Ny. T (Pr); 70 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Osteoarthritis Genu
Farmakologi:
- PO Antasida Doen (Tab) 3 x 1
Tindakan :
pasien.
dirasakan memberat jika beraktivitas terutama berjalan.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Krepitasi Genu (+/+), Tofus (-/-)

Kode kegiatan medik
Ny. A (Pr); 72 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Osteoarthritis Genu Sinistra + HT Grade 2
Farmakologi:
- PO Captopril (Tab) 3 x 12,5 mg
Tindakan :
pasien.
dirasakan memberat jika beraktivitas terutama berdiri dan sholat. Kesemutan (-), Bengkak (-)
PF:
TD 160/90; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Krepitasi Genu (-/+), Tofus (-/-)

Kode kegiatan medik
Tn. P (Lk); 37 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Gastro enteritis ringan
Farmakologi:
- PO. Ondansentron (Tab) 3x 1 (prn)
Tindakan :
pasien.
Anamnesis:Os datang dengan mencret sejak 8 jam SMRS. Mencret sebanyak 5x/hari
PF:
TD 100/70 mmHg;HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37 C;

Kode kegiatan medik
An. C (Pr); 12 th; cm; 35 kg; Anak
Farmakologi:
- PO. Ondansentron (Tab) 3x 1 (prn)
Tindakan :
pasien.
kembung
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe :
mata cekung (-)
Thoraks :
Paru
Jantung
Abdomen :

Kode kegiatan medik
Ny. U (Pr); 70 th; cm; kg; Lansia
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan untuk kontrol bulanan penyakit Hipertensi.

PF:

Kode kegiatan medik
Ny. R (Pr); 35th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhaan sakit kepala sejak 1 hari SMRS. Os mengaku
sulit tidur karena mengasuh anaknya yang masih bayi.
PF:

Kode kegiatan medik
Ny. H (Pr); 45 th; cm; kg; Dewasa/Anak
Diagnosis: Neuropati Diabetik + DMT2 Terkontrol dengan obat
Farmakologi:
- PO Glimepirid (Tab) 2 mg 1x 1
- PO Vit. B Comp (Tab) 1x1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan keluhan berupa sering kesemutan dan baal pada kedua
telapak kaki sejak 3 hari SMRS
PF:
Status Gizi : 160cm/80kg
TD 120/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 38.2 C;
Gula Darah Sewaktu : 110 mg/dL

Kode kegiatan medik
Ny. V (Lk/Pr); 67 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: HT Grade 1 + Penyakit Jantung Koroner (Post PCI)
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang untuk kontrol bulanan penyakit jantung coroner dan hipertensi.
PF:
linea axillaris anterior sinistra; Auskultasi: S1,S2: Irreguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (-).

Kode kegiatan medik
Diagnosis: Tinea Capitis
Farmakologi:
- PO Griseovulfin (Tab) 500 mg 3 x 1
- Selenium Sulfida (Shampoo) 3 x 1 selama 2 hari / Minggu
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan ruam kemerahan yang terasa gatal pada kulit kepala sejak
1 bulan SMRS. Ruam dirasakan sangat mengganggu akivitas sehari-hari.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn
Status Dermatologi : Terdapat Plak Eritematosa numular berskuama tipis at Regio
occipital

Kode kegiatan medik
An. D (Lk); 4 th; cm; 15 kg; Anak
Farmakologi:
- PO Anaton (Syr) 3x 1 cth
- PO Truvit (Syr) 3x1 cth
Tindakan :
pasien.
sehari-hari.
PF:
HR 120x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;

Kode kegiatan medik
Tn/Ny. D (Lk); 5,5 th; cm; 18 kg; Anak
Farmakologi:
- PO Dextrofen (Syr) 3x ½ cth
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan pilek sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai bersin-bersin,
hidung tersumbat, batuk (+) kering, dan demam sejak 2 hari SMRS. Keluhan sangat
mengganggu aktivitas sehari-hari.
PF:

HR 120x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;

Ny. L (Pr);23 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: G1P0A0 gravida 35-36 minggu JTH IU Preskep
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.

PF:
Keadaan Umum : baik
TD 130/80; HR 96x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe : dbn
Leopold I : TFU 33cm, bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold IV : belum masuk PAP
DJJ : 145 x/menit

Ny. H (Pr); 22 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang untuk kontrol kehamilan. Riwayat hipertensi disangkal.

PF:
Keadaan Umum : baik
TD 130/80; HR 90x/i; RR 22 x/i; T 36 C;
Head to Toe : dbn

Kode kegiatan medik
Ny. J (Pr); 43 th; 158 cm; 55 kg; Dewasa
Diagnosis: Mata merah visus normal OD e.c Dry Eye Syndrome ODS + Pterigium Derajat 1
ODS
Farmakologi:
- PO Sodium Diclofenac (Tab) 25 mg 2 x 1 (prn.)
- Eye Drop Artificial Tears / Cendo Lyteer (Tube) 6 x 1 gtt ODS
Tindakan :
pasien.
- Rujuk Sp.M untuk evaluasi diagnostik dan tatalaksana lanjutan
Anamnesis: Os datang dengan keluhan merah pada mata kanan sejak ± 30 menit SMRS.
Mata kanan menjadi merah tersebut muncul setelah berkendara dengan motor. Selain itu Os
juga merasakan pedih pada mata tersebut, tidak disertai gatal, sekret (-), air mata terasa kering
(+), pada mata kanan tersebut terdapat jaringan seperti lendir berbentuk segitiga yang belum
mencapai lingkaran hitam mata kanan. Mata kiri tidak ada keluhan, tetapi juga terdapat jaringan
seperti lendir berbentuk segitiga yang belum mencapai lingkaran hitam mata kiri. Pandangan
pada mata kanan terasa lebih kabur, dan apabila melihat lampu terasa samar dan silau, terdapat
penglihatan lingkaran cahaya di luar cahaya lampu disangkal. Pandangan pada mata kiri masih
jelas. Riwayat kemasukan binatang (-/-), riwayat mata dikucek (+/-), riwayat pandangan ganda
(-/-), riwayat pandangan menyempit seperti di dalam terowongan (-/-). Riwayat mual (-),
muntah (-), sakit kepala (-), pusing (-). Riwayat alergi obat disangkal.
PF:
Kepala:
Mata : Pupil Isokor, Refleks cahaya (+/+), Konjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-/-). Injeksi
konjungtiva (+) pada bagian temporal dan nasal pada mata kanan, mata kiri (-). Jaringan
fibrovaskuler (+) belum mencapai limbus pada bagian temporal mata kanan dan kiri. Visus OD
6/6, OS 6/6. Pemeriksaan lapangan pandang dbn pada mata kanan dan kiri. Sekret (-/-), Kelenjar
air mata : Pembengkakan (-/-), Hiperemis (+/-), Air mata tampak kering (+/+), Schimmer test
tidak dilakukan, Kelopak mata : Pembengkakan (-/-), benda asing (-/-), Gerakan bola mata
kanan dan kiri normal. Pemeriksaan Nistagmus (-/-), pemeriksaan funduskopi tidak dilakukan.
Kornea jernih (+/+).

Kode kegiatan medik
Tn. T (L); 55 th; cm; 66 kg; Lansia
Diagnosis: Cephalgia + Hipertensi Essensial Grade 1
Farmakologi:
- PO Ibuprofen 400 mg (Tab) 1 x 1
- PO Alprazolam 0,5 mg (Tab) 1 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os mengeluhkan pusing dan sakit kepala yang memberat sejak ±3 hari
SMRS. Pusing terasa sulit untuk berdiri lama, gejala pusing berputar disangkal. Sakit kepala
terasa berat pada bagian belakang kepala. Keluhan pandangan kabur (+), mual (-), muntah (-).
Keluhan awalnya muncul setelah Os pulang dari perjalanan dinas dan saat diperjalanan Os
mengaku memakan – makanan laut. Os juga merasa semalam sulit untuk tidur. Riwayat
hipertensi (+), tetapi Os mengaku rutin meminum obat darah tinggi.
PF:
TD= 150/90 mmHg; N=96x/i, T:36,5 C RR:24 x/i SPO2: 99%
(+/+).

Kode kegiatan medik
Tn. P (L); 65 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Hipertensi Essensial Grade 1
Farmakologi:
Anamnesis: Os rencana kontrol untuk penyakit tekanan darah tinggi. Sakit kepala (-)
PF:
TD: 120/80 mmHg; N=96x/i, T:36,5 C RR:24 x/i SPO2: 99%
(+/+).

Kode kegiatan bedah
Tn. K; 40 th; 154 cm; 58 kg ; Dewasa
Diagnosis: Vulnus Laceratum at region palmaris dextra + phalanx dextra Digiti 4 , 5 e.c Post
KLL
Farmakologi:
Tindakan :
- Wound toilet
pasien.

terjatuh dari motor akibat diserempet motor. Terdapat luka di bagian tangan kanan. Lucid
interval (-). Riwayat vaksin tetanus (-).
PF:

Bibir pucat (-)
- Status lokalis : Terdapat luka lecet pada telapak tangan kanan ukuran 3 x 3 cm, dan luka
lecet di jari kelingking dan jari manis kanan ukuran 1 x 1 cm.

Kode kegiatan bedah
Ny. L; 34 th; 145 cm; 40 kg ; Dewasa
Diagnosis: Vulnus Laceratum at region genu dextra Post KLL
Farmakologi:
Tindakan :
- Wound toilet
pasien.

terjatuh dari motor saat dibonceng akibat diserempet motor. Terdapat luka di bagian lutut
kanan. Lucid interval (-). Riwayat vaksin tetanus (+).
PF:

Bibir pucat (-)
- Status lokalis : Terdapat luka lecet pada lutut 3 x 3 cm, permukaan bersih.

Kode kegiatan bedah
Ny. K; 40 th; 154 cm; 58 kg ; Dewasa
Diagnosis: Vulnus Excoriatum at regio Mandibula + Vulnus Laceratum at regio Cubiti
Dextra + Vulnus Laceratum at region Palmaris Dextra + Vulnus Laceratum at region Phalanx
Dextra Digiti 1 e.c Post KLL
Farmakologi:
Tindakan :
- Hecting
- Wound toilet
- Observasi selama 30 menit
pasien.

terjatuh dari motor akibat mengerem mendadak setelah menyerempet motor dan masuk ke
parit. Os terjatuh dan mengalami luka robek pada bagian dagu. Selain itu juga mendapatkan
luka siku kanan, telapak tangan kanan, dan jempol tangan kanan. Keluhan nyeri kepala, mual
muntah, pandangan kabur disangkal. Lucid interval (-). Riwayat vaksin tetanus (-).
PF:

Bibir pucat (-)
- Status lokalis : Terdapat luka robek pada dahi di pada kulit bagian dagu 3x 3 cm, di siku
kanan ukuran 3 x 1, luka lecet di telapak tangan kanan ukuran 2 x 2 cm, dan luka lecet di
jempol tangan kanan ukuran 1 x 1 cm.

Kode kegiatan bedah
An. I; 10 th; cm; 22 kg ; Dewasa
Diagnosis: Vulnus Excoriatum at regio bucchalis dextra
Farmakologi:
- PO Paracetamol (Syr) 3 x 1 cth
- PO Amoxicilin (Syr) 3 x ½ cth selama 7 hari
- PO Truvit (Syr) 3 x 1 cth
- Injeksi Lidocain 1 x 1 ampul
Tindakan :
- Balut tekan pada pipi, disertai kompres NaCL, serta Wound Toilet
- Hecting
- Menjelaskan informasi mengenai penyakit yang diderita kepada pasien / keluarga pasien.
Anamnesis: Os datang dengan riwayat sehabis tergesek paku di jendela pada bagian
pipi 10 menit SMRS, akibat berlari saat bermain dengan temannya. Os mengalami luka robek
pada pipi kanan. Riwayat vaksin tetanus (-).
PF:
- GCS 15 (E4M6V5) = Compos Mentis

- N: 100 x/i T:36,5 C RR:24 x/I
- Status lokalis : Terdapat luka robek pada kulit pipi ukuran panjang 5 cm lebar 4 cm dan
dalam 1,5 cm.

Kode kegiatan medik
An. A (Lk); 13 th; cm; 30 kg; Anak
Diagnosis: Serumen Prop DD Corpus Alienum Auricula Dextra, Os disarankan dirujuk tetapi
menolak.
Farmakologi:
PO Amoksisilin (Tab) 500 mg 3 x ½
PO Paracetamol (Tab) 500 mg 3 x ½
Karbol Gliserin ear drop 3 x 2 gtt AD
PO CTM (Tab) 3 x 4 mg
Tindakan :
pasien.
- Edukasi segera kontrol kembali ke dokter setelah 7 hari untuk irigasi dan ekstraksi corpus
alienum
Anamnesis: Os datang dengan keluhan telinga kanan terasa berdengung sejak 3 hari.
Keluhan muncul setelah os mengaku kemasukan serangga pada telinga kanan. disertai demam
disertai flu.
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn
Telinga : AD: Membran Timpani Sulit Dinilai, Serumen (+), Corpus Alienum
sulit dinilai

An. R; 16 tahun; cm; kg; Anak
Diagnosis: Hematoma et regio palpebral superior & inferior Oculi Dextra
Farmakologi:
- Asam Mefenamat tab 3 x 500 mg
- Artificial Tears Eye Drop 3 x 1 gtt OD
Tindakan :
pasien.
- Irigasi NaCl pada mata kanan
- Edukasi kompres dingin pada bagian kelopak yang bengkak untuk mengurangi nyeri,
kemudian beberapa hari setelah kelopak tidak bengkak, kompres hangat kembali kelopak
jika bagian putih bola mata jika merah menetap atau membeku.
Anamnesis: Os datang dengan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian.

Os dibawa oleh orang tuanya, mengeluhkan terdapat lebam pada kelopak mata dan
kemerahan pada bagian putih bola mata sebelah kanan. Berdasarkan surat permintaan dari
Kepolisian, Os sehabis dipukul oleh temannya 1 hari SMRS.
PF:

- N: 108 x/i T:36,5 C RR:25 x/I
- Mata : Edema (+) pada palpebral superior dan inferior, Injeksi konjungtiva (+). Visus
baik.

Kode kegiatan medik
Ny. L (lk); 25 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Herpes Zooster Virus
Farmakologi:
- Acyclovir (Zalf) 5 % 3 x 1 u.e
- Acyclovir (Tab) 4 x 1
- Ibuprofen (Tab) 3 x 400 mg
- Vit C (Tab) 3 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nyeri dan lenting lenting berisi cairan berwarna bening pada
kulit bagian pinggang bawah kanan sejak ± 3 hari SMRS, demam hilang timbul. Riwayat
cacar air (+) saat kelas 6 SD.
PF:
TD: 110/80; N= 96 x/i, T: 36.7 C RR: 32 x/i
Status Dermatologis : Terdapat vesikel dan bula multiple konfluens berisi cairan bewarna
bening, sekitar eritem et regio inguinal dextra

Kode kegiatan medik
Ny. Z (Pr); 61 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Dispepsia like ulcer
Farmakologi:
- PO Sucralfat (Syr) 3 x 1 C
Tindakan :
pasien.
- Edukasi jika keluhan tidak membaik segera rujuk ke dokter Sp.PD atau Konsultan
Gastroenterologi untuk dilakukan endoskopi
Anamnesis: Os datang dengan nyeri ulu hati sejak 6 jam, nyeri terasa memberat apabila
sehabis makan, Keluhan disertai mual, muntah berisi makanan 2x. keluhan disertai sendawa
dan begah. BAB & BAK dbn. Riwayat DM (-), Riwayat meminum jamu disangkal.
PF:
TD 110/80; HR 92x/i; RR 16 x/i; T 36 C;

Kode kegiatan medik
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS. Keluhan disertai
mual, muntah berisi makanan 2x. keluhan disertai sendawa dan perut kembung. BAB & BAK
dbn.
PF:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
TD 110/80; HR 92x/i; RR 20 x/i; T 36 C;

Kode kegiatan medik
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.

Anamnesis: Os datang dengan nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS. Keluhan disertai
mual, muntah berisi makanan 2x. keluhan disertai sendawa dan perut kembung. BAB & BAK
dbn.
PF:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
TD 110/80; HR 92x/i; RR 20 x/i; T 36 C;

Kode kegiatan medik
Tn. R (Lk); 70 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Ulkus Diabetikum + DMT2 Terkontrol dengan obat
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
- Wound toilet dengan NaCl and dressing dengan kassa steril
- Edukasi untuk jaga kebersihan luka
- Edukasi untuk lanjutkan konsumsi obat penyakit dasar (DM)
Anamnesis: Os datang dengan keluhan telapak kaki terdapat luka bernanah sejak 2hari
SMRS.
PF:
TD: 120/80 mm/Hg, N 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Terdapat ulkus pada regio plantar pedis sinistta
GDS : 114 mg/dL
Kode kegiatan medik
Ny. M (Pr); 30 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Dispepsia
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nyeri ulu hati sejak 3hari SMRS. Mual, muntah disangkal.
Keluhan disertai sendawa dan begah. BAB & BAK dbn.
PF:
TD 120/80; HR 72x/i; RR 18 x/i; T 36 C;

Ny. F (Pr); 27 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: G2P0A1 gravida 24-25 minggu JTH IU Preskep + Hiperemesis Gravidarum
Grade 1
Farmakologi:
- Vit B6 1 x 1
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk kontrol kembali apabila keluhan menetap
Anamnesis: Os datang untuk kontrol kehamilan. Os mengaku sehabis muntah muntah

sebanyak 3 kali sebanyak ¼ gelas belimbing, muntah bercampur makanan.
PF:
Keadaan Umum : baik
TD 120/90; HR 96x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe : dbn
Leopold I : TFU 24 cm, bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold IV :-
DJJ : 136x/menit

Ny. (Pr); 20 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.

PF:
Keadaan Umum : baik
TD 120/80; HR 96x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe : dbn

Kode kegiatan medik
An. O (Lk); 9 th; cm; 18 kg; Anak
Farmakologi:
- PO Amoxicilin (Syr) 3 x ½ cth
- PCT (Syr) 3 x 1 cth
Tindakan :
pasien.
dan hidung tersumbat dan demam sejak 5 hari SMRS.
PF:

HR 120x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Sekret hidung (+/+) berwarna kehijauan

Kode kegiatan medik
Ny.A (Pr); 29 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
- PO Flucadex (Tab) 3 x 1
- PO Vit. C (Tab) 1 x 1
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk istirahat / tidur yang cukup
sehari-hari.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.9 C;

Kode kegiatan medik
Tn.U (Lk); 26 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Corpus Alienum
Farmakologi:
PO Amoksisilin (Tab) 500 mg 3 x 1
PO Asam Mefenamat (Tab) 500 mg 3 x 1`
Kloramfenikol eye drop 3 x 2 gtt OD
Tindakan :
pasien.
- Irigasi Mata + Ekstraksi Corpus Alienum
Anamnesis: Os datang dengan keluhan mata nyeri dan merah pada mata kanan sejak 1
hari. Keluhan muncul setelah pasien bekerja mengelas dan terkena percikan las
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn
Status Lokalis : OD: Injeksi Konjungtiva (+), Corpus Alienum Konjungtiva (+)

Kode kegiatan medik
Ny. R (Pr); 50 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: DMT2
Farmakologi :
- PO Glimepirid (Tab) 1x 1
- PO Vit. B Complex (Tab) 1x1
Tindakan :
pasien.

Anamnesis: Os datang dengan kontrol ulang DMT 2.
PF:
TD 120/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 38.2 C;
Gula Darah Puasa: 150 mg/dL

Kode kegiatan medik
Ny. G (Pr); 38 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
- PO. Domperidon 3x 20 mg (prn)
Tindakan :
pasien.
Anamnesis:Os datang dengan mencret sejak 1 hari SMRS. Mencret sebanyak 5 x/hari
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 36 C;

Kode kegiatan medik
Tn. E (Lk); 36 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
- PO. L-bio 3x 2 sach prn
- PO. Multivitamin
Tindakan :
pasien.
berisi air bercampur sedikit ampas, darah (-), mual (+), muntah berisi apa yang dimakan. Saat
ini pasien mengeluh kembung.
PF:
TD 130/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe :
mata cekung (-)
Abdomen :
Kode kegiatan medik
Tn. Z (Lk); 46 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
- PO Sulvitral Tab 3 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan untuk kontrol bulanan penyakit Hipertensi. Os mengaku

kurang tidur semalam dan badan terasa lemas. Obat tensi Os sudah habis sejak 1 minggu
SMRS.
PF:

Kode kegiatan medik
Ny. J (Pr); 49 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: ISK sistitis
Farmakologi:
- PO Ciprofloksasin (Tab) 500 mg 3 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nyeri BAK sejak 2 hari SMRS. BAK dirasakan panas.
Riwayat keluar nanah dari saluran kemih disangkal. Demam disangkal.
PF:
TD 120/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Nyeri tekan suprapubik (+).

Kode kegiatan medik
Tn. N (Lk); 60 th; cm; kg; Lansia
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
pinggang dirasakan memberat jika beraktivitas. Riwayat sering diurut apabila pinggang sakit.
Kaki terkadang terasa kebas.
PF:
TD 130/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.0 C;
Kontrapatrick (+/+)

Kode kegiatan medik
Tn. Y (Lk/Pr); 60 th; cm; kg; Lansia
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
dirasakan memberat jika beraktivitas terutama berjalan dan menaiki tangga.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;

Kode kegiatan medik
Ny. I (Pr); 40 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Otitis Eksterna Sinistra
Farmakologi:
- PO Amoksisilin (Tab) 500 mg 3x 1
- PO PCT (Tab) 3 x 1 tab prn nyeri
- Kloramfenikol ear drop 3x gtt 2 AD
Tindakan :
pasien.

Anamnesis: Os datang dengan nyeri telinga kanan sejak 10 hari yang lalu. Keluhan
disertai keluar cairan dari telinga kanan berwarna kekuningan kental. Riwayat dikorek 2 mgg
yang lalu.
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Telinga Kiri : Nyeri tarik Aurikula (+), Nyeri tekan Tragus (+),
Sekret (+), Bau (+)

Kode kegiatan medik
Ny. B (Lk); 55 th; cm; kg; Lansia
Farmakologi:
- PO Dexametason (Tab) 0,5 mg 1 x 1
Tindakan :
pasien.
pinggang dirasakan memberat jika beraktivitas. Riwayat sering diurut apabila pinggang sakit.
Kaki terkadang terasa kebas. Riwayat kecelakaan lalu lintas 2,5 bulan SMRS
PF:
TD 130/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.0 C;
Kontrapatrick (+/+)
Kode kegiatan medik
Tn.S (Lk); 61th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Penyakit Jantung Koroner
Farmakologi:
- PO Aspirin 1x 80mg
- PO CPG 1x 75mg
Tindakan : 2
pasien.
Anamnesis: Os datang untuk kontrol bulanan penyakit jantung koroner. Os mengatakan

pernah sempat dirujuk ke spesialis jantung dan penyakit yang diderita Os dikatakan belum
perlu diberikan tindakan bedah (pemasangan kateter jantung ataupun cincin.
PF:
linea axillaris anterior sinistra; Auskultasi: S1,S2: Irreguler S3: Gallop (-), S4: Gallop (-).

Kode kegiatan medik
Tn.N (Lk); 56 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Tinea Korporis
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan ruam kemerahan yang terasa gatal sejak 1 bulan SMRS.
Gatal memberat apabila Os berkeringat. Ruam dirasakan terus meluas dan sangat mengganggu
akivitas sehari-hari.
PF:
TD 120/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.0 C;
Head to Toe : dbn
papul multipel disertai sentral healing dengan permukaan berskuama at Regio Thorax Posterior

Kode kegiatan medis
Farmakologi:
Inj. Tetagam 1 x 1 IM
PO Antasida Doen Tab 3 x 1
Tindakan :
pasien.

Anamnesis: Os datang post kll 1 hari SMRS. Pasien masih mengeluh nyeri pada daerah
luka, keluar cairan (-) dari luka, demam (-). Riwayat imunisasi Tetanus sebelumnya disangkal.
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.6 C;
Head to Toe : dbn

Kode kegiatan medik
Diagnosis: Dyspepsia Dismotility
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
berisi makanan 2x. keluhan disertai sendawa dan begah. Riwayat DM disangkal. BAB & BAK
dbn.
PF:
Keadaan Umum : sakit ringan, VAS: 3
TD 120/80; HR 92x/i; RR 16 x/i; T 36 C;

Kode kegiatan medis
An. D (Pr); 5 th; cm; 20 kg; Anak
Farmakologi:
PO Amoxiclav (Syr) 3 x ½ cth
PO Ibuprofen Forte 3x 1 cth
PO Multivitamin (Syr) 3 x 1 cth
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang post terjatuh ke selokan 1 jam yll sehabis bermain. Pasien
mengeluh nyeri pada daerah luka.
PF:
HR 120x/i; RR 25 x/i; T 37.3 C;
Head to Toe : dbn

Kode kegiatan medik
Tn. R (Lk); 45 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Ptiriasis Vsikolor
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan ruam berbentuk pohon cemara di bagian punggung sejak 1
minggu SMRS. Gatal memberat jika dalam kondisi berkeringat.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn
Status Dermatologi : Terdapat Plak numular tepi aktif sirkumskrip dengan disertai sentral
healing dan permukaan berskuama putih at Regio Trunkus

Kode kegiatan medik
Tn.V (Lk); 50 th; cm; kg; Lansia
Farmakologi:
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan untuk kontrol bulanan penyakit Hipertensi, Os mengaku

terlambat untuk kontrol saat obat habis. Os mengeluhkan sakit kepala karena obat yang
diminum sudah habis tersebut.
PF:

Kode kegiatan medis
Tn.G (Lk); 19 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
PO Paracetamol 3x 500 mg
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang untuk kontrol jahitan pada luka robek di sikut kanan yang terjadi
2 hari yll. Os mengaku keluar cairan pada bekas dari luka bewarna bening, demam (+).
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : dbn

Kode kegiatan medik
Tn. K (Lk); 28 th; cm; kg; Dewasa
Diagnosis: Limfoma
Farmakologi:
PO Eritromisin (Tab) 500 mg 3x 1
PO Paracetamol (Tab) 500 mg 3x 1
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk jaga kebersihan diri dan pola makan, terutama hindari makanan micin
- Edukasi jika keluhan tidak membaik segera kontrol kembali ke dokter untuk dirujuk ke
spesialis Penyakit dalam untuk diagnosis lanjutan atau tatalaksana lanjutan untuk biopsy oleh
spesialis Bedah
Anamnesis: Os datang dengan benjolan di leher sisi kiri yang semakin membesar sejak 2
bulan SMRS. Nyeri pada benjolan (+). Os mengaku demam disertai menggigil hilang timbul.
Os mengaku belum pernah meminum antibiotik. Keluhan nyeri menelan disangkal. Riwayat
batuk selama 1 bulan dan penurunan berat badan disangkal.
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Exopthalmus (-/-), Resting tremor (-). Benjolan pada nodus
limfatikus sinistra, nyeri tekan (+), melekat ke jaringan sekitar, ukuran sebesar telur ayam.

Kode kegiatan medik
An. O (Lk); 6 th; cm; 30 kg; Anak
Farmakologi:
- PO CTM (Tab) 3 x ½
Tindakan :
pasien.
- Edukasi orang tua untuk menjaga nutrisi anak dan memakaikan pakaian tebal apabila cuaca
dingin
- Edukasi jika keluhan tidak membaik segera kontrol kembali ke dokter untuk dirujuk ke
Sp.THT

dan hidung tersumbat dan demam sejak 1 hari SMRS. Os memiliki riwayat alergi cuaca dingin.
PF:
HR 120x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Hidung : Sekret (+/+) , Konka sempit, Mukosa eritem

Kode kegiatan medik
An. Y (Pr); 6,5 th; cm; kg; Anak
Diagnosis: Faringitis
Farmakologi:
- PO Dextrofen (Syr) 3x 1 cth
- PO Paracetamol Syr 3 x 1 cth
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan batuk disertai gatal pada tengorokan sejak 2 hari SMRS.
Keluhan disertai demam sejak2 hari SMRS. Riwayat alergi cuaca dll disangkal
PF:
HR 120x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;

Head to Toe : Sekret hidung (+/+) , Faring hiperemis (+)

Kode kegiatan medik
Ny. P (Pr); 63 th; cm; kg; Lansia
Farmakologi:
- PO Omeprazole (Tab) 3 x 1
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan nyeri lutut kanan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri lutut
dirasakan memberat jika beraktivitas terutama berjalan. Os mengaku aktivitas sehari – hari
masih sering berjualan di pasar disertai banyak berjalan.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;

Kode kegiatan medik
Tn. K (Lk); 66 th; cm; kg; Lansia
Diagnosis: Gout Arthritis
Farmakologi:
- PO Allopurinol (Tab) 1 x 1 (diminum setelah nyeri menghilang)
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Os datang dengan sendi di bagian kedua mata kaki pada kaki kanan
membengkak disertai nyeri sejak 3 hari SMRS. Nyeri lutut dirasakan memberat jika
beraktivitas terutama berjalan dan menaiki tangga.
PF:
TD 110/80; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37.8 C;
Head to Toe : Sendi pada pergelangan kaki kanan: Krepitasi (-), Tofus (+) pada
mata kaki, Nyeri (+), Merah (+)

Kode kegiatan medik
An. M (Lk); 3 th; cm; 18 kg; Anak
Diagnosis: Gastro enteritis ringan
Farmakologi:
- PO. Oralit 1 x 1 sach prn
- PO. Zink 1x 10 mg 10 hari
- PO. Domperidon 3x 1 pulv (prn)
- PO Paracetamol 3 x 1 pulv (prn)
Tindakan :
pasien.

Anamnesis:Os datang dengan muntah sejak 2 hari SMRS. Muntah lebih dari 4x/hari
berisi air dan sedikit makanan.
PF:
HR 110x/i; RR 20 x/i; T 37 C;
Head to Toe : Turgor kembali cepat, BU (+) meningkat, Akral teraba hangat, CRT < 2 detik.

Kode kegiatan medik
Ny. M (Pr); 28 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
- PO. Oralit 1 x 2 sach prn
- PO. Pehavral 3 x 1
Tindakan :
pasien.
kembung
PF:
TD 110/60; HR 110x/i; RR 20 x/i; T 36 C;
Head to Toe :
mata cekung (-)
Thoraks :
Paru
Jantung
Abdomen :

Kode kegiatan medik
Ny. B (Pr); 48 th; cm; kg; Dewasa
Farmakologi:
- PO Captopril (Tab) 500 mg 2 x 1
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk menjaga pola makan seperti menghindari makan ikan asin, serta istirahat
yang cukup

Anamnesis: Os datang dengan untuk keluhan jantung berdebar disebabkan kurang tidur.
Riwayat meminum obat hipertensi (+).
PF:
Head to Toe : dalam batas normal. BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-).

Tn. L (Lk); 29 tahun; 170 cm; 75 kg; Dewasa
Diagnosis: Snake Bite
Farmakologi:
Tx:
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Inj. Dexamethasone 1 amp
- Inj. ATS 1 amp
- Inj.SABU 1 amp
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan digigit ular sejak +/- 15 menit yang lalu di
punggung kaki kanan. Pasien tidak mengetahui bentuk dan warna ular. Nyeri pada area yang
digigit (+), nyeri kepala (-), sesak (-), kaki terasa kebas (-)
PF : Vital Sign = TD: 130/70 mmHg; T: 37C; HR : 94x/menit; RR : 21x/menit

Kode kegiatan medik
Tn. F (Lk); 23 th; 167 cm; 68 kg; Dewasa
Diagnosis: Open wound a/r digiti I pedis
Farmakologi:
- Profenal tab 3x1 tab (PO)
- Omeprazole caps 1x20 mg (PO)
- Cefixim tab 2x100 mg (PO)
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk menjaga pola makan seperti menghindari makan ikan asin, serta istirahat
yang cukup
Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan jempol kaki terkena parang sejak 20 menit yang
lalu sehingga menimbulkan luka robek. Keluhan disertai dengan nyeri. Setelah kejadian, kaki
pasien langsung dibalut dengan menggunakan kain dan dibawa ke rumah sakit untuk
mendapatkan penanganan. Riw. Maag (+) dan sering kambuh belakangan ini.
PF : Vital Sign = TD: 120/70 mmHg; HR: 98x/menit; RR: 20x/menit; T: 37,6C

Kode kegiatan medik
Tn. S (Lk); 54 th; 156 cm; 65 kg; Dewasa
Diagnosis: PPOK
Farmakologi:
- IVFD RL 30 gtt/menit
- Nebu Ventolin 1 amp + NaCl 0,9% 2 cc
- Inj. Ceftriaxone 1 amp/ 12 jam (IV)
- Ambroxol tab 3x30 mg (PO)
Non-Farmakologis :
- EKG
- Rawat inap ruang penyakit dalam
- Hindari rokok
Makan-makanan lunak jika masih terasa sesak
Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan jempol kaki terkena parang sejak 20 menit yang
lalu sehingga menimbulkan luka robek. Keluhan disertai dengan nyeri. Setelah kejadian, kaki
pasien langsung dibalut dengan menggunakan kain dan dibawa ke rumah sakit untuk
mendapatkan penanganan. Riw. Maag (+) dan sering kambuh belakangan ini.
PF : Vital Sign = TD: 120/70 mmHg; HR: 98x/menit; RR: 20x/menit; T: 37,6C
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sesak muncul tiba-tiba dan
memberat saat melakukan aktivitas. Keluhan disertai dengan batuk berdahak, nafsu makan
menurun, dan berat badan menurun perlahan. Pasien merupakan perokok aktif sejak 18 tahun
yang lalu dan bisa menghabiskan 2 bungkus rokok per hari. Demam (-), nyeri dada (-),
riwayat trauma (-).
Pem. Thorax :
Jantung : dalam batas normal
Paru :
I : Barrel chest
P: nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus tactil sama antara kanan dan kiri
P: Hipersonor
A: Vesikuler (+), rhonki (+), wheezing (+)
- Makan-makanan lunak jika masih terasa sesak

Kode kegiatan medik
Nn. D (Pr); 19 th; 144 cm; 44 kg; Dewasa
Diagnosis: Bronkitis
Farmakologi:
- Salbutamol 2x2mg (PO)
- Amoxcillin tab 3x500 mg (PO)
- Cetirizine tab 1x10 mg (PO)
- Ambroxol tab 3x30 mg (PO)
- Paracetamol tab 3x500 mg (PO)
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Batuk dirasakan
hilang timbul dan disertai demam yang naik turun. Pasien sudah berobat ke bidan namun
tidak ada perubahan. Pasien mengatakan sebelumnya pernah didagnosa bronchitis dari
spesialis penyakit dalam.

Kode kegiatan medik
An. T (Lk); 2 th; 85 cm; 10 kg; Anak
Diagnosis: GEA
Farmakologi:
- Oralit 1 sach tiap BAB (PO)
- Lacto-B 3x1 (PO)
- Cotrimoxazol syr 2x2 cth (PO)
- Paracetamol syr 3x1 cth (PO)
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan keluhan diare sejak 3 hari yang
lalu. BAB cair (+) 4-5 kali sehari , ampas (-), lendir (-), darah (-). Keluhan disertai dengan
demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu dan nafsu makan yang menurun. Mual
(-), muntah (-), pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Kode kegiatan medik
An. H (Lk); 10 th; 125 cm; 25 kg; Anak
Diagnosis: ISPA
Farmakologi:
- Paracetamol syr 120 mg/5ml 3x2 cth (PO)
- Amoxcillin syr 250 mg/5 ml 3x1 cth (PO)
- Dexamethasone tab 2x1/2 tab (PO)
- Ambroxol syr 3x1 cth (PO)
Tindakan :
pasien.
Anamnesis: Pasien diantar oleh orang tuanya datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3
hari yang lalu. Keluhan disertai dengan demam yang naik turun sejak 2 hari yang lalu. Pilek
(-), sesak (-). Pasien seringkali mengkonsumsi es 1 minggu belakangan sebelum keluhan
muncul.

Kode kegiatan medik
Tn. D (Lk); 70 th; 160 cm; 60 kg; Dewasa
Diagnosis: LBP + HT
Farmakologi:
- Neurodex tab 1x1 (PO)
- Amlodipin tab 1x5 mg (PO)
- Antasida tab 3x1 (PO)
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Sp. PD dan Sp.S jika keluhan tidak membaik
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri-nyeri sendi terutama pada pinggang bagian
belakang. Keluhan disertai dengan nyeri kepala yang tidak terlalu berat, tidak disertai demam.
Pasien masih bekerja di kebun sehari-sehari selama 4-6 jam. Riw. HT (+) sejak 1 tahun yang
lalu, riw. maag (+).
PF : Vital Sign = TD: 150/90 mmHg; HR : 84x/I; RR: 20x/I; T: 36,4C

Kode kegiatan medik
Ny. T (Lk); 20 th; 154 cm; 50 kg; Dewasa
Diagnosis: LBP + HT
Farmakologi:
- O2 2 Lpm
- IVFD RL + drip neurobion 1 amp
- Inj. Ranitidine 1 amp (IV)
- Inj. Ondansetron 1 amp (IV)
- Sucralfate syr 3x1 cth (PO)
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Sp. S
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 10 jam yang lalu. Keluhan
disertai dengan lemas dan dada berdebar-debar. Demam (-), mual (+), muntah (+) 2 kali berisi
air dan makanan. Pasien terakhir kali makan 24 jam yang lalu. Riw. maag (+).
PF : Vital Sign = TD: 140/70 mmHg; HR : 110x/menit; RR: 24x/menit ; T: 36,5C

Kode kegiatan medik
Diagnosis: Anemia sedang mikrositik hipokrom ec susp defisiensi besi + dyspepsia
Farmakologi:
- IVFD NaCl 20 gtt/menit
- Inj. Prosogen 1 amp/24 jam
- Preparat besi 3x1  cek DR tiap 2 hari, jika Hb<6, rencana transfuse
Tindakan :
pasien.
- Rujuk ke Sp.PD
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 jam yang lalu. Keluhan disertai
dengan demam naik turun sejak 3 hari yang lalu, muntah sejak 1 jam yang lalu dan berisi air
serta makanan. Pasien sudah menopause. BAB berdarah(-), BAB hitam (-),perdarahan dari
tempat lainnya (-). Riw. keluhan yang sama (-), riw. maag (+).
PF : Vital Sign = TD: 140/90 mmHg; HR: 98x/menit; RR: 22x/menit; T: 37C
Cek DR = Hb : 7,6

Kode kegiatan medik
Tn. H (Lk); 19 th; 162 cm; 63 kg; Dewasa
Diagnosis: Demam Dengue
Farmakologi:
- Psidii caps 3x1 (PO)
Tindakan :
pasien.
- Edukasi untuk memakan makanan lunak serta asupan cairan yang cukup 3 – 4 liter / hari,
dan memakan buah yang dapat meningkatkan trombosit seperti jambu merah.
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan demam dirasakan naik turun sejak 3 hari yang
lalu. Keluhan disertai dengan lemas, nyeri kepala, mual, muntah 2-3 kali sehari berisi
makanan, nyeri ulu hati, dan nafsu makan menurun. Jadwal makan pasien tidak teratur sejak 1
minggu yang lalu. Pasien sudah berobat ke Puskesmas tapi tidak ada perubahan.
Cek DR = Leukosit : 5,46; Trombosit : 128

Kode kegiatan medik
Ny. I (Pr); 23 th; 159 cm; 62 kg; Dewasa
Diagnosis: Ab Imminens
Farmakologi:
- Bed rest
- IVFD RL (Observasi)
- Utrogestan 200 mg
Tindakan :
pasien.
- Rujuk Sp.OG
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari yang
lalu. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman dan bergumpal. Keluhan disertai dengan
nyeri perut bagian bawah. Pasien sedang hamil anak pertama usia 8 minggu. Riwayat trauma
(-), riwayat keguguran sebelumnya (-).
PF: Vital Sign = TD: 110/70 mmHg; HR : 96x/menit; RR: 20x/menit ; T: 37,2C

Kode kegiatan medik
Ny. A (Pr); 28 th; 167 cm; 68 kg; Dewasa
Diagnosis: Asma Bronchial
Farmakologi:
- Nebu Ventolin 1 amp + NaCl 0,9% 2 cc
- Salbutamol tab 3x4 mg (PO)
- Ambroxol tab 3x1 (PO)
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam yang lalu. Keluhan
disertai dengan batuk berdahak sejak 1 hari yang lalu. Demam (-), pilek (-). Sesak dirasakan
bertambah saat malam hari. Pasien memiliki riwayat asma (+),riwayat asma pada ayah pasien
(+).
PF: Vital Sign = TD: 110/70 mmHg; HR : 96x/menit; RR: 20x/menit ; T: 37,2C

Kode kegiatan medik
Tn. M (Lk); 61 th; 170 cm; 73 kg; Lansia
Diagnosis: Bronkopneumonia
Farmakologi:
- Inj. Ceftriaxone amp/12 jam
- Ambroxol tab 3x1 (PO)
Tindakan
- Rujuk ke spesialis penyakit dalam

- Rujuk untuk EKG
- Rujuk untuk Rontgen thorax
- O2 via nasal kanul 4 Lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan sesak yang memberat sejak 3 hari yang lalu.
Sesak mulai dirasakan 1 bulan belakangan. Keluhan disertai dengan batuk berdahak sejak 3
minggu yang lalu, lemas, dan nafsu makan menurun. Pasien merupakan perokok aktif sejak
+/-15 tahun yang lalu, sehari menghabiskan 1 bungkus rokok.
PF : TTV= TD: 130/70 mmHg; HR: 100x/menit; RR: 26x/menit; T: 36,8C

Hasil Rontgen Terakhir : Cor dalam batas normal, corakan bronkovaskular meningkat di
kedua lapang paru

Kode kegiatan medik
Tn. C (Lk); 19 th; 167 cm; 78 kg; Dewasa
Diagnosis: Hipoglikemia e.c Low Intake
Farmakologi:
- Cek GDS  48
- O2 3 Lpm
- Minum minuman manis
- Observasi  perbaikan  pasien boleh pulang
Tindakan

- O2 3 Lpm
- Observasi  perbaikan  pasien boleh pulang
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1,5 jam yang lalu. Keluhan disertai
dengan pusing dan tidak makan sejak 1 hari SMRS. Demam (-), mual (-), muntah (-). Riwayat
kencing manis (-).
PF : Vital Sign = TD : 100/60 mmHg; HR : 86x/menit; T; 36,5 C; RR: 30x/menit
- Cek GDS  48

Kode kegiatan medik
Ny. I (Pr); 70 th; 148 cm; 52 kg; Lansia
Diagnosis: Osteoarthritis
Farmakologi:
- Meloxicam tab 1x7,5 mg (PO)
- Vit. B Comp tab 1x1 (PO)

Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut sejak 2 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien pernah mengalami nyeri yang sama 1 bulan yang lalu. Nyeri sering
dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah jika menaiki tangga, berjalan, ataupun jongkok.
Riw. Trauma pada lutut (-), Riw.Hipertensi (+).
PF :Vital Sign = TD: 150/90 mmHg; HR:90 x/menit; RR: 20x/menit; T: 36,8C

Kode kegiatan medik
An. O (Lk); 10 th; 130 cm; 34 kg; Dewasa
Diagnosis: GEA
Farmakologi:
- Oralit 1 sach tiap BAB
- Zinc syr 20 mg/5ml 1x1 cth (PO)
- L-Bio 2x1 sach (PO)
- Paracetamol tab 3x500 mg K/P (PO)
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 12 jam yang lalu sebanyak 4 kali.
BAB lendir (-), ampas (-), darah (-). Keluhan disertai dengan nyeri perut dan mual. Muntah
(-), demam (-), BAK dalam batas normal. Keluhan muncul setelah pasien mengkonsumsi
bakso yang dimasukkan cabe rawit.

Kode kegiatan medik
Tn. J (Lk); 40 th; 170 cm; 75 kg; Dewasa
Diagnosis: Corpus alienum ocular sinistra
Farmakologi:
- Aetrol 3x2 tetes OS
Tindakan
- Irigasi dan ekstraksi corpus alienum
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan mata kiri terpercik gerinda sejak 2 jam yang lalu
saat bekerja. Pasien tidak memakai goggle/faceshield saat bekerja.
Kode kegiatan medik
Diagnosis: BPH
Farmakologi:
- Asam mefenamat tab 2x500 mg (PO)
- Vit. B Comp tab 1x1
Tindakan
- Pemasangan kateter
- Dianjurkan kontrol ke spesialis bedah sekaligus USG
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak +/- 14 jam yang lalu. Pasien
sering merasakan keluhan ini berulang sejak 2 tahun belakangan. Keluhan disertai dengan
BAK terputus-putus dan tidak lampias saat BAK. Nyeri saak BAK (-).
PF : Pemeriksaan Rectal Toucher : Tonus menjepit kuat, Pole atas teraba licin, nodul (-)

Kode kegiatan medik
Tn. R (Lk); 40 th; 167 cm; 68 kg; Dewasa
Diagnosis: DBD
Farmakologi:
- IVFD RL 30 gtt/menit
- Domperidone tab 3x10 mg (PO)
Tindakan
- Rujuk ke spesialis penyakit dalam

- Cek DR
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan naik turun sejak 4 hari
yang lalu. Demam disertai dengan mual, lemas, nyeri ulu hati, dan nyeri sendi. Riw. keluhan
serupa sebelumnya (-), tetapi istri pasien pernah dirawat di rumah sakit dan didiagnosa DBD
1 minggu yang lalu.
Hasil DR = Leukosit: 4,02 ; Trombosit : 98000

Kode kegiatan medik
Tn. E (Lk); 48 th; 165 cm; 69 kg; Dewasa
Diagnosis: Faringitis Akut
Farmakologi:
- Cefadroxil tab 2x500 mg (PO)
- Dexamethasone tab 3x0,5 mg (PO)
- Vit.C tab 1x1
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan sakit tenggorokan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan
disertai dengan nyeri menelan, gatal pada tenggorokan, dan demam naik turun. Pasien
merupakan perokok aktif sejak +/- 10 tahun yang lalu.
PF : Pem. Lokalisata :
Faring = Hiperemis; Tonsil = T1-T1

Kode kegiatan medik
Nn. A (Lk); 26 th; 154 cm; 50 kg; Dewasa
Diagnosis: Intoksifikasi pestisida
Farmakologi:
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/ menit
- Inj. Omeprazole vial /24 jam (IV)
- Inj. Ondansentron amp / 24 jam (IV)
- Sucralfat syr 3x2 cth (PO)
Tindakan
- Rujuk langsung ke spesialis penyakit dalam untuk mendapatkan antidotum

- O2 via nasal kanul 2 Lpm
- Rencana Cek DR
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan minum pestisida jenis racun serangga sejak 2 jam
yang lalu. Keluhan disertai dengan hipersalivasi dan demam. Riwayat epilepsi (-).
Vital Sign = TD: 159/100 mmHg; HR : 113x/menit; T: 36,5C; RR: 24x/menit.

Kode kegiatan medik
Nn. K (Pr); 47 th; 158 cm; 59 kg; Dewasa
Diagnosis: Pyelonefritis
Farmakologi:
Paracetamol tab 3 x 500 mg (PO
Tindakan
- Rujuk langsung ke spesialis penyakit dalam

- Rencana Cek DR
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang hilang timbul sejak 3 minggu yang
lalu dan memberat 3 hari terakhir. Keluhan disertai dengan demam sejak 4 jam yang lalu dan
nyeri saat berkemih. BAK tidak lampias (-), BAK berpasir (-), BAK berdarah (-). Pasien
jarang mengkonsumsi air putih sebelumnya. Penggunaan obat-obatan jangka lama (-), riwayat
keluhan serupa (-), Pasien sudah berobat ke Puskesmas 1 minggu yang lalu tetapi tidak ada
perubahan.
PF :Vital Sign = TD: 100/60 mmHg; HR: 138x/menit; RR:22x/menit; T: 38,6C Abdomen :
Nyeri flank kiri menjalar ke punggung, Ballotement (+), Nyeri ketok kostovertebrae (-),
Hipertimpani Suprapubik

Kode kegiatan medik
Tn. I (Lk); 21 th; 167 cm; 69 kg; Dewasa
Diagnosis: Uretritis Gonore
Farmakologi:
- Cefixime tab 400 mg (single dose)
- Doksisiklin tab 2x100 mg selama 7 hari (PO)
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai
dengan kencing bernanah dan nyeri di daerah kemaluan. Demam (-),dan kencing berdarah (-).
Riwayat berhubungan seksual dengan wanita lain 1 minggu yang lalu.
PF :Vital Sign = TD: 100/60 mmHg; HR: 138x/menit; RR:22x/menit; T: 38,6C;
Genitalia : Duh dari uretra (+)

Kode kegiatan medik
Diagnosis: HEG
Farmakologi:
- IVFD RL guyur 250 ml, setelah itu 20 gtt/menit (PO)
- Inj. Ondansentron 1 amp
Tindakan
- Cek keton urin
Anamnesis :Pasien datang dengan keluhan muntah sejak +/- 5 hari yang lalu. Muntah berisi
air dan makanan lebih dari 10 kali per hari. Keluhan disertai dengan mual, pusing, lemas, dan
nafsu makan berkurang. Pasien sedang hamil anak ke 3 dengan usia kehamilan 4 minggu.
Keluhan yang sama pada kehamilan sebelumnya (+).
PF : Vital Sign = TD: 110/70 mmHg; HR: 90x/menit; RR: 24x/menit; T: 36,6 C

Kode kegiatan bedah
Ny. U (Pr); 66 th; 154 cm; 60 kg; Lansia
Diagnosis: Nefrolithiasis
Farmakologi:
- IVFD NaCl 20 gtt/menit
- Inj. Ketorolac amp/12 jam
Tindakan
- Rujuk spesialis bedah

- Anjuran Cek DR
- Anjuran Foto polos abdomen
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan disertai dengan nyeri saat BAK; BAK berpasir, dan
BAK yang terputus-putus, dan terkadang BAK sedikit berdarah. Tidak disertai dengan
demam. Pasien jarang mengkonsumsi air putih dan terkadang menahan kencing. Riw. keluhan
serupa sebelumnya (-).
PF : Vital Sign = TD: 110/70 mmHg; HR: 90x/menit; RR: 24x/menit; T: 36,6 C; Pinggang :
Nyeri ketok costovertebrae = (+)

Kode kegiatan medik
An. B (Pr); 7 th; 119 cm; 24 kg; Anak
Farmakologi:
- Antasida syr 3x1 cth (PO)
- Domperidone syr 3x1 cth (PO)
- Paracetamol tab 500 mg 3x1/2 tab (KP)(PO)
Non-Farmakologis :
- Hindari makan-makanan pedas dan asam

- Hindari minum-minuman dingin dan susu yang bisa memicu mual
- Makan dikit-dikit tapi sering
- Makan lunak terlebih dahulu seperti bubur, jika keluhan tidak ada lagi boleh makan
seperti biasa
-
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu.
Muntahan berisi makanan yang dimakan, dalam sehari pasien bisa muntah 1-2 kali. Sebelum
keluhan muncul, pasien terakhir mengkonsumsi bakso dengan cabe rawit yang banyak. Nafsu
makan menurun, demam tapi tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu, nyeri ulu hati (+).
BAB dan BAK dalam batas normal.
PF : Vital Sign = TD: 110/70 mmHg; HR: 84x/menit; RR: 20 x/menit; T: 37,3C
Abdomen : NTE (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Kode kegiatan medik
An. I (Pr); 7 th; 120 cm; 25 kg; Anak
Diagnosis: Faringitis
Farmakologis :
- Paracetamol tab 500 mg 3x1/2 tab (PO)
- Flurin syr 2x1 cth
- Dexamethasone tab 2x0,5 mg (PO)
- Vit.C tab 1x1 (PO)
Non-Farmakologis :
- Banyak konsumsi air hangat, hindari konsumsi minuman dingin/es

- Perbanyak istirahat
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi, gatal pada tenggorokan, dan sedikit nyeri
pada tenggorokan. Sesak (-), suara serak (-). Oramg tua pasien mengatakan pasien
mengkonsumsi es hamper setiap hari sejak satu minggu belakangan. Riw. keluhan serupa
pada keluarga (-), riw.amandel (-).
Vital Sign = TD: 110/80 mmHg; HR: 88x/menit; RR: 20x/menit; T: 37,6C
PF : Faring : Hiperemis minimal
Faring : Hiperemis minimal
Tonsil : T1-T1

Kode kegiatan medik
An. S (Pr); 3 th; 88 cm; 15 kg; Anak
Diagnosis: Gastroenteritis
Farmakologis :
- Oralit 1 sach tiap BAB (PO)
- Lacto-B 3x1 (PO)
- Paracetamol syr 3x1 cth (PO)
- Zinc syr 20 mg/5 ml (PO)

Anamnesis : Pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan keluhan diare sejak 2 hari yang
lalu. BAB cair (+) 3-4 kali sehari , ampas (-), lendir (-), darah (-). Keluhan disertai dengan
demam yang tidak terlalu tinggi sejak 2 hari yang lalu dan nafsu makan yang menurun. Mual
(-), muntah (-), pasien belum pernah berobat sebelumnya. Riw.alergi makanan tertetu (-),
alergi obat (-).

Kode kegiatan medik
Tn. D (Lk); 50 th; 160 cm; 60 kg; Lansia
Diagnosis: HT Essensial Grade 1
Farmakologis :
- Antasida tab 3x1 (PO)
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang tidak terlalu berat dan terasa
berdenyut. Keluhan disertai dengan badan pegal-pegal terutama di bagian sendi. Lemas (-),
nafsu makan menurun (-), demam (-) Riw. HT (+) sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak rutin
konsumsi obat, riw. maag (+).
Vital Sign = TD: 140/90 mmHg; HR : 84x/I; RR: 20x/I; T: 36,5C

Kode kegiatan medik
An. Y (Lk); 14 th; 145 cm; 43 kg; Anak
Diagnosis: Asma Bronkial
Farmakologis :
- Salbutamol tab 3x2 mg (PO)
- Flurin syr 3x1 cth (PO)
- CTM tab 2x4 mg (PO)

Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
disertai dengan sesak yang tidak begitu berat pada malam hari. Demam (-), pilek (-), nyeri
tenggorokan (-). Pasien memiliki riwayat asma sejak 2 tahun yang lalu tetapi jarang kambuh,
riw. asma pada ayah pasien (+).
PF : Vital Sign = TD: 120/70 mmHg; HR: 82/menit ; RR: 22x/menit; T: 36.4C
Pem. Thorax :
Cor : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
I = Simetris
P = Nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus tactil kanan = kiri
P = Sonor seluruh lapangan paru
A = Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+) minimal pada apeks paru

Kode kegiatan medik
An. R (Lk); 11 th; 145 cm; 37 kg; Anak
Diagnosis: Dengue Fever
Farmakologis :
- Psidii caps 3x1 (PO)
- Domperidone tab 2x10 mg (PO)
Non-Farmakologis :
- Banyak mengkonsumsi air putih

- Makan dikit-dikit tapi sering
- Hindari terlebih dahulu minuman dingin, makanan yang pedas dan asam
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan demam dirasakan naik turun sejak 4 hari yang
lalu. Keluhan disertai dengan lemas, nyeri kepala, mual, nyeri ulu hati, dan nafsu makan
menurun. Muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
Pasien belum pernah berobat ke dokter, hanya mengkonsumsi obat penurun demam di
warung.
PF : Vital Sign = 100/60 mmHg; HR: 88x/menit; RR: 16x/menit; T: 37,3C
Rumple Leed Test (-).

Cek DR = WBC : 5,27; Trombosit : 126

Kode kegiatan medik
An. L (Lk); 6 th; 112 cm; 20 kg; Anak
Diagnosis: Hordeolum
Farmakologis :
- Gentamicin salep mata 3x1 OS
- CTM tab 2x1/2 tab (PO)
Non-Farmakologis :
- Kompres mata dengan menggunakan air hangat 3-4 kali sehari selama 10-15 menit
- Jangan mengucek mata
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di kelopak atas mata kiri sejak 3
hari yang lalu. Benjolan awalnya berukuran kecil dan makin lama makin membesar, berwarna
merah, dan terasa gatal. Pasien sering mengucek matanya saat keluhan muncul. Pasien juga
merasakan sedikit nyeri pada kelopak mata kiri, demam (-), nanah pada kelopak (-).

Kode kegiatan medik
Ny.F (Pr); 24 th; 157 cm; 51 kg; Dewasa
Diagnosis: Varicella
Farmakologis :
- Acyclovir tab 400 mg 5x2 tab selama 7 hari (PO)
Non-Farmakologis :
- - Gesekan kulit perlu dihindari agar tidak mengakibatkan pecahnya vesikel.
- - Istirahat yang cukup
- - Cegah kontak dengan orang lain
- - Gunakan losio kalamin dapat diberikan untuk mengurangi gatal.
- - Menjaga kebersihan tubuh
- - Pasien sebaiknya dikarantina untuk mencegah penularan.
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan muncul bintil berisi cairan hampir di seluruh
tubuh sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai demam yang terkadang sampai menggigil,
lemas, dan sakit kepala. Mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Tidak ada
keluarga ataupun tetangga pasien yang mengalami keluhan serupa.
PF : Vital Sign = TD: 120/80 mmHg; HR: 92x/menit; RR: 20x/menit; T : 38,2C
Status lokalisata : Tampak vesikel multipel generalisata batas tegas, warna bening, tepi
reguler, diskret, permukaan licin, konsistensi lunak, sekitar eritem.

Kode kegiatan medik
Ny.U (Pr); 25 th; 158 cm; 69 kg; Dewasa
Diagnosis: Spontaneus abortion
Farmakologis :
Memasang infuse, kateter
-IVFD RL 30 tpm
-Ketorolac 1 amp (IV)
Tindakan :
-Observasi TTV
-Rujuk Ke Sp.OG
Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan perut terasa mulas mulas seperti ingin
melahirkan.kurang lebih 8 jam yang lalu. Riwayat perut mulas yang menjalar ke pinggang,
hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat (+), Riwayat keluar darah berwarna merah
kehitaman (+), riwayat keputihan (-), riwayat trauma (+) terjatuh di kamar mandi, riwayat
post coital (-), riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat sakit kepala (-), riwayat mata
kabur (-), riwayat mual muntah (-), riwayat nyeri epigastrium (-), Os saat ini hamil anak
pertama, os mengaku hamil 13 minggu dan gerakan.
Pemeriksaan fisik :
TD : 130/90 mmHg, RR : 24x/i, HR : 96x/i, T: 36,8 C
Pemeriksaan Obstetri
Leopold I : TFU 2 jari diatas simpisis pubis
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
Pemeriksaan dalam
Inspekulo : OUE terbuka, tampak stosel, perdarahan aktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN
Hb : 8,6 mg/dl
Leukosit 9.400 /iu

Borang Draft Chaesar Abdil Bar Revisi 27-3-2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Draft Chaesar Abdil Bar Revisi 27-3-2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Tgl Pelayanan 01/09/20

DATA RINGKASAN PENYAKIT

DATA RINGKASAN PENYAKIT

3. Tgl Pelayanan: 02/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

4. Tgl Pelayanan: 03/09/2020

5. Tgl Pelayanan: 03/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

- TD: 100/70 mmHg T:37 C RR: 26 N: 84 x/i SPO2: 99%

6. Tgl Pelayanan 03/09/20

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os mengalami penurunan kesadaran sejak ±6 jam SMRS. Os diketahui

7. Tgl Pelayanan: 03/09/2020

8. Tgl Pelayanan: 04/09/2020

9. Tgl Pelayanan: 04/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os datang dengan lemas disertai pusing setelah ±5 jam SMRS

- TD: 90/60 mmHg N: 88x/i T:36,7 C RR:32x/I SPO2: 98%

10. Tgl Pelayanan: 04/09/2020

- TD: 120/80 mmHg N: 96 x/i T:37,2 C RR:22x/I

11. Tgl Pelayanan: 05/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

- TD: 100/70 mmHg N: 80 x/i T:38,3 C RR:26 x/I

12. Tgl Pelayanan: 05/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os datang dengan penurunan kesadaran disertai patah tulang lengan

- Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 14 (E3M6V5) = Apatis

13. Tgl Pelayanan: 07/09/2020

14. Tgl Pelayanan: 07/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os datang dengan riwayat sehabis kecelakaan 15 menit SMRS, Os

- Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 15 (E4M6V5) = Compos Mentis

15. Tgl Pelayanan: 07/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os datang dengan riwayat sehabis kecelakaan 15 menit SMRS, Os

- Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 15 (E4M6V5) = Compos Mentis

16. Tgl Pelayanan: 07/09/2020

- Rujuk ke Sp.B untuk evaluasi tatalaksana lanjutan

DATA RINGKASAN PENYAKIT

- TD: 130/80 mmHg N: 80 x/i T:37 C RR: 20

17. Tgl Pelayanan: 08/09/2020

18. Tgl Pelayanan: 08/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os datang dengan keluhan demam ±1 hari SMRS. Os sebelumnya dirawat

19. Tgl Pelayanan 08/09/20

DATA RINGKASAN PENYAKIT

20. Tgl Pelayanan: 07/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os datang dengan riwayat sehabis kecelakaan 15 menit SMRS, Os

- Airway, Breathing, Circulation clear. GCS 15 (E4M6V5) = Compos Mentis

21. Tgl Pelayanan: 08/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os datang dengan keluhan demam ±1 minggu sejak dilahirkan. Os

22. Tgl Pelayanan: 15/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

- TD: 110/80 mmHg N: 100 x/i T:37,7 C RR:20x/I

23. Tgl Pelayanan: 15/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

- TD: 110/60 mmHg N: 80 x/i T:36,4 C RR:24x/I

24. Tgl Pelayanan: 15/09/2020

25. Tgl Pelayanan: 18/09/2020

DATA RINGKASAN PENYAKIT

Anamnesis: Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ±6 jam SMRS.