BORANG RANAP POLI

Identitas: Tn. J, Usia 63 th, RM 351811

S= Pasien datang dengan keluhan nyeri perut 2 hari SMRS. Nyeri perut timbul mendadak dan paling
dirasakan di bagian kanan bawah. Nyeri perut memberat sejak pagi hari SMRS. Keluhan disertai mual (+)
muntah (-), demam (+). Os merasa belum BAB sejak awal nyeri perut. Tekadang Os sering merasa nyeri
bila BAK. Namun, BAK lancar, tidak tersendat. Riwayat HT (-) DM (-) Peny. Jantung (-)

O= CM/Tampak Kesakitan
TD 100/70 mmHg
N 97x/m
R 20x/m
Suhu 38 C Febris
SpO2 98%
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel(+) B. Usus (+) normal. Nyeri tekan ulu hati (-) Nyeri Tekan RLQ (+) Blumberg
Sign (+) Psoas Sign (+) Rovsing Sign (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

Hb 11.8 gr%
Ht 34.8%
Eritrosit 4.12
Leukosit 18.300
Trombosit 177.000

GDS 81 mg%
SGOT 17 u/L
SGPT 11 u/L

Ureum 63.2 mg/dl

Creatinin 1.49 mg/d

Elektrolit
Natrium 131.0 mEq/L
Kalium 3.6 mEq/L
Chlorida 105.0 mEq/L

A= Appendicitis Akut

Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20 tpm
 2. Claneksi 3x1 gr IV
3. Ketorolac 2x30mg IV
4. Ranitidine 2x50mg IV
5. Paracetamol tab 3x500mg PO
6. Cek Darah Lengkap
7. Konsul dokter spesialis bedah

Identitas: Tn. E, Usia 77 th, RM 311092

S= Pasien datang dengan keluhan sesak sejak pukul 10.00 WIB Pagi tgl. 24/6/2019 SMRS. Keluhan sesak
disertai batuk yang terus menerus, terasa gatal di tenggorokan. Batuk berdahak dirasakan sudah sejak
lebih dari 1 bulan SMRS, tidak kunjung sembuh walaupun sudah berobat ke dokter. Batuk berdahak
bercampur darah. Nyeri dada (-). Riwayat batuk berdahak bercampur darah (+). Os mengaku pernah
menjalani pengobatan TB selama 9 bulan dan tuntas saat 6 bulan SMRS. Os juga mengeluh saat ini
sering demam hilang timbul. Mual (+) Muntah (-). Riwayat HT (-) DM (-) Peny. Jantung (-) BAB dan BAK
tidak ada keluhan.

O= CM/Sat Sedang, Sesak

Awal datang 100/60 mmHg
N 78x/m, reguler, isi cukup, kuat angkat
R 42x/m
Suhu 37.6
SpO2 74 %
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-)
Mulut: Bibir tidak sianosis
Pembesaran KGB: (-)
JVP: Tidak meningkat
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (+/+) Wheezing (+/+)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) B. Usus (+) normal. Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Hasil Laboratorium:
Hb 13.7 gr%
Ht 40.8%
Eritrosit 5.08
Leukosit 7.800
Trombosit 237.000

GDS 128 mg%

Kolesterol Total 188 mg/dL
SGOT 20 u/L
SGPT 21 u/L
Ureum 53.5 mg/dl
Creatinin 1.20 mg/d
Hasil EKG (+) : Kesan Sinus Tachycardia

A= Obs. Dyspneu ec Syndrome Obstructive Pasca TB dd/ TB Relaps, PPOK

Penatalaksanaan:
1. O2 8—15 lpm on facemask
2. Target SpO2 90—96%
3. IVFD RL 1000 cc/ 24 jam
4. ceftriaxone 2x1 gr IV
5. Nebu Combivent/8 jam
6. omeprazole 2x40mg IV
7. Ambroxol tab 3x30mg PO
8. Periksa TCM
9. Cek Darah Lengkap
10. Cek EKG
11. Periksa Rontgen Thorax PA

Identitas: Tn. S, Usia 80 th, RM 204892

S= Pasien datang dengan keluhan sesak sejak beberapa bulan SMRS. Namun sesak memberat +/- 1
minggu SMRS. Os juga mengeluhkan sring nyeri dada. Nyeri dada dirasakan hilang timbul. Saat ini Os
mengatakan tidak terasa nyeri dada tetapi lebih terasa sesaknya. Os mengaku saat ini juga sedang batuk
berdahak yang dirasakannya sudah lebih dari 1 bulan tidak kunjung sembuh. Batuk berdahak warna
putih sampai kehijauan kental. Batuk berdahak tidak disertai darah. Os juga mengeluh sering demam
hilang timbul, rasa meriang. Os mengaku pernah pengobatan TB selama 6 bulan tuntas +/- 3 tahun yang
lalu SMRS. Os memiliki riwayat menjadi perokok sejak sekolah MTs samai usia 60 tahun. Riwayat HT (-)
DM (-) Peny. Jantung (-).

O= CM/Sat Sedang, Sesak

TD 130/70 mmHg
N 78x/m, reguler, isi cukup, kuat angkat
R 44x/m
Suhu 37.6
SpO2 89—90 %
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-)
Mulut: Bibir tidak sianosis
Pembesaran KGB: (-)
JVP: Tidak meningkat
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (+/+) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) B. Usus (+) normal. Nyeri Tekan (-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Hasil Laboratorium:
Hb 12.4 gr%
Ht 36.2%
Eritrosit 4.47
Leukosit 16.900
Trombosit 338.000

GDS 78 mg%
SGOT 16 u/L
SGPT 25 u/L

Ureum 59.0 mg/dL

Creatinin 0.87 mg/Dl

Hasil EKG (+) : Kesan Normal sinus rhythm. Right Bundle Branch Block. Marked ST Abnormal.

A= Obs. Dyspneu ec. PPOK + NSTEMI + RBBB

Penatalaksanaan:

1. O2 6 lpm on nasal canule

2. Pertahankan SpO2 90—96%
3. IVFD RL 1000 cc/24 jam
4. Ceftazidime 3x1 gr IV
5. Pantoprazole 2x40 mg
6. Furosemide 2x20mg IV
7. Loading Aspilet 160mg PO
8. Loading Clopidogrel 300mg PO
9. Ambroxol tab 3x30mg PO
10. Movibet 1x400mg IV
11. Cek ulang EKG 6 jam kemudian
12. Rontgen Thorax PA

Identitas: Ny. R, Usia 35 th, RM

S= Pasien datang diantar keluarga dengan penurunan kesadaran sejak pukul 06.00 WIB pagi SMRS
setelah ditemukan jatuh tergeletak di kamar mandi dalam keadaan tidak berpakaian. Menurut keluarga,
os saat itu sebelumnya hendak mandi pagi. Nyeri kepala sebelumnya (+). Muntah (-). Riwayat HT (+).
Riwayat DM tidka diketahui sebelumnya. Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat trauma (-) Riwayat stroke
sebelumnya (-)

O= Kesadaran Sopor, E2V2M3.

TD 160/90 mmHg
N 77x/m
RR 24
Suhu 36.7
SpO2 97% on O2 5 lpm nasal canule
Kepala: Normocephal. Luka (-) Jejas (-)
Mata: Konungtiva Anemis (+/+) Sklera Ikterik (-/-) Pupil Bulat Isokhor (+/+) 2mm/2mm. Reflek Cahaya
Langsung (+/+) Reflek Cahaya Tidak Langsung (+/+)
Hidung: Pernapasan Cuping Hidung (-) Darah keluar (-)
Bibir: Sianosis (-)
Leher: Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat. Kaku kuduk sulit dinilai, pasien tidak kooperatif
Thorax: Cor S1/S1 Reguler, murmur (-) gallop(-). Pulmo VBS (+/+) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising usus (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) Refleks Patologis Babinsky (-/+)
Refleks Fisiologis sulit dinilai

Hasil Laboratorium:
Hb 17.3 gr%
Ht 50.2%
Eritrosit 6.23
Leukosit 31.700
Trombosit 343.000

GDS 274 mg%

SGOT 23 u/L
SGPT 20 u/L

Ureum 15.2 mg/dl

Creatinin 0.80 mg/d

Hasil CT Scan: Kesan Subarachnoid Hemorhhage.

A= Penurunan Kesadaran ec Subarachnoid Haemorrhage + Susp. Pneumonia Sepsis + Diabetes Melitus

Tipe 2

Penatalaksanaan:
1. Pro-ICU
2. O2 4 lpm on nasal canule
3. CT Scan Kepala Non Kontras
4. IVFD Asering 20 tpm makrodrip
5. ceftriaxone 2x1 gr IV
6. Manitol 4 x 125 ml
7. As. Tranexamat 3x 500mg IV
8. Citicolin 2x 1 gr IV
9. Piracetam 2x 3gr IV
10. omeprazole 2x 40mg IV
11. Insulin NR 8-8-8 IU SC
12. Pacang DC dan NGT
Identitas: Tn. S, Usia 84 th, RM 351891

S= Pasien datang dengan keluhan bengkak di kedua kaki sejak +/- 2 bulan SMRS disertai nyeri pada
kedua kakinya. Semakin lama, nyeri dirasakan semakin bertambah. Bengkak a walnya hanya kecil, lalu
semakin lama bengkak semakin membesar. Kedua hal tersebut membuat Os kesulitan untuk berjalan.
Hampir 2 bulan ini, Os hanya bisa duduk dan tiduran. Kakinya sulit diluruskan karena terbatas nyeri. 3
hari SMRS, Os mengeluh muncul nanah berwarna putih di baian punggung kaki kirinya. Riwayat DM dan
HT tidak diketahui sebelumnya..

O= CM/Sakit sedang
TD 160/90 mmHg
N 78x/m
R 22x/m
Suhu 37.1 C
SpO2 96%
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel(+) B. Usus (+) normal. Nyeri tekan ulu hati (-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Status Lokalis
Ekstremitas Inferior Dextra: Tampak pitting edema dari pedis hingga ½ peritibial. Warna kulit sama
dengan warna kulit sekitar. Teraba nyeri (+) Hangat (-)
Ekstremitas Inferior Sinistra: Tampak pitting edema a/r pedis. Warna kulit kemerahan (+) Teraba hangat
(+) Tampak pus warna putih pada bagian dorsum pedis sinistra.
Kedua Ekstremitas Inferior sulit digerakkan dan diluruskan terbatas nyeri.

Hasil Laboratorium:
Hb 10.5 gr%
Ht 30.8%
Eritrosit 3.62
Leukosit 5.200
Trombosit 221.000

GDS 102 mg%

SGOT 18 u/L
SGPT 11 u/L

Albumin 2.69 (Hipoalbumin)

Ureum 63.2 mg/dl

Creatinin 1.49 mg/dl
Asam Urat 4.9mg/dl

Natrium 140.0 mEq/L

Kalium 4.1 mEq/L
Chlorida 110.0 mEq/L

A= Abses Pedis Sinistra + Hipoalbumin + Hipertensi Stage II

Penatalaksanaan:
1. Wound Toilet dan insisi Abses
2. IVFD RL 1000 CC/24 jam
3. Ceftriaxone 2x1 gr IV
4. omeprazole 1x40mg IV
5. Ketorolac 2x30mg IV
6. Amlodipin 1x10mg PO
7. Albumin caps 2x1 PO
8. Cek Darah Lengkap, Albumin
9. Konsul dokter spesialis bedah