Evan Syndrome (LapKas)

LAPORAN KASUS
Evan’s Syndrome
Oleh:
dr. Brandon Hansel
Pembimbing:
dr. H. Seno M. Kamil., Sp.PD

DATA PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn C
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Anamnesis:
Keluhan Utama: Muntah muntah
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sudah sejak 3 minggu yang lalu dengan
frekuensi sekitar 2-3x sehari, awalnya tidak terasa terlalu berat namun semakin
memberat, sehingga makan dan minum menjadi lebih sedikit dari biasanya.
Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang tidak terlalu tinggi sejak 3 minggu yang
lalu, keluhan demam dirasakan hilang timbul, menurun saat pagi dan meninggi saat
malam hari, keluhan sakit kepala, lemas juga dirasakan oleh pasien.
Pasien tidak mengeluhkan adanya BAB cair, Kesulitan BAK, nyeri perut,
Riwayat Berobat: pasien sudah berobat di klinik dan diberi obat lambung dan penurun
demam.
Riwayat Penyakit Dahulu: pasien sempat mengalami keluhan serupa namun membaik
sehingga tidak berobat.
Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada yang mengalami keluhan serupa
3. Pemeriksaan Fisik:
KU: Baik
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah: 130/80 mmHg.
Nadi : 83x/menit
Respirasi: 22x/menit
Suhu: 36,6
Berat Badan: 75kg
Kepala: Wajah : pucat
Mata: Conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-).
Leher: KGB tidak teraba
Thorax; Pulmo  VBS ka=ki, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor  s1=s2, tidak ada bunyi jantung tambahan.
Abdomen:
Inspeksi  Cembung, tidak terdistensi.
Palpasi  soepel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastral.
Auskultasi  Bising usus (+) normal.
Hepar; tidak teraba membesar.
Lien: tidak teraba.
Ekstremitas:
Akral hangat lembab, CRT<2s. petekie -/-
4. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin:
Hb: 7,9
Ht: 23%
Trombosit : 62.000
Leukosit: 1.900
Cross Match PRC:

Gol Darah: B
Rhesus Faktor: Positif
Auto Control : Negatif
Crossmatch Mayor : Negatif
Kesimpulan : Compatible
Coomb Test Direk dan Indirek : Negatif
Salmonella Paratyphi CO: 1/320
Hasil SADT:
Eritrosit: hipokrom, anisositosis, normoblast (+)
Leukosit: Jumlah tampak berkurang, limfositosis relative, banyak granula toksik pada
sel neutrophil, tidak ada kelainan morfologi.
Trombosit: Jumlah sel berkurang, tidak terlihat giant trombosit.
5. Diagnosis
Demam Paratifoid + Evans Syndrome
6. Tatalaksana Awal
- Konsul Sp.PD
- Infus RL 20 tpm
- Omeprazole 1x40mg IV
- Ondancentron 1x4mg IV
- Cefixime 2x1gr IV
-
7. Follow up pada ruangan
Tanggal 28 Juli 2022
S/ Pasien mengeluhkan sakit kepala, sehingga kesulitan untuk tidur, disertai dengan
adanya nyeri pada bagian ulu hati, keluhan mual dirasakan namun tidak muntah, BAB
dan BAK normal
O/ Compos Mentis, tampak gelisah kesakitan
TD 100/70 mmHg, Nadi 87x/menit, Respirasi 20x/menit, suhu 36,6. SpO2 98%
Pemeriksaan fisik :
Mata: Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik(-)
Mulut: Lidah kotor (+), sianosis (-)
Leher: KGB tidak teraba membesar
Thorax: Pulmo: VBS +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor: S1=S1, tidak ada bunyi jantung tambahan.
Abdomen: Soepel, Cembung, BU(+) normal, nyeri tekan pada bagian epigastric
Ekstremitas: Akral Hangat, CRT<2s.
A: Demam Paratifoid + Anemia Gravis ec anemia aplastic DD/ Evan Syndrome
P/
Cek darah rutin dan Coomb Test
RL 30 tpm
Cefotaxime 2x1gr IV
Paracetamol 3x500mg tab
Omeprazole 1x40mg vial
Ondansentron 3x4mg IV
Sucralfat syr 4x1 cth
Nonemi 1x100mg tab
Rencana transfuse WRC
Tanggal 29 juli 2022
S/ Pasien mengeluhkan lemas disertai demam, nyeri ulu hati berkurang, mual dan
muntah sudah tidak dikeluhkan, BAB dan BAK normal.
TD 103/69 mmHg, Nadi 78x/menit, Respirasi 18x/menit, suhu 37,0 C. SpO2 98%
Pemeriksaan fisik :
Abdomen: Soepel, Cembung, BU(+) normal, nyeri tekan pada bagian epigastric
A: Demam Paratifoid + Evan’s Syndrome
P/
RL 30 tpm
Cefotaxime 2x1gr IV
Ambacin 2x1 Inj
Nonemi 1x100mg tab
Tanggal 30 juli 2022
S/ Pasien mengeluhkan lemas disertai pusing melayang pada kepala, keluhan lain tidak
ada
Pemeriksaan fisik :
Abdomen: Soepel, Cembung, BU(+) normal, nyeri tekan pada bagian epigastric namun
membaik
P/
RL 30 tpm
Cefotaxime 2x1gr IV
Ambacin 2x1 Inj
Nonemi 1x100mg tab
Transfusi WRC 2 labu dan trombosit 4 labu
Tanggal 31 Juli 2022
S/ Keluhan pasien masih sama dengan hari sebelumnya, ditambah pasien mengeluhkan
gatal gatal pada daerah punggung.
Pemeriksaan fisik :
membaik
P/
RL 30 tpm
Cefotaxime 2x1gr IV
Ambacin 2x1 Inj
Nonemi 1x100mg tab
Vitamin K 3x1 amp
Cetirizine 1x10 mg tab
Tanggal 1 Agustus 2022
S/ Pasien mengeluhkan lemas, keluhan lain tidak ada
O/ Compos Mentis
Pemeriksaan fisik :
membaik
P/
RL 30 tpm
Cefotaxime 2x1gr IV
Ambacin 2x1 Inj
Nonemi 1x100mg tab
Vitamin K 3x1 amp
Cetirizine 1x10 mg tab
Tanggal 2 Agustus 2022
S/ Pasien tidak ada keluhan.
O/ Compos Mentis
Pemeriksaan fisik :
Abdomen: Soepel, Cembung, BU(+) normal, nyeri tekan tidak dirasakan
P/
Pasien direncanakan pulang dengan obat:
Ciprofloxacin 2x500mg tab
Omeprazol 1x40mg cap 1/2h ac
Ondancentron 3x4mg tab 1/2h ac
Sucralfat syr 4xcth1 2h dc
Vit K 3x1 tablet
I. Evan Syndrome’s.
Evans Syndrome’s (ES) pertama kali dijelaskan oleh Evans pada tahun 1951 dan
didefinisikan sebagai kejadian bersamaan atau berurutan dari Immuno Trombositopenia
Purpura (ITP) dan anemia hemolitik autoimun (AIHA).1 ES-anemia adalah iuran AIHA untuk
antibodi hangat yang biasanya dari isotipe IgG, sangat IgA, sehingga tidak termasuk aglutinin
dingin.2 Neutropenia autoimun (AIN) juga dapat menjadi bagian dari ES, terjadi pada 15%
kasus pada orang dewasa dan 20% pada anak-anak. 3 Ulasan ini akan fokus pada ES pada
orang dewasa. Namun, karena dokter yang mengelola orang dewasa harus merawat pasien
yang didiagnosis dengan ES selama masa bayi, paragraf tertentu didedikasikan untuk ES di
pediatri.1 Selain itu, ES pada anak-anak dapat menjadi bagian dari situasi klinis yang lebih
kompleks karena defisiensi imun primer (PID) yang akan dibahas, karena diagnosis sindrom
tersebut kadang-kadang dapat dicurigai pada orang dewasa. Selain itu, harus ditentukan bahwa
karena kelangkaan penyakit, hampir tidak ada uji klinis yang membandingkan modalitas
pengobatan dan bahwa sebagian besar rekomendasi yang diberikan di sini diekstrapolasi dari
ITP yang terisolasi atau AIHA yang terisolasi.2,3
II. Epidemiologi.
Pengetahuan tentang epidemiologi ES pada orang dewasa telah disempurnakan oleh studi
nasional baru-baru ini di Denmark yang melaporkan 242 pasien yang dikelola selama 40 tahun
terakhir (1977–2017). Kelangkaan penyakit ini dikonfirmasi oleh insiden tahunan sebesar
1,8/juta orang-tahun, dan prevalensi tahunan 21,3/juta orang. 4 Ketika mempertimbangkan AIC
yang terisolasi, ES mewakili 0,3–7% aiha dan 2–2,7% dari ITP . 4,5,6 Pada orang dewasa,
autoimun cytopenia (AIC) muncul bersamaan pada 30-57%, sementara ITP mendahului AIHA
pada 27-44%.3,4 Penundaan rata-rata antara AIC yang berbeda adalah 3 tahun, tetapi sangat
bervariasi.3,4 ES sering didiagnosis selama dekade ke-5 hingga ke-6 (median 58,5 [55,9–61]
dalam survei Denmark [4] dan 55 +/− 33 dalam kelompok Prancis), dengan sedikit dominasi
wanita (51–60%), dan kasus kronis (>1 tahun) di lebih dari 80%, dengan beberapa
kekambuhan. Yang penting, ES dikaitkan (sekunder) dengan penyakit lain pada 27-50%
kasus, terutama keganasan hematologis dan lupus eritematosus sistemik (SLE) pada orang
dewasa.5
III. Diagnosis.
Diagnosis ES bergantung pada diagnosis bersamaan atau berurutan dari AIC, tetapi
keterlambatan antara kejadian AIC bukanlah faktor pembatas.
AIHA dicurigai dalam kasus anemia (hemoglobin <11 g/dL untuk wanita dan <12 g/dL
untuk pria) yang terkait dengan retilokusitosis dan dengan penanda hemolisis, yaitu,
peningkatan laktat dehidrogenase, haptoglobin rendah dan bilirubin tidak langsung tinggi,
dengan tes antiglobulin langsung positif (DAT) untuk IgG dengan atau tanpa pelengkap (C3d)
karena aglutinin dingin dikeluarkan dari ES.7
ITP tetap menjadi diagnosis eksklusi yang dicurigai dalam kasus trombositopenia onset
cepat yang tidak terkait dengan penyakit hati (sirosis dan hipertensi portal), splenomegali
(keganasan hematologis, penyakit Gaucher), trombositopenia terkait obat, defisiensi sumsum
tulang (sindrom myelodysplastic, keganasan hematologis, kanker metastasis) atau
trombositopenia yang diwariskan.7,8 Karena kurangnya spesifisitas atau sensitivitas dari
pengujian yang berbeda, deteksi dan identifikasi antibodi antiplatelet masih tidak dianjurkan
dalam praktik rutin dan harus dibatasi pada kasus-kasus sulit.8 Namun, ketika menggunakan
langsung Monoclonal Antibody Immobilization Platelet Assay (MAIPA), sensitivitas dan
spesifisitas hingga 81% dan 98% telah dilaporkan, membuat teknik ini menarik untuk
prosedur diagnosis.9
AIN diduga ketika menghadapi jumlah neutrofil <1,5 G/L, setelah pengecualian penyebab
lain neutropenia (neutropenia yang diinduksi obat; infeksi virus seperti cytomegalovirus
(CMV), Epstein Barr Virus (EBV), Human Immunodeficiency Virus (HIV), parvovirus B19,
dan influenza; sindrom myelodysplastic atau leukemia) karena tidak ada tes khusus untuk
diagnosisnya.10 Antibodi antineutrofil cukup sulit ditentukan dalam praktik klinis karena tes
belum distandarisasi.11 Ketika antibodi antineutrofil terdeteksi, mereka biasanya menargetkan
reseptor gamma Fc (FcγR), terutama CD16 (FcγRIII) dan lebih jarang CD32 (FcγRII), atau
integrin CD11b atau reseptor komplemen 1 (CR1/CD35).12 Prosedur diagnosis ES harus
mengecualikan diagnosis banding dan menentukan sifat primer atau sekunder ES. Berbagai
eksplorasi direkomendasikan dan dilaporkan pada tabel.
Untuk menghindari kesulitan dalam interpretasi tes biologis, harus diingat bahwa beberapa
penyelidikan ini harus dilakukan sebelum merawat pasien. Khususnya, imunoglobulin intravena
(IVIg) menghalangi kuantifikasi IgG serum yang benar, dan imunosupresan mengganggu fenotip
sel T dan B.13
IV. Diagnosis Banding.
A. Thrombotic Microangiopathies
Mikroangiopati trombotik (TMA) mewakili penyakit langka dengan prognosis yang

menghancurkan tanpa pengobatan.11,13 TMA dicirikan oleh agregasi trombosit dalam
mikrosirkulasi, yang menyebabkan trombositopenia, penghancuran mekanis sel darah merah
(RBC), dan berbagai kegagalan organ tergantung pada lokasi trombosis. Trombositopenia
yang terkait dengan hemolisis mekanis dan sekistosit pada apusan darah adalah ciri khas
penyakit ini. Namun, dalam kelompok 423 pasien dengan purpura trombositopenik
trombositopenik (TTP) trombosikmbotik, telah ditunjukkan bahwa TTP dapat salah didiagnosis
sebagai AIC hingga 20%.8,9,12 Tidak adanya atau tingkat sistosit yang rendah pada apusan
darah pada presentasi awal dan DAT positif yang lemah bertanggung jawab atas jebakan
seperti itu. Meskipun penundaan empat hari dalam diagnosis, kematian tidak meningkat.
Pasien pertama kali diobati dengan steroid dan IVIg, yang tidak meningkatkan sitopenia.
Dengan demikian, penilaian sistosit pada apusan darah harus diulang dari waktu ke waktu dan
diagnosis ES harus segera dipertimbangkan kembali ketika perawatan lini pertama tidak efektif.
Sebagai catatan, pasien dengan SLE dapat mengembangkan ES atau TTP selama perjalanan
penyakit.13
B. Anemia Akibat Komplikasi Perdarahan karena ITP.
Meskipun perdarahan hebat jarang terjadi selama ITP terisolasi, mereka dapat
menyebabkan perdarahan gastro-intestinal yang bertanggung jawab untuk anemia. Dalam
kasus ini, pemeriksaan yang cermat terhadap jumlah darah penuh akan mengesampingkan
ES karena anemia bersifat normositik dan non-regeneratif dalam kasus perdarahan akut atau
mikrositik dalam kasus perdarahan kronis. Selain itu, parameter hemolitik (haptoglobin,
LDH, bilirubin bebas), jika diukur, akan berada dalam kisaran normal, dengan DAT
negatif.13
C. Defisiensi Vitamin.
Anemia karena kekurangan vitamin B12 sering dikaitkan dengan hemolisis

intramedullary yang bertanggung jawab untuk tingkat tinggi LDH dan haptoglobin rendah
dan kadang-kadang adanya banyak sistosit pada apusan darah, dan juga dapat dikaitkan
dengan trombositopenia 13,14
. Karakteristik non-regeneratif dan megaloblastik (volume sel
rata-rata >120 fL) dari anemia, terkait dengan kadar darah vitamin B12 yang rendah,
dengan cepat mengesampingkan diagnosis ES.13
D. Myelodysplastic Syndrome.
Sindrom myelodysplastic (MDS) bertanggung jawab atas sitopenia yang dapat mempengaruhi
beberapa garis keturunan, terutama RBC dan trombosit.13,14 ES mudah dikecualikan karena
anemia bersifat non-regeneratif dan fitur displastik dapat diamati pada apusan darah. Aspirasi
sumsum tulang untuk pemeriksaan sitologis dan karyotyping akan mengkonfirmasi diagnosis
MDS (Tabel 1). Dalam kasus hemolisis yang terkait dengan MDS, haemoglobinuria
nokturnal paroksismal (PNH) harus dikesampingkan oleh flow cytometry karena klon PNH
telah diamati pada 1-2% MDS (Tabel 1). ES telah dikaitkan secara tidak biasa dengan MDS
dalam laporan kasus. Dalam kelompok terbesar 68 ES yang dilaporkan oleh Michel et al.,
hanya 2 (3%) pasien yang kemudian mengembangkan MDS.3
E. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria.
Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) adalah kegagalan sumsum tulang yang

langka dan didapat karena mutasi somatik pada phosphatidylinositol glycan kelas A
(PIGA), salah satu gen yang terlibat dalam biosintesis jangkar glikosilfosphatidylinositol
(GPI). Inhibitor komplemen CD55 dan CD59 adalah protein berlabuh GPI yang kekurangan
selama PNH, sehingga mengarah pada aktivasi komplemen pada permukaan RBC dan
hemolisisnya. Karena PNH dapat dikaitkan dengan anemia aplastik, pasien juga dapat hadir
dengan sitopenia lain yang dapat menyesatkan diagnosis ES. Namun, selama PNH, TDA
negatif dan ketika anemia aplastik dikaitkan, jumlah retikulosit lebih rendah daripada apa
yang diamati selama AIHA terisolasi.1,3,10
Diagnosis PNH dikonfirmasi oleh flow cytometry menggunakan reagen spesifik (aerolysin
fluoresen, FLAER) yang berikatan dengan GPI dan memungkinkan penentuan defisit. Aspirasi
sumsum tulang dan biopsi menarik dan menunjukkan sumsum tulang hipoplastik dalam
kasus anemia aplastik terkait (Tabel 1). Kortikosteroid kurang efisien selama PNH, yang
pengobatannya bergantung pada inhibitor komplemen seperti eculizumab dan transplantasi
sumsum tulang dalam kasus anemia aplastik terkait.10,13
V. Manajemen.
Karena kelangkaan ES, tidak ada rejimen terapi yang jelas telah ditetapkan. Namun,
perawatan sebagian besar diekstrapolasi dari yang biasa digunakan untuk ITP terisolasi dan
AIHA terisolasi.
1. Terapi Lini Pertama.
A. Kortikosteroid.
Kortikosteroid mewakili terapi landasan, digunakan pada dosis harian 1 mg/kg prednison.
Durasi pengobatan ditentukan oleh AIC: 3-4 minggu dengan penghentian brutal atau
tapering cepat selama satu minggu untuk ES-trombositopenia dan tapering lambat selama
enam bulan untuk ES-anemia.7 Dosis prednison yang lebih tinggi (hingga 1,5 mg/kg) telah
diusulkan untuk mengelola AIHA dan dengan ekstensi ES-anemia; Namun, karena efek
sampingnya, kortikosteroid tidak boleh digunakan selama lebih dari 3-4 minggu dengan
dosis ini dan terapi lini kedua harus dipertimbangkan dengan cepat pada pasien non-
responden. Dalam kasus yang parah, terutama situasi yang mengancam jiwa, pulsa
methylprednisolone (hingga 15 mg/kg/hari) dapat diperlukan.15
B. IVIG
Mengenai ITP, IVIg harus dibatasi untuk pasien dengan jumlah trombosit rendah (<30 G/L)
yang terkait dengan gejala perdarahan penting, paling baik dinilai dengan menggunakan skor
perdarahan.15 IVIg biasanya digunakan pada 1 g/kg pada hari ke-1 dan dapat diulang pada hari
ke-3 jika jumlah trombosit tetap di bawah 30 G/L. 14 IVIg dapat digunakan semata-mata
sebagai terapi lini pertama ketika steroid dikontraindikasikan atau tidak efisien. Dalam
kasus lain , mereka dikaitkan dengan kortikosteroid yang memungkinkan peningkatan jumlah
trombosit yang lebih cepat.15 Sebagai catatan, IVIg hanya mewakili terapi darurat yang tidak
mengubah riwayat alami penyakit.
Hanya satu studi yang melaporkan IVIg selama AIHA terisolasi dan menunjukkan
efisiensi rendah (12/37 pasien (32%) meningkatkan hemoglobin mereka ≥2 g/dL, dan hanya
15% yang mencapai respons parsial yang ditentukan oleh hemoglobin ≥10 g/dL dengan
peningkatan hemoglobin ≥2 g/dL), 16 yang menghalangi penggunaan rutin mereka . Selain itu,
mereka mungkin meningkatkan risiko trombosis yang sudah tinggi selama AIHA terisolasi,
dan mungkin serupa di ES.13,14
C. Transfusi
Dalam kasus anemia simtomatik, transfusi RBC diperlukan. Tantangan selama AIHA
dan ES-anemia yang terisolasi adalah untuk tidak mengabaikan alloantibodies yang dapat
ditutupi oleh autoantibodi, terutama pada pasien yang sebelumnya telah ditransfusikan atau
wanita yang telah hamil. Karena autoantibodi biasanya menyebabkan panagglutination
RBC dengan menargetkan antigen yang diekspresikan secara luas pada RBC seperti
glikoforin, pita protein 3, dan rhesus, teknik khusus diperlukan untuk membuka kedok
aloantibodi potensial.15 Teknik-teknik ini sebagian besar bergantung pada autoadsorpsi
karena teknik sebelumnya menggunakan pengenceran serum memungkinkan deteksi
aloantibodi hanya dalam 20% dari kasus. Autoadsorpsi didasarkan pada pemanfaatan RBC dari
pasien, yang sebelumnya berasal dari antibodi yang dibatasi. Serum pasien kemudian
ditambahkan ke RBC-nya, yang mengarah ke fiksasi autoantibodi.16
Serum yang teradsorpsi kemudian dapat diuji keberadaan aloantibodi. Kedalaman anemia
dapat membatasi prosedur ini dengan mempersulit obtensi RBC dalam jumlah yang cukup.
Sebagai catatan, jika pasien telah ditransfusikan dalam 3 bulan terakhir, teknik ini tidak boleh
dilakukan karena jumlah RBC yang ditransfusikan yang rendah dapat cukup untuk
menyerap semuaantibodi dan mengarah ke tes negatif palsu. Ketika autoadsorpsi tidak
dapat dilakukan, alloadsorpsi dapat dilakukan, dengan menggunakan RBC yang diperoleh
dari berbagai donor yang dipilih secara khusus. Namun, teknik ini memakan waktu dan
membutuhkan keahlian hebat yang membatasi kemampuan kerjanya.16
Transfusi trombosit tidak dianjurkan selama ITP terisolasi dan dengan ekstensi selama
ES-trombositopenia, karena waktu paruh trombosit yang pendek setelah transfusi dan fakta
bahwa itu tidak meningkatkan hasil pada sebagian besar pasien. 15 Namun, transfusi
trombosit diperlukan dalam kasus perdarahan yang mengancam jiwa, dalam hubungannya
dengan obat imunomodulator, kortikosteroid, dan IVIg terutama.15,16
2. Terapi Lini Kedua

A. Terapi Rituximab
Rituximab adalah obat pilihan dalam ES karena kemanjurannya telah ditunjukkan

dengan jelas di kedua terisolasi
AIHA, dengan tingkat respons 75% pada tindak lanjut 1 tahun dan dalam ITP terisolasi,
dengan tingkat respons awal dalam 60% dan remisi jangka panjang dalam 30%.1,5,7 Di ES,
tingkat respons awal terhadap rituximab adalah 82%, yang turun menjadi 64% pada tindak
lanjut satu tahun.3
Data mengenai penggunaan rituximab dalam ES sekunder langka. Satu studi secara
khusus menilai rituximab pada AIC terkait SLE pada 71 pasien, di antaranya 11 memiliki
ES .17 Respons keseluruhan terhadap rituximab dicapai pada 60% kasus, yang lebih rendah
daripada yang diamati dalam kasus AIHA terisolasi atau ITP terisolasi yang terkait dengan
SLE, masing-masing, sebesar 87,5 dan 91%. Respons lengkap dicapai pada 50% ES
dibandingkan dengan 75 dan 57%, masing-masing.1,3
Mengenai ES terkait keganasan hematologis yang diobati dengan rituximab, hanya ada
satu penelitian yang melaporkan secara khusus pada CLL.5 Di antara 25 pasien, respons
terhadap pengobatan hanya tersedia dalam 72% kasus. Setengah dari pasien hanya
menerima kortikosteroid atau IVIg, sementara yang lain diobati dengan kemoterapi
termasuk rituximab atau tidak karena perkembangan CLL. Tingkat respons cenderung
sedikit lebih tinggi ketika kemoterapi digunakan (ES-trombositopenia: 78% dengan 67%
CR; ES-anemia: 100% dengan 38% CR) dibandingkan dengan kortikosteroid atau IVIg saja
(ES-trombositopenia: 71% dengan 42% CR; ES-anemia: 87% dengan 25% CR).
Sayangnya, rituximab tidak digunakan sendirian dalam kelompok ini. Dengan demikian,
data diperlukan untuk menentukan apakah itu adalah pengobatan yang efisien ketika ES
dikaitkan dengan keganasan hematologis yang tidak secara khusus memerlukan perawatan
dan apakah penggunaannya sebagai monoterapi memodifikasi prognosis jangka panjang
dari keganasan hematologis.5,6,11
B. Splenektomi
Splenektomi adalah pengobatan yang efisien dari ITP terisolasi dan AIHA terisolasi
yang mengarah ke tingkat respons masing-masing 88% (respons lengkap 66%) dan 70%
(respons lengkap 40%).3,4
Data mengenai splenektomi dalam ES berasal dari seri kecil yang menunjukkan tingkat
respons yang sangat mirip dengan yang diamati pada AIC terisolasi dengan tingkat respons
awal 78-85%, dengan respons jangka panjang berkisar antara 42-62%. Splenektomi harus
dihindari dalam kasus ALPS dan harus berkecil hati untuk pasien dengan SLE, terutama
jika mereka memiliki antibodi antifosfolipid positif.3
C. Immunosupressan
Seperti pada AIC yang terisolasi, berbagai imunosupresan telah digunakan dalam ES,
sebagian besar sebelum ketersediaan rituximab. Siklofosfamid, azathioprine, ciclosporin,
atau mikofenolat telah digunakan, biasanya dalam hubungannya dengan kortikosteroid, dan
memungkinkan respons dalam 50-100%. Saat ini, mereka harus dibatasi untuk pasien yang
tidak menanggapi kortikosteroid, rituximab, dan splenektomi, kecuali untuk ES terkait
hematologis-neoplasma yang memerlukan kemoterapi. Dalam kasus ALPS, splenektomi
dan rituximab harus dihindari karena peningkatan risiko komplikasi infeksi. Dalam
kelompok yang terdiri dari 30 anak dengan AIC refraktori, sirolimus tampaknya sangat
menarik karena didukung oleh tingkat respons 100% (12/12) pada pasien ALPS.13
Menariknya, sirolimus juga memicu respons yang cukup baik (55,5%, 10/18) pada pasien
yang tersisa dengan AIC tahan api bukan karena ALPS, di antaranya setengah dari delapan
pasien dengan ES mencapai respons 16. Sampai saat ini, tidak ada data yang tersedia untuk ES
pada orang dewasa.
Di tahun-tahun mendatang, penggunaan imunosupresan mungkin akan berkurang karena
terapi baru yang harus efisien dalam AIHA yang terisolasi dan ITP terisolasi, dan dengan
ekstensi di ES, seperti fostamatinib (inhibitor syk yang memblokir fagositosis), inhibitor
reseptor neonatal Fc, atau inhibitor jalur komplemen klasik.13,14
D. Hematopoietic Stem Cell Transplantation
Kemoterapi dosis tinggi diikuti dengan transplantasi sel induk hematopoietik (HSCT)
jarang dilakukan untuk AIC dibandingkan dengan AID lainnya dan terbatas pada pasien
yang tahan api terhadap beberapa lini perawatan. Hasil penelitian yang menilai toleransi
dan kemanjuran transplantasi sel induk darah perifer yang habis limfosit autologous yang
dilakukan oleh National Institute of Health (NIH) termasuk 14 pasien (9 ITP dan 5 ES) tidak
akan dirinci di sini karena hanya 2 pasien dewasa dengan ES yang dirawat. 13,14 Secara
singkat, tingkat respons keseluruhan adalah 57%, dengan toleransi yang baik terhadap
prosedur, meskipun 2 pasien meninggal karena penyebab yang tidak terkait dengan
prosedur.8,9
Data dari European Group of Blood and Marrow Transplantation (EBMT) yang
menyangkut 36 pasien (di antaranya 7 memiliki ES, 12 ITP terisolasi, 7 AIHA terisolasi, 5
aplasia sel merah murni, 2 aplasia sel putih murni dan 3 TTP) dengan 38 prosedur transplantasi
pertama kali dilaporkan pada tahun 2004. 16 Transplantasi autologous dilakukan pada 27 pasien,
dengan 26 kasus yang dapat dievaluasi menunjukkan respons yang berkepanjangan pada
9/26 (34,6%), respons sementara pada 6/26 (23%), non-respon pada 7/26 (26,9%), kematian
terkait dengan pengobatan pada 3/26 (11,5%), atau perkembangan penyakit untuk 1 pasien
(3,8%). Di antara sembilan pasien yang menjalani transplantasi alogenik, 7 sangat berharga,
dengan respons yang berkepanjangan pada 5/7 (71,4%), 2 lainnya meninggal karena
komplikasi yang terkait dengan transplantasi atau perkembangan penyakit (masing-masing
satu). Secara keseluruhan, perkembangan kelangsungan hidup bebas adalah 45 +/− 21%
untuk transplantasi autologous dan 78 +/- 28% untuk transplantasi alogenik.17
Dalam kelompok ini, 7 pasien memiliki ES: 2 menerima transplantasi autologous yang
mengarah ke respons yang berkepanjangan pada satu pasien dan respons sementara untuk
yang lain, sementara 5 pasien memiliki transplantasi alogenik yang mengarah ke remisi
yang berkepanjangan hanya dalam satu kasus, 2 tidak dapat dievaluasi dan 2 meninggal
karena komplikasi yang berkaitan dengan transplantasi atau perkembangan penyakit.18
Data dari EBMT diperbarui pada tahun 2008, dengan 65 transplantasi (37 autologous
dan 28 allogeneics) dilakukan pada 59 pasien. Mempertimbangkan semua AIC,
kelangsungan hidup 5 tahun adalah 79 +/− 14% untuk autologous dan 58 +/− 25% untuk
transplantasi alogenik.18
Dua belas pasien dengan ES dirawat, 4 dengan autologous dan 8 dengan transplantasi
alogenik, tetapi mereka evolusi dan tindak lanjut tertentu tidak disediakan dalam artikel.17
Dengan demikian, mengingat bahwa respons berkelanjutan dapat dicapai hanya pada
hingga 25% pasien, menurut pendapat kami, HSCT harus dibatasi untuk pasien yang tahan api
terhadap terapi beberapa lini dan mereka yang tidak dapat berpartisipasi dalam uji klinis yang
menilai obat inovasi baru.18
E. TPO-RA
Efisiensi TPO-RA di ES hanya didukung oleh laporan kasus.11,12 TPO-RA telah dengan
jelas menunjukkan efisiensinya dalam ITP terisolasi, dengan tingkat respons 70-80%.11,12
Namun, mereka dikaitkan dengan peningkatan risiko trombosis, terutama pada pasien
dengan faktor risiko kardiovaskular, sindrom antifosfolipid, yang menjalani splenektomi atau
pada kortikosteroid atau terapi IVIg. 16 Mempertimbangkan risiko trombosis yang melekat
selama AIHA terisolasi yang dapat diekstrapolasi menjadi ES-anemia, oleh karena itu TPO-
RA harus dipertimbangkan dengan hati-hati pada pasien dengan ES dan hemolisis aktif
tetapi mereka dapat membantu untuk mengelola trombositopenia ES aktif yang parah tanpa
ES-anemia simultan.5,15
Baru-baru ini telah ditunjukkan dalam studi internasional retrospektif multisentris

termasuk 51 pasien dengan AIHA terisolasi bahwa eritropoietin (EPO) dapat menarik. 12
Sebagian besar pasien telah menerima setidaknya satu jalur terapi dan EPO dimulai setelah
rata-rata 2 tahun karena tidak responsif terhadap pengobatan dalam dua pertiga kasus.
Peningkatan kadar hemoglobin setidaknya 2 g/dL dicapai pada 70% kasus, setelah 2
minggu pada setengah dari pasien. Menariknya, EPO dapat dihentikan di sepertiga
responden. Sebagai catatan, peristiwa trombotik hanya terjadi pada dua pasien. Dengan
demikian, mengingat hasil yang diamati dalam AIHA yang terisolasi, EPO tampaknya
efisien dan dapat ditoleransi dengan baik dan dapat dipertimbangkan sementara untuk ES-
anemia pada pasien yang tidak mencapai respons yang benar terhadap obat
imunomodulator.
F. Antikoagulan
Sekarang jelas ditetapkan bahwa AIHA yang terisolasi meningkatkan risiko trombosis,
terutama ketika penyakit ini aktif, dengan peningkatan 7,5 kali lipat selama tiga bulan setelah
diagnosis. Meskipun, tidak ada pedoman yang jelas mengenai profilaksis antikoagulasi
selama AIHA yang terisolasi, para ahli merekomendasikan untuk mempertimbangkan
tromboprofilaksis untuk pasien rawat inap pada tahap aktif penyakit, dengan
mempertimbangkan faktor risiko umum mereka untuk peristiwa tromboemboli vena
(VTE).7
Memang, tromboprofilaksis tampaknya mengurangi terjadinya VTE, seperti yang
dilaporkan dalam studi monosentris yang menunjukkan 5 VTE selama 15 eksaserbasi
AIHA terisolasi ketika antikoagulasi profilaksis tidak digunakan, dibandingkan dengan 1
VTE di antara 21 eksaserbasi ketika profilaksis diberikan.5
Menurut pendapat kami, pendekatan ini dapat diekstrapolasi ke ES, kecuali dalam kasus
trombositopenia yang mendalam. Dengan demikian, kami merekomendasikan antikoagulasi
profilaksis dengan heparin dengan berat molekul rendah untuk pasien ES yang dirawat di
rumah sakit atau dengan satu faktor risiko VTE umum seperti usia di atas 70 tahun, riwayat
VTE masa lalu, penurunan mobilitas, kanker aktif, trombofilia yang diketahui, operasi atau
trauma baru-baru ini, infeksi akut, gagal jantung atau pernapasan, dan yang memiliki
anemia ES aktif dengan jumlah trombosit di atas 50 G / L.13
VI. Komplikasi
Meskipun komplikasi yang mengancam jiwa jarang terjadi selama ES, mereka
membutuhkan pengakuan dan manajemen yang cepat. ES-trombositopenia yang
bertanggung jawab atas perdarahan yang mengancam jiwa, yaitu, perdarahan intrakranial,
visceral, atau perdarahan gastrointestinal yang bertanggung jawab atas anemia mendalam
harus dikelola seperti yang direkomendasikan dalam ITP terisolasi, meskipun rekomendasi
ini didasarkan pada laporan komite ahli, pendapat, atau pengalaman klinis (kelas C).8
Dosis tinggi kortikosteroid (pulsa harian methylprednisolone dengan dosis maksimum 15
mg/kg per hari selama 3 hari dan tidak lebih dari 1g/hari) digunakan dalam hubungannya
dengan IVIg (1 g/kg/hari selama dua hari berturut-turut).8
Untuk mendapatkan hemostasis yang cepat, transfusi trombosit direkomendasikan dalam
situasi perdarahan parah yang tidak terkontrol dan dapat diulang setiap 8 jam sampai perdarahan
teratasi, dan imunomodulator obat-obatan efisien. Dalam tinjauan retrospektif terhadap 40
pasien yang diobati dengan IVIg dan transfusi trombosit, dengan jumlah trombosit pra-
perawatan rata-rata 10 G/L, peningkatan menjadi 55 G/L dan 69 G/L diamati pada hari ke-1
dan 2, masing-masing.13 Setelah 1 hari, jumlah trombosit >50 G/L pada 62,7% pasien dengan
kontrol perdarahan pada semua pasien.13
Infus mingguan alkaloid vinca (10 mg vinblastine atau 1 mg/m2 vincristine) juga
Direkomendasikan. Dalam sebuah studi prospektif yang mendaftarkan 35 pasien dengan ITP
terisolasi yang bukan responden terhadap kortikosteroid dan IVIg, pengobatan kombinasi pulsa
metilprednisolon dosis tinggi dengan IVIg dan alkaloid vinca menunjukkan respons pada
71%.18
Baru-baru ini, pusat rujukan Prancis untuk AIC menunjukkan dalam sebuah studi
retrospektif bahwa dosis tinggi mingguan romiplostim (10 μg/kg) yang ditambahkan ke
kortikosteroid dan IVIg menarik untuk meningkatkan tingkat respons [77]. Di antara 30
pasien yang termasuk, 20 pasien yang menerima alkaloid vinca yang terkait dengan
romiplostim dibandingkan dengan kelompok historis 22 pasien yang menerima alkaloid
vinca tanpa TPO-RA. Semua pasien mengalami pendarahan hebat tanpa adanya respons
terhadap steroid dan IVIg.13
Meskipun tingkat respons tidak berbeda secara signifikan pada hari ke-7 (70% vs.
48%), respons lengkap dicapai lebih sering ketika romiplostim dikaitkan dengan alkaloid
vinca (60% vs. 29%), dan tingkat respons dan respons lengkap lebih tinggi pada hari ke-14
(masing-masing 80% vs. 43% dan 70% vs. 17 %). Namun, strategi ini dikaitkan dengan
peningkatan risiko trombosis yang terjadi pada dua pasien yang menerima romiplostim dosis
tinggi (1 trombosis vena dalam dengan emboli paru dengan jumlah trombosit 629 G / L dan 1
stroke iskemik dengan jumlah trombosit 239 G / L).13
Meskipun penundaan tindakannya yang lama (3 hingga 4 minggu), pemberian

rituximab awal juga harus dipertimbangkan dalam situasi yang mengancam jiwa untuk
mempersingkat kondisi kritis.8
Jarang, splenektomi darurat harus dipertimbangkan dengan respons yang biasanya
diamati dengan cepat selama hari-hari setelah operasi.12
VII. Kesimpulan
ES adalah kombinasi langka dari AIHA dan ITP yang dikaitkan pada 50% kasus orang
dewasa dengan berbagai penyakit seperti SLE, keganasan hematologis, atau PID, yang terakhir
menjadi yang paling sering pada anak-anak. Prognosisnya lebih buruk daripada AIC yang
terisolasi dan sangat buruk ketika dikaitkan dengan keganasan hematologis. Manajemennya
sebagian besar empiris dan diekstrapolasi dari pedoman untuk AIHA yang terisolasi dan
ITP yang terisolasi. Kortikosteroid tetap menjadi terapi lini pertama dengan durasi kursus
singkat untuk ES-trombositopenia dan enam bulan untuk es-anemia. Perawatan lini kedua
biasanya diperlukan dan yang efisien dalam AIHA terisolasi dan ITP terisolasi seperti
rituximab, imunosupresan, dan splenektomi direkomendasikan. Dalam situasi tertentu
seperti ALPS, mycophenolate mofetil atau sirolimus harus lebih disukai. Perawatan yang
dapat diperlukan untuk mengelola ITP terisolasi dan yang terkait dengan peningkatan risiko
trombosis seperti IVIg dan TPO-RA harus digunakan dengan hati-hati di ES karena ES-
anemia mungkin meningkatkan risiko trombosis, seperti yang diamati pada AIHA
terisolasi.12
Daftar Pustaka
1. Evans, R.S.; Takahashi, K.; Duane, R.T.; Payne, R.; Liu, C. Primary
thrombocytopenic purpura and acquired hemolytic anemia; evidence for a common
etiology. AMA Arch. Intern. Med. 1951, 87, 48–65. [CrossRef] [PubMed]
2. Moncharmont, P.; Troncy, J.; Rigal, D. IgA anti-red blood cell auto-antibodies in Evans
syndrome. Hematology
2007, 12, 587–589. [CrossRef] [PubMed]
3. Michel, M.; Chanet, V.; Dechartres, A.; Morin, A.S.; Piette, J.C.; Cirasino, L.; Emilia, G.;
Zaja, F.; Ruggeri, M.; Andres, E.; et al. The spectrum of Evans syndrome in adults:
New insight into the disease based on the analysis of 68 cases. Blood 2009, 114,
3167–3172. [CrossRef] [PubMed]
4. Hansen, D.L.; Moller, S.; Andersen, K.; Gaist, D.; Frederiksen, H. Evans syndrome in
adults—Incidence, prevalence, and survival in a nationwide cohort. Am. J. Hematol.
2019, 94, 1081–1090. [CrossRef]
5. Michel, M. Warm autoimmune hemolytic anemias and Evans syndrome in adults.
Rev. Med. Interne
2008, 29, 105–114. [CrossRef]
6. Barcellini, W.; Fattizzo, B.; Zaninoni, A.; Radice, T.; Nichele, I.; Di Bona, E.; Lunghi,
M.; Tassinari, C.; Alfinito, F.; Ferrari, A.; et al. Clinical heterogeneity and predictors
of outcome in primary autoimmune hemolytic anemia: A GIMEMA study of 308
patients. Blood 2014, 124, 2930–2936. [CrossRef]
7. Jager, U.; Barcellini, W.; Broome, C.M.; Gertz, M.A.; Hill, A.; Hill, Q.A.; Jilma, B.;
Kuter, D.J.; Michel, M.; Montillo, M.; et al. Diagnosis and treatment of autoimmune
hemolytic anemia in adults: Recommendations from the First International Consensus
Meeting. Blood Rev. 2019. [CrossRef]
8. Provan, D.; Arnold, D.M.; Bussel, J.B.; Chong, B.H.; Cooper, N.; Gernsheimer, T.;
Ghanima, W.; Godeau, B.; Gonzalez-Lopez, T.J.; Grainger, J.; et al. Updated
international consensus report on the investigation and management of primary
immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3780–3817. [CrossRef]
9. Porcelijn, L.; Huiskes, E.; Oldert, G.; Schipperus, M.; Zwaginga, J.J.; de Haas, M.
Detection of platelet autoantibodies to identify immune thrombocytopenia: State of the
art. Br. J. Haematol. 2018, 182, 423–426. [CrossRef]
10. Newburger, P.E. Autoimmune and other acquired neutropenias. Hematol. Am. Soc.
Hematol. Educ. Program.
2016, 2016, 38–42. [CrossRef]
11. Lucas, G.; Rogers, S.; de Haas, M.; Porcelijn, L.; Bux, J. Report on the Fourth
International Granulocyte Immunology Workshop: Progress toward quality
assessment. Transfusion 2002, 42, 462–468. [CrossRef]
12. Youinou, P.; Jamin, C.; Le Pottier, L.; Renaudineau, Y.; Hillion, S.; Pers, J.O. Diagnostic
criteria for autoimmune neutropenia. Autoimmun. Rev. 2014, 13, 574–576. [CrossRef]
[PubMed]
13. Seidel, M.G. Autoimmune and other cytopenias in primary immunodeficiencies:
Pathomechanisms, novel differential diagnoses, and treatment. Blood 2014, 124,
2337–2344. [CrossRef] [PubMed]
14. Fattizzo, B.; Barcellini, W. Autoimmune Cytopenias in Chronic Lymphocytic Leukemia:
Focus on Molecular Aspects. Front. Oncol. 2019, 9, 1435. [CrossRef] [PubMed]
15. Carli, G.; Visco, C.; Falisi, E.; Perbellini, O.; Novella, E.; Giaretta, I.; Ferrarini, I.;
Sandini, A.; Alghisi, A.; Ambrosetti, A.; et al. Evans syndrome secondary to chronic
lymphocytic leukaemia: Presentation, treatment, and outcome. Ann. Hematol. 2016, 95,
863–870. [CrossRef]
16. Zhang, L.; Wu, X.; Wang, L.; Li, J.; Chen, H.; Zhao, Y.; Zheng, W. Clinical Features
of Systemic Lupus Erythematosus Patients Complicated With Evans Syndrome: A Case-
Control, Single Center Study. Medicine 2016, 95, e3279. [CrossRef]
17. Costallat, G.L.; Appenzeller, S.; Costallat, L.T. Evans syndrome and systemic lupus
erythematosus: Clinical presentation and outcome. Jt. Bone Spine 2012, 79, 362–364.
[CrossRef]
18. Li, M.; Nguyen, C.B.; Yeung, Z.; Sanchez, K.; Rosen, D.; Bushan, S. Evans syndrome
in a patient with COVID-19. Br. J. Haematol. 2020, 190, e59–e61. [CrossRef]

Evan Syndrome (LapKas)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evan Syndrome (LapKas)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

dr. Brandon Hansel

dr. H. Seno M. Kamil., Sp.PD

Cross Match PRC:

Salmonella Paratyphi CO: 1/320

Mikroangiopati trombotik (TMA) mewakili penyakit langka dengan prognosis yang

B. Anemia Akibat Komplikasi Perdarahan karena ITP.

Anemia karena kekurangan vitamin B12 sering dikaitkan dengan hemolisis

Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) adalah kegagalan sumsum tulang yang

1. Terapi Lini Pertama.

2. Terapi Lini Kedua

Rituximab adalah obat pilihan dalam ES karena kemanjurannya telah ditunjukkan

D. Hematopoietic Stem Cell Transplantation

Baru-baru ini telah ditunjukkan dalam studi internasional retrospektif multisentris

Meskipun penundaan tindakannya yang lama (3 hingga 4 minggu), pemberian

Anda mungkin juga menyukai