Anda di halaman 1dari 1

1) Dyspnea ec. Susp.

Pneumonia dd/ TB relaps


Tn. R; 60 tahun; RM: 066105

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan sesak semakin
lama semakin memberat. Keluhan disertai batuk kering yang hilang timbul, badan terasa lemas (+),
nyeri kepala (+), mual (+), muntah (-), demam (-), nyeri dada (-), penurunan atau hilangnya
penciuman dan indra perasa saat makan (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien memiliki
riwayat penyakit TB Paru dan sudah tuntas pengobatan selama 6 bulan sekitar 1 tahun yang lalu.
Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-). Tidak ada riwayat
kontak dengan pasien konfirmasi covid-19.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 133/68 mmHg, HR: 90 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,8 C, SpO2: 48%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (+/+), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukosit: 12.200 /mm3 (meningkat)
Kimia darah : GDS: 221 mg%
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-Reaktif
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil

DIAGNOSIS
Dyspnea ec. Susp. Pneumonia dd/ TB relaps

PENATALAKSANAAN
- O2 12 lpm via NRM
- IVFD RL 20 tpm
- Pantoprazole 2x40 mg IV
- Azitromicin 500 mg dalam 1000 cc NaCl
- Cefepime 2x1 gram IV