Minggu, 12 September 2021

1. Ny. Tutik, 46 tahun

Ny. T, 46 thn

S/ Pasien datang dengan keluhan sesak napas berat sejak lebih kurang 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan sesak menetap, sudah diberi salbutamol inhaler keluhan berkurang. Sesak kambuh setiap
1x setiap hari, setiap bulan. Keluhan sakit kepala (+), batuk (-), demam (-) mual (-) muntah (-) pilek (-)
gangguan penciuman dan pengecapan (-). BAK dan BAB normal. Riw asma dari kecil (>10 tahun lalu)
menggunakan salbutamol inhaer dan konsumsi methylprednisolone tablet. Riwayat HT dan DM
disangkal, alergi obat atau makan disangkal. Riw jantung (-) kolesterol (-).

O/

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Frekuensi Nadi: 116x/menit

Frekuensi Pernafasan: 60x/menit

Suhu: 36.7°C

SpO2: 96% (room air) -? 98% NK 3 lpm

STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorax: Inspeksi = Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi = Vokal fremitus simetris

Perkusi = Sonor/sonor

Auskultasi = BND vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+)

 BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi = Perut tampak mendatar, striae (-), sikatriks (-)

Auskultasi = BU (+) 4x/menit

Palpasi = Supel, nyeri tekan (-_

Perkusi = Timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas: Edema -/-/-/-, CRT <2”, akral hangat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Laboratorium

Swab Antigen SARS CoV2: Negatif

Hemoglobin: 13.2 g/dL

Hematokrit: 39 %

Trombosit: 252 ribu/uL

Leukosit: 9.600 ribu/uL

GDS: 219 mg/dl

EKG

- Sinus rhythm

-Tidak tampak gambaran ST elevasi di lead prekordial dan lead ekstremitas

Rontgen Thorax PA

A/ - Syndorme dyspnea ec asthma attack

P/ - O2 NK 3 Lpm

- IVFD NS -> 20 tpm

- Nebulisasi Ventolin 2 kali
- Inj. Methylprednisolon 1 x 62,5 mg (IV)
- Paracetamol 1 x 500 mg (PO)
- Konsul dr. Spesialis Paru

Advis : Teruskan terapi dengan Nebu Ventolin + Pulmicort 6 jam

Inj. Methyprednisolon 2 x 62,5 mg (IV)