Kamis, 21 Oktober 2021

1. Tn. Faizal, 52 tahun

Tn. F, 52 thn

S/ Pasien keluhab muntah > 5 kali dalam sehari sejak 5 hari lalu. Muntah berisi cairan kuning. Pasien
penurunan kesadaran nafsu makan, hanya minum air gula. Keluhan sakit kepala (-), keluhan mual (-),
demam (-), batuk (-). Riw. HT (-), DM (+) tidak terkontrol >10 tahun lalu dengan Metformin dan
Glimepirid. Riw. Luka di kaki kiri sejak 1 tahun lalu.

O/

Keadaan Umum: Tampak sakit sednag

Kesadaran: E1M4V1

Tekanan Darah: 89/54 mmHg

Frekuensi Nadi: 90x/menit

Frekuensi Pernafasan: 20x/menit

Suhu: 36,4°C

SpO2: 99% (room air)

STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephali

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorax: Inspeksi = Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi = Vokal fremitus simetris

Perkusi = Sonor/sonor

Auskultasi = BND vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-)

BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi = Perut tampak mendatar, striae (-), sikatriks (-)

Auskultasi = BU (+) 4x/menit

Palpasi = Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi = Timpani, nyeri ketok (-)

Ekstremitas: Edema -/-/-/-, CRT <2”, akral hangat

Status lokalis : regio pedis sinistra

Luka tertutup perban, rembesan (+) bau (+)

Luka mulai muncul 1 tahun lalu

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Swab Antigen SARS CoV2: Negatif

Hemoglobin: 7,1 g/dL

Hematokrit: 20 %

Trombosit: 435.000 /uL

Leukosit: 21.000 ribu/uL

GDS: 174 mg/dl

EKG

Rontgen thoraks AP:

A/ - Obs. Vomitus dengan DM tipe 2 + ulkus pedis sinister + TB paru lama

P/ - Pasien pro rawat inap

- IVFD NS loading 200 cc dalam 30 menit -> TD 116/ 68 mmHg

- Selanjutnya NS -> 20 tpm
- Inj. Omerpazole 1 x 40 mg (IV)
- Inj. Ondancetron 1 x 8 mg (IV)
- Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
- Metformin 3 x 500 G (PO)
Konsul dr. spesialis penyakit dalam:
- Loading kristaloid 1 Liter
- Cek ur, cr, elektrolit
- Inf. Moxifloksasin dan Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
- Metformin TUNDA kalua eGFR <30
- Cek GDS/hari
- Inj. Omeprazole 2 x40 mg (IV)
- Inj. Ondacetron 3x8 (IV) k/p mual muntah
- Raber Spesialis Bedah