Nama : Ny.

N
Usia : 48 thn
RM : D.50.80.41

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak sejak 1 hari yang lalu
Keluhan Tambahan
Bengkak di kedua tungkai sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Hermina Depok pada tanggal 29 Mei 2021 dengan keluhan
utama sesak sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus dan bertambah dengan
aktivitas berat. Sesak tidak disertai nyeri dada. Pasien tidak tidur dengan 3 bantal. Demam,
batuk, pilek dan BAB cair disangkal. Pasien tidak perlu mengedan untuk BAK, nyeri saat BAk
disangkal, rasa tidak lampias disangkal, BAK berpasir juga disangkal.
Pasien juga mengeluh bengkak di kedua tungkai sejak 1 minggu lalu. Bengkak mulanya
hanya sedikit di punggung kaki dan dapat hilang sendiri sejak 1 bulan yang lalu. Namun dalam 1
minggu terakhir, bengkak tidak berkurang namun bertambah hingga bengkak keseluruhan
tungkai bagian bawah. Pasien menyangkal adanya sesak, tidur dengan 2-3 bantal dan nyeri dada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan serupa. Pasien memiliki riwayat CKD dan rutin cuci darah 2x
dalam seminggu. Riwayat diabetes, hipertensi, kolesterol dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat diabetes, hipertensi, kolesterol dan
penyakit jantung disangkal.

PEMERIKSAAN FISIS
Kesan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 160/100mmHg
Nadi : 106x/menit
Laju Napas : 22x/menit
Suhu : 36 Celcius
SpO2 : 96%
Status Generalis
Kepala : Normosefali
Wajah : Normofascies, pucat (-)
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-). Pupil isokor, 2.00mm / 2.00
mm, RCL +/+, RCTL +/+
Mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Bentuk simestris, pectus excavatum (-), pectus carinatum (-), jejas (-)
Jantung : S1, S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : VBS (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, distensi (-), kaku (-), jejas (-). Bising usus (+) 12x/menit, NTE (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2dtk, Edema tungkai +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 10.8g/dL
Ht : 43%
Leukosit : 7.100/microL
Trombosit : 341.000/microL
Diff Count : 0/0/0/52/18/4
GDS : 157
Ureum : 131 mg/dl
Creatinin : 10,5 mg/dl
Swab Antigen : Negatif

TATALAKSANA
Tatalaksana Non-Farmakologis:
- Konsul Internist
- Pasang DC
- Rawat di ruang rawat umum
- Rontgen Thorax
- Cek elektrolit
- Rencana HD dimajukan

Tatalaksana Farmakologis:
- Injeksi Furosemide 2 ampul
- Ceftriaxone 2x1gr