Kasus 1

Topik: Ulkus Diabetikum

Tanggal (kasus): - Presenter :dr. Ahmad Setyadi
Tanggal (presentasi): - Pembimbing : dr. A. Muhaimin Husein, M.Sc.,Sp.B(K)Onk.
Pendamping : dr. Husnaina Febrita
Tempat Presentasi : -
Obyektif Presentasi: -
√ Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

√ Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja √ Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : perempuan, 47 tahun, ulkus diabetikum

Tujuan:
o Mampu mendiagnosis secara cepat kasus ulkus diabetikum
o Mampu memberikan terapi terhadap pasien ulkus diabetikum
o Mampu memberikan edukasi kepada keluarga pasien untuk mencegah ulkus diabetikum

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset √ Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi √ Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data pasien: Nama: Maya, 47 tahun Nomor Registrasi: 0003408-12

Nama klinik: RSUD Sabang Telp: - Terdaftar sejak: 27 April 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / gambaran klinis:
Seorang perempuan umur 47 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada kaki kiri yang dialami sejak ± 1 bulan yang lalu
akibat terkena pembersih lantai dan tidak pernah sembuh sempurna. Nyeri (+), Luka bernanah (+), berbau (+). Demam (+)
Riwayat Diabetes Melitus sejak 2 tahun yang lalu tidak berobat teratur
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat diabetes dan hipertensi dalam keluarga disangkal
2. Riwayat Pengobatan: tidak ada
3. Riwayat Penyakit Dahulu: disangkal
4. Riwayat Keluarga: disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : pasien bekerja sebagai cleaning service di kantor Pemkot Sabang
6. Lain-lain : -
7. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
BB : 50 kg
TB : 160 cm
Vital sign:
TD : 130/90 mmHg
HR : 82 kali/menit
RR : 20 kali/ menit
T : 39.0oC
Kepala : Normocephali, rambut hitam lebat.
Wajah : Simetris, tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Refleks cahaya: langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), retraksi interkostal (-/-)
Mulut : Mukosa basah, faring hiperemis, Tonsil T 1 –T1
Leher : Kaku kuduk (-)
Thorax:
Pulmo : I : simetris, bentuk normal, retraksi interkostal (-/-)
P : pergerakan dinding dada simetris, Fremitus dekstra dan sinistra normal
P : sonor pada semua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea midclavicula Sinistra
P : Batas atas : ICS III mid clavicula sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dekstra
Batas Kiri : ICS V 2 cm linea mid clavicula sinistra
A : HR 122 x/menit, regular, bising (-), BJ I > BJ II, Gallop (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba.
Extremitas : Superior dan Inferior : Petechie (-/-), pucat dan dingin (+/+)
 Sianosis (+/+), Capillary refill <2”
Tonus (+/+), Klonus (-/-)
Refleks fisiologis (+/+), Refleks patologis (-/-)

Laboratorium 28 April 2017

Hemoglobin 8,7 g/dl

Leukosit 16.100/L
Hematokrit 29,2 %
Trombosit 377.000/L
KGDS 437 mg/dl
Albumin 2,4 mg/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA
 a. Ganggren diabetikum regio cruris et pedis sinistra
b. Diabetes melitus tipe 2
c. Sepsis
PLANNING
Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

PENATALAKSANAAN
Bed Rest
Diet DM
IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit
Transfusi PRC target Hb ≥10 gr/dL
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 3% 1 amp/8 jam
Inj. Norages 1 amp/8 jam
Inj. SC novorapid 10-10-10 unit
Inj. SC levemir 0-0-0-10 unit
Paracetamol 3x500 mg
PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam

RAWATAN PASIEN DI RUANGAN

27 April 2017 S/ Nyeri berdenyut di kaki (+), demam (+)

O/ Kes = CM
VS TD: 130/90 mmHg
N : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 39oC
Mata : Conjunctiva inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-) Refleks cahaya (+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), Sekret (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Faring hiperemis, Tonsil T1-T1
Leher : Kaku kuduk (-)
Thorax : Pulmo : simetris, pergerakan dinding dada simetris, sonor, Vesikuler, Rh (-/-), wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II, bising (-), Gallop (-)
Abdomen : simetris, soepel, nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik dbn
Extremitas superior/inferior: Sianosis (+/+), Akral dingin (-/-) Capillary refill <2”, ulkus diabetikum,
pus (+), nekrosis (+)
 A/ Ganggren diabetikum regio cruris et pedis sinistra
Diabetes melitus tipe 2
Sepsis
P/ Bed Rest
Diet DM
IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit
Transfusi PRC target Hb ≥10 gr/dL
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 3% 1 amp/8 jam
Inj. Norages 1 amp/8 jam
Inj. SC novorapid 10-10-10 unit
Inj. SC levemir 0-0-0-10 unit
Paracetamol 3x500 mg
Rencana debridement emergensi
28 April 2017 S/ Nyeri berdenyut di kaki (+), demam (-)
O/ Kes = CM
VS TD: 140/90 mmHg
N : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 37,5oC
Mata : Conjunctiva inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-) Refleks cahaya (+/+)
 Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), Sekret (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Faring hiperemis, Tonsil T1-T1
Leher : Kaku kuduk (-)
Thorax : Pulmo : simetris, pergerakan dinding dada simetris, sonor, Vesikuler, Rh (-/-), wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II, bising (-), Gallop (-)
Abdomen : simetris, soepel, nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik dbn
Extremitas superior/inferior: Sianosis (+/+), Akral dingin (-/-) Capillary refill <2”, ulkus diabetikum,
pus (+), nekrosis (+)
A/ Ganggren diabetikum regio cruris et pedis sinistra post debridement
Diabetes melitus tipe 2
Sepsis
P/ Bed Rest
Diet DM
IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit
Transfusi PRC target Hb ≥10 gr/dL
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 3% 1 amp/8 jam
Inj. Norages 1 amp/8 jam
Inj. SC novorapid 10-10-10 unit
 Inj. SC levemir 0-0-0-10 unit
Paracetamol 3x500 mg
Rawat luka
29 April 2017 S/ Nyeri berdenyut di kaki (+), demam (-)
O/ Kes = CM
VS TD: 140/80 mmHg
N : 88 kali/menit
RR : 22 kali/menit
T : 37oC
Mata : Conjunctiva inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-) Refleks cahaya (+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), Sekret (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Faring hiperemis, Tonsil T1-T1
Leher : Kaku kuduk (-)
Thorax : Pulmo : simetris, pergerakan dinding dada simetris, sonor, Vesikuler, Rh (-/-), wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II, bising (-), Gallop (-)
Abdomen : simetris, soepel, nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik dbn
Extremitas superior/inferior: Sianosis (+/+), Akral dingin (-/-) Capillary refill <2”, ulkus diabetikum,
pus (+), nekrosis (+)
A/ Ganggren diabetikum regio cruris et pedis sinistra post debridement
Diabetes melitus tipe 2
Sepsis
 P/ Bed Rest
Diet DM
IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit
Transfusi PRC target Hb ≥10 gr/dL
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 3% 1 amp/8 jam
Inj. Norages 1 amp/8 jam
Inj. SC novorapid 10-10-10 unit
Inj. SC levemir 0-0-0-10 unit
Paracetamol 3x500 mg
Rawat luka
30 April 2017 S/ Nyeri berdenyut di kaki (+), demam (-)
O/ Kes = CM
VS TD: 150/90 mmHg
N : 84 kali/menit
RR : 22 kali/menit
T : 36,5oC
Mata : Conjunctiva inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-) Refleks cahaya (+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), Sekret (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Faring hiperemis, Tonsil T1-T1
 Leher : Kaku kuduk (-)
Thorax : Pulmo : simetris, pergerakan dinding dada simetris, sonor, Vesikuler, Rh (-/-), wh (-/-)
Cor : BJ I > BJ II, bising (-), Gallop (-)
Abdomen : simetris, soepel, nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba, peristaltik dbn
Extremitas superior/inferior: Sianosis (+/+), Akral dingin (-/-) Capillary refill <2”, ulkus diabetikum,
pus (+), nekrosis (+)
A/ Ganggren diabetikum regio cruris et pedis sinistra post debridement
Diabetes melitus tipe 2
Sepsis
P/ Bed Rest
Diet DM
IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit
Transfusi PRC target Hb ≥10 gr/dL
Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 3% 1 amp/8 jam
Inj. Norages 1 amp/8 jam
Inj. SC novorapid 10-10-10 unit
Inj. SC levemir 0-0-0-10 unit
Paracetamol 3x500 mg
Rawat luka
Rangkuman

1. Subjektif:
Seorang perempuan umur 47 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan luka pada kaki kiri yang dialami sejak ± 1 bulan yang lalu
akibat terkena pembersih lantai dan tidak pernah sembuh sempurna. Nyeri (+), Luka bernanah (+), berbau (+). Demam (+).
Riwayat Diabetes Melitus sejak 2 tahun yang lalu tidak berobat teratur

2. Objektif:
Dari hasil pemeriksaan Vital sign: Tekanan Darah: 130/90 mmHg Nadi:80 kali/menit, RR: 22 kali/ menit, T : 39oC, dan dari
pemeriksaan fisik:
Kepala : dbn
Wajah, Mata : dbn
Mulut : dbn
Thorax : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba.
Extremitas : Superior dan Inferior : Petechie (-/-), pucat dan dingin (+/+)
Sianosis (+/+), Capillary refill <2”
Ulkus diabetikum, pus (+), nekrosis (+)

3. Asessment (penalaran klinis):

Terjadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan
kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya
akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang
luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetik. 1
Diabetes melitus (DM) adalah suatu sindrom klinis metabolik yang berlangsung kronik, ditandai oleh adanya hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya. Diagnosis DM ditegakkan atas dasar ada tidaknya gejala
khas DM (poliuria, polidipsia, polifagia) dan pemeriksaan kadar glukosa darah secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.
Diagnosis DM juga dapat ditegakkan melalui cara :
i. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan
sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.
ii. Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan
sedikitnya 8 jam.
iii. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). TTGO menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram
glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.
iv. A1C ≥ 6,5 % 1,2,3.

4. Plan
Diagnosis :
Dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratoium, maka pasien ini didiagnosis dengan kaki diabetic (D) Wagner
II-III + DM Tipe 2 non obes
Terapi
 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 Ceftriaxone 1 gr/24J/ IV
  Metronidazole 0,5 gr/8J/Drips
 Novorapid 6-6-6 IU/SC
 Lantus 0-0-10 IU/SC
 Konsul Bedah
Pengobatan :
Tatalaksana komprehensif pada pasien dengan kaki diabetik meliputi:
1. Mechanical control (pressure control)
Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area pada plantar pedis. Daerah-daerah yang
mendapat tekanan lebih besar tersebut akan rentan terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk mencapai keadaan weight-
bearing dapat dilakukan antara lain dengan removable cast walker, total contant casting, temporary shoes, felt padding,
crutches, wheelchair, electric carts, maupun cradled insoles.
Berbagai cara surgikal juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan
insisi abses dan prosedur koreksi bedah (misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon
lengthening, dan partial calcanectomy).
2. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi
luka harus dikerjakan secermat mungkin. Klasifikasi ulkus pedis dilakukan setelah debridement yang adekuat. Debridement
yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian
akan sangat mengurangi produksi cairan/pus dari ulkus/gangren.
3. Microbiological control (infection control)
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus
 selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus
diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin),
dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol).
4. Vascular control
Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat
dikerjakan sesuai keadaan dan kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara
sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri
femoralis, serta pengukuran tekanan darah.
5. Metabolic control
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk
memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin
untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu
kesembuhan luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin serum, kadar Hb dan derajat
oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal.
6. Educational control
Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik. Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan
ulkus/gangren diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang
diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.

5. Pendidikan :
Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar membantu proses penyembuhan. Kita menjelaskan prognosis penyakit pasien,
serta komplikasi yang mungkin terjadi serta penanganan yang akan dilakukan.

6. Konsultasi :
Dijelaskan adanya indikasi rawat inap dan konsultasi dengan spesialis penyakit dalam dan spesialis bedah untuk penanganan
lebih lanjut.
DAFTAR PUSTAKA:
1. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi
IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1911-4.
2. Shahab A. Komplikasi Kronik DM Penyakit Jantung Koroner. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1894-7.
3. Schteingart DE. Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Mellitus. Dalam: Price SA & Wilson LM (eds). Patofisiologi:
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC, 2006: h. 1259-74.
4. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Harrison’s Manual of Medicine 17th Edition. New York: McGraw-Hill, 2009: h. 942-7.
Hasil pembelajaran:
1. Definisi dan etiologi
2. Diagnosis ulkus diabetikum
3. Langkah penatalaksanaan ulkus diabetikum

Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Nila Mulyani, M.Si dr. Husnaina Febrita