BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Trauma medula spinalis adalah cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak
langsung, yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan
neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian (PERDOSSI, 2006). Trauma
medula spinalis terjadi pada 30.000 pasien setiap tahun di Amerika Serikat. Insidensi pada
negera berkembang berkisar antara 11,5 hingga 53,4 kasus dalam 1.000.000 populasi. Umumnya
terjadi pada remaja dan dewasa muda (Evans, 1996).
Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50%), jatuh (25%) dan cedera yang
berhubungan dengan olahraga (10%). Sisanya akibat kekerasan dan kecelakaan kerja. Hampir
40%-50% trauma medulla spinalis mengakibatkan defisit neurologis, sering menimbulkan gejala
yang berat, dan terkadang menimbulkan kematian. Walaupun insiden pertahun relatif rendah,
tapi biaya perawatan dan rehabilitasi untuk cedera medulla spinalis sangat besar, yaitu sekitar
US$ 1.000.000/pasien. Angka mortalitas diperkirakan 48% dalam 24 jam pertama, dan lebih
kurang 80% meninggal di tempat kejadian (Evans, 1996).
Tiap lesi di medula spinalis yang merusak daerah jaras kortikospinal lateral dapat
menimbulkan kelumpuhan upper motor neuron (UMN) pada otot-otot bagian tubuh yang terletak
dibawah tingkat lesi. Bila lesi bilateral atau transversal medula spinalis di bawah tingkat servikal
maka dapat muncul suatu paraplegi spastik, bila lesinya di tingkat servikal maka akan muncul
suatu tetraplegi spastic (Mardjono, 2003).

1.2 TUJUAN PENULISAN

Penulisan laporan kasus ini bertujuan mempelajari kasus trauma medulla spinalis,
sehingga dapat mengenali gejala dan tanda yang muncul, penegakkan diagnosis dan menentukan
penatalaksanaan yang tepat.
 BAB II
ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Mr. YH
Umur : 66 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sabang hill
. No. RM : 000107102015
MRS : 21 November 2015
Tanggal Pemeriksaan : 24 Nove. .mber 2015

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Kebas-kebas di kaki kanan dan kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kebas-kebas di kaki kanan dan kiri yang dirasakan
sejak 7 bulan yang lalu namun memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Kebas-kebas dirasakan dari pinggang hingga ujung jari kaki. Selain itu pasien juga
mengeluhkan kaki kanan dan kiri terasa kesemutan seperti kesetrum disertai nyeri
punggung saat pasien bergerak. Pasien mengalami kesulitan berjalan dan
menggunakan tongkat sebagai alat bantu untuk berjalan. BAK sedikit-sedikit, BAB
lancar namun kesulitan saat jongkok. Pasien tidak ada keluhan di anggota gerak
bagian atas.
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 7 bulan yang lalu saat mengendarai
sepedah motor di daerah Seulimum. Motor yang dikemudikan pasien menabrak
gundukan pasir lalu pasien terjatuh dan tidak bisa berdiri lagi. Pasien lalu dibawa
berobat ke RSUZA dan dirawat selama 2 minggu. Pasien tidak sempat dilakukan
MRI karena pasien menolak.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat cedera tulang belakang (+) 7
bulan yang lalu, riwayat alegi obat dan makanan (-), riwayat sesak napas (-), riwayat
stroke (-).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi
obat dan makanan (-).
5. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien adalah seorang pensiunan pelaut dan tinggal bersama 2 orang anaknya
yang belum menikah sementara 3 anak yang lain sudah menikah dan pergi
merantau. Sementara istrinya sudah meninggal. Pasien selalu menjaga pola
makannya dan tidak suka makanan berlemak serta asin. Riwayat merokok (+)
sejak usia 20 tahun namun sudah berhenti 5 tahun yang lalu, riwayat minum
alkohol dan obat-obatan (-). Sebelum sakit pasien suka berolahraga namun sejak
sakit pasien tidak pernah lagi berolahraga.
6. Anamnesa Sistem
Sistem neurologis Kebas (+) kesemutan (+) di kedua kaki, nyeri
punggung (+)
Sistem kardiovaskuler Akral dingin (-), sianosis (-), anemis (-),
jantung berdebar (-)
Sistem respiratorius Batuk (-), sesak (-)
Sistem genitourinarius BAK sulit (+), BAK sedikit (-), nyeri saat
BAK (-)
Sistem gastrointestinal Nyeri perut
Sistem musculoskeletal Kelemahan anggota gerak (-), lemas (+), kaki
mengecil (+)
Sistem intergumen Perubahan warna (-), siktriks (+) di tangan
kanan dan kiri
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
1. Keadaan umum : Pasien tampak lemas
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign
a. Tekanan darah : 120/80 mmhg
b. Nadi : 84 x/menit
c. RR : 18 x/menit
d. Suhu : 36,7 derajat Celsius
4. Kepala : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, telinga dalam
batas normal, bibir sianosis (-), faring hiperemis (-)
5. Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak ada pembesaran
6. JVP : Tidak ada peningkatan
7. Thorax :
Posisi
Paru
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Fremitus taksil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Sonor Sonor
Vesikuler (+/+), Rhonki (- Vesikuler (+/+), Rhonki (-
Auskultasi
/-), Wheezing (-/-) /-), Wheezing (-/-)

Jantung Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis ICS VI linea midklavikula
sinistra
Perkusi Batas atas jantung ICS III linea
parasternal sinistra. Batas bawah jantung
ICS VI linea midklavikula sinistra
Auskultasi Reguler, bising (-)
8. Abdomen
Inspeksi Kulit berwarna kuning (-), sikatriks (-),
distensi (-), kaput medusa (-)
Auskultasi Peristaltik (+), normal
Palpasi Hepatomegali (-), massa (-),
spleenomegali (-), buli teraba (-)
Perkusi Timpani

9. Ekstremitas
Ekstremitas superior dekstra
Ekstremitas superior sinistra
Ekstremitas inferior dekstra
Ekstremitas inferior sinistra
Akral hangat, edema (-), Clubbing finger
(-), kekuatan otot 5555, atrofi (-)
Akral hangat, edema (-), Clubbing finger
(-), kekuatan otot 5555, atrofi (-)
Akral hangat, edema (-), kekuatan otot
3333, atrofi (+)
Akral hangat, edema (-), kekuatan otot
3333, atrofi (+)

10. Neurologis
A. Sensorium : Compos mentis
B. Kranium
a. Bentuk : Bulat dan simetris
b. Fontanela : Tertutup
c. Palpasi : Teraba pulsasi arteri temporalis dan arteri karotis
d. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Transluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Perangsangan Radikuler
a. Tanda Kernig : Positif
b. Tanda Brudzinski I : Negatif
c. Tes Laseque : Positif
D. Peninggian Tekanan Intrakranial
a. Sakit kepala : Negatif
b. Muntah : Negatif
c. Mual : Negatif
d. Kejang : Negatif

E. Pemeriksaan Nervus Kranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) : normosmia
2. Nervus II (Optikus) :
Pemeriksaan OD OS
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan pandang Normal Normal

3. Nervus III (Okulomotorius)

Pemeriksaan OD OS
Gerak pursuit mata Normal Normal
Ptosis Negatif Negatif
Pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya langsung Positif Positif
Refleks cahaya tidak langsung Positif Positif

4. Nervus IV (Trochlearis)
Gerak bola mata ke dalam dan ke bawah normal pada mata kiri dan kanan.
5. Nervus V (Trigeminus)
a. Motorik
- Membuka dan menutup mulut : dalam batas normal
- Palpasi otot masseter dan temporalis : dalam batas normal
- Kekuatan gigitan : dalam batas normal
- Menggerakkan rahang : dalam batas normal
b. Sensorik
- Kulit : dalam batas normal
 - Selaput lendir : dalam batas normal
6. Nervus VI (Abdusen)
Gerakan bola mata ke arah lateral, mata kiri dan kanan normal
7. Nervus VII (Fasialis)
a. Motorik
Gerakan Kanan Kiri
Mimik wajah normal normal
Kerut kening normal normal
Menutup normal normal
Mengangkat alis normal normal
Memperlihatkan gigi normal normal
Tertawa normal normal

b. Sensorik
- Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Produksi kelenjar ludah : Normal
- Hiperakusis : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Nervus VIII (Vestibulokoklear)
a. Auditorius
- Tes Webber : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes berbisik : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Tes Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Vestibularis
- Nistagmus : Tidak dijumpai
- Vertigo : Tidak dijumpai
- Tinnitus : Tidak dijumpai
9. Nervus IX (Glossofaringeus)
a. Palatum mole : simetris
b. Uvula : di tengah
c. Disatria : Tidak dijumpai
 d. Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Nervus X (Vagus)
a. Disfagia : Tidak dijumpai
b. Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaaan
11. Nervus XI (Accesorius)
Gerakan Kanan Kiri
Mengangkat bahu Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Menolehkan kepala Dapat dilakukan Dapat dilakukan

12. Nervus XII (Hipoglosus)

Lidah tremor (-), atrofi (-), fasikulasi (-), kekuatan otot lidah normal.
F. Sistem Sensibilitas
a. Dijumpai hipestesi pada dermatom T11 sampai dermatom L5.
b. Dijumpai Parestesi pada dermatom T11 sampai dermatom L5
G. Pemeriksaan Refleks
Refleks Fisiologis Dekstra Sinistra
Biceps
Triceps
KPR
APR

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorakolumbal AP 24/11/2015
2. Foto Thorakolumbal Lateral 24/11/2015