Christine Andriana
No. ID dan Nama Wahana : Rumkit Tk. II Dustira
Topik : Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel + Hernia Inguinalis Medialis Sinistra
Tanggal (kasus) : 08/4/2019 Presenter : dr. Christine Andriana
Nama Pasien : Tn. O No. RM : 580843
Tanggal Presentasi : 11/01/19 Pendamping : dr. Tyas
Tempat Presentasi : Rumkit Tk. II Dustira
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik √ Manajemen Masalah Istimewa
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak ada riwayat pengobatan.
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat penyakit sebelumnya hernia inguinalis lateralis dekstra dan hipertensi.
4. Riwayat keluarga :
Riwayat keluarga tidak ada.
5. Riwayat Pekerjaan :
Karyawan.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama keluarganya.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU: compos mentis, sakit sedang
Vital sign
TD : 130/80
N : 78
1
RR : 20 x/menit
S : 36,5°C
SpO2: 97% tanpa 02
Kepala
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
Hidung : Discharge -/-
Mulut : Lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap tanpa LED
Haemoglobin: 13,2 gr/dL
Leukosit: 8,0 ribu/uL
Trombosit: 205 ribu/uL
Hematokrit: 37,7 vol %
Basofil : 0,2
Eosinofil: 4,0
Segmen : 71,8
Limfosit : 19,1
Monosit : 4,9
GDS : 92 mg/dl
2
SGOT : 14 u/l
SGPT : 15 u/l
Ureum : 28 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
DIAGNOSA SEMENTARA
Hernia Inguinalis Reponibel Lateralis Sinistra
PLANNING
1. Melakukan pemeriksaan regio inguinalis dari inspeksi, palpasi dan finger test untuk
menegakkan diagnosis
2. Melaksanakan manajemen terapi dan edukasi
PENATALAKSANAAN
- Konsul dr. Vina,SpB advis:
- IVFD RL 20 tpm
- Rencana operasi hernioraphy besok
- Ceftriaxone 1x2 gr iv
- Metronidazole 3x500 mg iv
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia bonam
SOAP
3
Subjektif
Benjolan di lipat paha kiri sejak kurang lebih 7 bulan lalu. Awal benjolan muncul
seperti kelereng, lama-lama benjolan terasa semakin membesar seperti telur puyuh.
Benjolan keluar jika digunakan aktifitas fisik kemudian masuk kembali jika
beristirahat atau berbaring. Keluhan lain nyeri benjolan keluar masuk (-), nyeri tekan
(-), demam (-), BAB dan BAK dalam batas normal, flatus (+), riwayat trauma (-),
riwayat bekerja dengan mengangkat beban berat (+)
Objektif
TD : 130/80
N : 78
RR : 20 x/menit
S : 36,5°C
SpO2: 97% tanpa 02
Kepala
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
Hidung : Discharge -/-
Mulut : Lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)
Leher : Limfonodi tidak teraba
Thoraks :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-)
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, wheezing (-/-), Ronchi (-/-)
C/ S1-2 normal, reguler, murmur(-), pulsus defisit(-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), ascites (-),
Lien/hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
LABORATORIUM
4
Haemoglobin: 13,2 gr/dL
Leukosit: 8,0 ribu/uL
Trombosit: 205 ribu/uL
Hematokrit: 37,7 vol %
Basofil : 0,2
Eosinofil: 4,0
Segmen : 71,8
Limfosit : 19,1
Monosit : 4,9
GDS : 92 mg/dl
SGOT : 14 u/l
SGPT : 15 u/l
Ureum : 28 mg/dl
Creatinin : 1,0 mg/dl
Assesment
Plan
a. Terapi
Konsul dr.Vina, SpB
IVFD RL 20 tpm
Rencana operasi hernioraphy besok (8/4/2019)
Ceftriaxone 1x2 gr iv
Metronidazole 3x500 mg iv
b. Pendidikan
Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit Hernia Inguinalis
c. Konsultasi
Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyebab Hernia Inguinalis
FOLLOW UP
KETERANGAN 07 April 2019 08 April 2019 09 April 2019
5
S: Benjolan di lipat paha Pasien post hernioraphy Nyeri post op (+), flatus (+),
kiri, nyeri (-) BAK (+)
O: GCS 15 GCS 15 GCS 15
TD 130 /80 – S 36,5 – N 78 TD 120/80– N 80 – R 20– T 120//70 – N 84 – R 20 – S
– R 20– SpO2: 98% 36.5
SpO2: 97% Kepala: Normocephali SpO2: 98%
Kepala: Normocephali Thoraks : Rh -/-, Wh -/- Kepala: Normocephali
Thoraks : Rh-/-, Wh-/- Cor: BJ S1 S2 + reguler Thoraks : Rh -/-, Wh -/-
Cor: BJ S1 S2 + reguler Abdomen : Normal Cor: BJ S1 S2 + reguler
Abdomen : Normal Ekstremitas: akral hangat, Abdomen : Normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2” Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2” Status Lokalis : CRT < 2”
Regio Inguinalis Sinistra Status Lokalis :
Status Lokalis : Rembesan darah pada Regio Inguinalis Sinistra
Regio Inguinalis Sinistra perban (-), distensi (- Rembesan darah pada
Inspeksi : perban (-), distensi (-)
- Terlihat benjolan
sebesar telur
puyuh di daerah
inguinalis sinistra,
diameter +/- 4 cm
- Warna kulit sama
dengan daerah
sekitarnya
- Tidak terdapat
fistel
Palpasi :
- Teraba benjolan,
bentuk lonjong,
sebesar telur
puyuh,
konsistensi
kenyal, nyeri
tekan (-)
- Benjolan dapat
didorong masuk
dengan jari
kelingking dalam
posisi pasien
berbaring
Finger test : benjolan
teraba dengan ujung jari
A: Hil Sinistra Reponible + Post hernioraphy tension Post hernioraphy tension
Him Sinistra free ai Hil sinistra reponible free ai Hil sinistra reponible
+ Him sinistra (pentalon) + Him sinistra (pentalon)
P: Konsul dr Vina, SpB Konsul dr. Vina, SpB Konsul dr Vina, SpB
IVFD RL 20 tpm IVFD RL : D5 = 2 : 1 20 tpm IVFD RL 20 tpm
Rencana operasi besok Puasa s/d BU (+) Ceftriaxone 2x1 gr
pagi (8/4/2019) Ceftriaxone 1x2 gr iv Ketesse 2x1 iv
Ceftriaxone 1x2 gr iv Ketesse 2x1 iv Kalnex (stop)
Metronidazole 3x500 mg Kalnex 2x1 iv Ranitidin 2x1 po
iv Mobilisasi, makanan
bertahap
6
KETERANGAN 10 April 2019
O: GCS 15
T 110/80 – N 92 – R 20 –
SpO2: 98%
Kepala: Normocephali
Thoraks : Rh-/-, Wh -/-
Cor: BJ S1 S2 + reguler
Abdomen : normal
Ekstremitas: akral hangat,
CRT < 2”
Status Lokalis :
Regio Inguinalis Sinistra
Rembesan darah pada
perban (-), distensi (-)