@ Tinjauan Pustaka Stratifikasi Risiko dan Strategi Manajemen Pasien dengan Fibrilasi Atrium —— Lucia Kris Dinarti,* Leonardo Paskah Suciadi** Lee *Departemen Kardiologi Rumah Sakit drSardjto, Yogyakarta, **Instalasi Gawat Dorurat Rumah Sakt Siloam, Jakarta “Abstrak: Fibrilasi atrium merupakan jenis aritmia yang paling sering djumpai di Klinis, dialami ‘leh sekitar 04-19% populasi umum terwama kelompok usia lanjut. Deteksi dint dan penanganan ‘yang okurat penting dilakukan untuk mengurangi mortalitas dan morbidias serta memperbaiki luaitas hidup pasien. Penanganan pasien dengan fbrilasi atrium meliputi tiga objektif yaitu ‘dentifitasi ator yang mendasari, pemilihanstrategirate-rhythm control, dan pencegahan trom. boembolisme. Baik srategi rate control maypun rhythm control yang dipilis, ypaya pencegahan stroke melalui tromboproflaksis yang adekuat masih merupakan pokok penanganan fbrilasi slum. Siratifkasi risiko tromboembolisme terbaik diestimasi dengan menggunakan skoring CHADS, (Congestive hear failure, Hypertension, Age >75 years, Diabetes, point each; prior ‘Stroke or transient ischaemic attack, 2 points) “Kata Kunci: fibrilasi atrium, tromboembolisme, rate control, rhythm control, stratifkasirisiko “Maj Kedokt Indon, Volum: 58, Nomor: 6, Juni 2009 am EE‘Stratifikasi Risiko dan Strategi Manajemen Pasien dengan Fibrilasi Atrium Risk Stratification and Management of Patient with Atrial Fibrillation Lucia Kris Dinarti,* Leonardo Paskah Suciadi** Cardiology Department d:Sardito Hospital, Ygyatorta, “Emergency Departmen of Soom Hospital, Jakarta Absiract: Aria fibrilaion i the most common sustained arrhythmia clinical practice affecting abou 04-1%6of general population especialy he elderly. Early detection and accurate manage- ‘ment are important reduce patien’s mortality and morbid, aswell as improve the quality fife. Management of patients with ctrial bili involves three objective ~ identification of the underlying factor. consideration between strtegy rate-rythm control, and prevention of ‘tronboenbolism Irespecive of¢rate-control or rhthncontrol strategy, stroke prevention ‘with appropriate shromboprophylxi sil remain central tothe management of era iilla- tion Risk trtfiation of thromboembolism is best estimated with he CHADS, score (Congestive heart failure, Hypertension, Age 275 years, Diabetes, I point each; prior Stroke or transient Ischaemic attack, 2 points). Keywords: aril forlation, tromboembolism, rate contol, rhythm contro, risk stratifca- tion Pendahufan Fibrilasi atrium adalah suatuaritmia yang ditandai oleh | tahun), adanya penyakitstrukcural jantung, dan adanya dilatasi atrium kiri? Rhythm contro! dapat dicapai secara farmakologis dengan meng-gunakan ‘agen anti-aritmia maupun dengan kardioversi elektrik. Kar~ dioversi secara farmakologis kurang efektif jika diband- ingkan dengan kardioversi elcktik bifesik. Namun metode kardioversi manapun akan membawa risiko tromboemboli terutama jika aritmia telah berlangsung >48 jam, kecuali jk profilaksis dengan antikoagulan telah diberikan sebelumnya. ‘Agen farmakologik yang merupakan rekomendasi kelas | se- bagai rhythm contro! sesuai dengan Guidelines ofthe Ameri- can College of Cardiology, American Heart Association and European Society of Cardiology 2006 (ACCIAHA/ESC 12006)" adalah flecainide, dofetilide, propafenone, dan ibut- lide. Sedangkan Amiodsron, agen anti-aritmia yang paling ‘umum digunakan, dimasukkan ke dalam kelas 2A. Sebaikny= kardioversi farmakologik dimulai kurang dari 7 hari setclai: onset fibrlasi atrium agar efektivitasnya lebih baik Salah satu permasalahan yang dihadapi dalam strates: ‘rhythm control adalah penggunean agen anti-aritmia itu sene- iri dapat meningkatkan moralitasterkait dengan eksaserbas: gangguan sistem konduksi maupun sifat proaritmik: Selain itu, agen ant-aritmia hanya memiliki angka kesuk- sesan antara 40-60% dalam preservasiirama sinus dalam tahun masa tera Pemilihan agen ant-aritmia yang akan digunakan se- bagai kardioversi pada pasien fibrilasi atrium paroksismai rekurens ataupun persisten disesuaikan dengan ada tidakny= kelainan struktural pada jantung (Gambar 2)* ‘Beberapa studi tentang fibrilas atrium seperti AFFIRM. (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhytir: Management), RACE (Rate Control Versus Electrical Car dioversion), PLAF (Pharmacologic Intervention in Atri: Fibrillation) dan STAF (Sirategies of Treatment of Atria. Fibrillarion) menyimpulkan bahvwa tidak terdapat perbedas bbermakna antara pasien dengan fibrilasi atrium yang dite: dengan strategi rate control dibandingkan dengan strates: rhythm control dalam hal mortalitas, risiko tromboembolis. perdarahan mayor maupun Kualitas hidup pasien seca ‘umum, Selain itu juga tidak terdapat perbedaan dalam 2. Maj Kedokt indon, Volum: 59, Nomor: 6, Juni 200°Stratifikasi Risiko dan Strategi Manajemen Pasien dengan Fibrilasi Atrium Gambar2. Agen AnthAritmia untuk Mempertahankan Trams Sinust ‘ejadian maupun perburukan gagal jantung kongestiantara pasien dengan fibrilas atrium yang diterapi dengan strategi ‘rate control maupun rhythm conirol"” ‘Strategi rate contro terbukt tidak lebih inferior diband- ingkan dengan strategi rhythm control pada studi AFFIRM dan RACE, sehingga strategi rate control dapat dipertim- bangkan sebagai terapi primer pada fibrilai atrium.” Namun karena perbedaan hasil irama sinus yang dicapai tidak jauh berbeda, tidak dapat disimpulkan bahwa upaya mempertah~ ankan irama sinus berarti Iebih inferior jika dibandingkan dengan irama non-sinus. Panduan dari NICE ( National Institue for Health and Clinical Exellence)" menganjurkan strategi rate control sebagai pilihan pertama pada pasien dengan fibilai atrium persisten dengan karakteristik sebagai berikut; berusia>65 tahun, dengan penyakitjantung koroner, Kontraindikasi terhadap agen anti-aritmia, tanpa adanya sgagal jantung kongestif, dan tidak cocok untuk kardioversi. ‘Sedangkan strategi rhythm control selayaknya menjadi pili- than pertama pada fibrilasi atrium persisten yang bergejala, usia pasien lebih muda, tampil pertama kali sebagai fibrilasi atrium fone staupun paroksismal sekunder terhadap suatu presipitan, Ablasi kateter dapat dipertimbangkan untuk ‘mempertahankan irama sinus pada pasien dengan respons ‘minimal terhadap agen anti-aritmia.* Strategi rhythm control menimbulkan risiko lebih be- sar bagi pasien dibandingkan strategi rare conirol. Strategi rhythm control akan memperpanjang masa perawatan di rumah sakit serta meningkatkan risiko efek samping dari ‘agen ant-aritmia,'*" Pasien fibrilasi atrium persisten den- ‘gan hipertensi yang diterapi dengan strategi rhythm control Maj Kedokt lndon, Volum: 59, omer: 6, Suni 2008 Gambar3, — Strateg! Terap! Fbrtas! Atrium’ ‘memiliki isiko kejadian kardiovaskular 1,9 kali lebih besa, {erutama terkait komplikasitromboembolik dan efek samp- ing dari agen ant-artmia." Hal tersebut tidak djumpai pada kelompok pasien fibrlasi atrium dengan hipertensi yang diterapi dengan strategi rate control. Dengan demikian, sirategi rate controf lebih tepat untuk dpiti pada kelompok pasienfibrilasi atrium yang memilki hipertens Pertimbangan untuk memilih upaya kardioversi dan mempertahankan irama sinus bergantung pada ancaman jangka panjang dari fibrilasi atrium seria dengen turut tmemperhatikan risiko efek samping dari agen anti-aritia Pada kondisitertentu, gagal jantung misalnya, irame sinus rmungkin diperlukan, Namun efektivitas agen ant-aritmia ‘yang masih erbatas dalam mempertahankan irama sinus serta ‘mengingatefek sampingnya yang nyata, telah membuatpli- han terapi menjadi lebih suit pada beberapa kondisi pasien." Di samping iu, strategi rhythm control sering berkaitan den- gan kejadian rekurensfibrilasi atrium yang serin,terkadang, tmalah tidak bergejala, schingga akan menempatkan pasien pada risko lebih tinggi untuk terkena stroke, eh karen it, Strategi manapun yang dipilih,stratifikasi risiko dan terapi profilaksis terhadap kejadian tromboembolik merupakan Komponen penting dalam program terapi jangka panjang bagi pasienfirilasiatrium.* Pilihan terapi non-farmakologik dipertimbangkan pada asus agen anti-aritmia yang kurang efektif dalam men- ‘gontrol respons ventrikel maupun gejala pasicn. Piliban terapi non-farmakologik umumnya berupaablas berbasiskan kateter dan terkadang juga ablasi operatif(prosedur Maze) ‘Beberapa teknik lan yang dicoba dikemibangkan berupa pac atrial dan defibrillator atrial internal, walaupun penggunaan ‘eeduanya mash terbatas Teknik ablasi radiofrekuensi me- miliki angka keberhasilan bervarasi,umumnya sekitar 75%, ‘walaupun prosedur multipel mungkin diperiukan. Firitasi atrium masih mungkin tejadi kembali setelah prosedurdi- Takukan dan bersifat tidak bergejala, schingge antikoagulan jiangka panjang dipertukan bagi pasien.” am EnStratiikasi Risiko dan Strategi Manajemen Pasien dengan Fibritasi Atrium Stratifikasi Risiko dan Pencegahan Tromboemboli ‘Tromboprofilaksis yang optimal pada pasien dengan fibrilasi atrium bersifat personal, sesuai dengan kondisi setiap pasien, serta membutuhkan beberapa penilaian vtama ‘berupa stratifikasirisiko tromboembolik, pertimbangan un- tuk memilih antara terapi antikoagulan atau antiplatelet, dan penilaian rsiko perdarahan sebagai komplikasi penggunaan, ‘obat-obatan tersebut.* Risiko kejadian tromboembolik dan stroke pada pasien dengan fibrilasi atrium tidaklah sama, terdapat berbagai faktor klinis lain yang turut berkontribusi terhadap risiko tersebut. Oleh Karena itu, pendekatan pencegahan stroke pun berbeda sesuai dengan kondisi masing-masing pasien. Berbagai krteria klinis dan ekokardiografis telah dipakai dalam beberapa model statifikasi risiko, Selah satu model yang paling populer dan sukses dalam identifkasi pencega- hhan primer pasien dengan risiko tinggi stroke adalah indcks risiko CHADS, (Congestive hear failure, Hypertension, Age >75 years, Diabetes mellitus, and prior Stroke or transient ischaemic attack/TIA)**% Indeks risiko CHADS, meru- pakan suatu sistem skoring kumulatif yang memprediksi risiko stroke pada pasien dengan fibrilesi atrium. Skoring CHADS, memberikan poin 2 untuk adanya riwayat stroke atau TIA-sebelumnya, sedangkan untuk masing-masing faktor klinis Iainnya seperti usia > 75 tahun, hiperce diabetes mellitus dan gagal jantung kongestif diberikan 1 poin. Semakin tinggi kumulasi poin CHADS, yang dimiliki pasien dengan fibrilasi atrium, semakin besar pula risiko untuk terkena stroke Ekokardiografi selain bermanfaat dalam menentukan berbagai penyebab dar fibrilasi atrium juga dapat digunaken dalam stratfikasi risiko tromboembolik. Pada kelompok pasien dengan fibrilasi atrium rsiko tinggi, terdapatnya dis- fungsi sistoik ventrikel kiri trombus, kecepatanaliran darah di atrium kiri yang rendah dan plak ateroma di aorta torakal ] faktorrisiko ‘menengah Fekiorsko ends Faktorsisito ‘akon isiko rnegeh st _ Wanita sia 75 tahun stay Riwayat stroke, TIA, sia 65-74 tahun lebih emboli sebelonya Penyakitjantung ——Hipertens ‘oroner Gaga jantong “Tirotokahosis els aki 35% Diabetes melts Warfarin merupakan agen yang sangat efektif dalam pencegahan stroke pada pasien dengan fibrilasi atrium den- ‘gan mengurangi rsiko relatif stroke sebesar 62%, diband- ingkan dengan 22% oleh aspirin." Hal ini juga diperkuat 75 tahun dengan fibrlas atrium, memaparkan babwa warfarin (INR 2.053.) lebih superior dibanding aspirin (75 mg) dalam pencegahan stroke (1,8% vs 3,8 % per tahun) dan tidak lebih berbahaya dibandingkan aspirin dalam menimbulkan Komplikasi perdarahan (1,9% vs 2,0% per tahun). Dengan demikian, pada kelompok usia berapapun, manfaat dari terapi warfarin secara terkontrol melebihi risiko yang dapat ditimbulkannya.> Warfarin dengan target INR lebih rendah (kisaran 1.6-2.5) dapat diberikan sebagai pencegahan primer tromboembolik bagi pasin fibrilas atrium yang berusia>75, tahun dan tidak bisa mentoleransi antikoagulan pada target INR 2.03.0" ‘Meskipun demikian, kekhawatiran akan rsiko perdara- han merupakan salah setu alasan utama tidak diberikannya ‘warfarin kepada pasien dengen fibrilasi atrium di klinis sesuai dengan rekomendasi yang ada. Hasil dari Studi SCAF 80 tahun), walau- pun tidak terdapat kontraindikasi terhadap terapi warfarin. i antara kelima faktor risiko mayor yang termuat dalam CHADS,, hanya riwayat stroke terdahulu yang mening katkan Kewaspadaan Klinisi terhadap pemberian warfarin kepada pasien dengan fibrilasi atrium. Penilaian risiko perdarahen sebelum pemberian terapi antikoagulan didasarkan pada adanya kategoriklinsrisiko tinggi seperti usia tua, hipertensi tidak terkontro, riwayat perdarahan (seluran cema, perdarahan intrakranal), maupun penggunaan bersama dengan obat-obat antiplatelet atau anti inflamasi non-steroid. Usia pasien di atas 80 tahun, INR>4.0 dan riwayat iskemia serebral sebelumnya berkaitan dengan peningkatanrisiko perdarahan pada awal terapi warfarin'* SSchagai kontrol terapi antikoagulan, maka sebaiknya INR cdperiksa rutin setiap minggunya di awal terapi dan setiap bulannya setelah terapi antikoagulan stabil. Target INR yang direkomendasikan pada kasus fibrilasi atrium non-valvular adalah rentang 2.0-3.0.* Pada pasien ibrilasi atrium dengan katup protesa membutuhkan terapi warfarin dengan INR lebih tinggi lagi (minimal 2.5), tergantung pada jenis protesanya, Terapi antikoagulan harus tetap dilanjut- kan hingga minimal 1 bulan setelah irama sinus tercapai pada strategi rhythm control karena butuh waktu untuk ‘menormalkan kembali fungsi mekanik dari atrium walaupun reversi telah tereapai.* Dalam kasus penghentian temporer antikoagulan oral diperlukan untuk prosedur operasi atau Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 6, Suni 2009 ee invasiflainnya, terapi dengan heparin unfractionated atau low-molecular-weight peru dipertimbangkan, trutama bagi pasien yang berisiko tinggi tromboembolik.* Permasalahan Tainnya adalah terapi pasien dengan fibritasi atrium pasca sindrom koroner akut maupun Primary Coronary Interven- tion (PCI. Panduan ACCIAHAJESC tahun 2006 mereko- ‘mendasikan pemberian aspirin dosis rendah (<100 mybari) atau klopidogrel (75 mg/hari), atau keduanya, bersamaan dengan terapi antikoagulan untuk pencegahan kejadian {skemia miokard ulangen.* Scbogn terapi rumatan, panduan yang sama mereko-mendasikan klopidogrel (75 mg/heri) plus warfarin (INR 2.0-3.0) Pencegahan Primer dan Rekurensi Fibrilasi Atrium * Pencegahan primer kejadian fibrilasi atrium pa ‘populasi yang berisiko meliputi intervensi diet, agen farma- kologik dan prosedur pacu jantung, Beberapa meta-analisis ‘menyimpulkan peranan ACE inhibitor dan antagonis reseptor ‘angiotensin dalam penccgahan primer maupun rekurensi ‘ibrilasi atrium pada beberapa penyakit kardio-vaskular yang :mendasar, seperti hipertensi, infark miokard, gagal jantung dan diabetes melitus.*"* Statin (atorvastatin) juga diduga memiliki efek proteksi terhadap fibrlasi atrium melalui pencegahan perubahan struktural dan clektrofisiologik dari atrium terkaitinflamast sehingga dapat mereduksi insidensifibrilasi atrium. Pene- litian Robert B. Neuman dan kolega (2007) menunjukkan korelasiterbalik antara terapi statin dengan stress oksidatif pada jantung. Stress oksidatif berimplikasi pada patogenesis dari fibrilasi atrium. Statin, yang disepakati memiliki proper ‘sebagai antioksidan, berperanan dalam mencegeh produksi radikal bebas yang diinduksi oleh NADPH oksidase. Pening- keatan aktivitas enim tersebut telah terbukt berkaitan dengan insidensifibrilai atrium pada manusia, Selain itu, penelitian tersebut juga melaporkan behwa statin berperanan dalam pencegahan rekurensi fibrilasi atrium pasca kar-diovers Kesimpulan Fibrilasi atrium merupakan aritmia yang banyak me- nimbulkan permasalahan sebagai konsekuensinya. Deteksi seria manajemen pasien dengan fibrilasi atrium secara akurat penting untuk dilakukan karena terkait dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas serta penurunan kualitas hidup pasien. ‘Kebanyakan morbiditas dan mortlitastersebut mo-ru- pakan konsekuensi dari kejadian stroke-trombocmbolisme yang merupakan suatu komplikesi dari fibriasi atrium Sehingga upaya tromboprofilaksis merupakan Komponen penting dalam manajemen fibrilasi atrium. Pemilihan terapi antikoagulan harus mempertimbangkan segi manfaat dan risiko personal, serta membutubkan kontrol yang edekuat.el ‘Stratfikasi Risiko dan Strategi Manajemen Pasien dengan Fibrilasi Atrium Daftar Pustaka (Olein JE, Zipes DP Spesiie Anhythmias Diagnosis and Treatment. In: Libky,Bonow, Mann, Zipes editors, Braunald's Hean Disease. ‘eon, Volume I. Philadelphia; Saunders; 2007 p 863-92. Prystwsky EN, Katz AM, Atal Fibrillation. In: Topol’s Textbook of Cartiovaselar Medicine. 2 edton. Philadephia: Lippincon Wiliams Witkins; 2002.64, ‘Scheinman MM, Atrial Fibrilaton, in: Current Diagnosis and Treat- iment in Cardiology. 2* edition. McGraw-Hill /Appleton & Lange; 2000... ‘Schucher A, Berens G, Miner: Impact of long-term ECG record. ing onthe deletion of paroxysmal sil bration inpatients after tn acue ischemic stoke, Pacing lin Eleue-physio.199922:1082- 4 Wiang I, Paige H, Levy D. Obesity and thers of mew-onset ail Abrillaion. 14344 2008:292:247 Allessie M, Ausma J, Sehotten U. Electrical, contractile and firturl_ remodeling durin 12002:54:230-46. Everett TH, Li H, Mangrum JM. Electcal, morphol tulrastctiral remodeling and reverse remodeling in a canine model ‘of chronic al fibrilation. Circulation 2000:102:145460. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Cris HJ, Cutis AB, Ellenbogen KA, ef al. ACC/AHATESC 2006 Guidelines forthe management co paints with avi! brillation: a report ofthe American College fof Cariology/ American Heart Associaton Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Commitee for Protce Guidelines (Writing Commineeto Revise the 2001 Guidlines forthe Management of Patents With Aural Fibrillation). Circulation. 2006; 114e257-0384 [Nattel , Opie LH, Controversies in atria fibrillation. Lancet 2006;369506)262-72. Kochiadkis GE, Salis El Kalebubas MD. Efet of acute til fibration on phasic coronary blond flow pattem and flow reserve ia humans. Bur Heart J. 2002:23:734-41. Hardin SR, Steele JR, Ati Fibrillation Among Older Adi thophysology, Symptoms and Treatment. Gerontological Nursing. 20083447} ‘Yap KB, Ne TP, Ong HY. Low prevalence of ail firilaion in ommunity-dweling Chinese aged 55 year or older in Singapore: a population based sty. Electocariclgy. 2008;94.98 Watson T, Lip GYH. Management of Atrial Fibri 2006:31:849-56 2. 2. 2. Madi C Hankey J, Freedman SB. Clinical Update: Avil ilnon. MIA 2007;186(4:197-202, Lip GYH, Tue HE. Management of Atrial Fbrilation. The Lance. London: Aug I8-Aug 24,2007. Vol. 37, ls, 9587:pg 60415pes. Kiser PM, Hoberberger J. Management of Atal Firion. Aus Fam Phy. Vol36 No.7 July 200750611. Blackshear JL, Safford RE. AFFIRM and RACE Teal: Implication tion. Cardine Fleewophysilony [National Collaborating Centre for Chronic Contons. Aili Tntion: national clini! guideline for management i primary aa ‘secondary care, London; Reyol College of Physiclons, 2006. Rienstra M, Veldhwisen DIV, Hany 1.G.M, Cis, and Gelder ICV for the RACE investigators. Enhanced cardiovascular morbiiy tnd morality uring rhythm contol treatment in persistent tis: Abrilation in bypenensiven: data of the RACE stay. Eur Hea Fayano M, Yano K. D-dimer level ifueaces thromboembolic everss {nptients with stra brillation. Int J Cardiol 2006;105-9-65, Connolly S, Pogve J Hart RG. Clopidogre! plus aspirin vesis ort ‘anticoagulation for arial fibrillation inthe Atl rilationClopids- tel Trial with ibesarn for prevention of Vasulr Evens (ACTIVE 1): randomised controlled Wal. Lancet 2006, 3671903-12. Friberg L, Hammar N, Ringh M, Peterson H, Rosenqyist M. Stoke propylais nati brillation: who gest and who does no? Repo: fom he Stockholm Cobortstudy on Ail Fibilation (SCAF-sndy ur Hear J. 2006:27:1954-64, ‘Man, Hotbe FDR, Fletcher K,on behafof the BAFTA investigators andthe Midland Research Practices Network (MidReC), Warfrn ver ‘Ss aspirin for stoke prevention isa eldety community poplision ‘wana Aan (the Birmingham Atrial Fibrillation Trestmeat ofthe Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial, Lancet 2007;370493-503. Garcia D, Hylek E. Stoke prevention in elderly atin with ail Abrilaon. Lane 2007:370,0586):460-4 ‘Neuman RB, Bloom HL, Shskrullahf,Darow LA. Oxidative Sess Markers Are Associnted with Persistent Atrial Fibrillation. Chinial (Chemisy. 2007:549) 16527. Ow Maj Kedokttndon, Volum: $9, Nomor: 6 ut 2009