Disusun Oleh :

dr. Fenzy Septiana

dr. Rr.Citra
dr. Christine. A

Program Internsip Dokter Indonesia

Rumkit Tk. II Dustira
2019
 Nama: Ny. R
Usia: 64 tahun
Tanggal Masuk RS: 04/05/2019
Tanggal keluar RS: 07/05/2019

The Power of PowerPoint | thepopp.com

 KU : Muntah Darah
 Pasien datang dengan keluhan muntah darah. Muntah darah dirasakan pasien
sejak 2 hari SMRS. Muntah sebanyak ± 5x dalam sehari, muntah darah berwarna
kehitaman hampir 3-5 sendok makan setiap muntah. Keluhan disertai dengan mual
+, nyeri pada ulu hati + yang terasa melilit yang hilang timbul sejak ± 2 bulan SMRS,
dan nyeri kepala +. Keluhan disertai dengan BAB yang sempat berwarna hitam
seperti aspal namun tidak banyak.Tubuh pasien menjadi lemas dan napsu makan
pasien menurun. Keluhan ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien. Keluhan
tidak didahului atau disertai dengan batuk > 2 minggu, keringat pada malam hari
atau penurunan berat badan. Demam -, riwayat minum alkohol (-), riwayat kuning
pada mata/tubuhnya (hepatitis) tidak ada, BAK tidak ada kelainan, penurunan BB
drastis tidak ada
The Power of PowerPoint | thepopp.com
  Riwayat pengobatan rutin: Pasien sering
mengonsumsi obat-obatan antinyeri untuk
mengobati nyeri nyeri sendi dan nyeri kepala
yang dibeli secara bebas diwarung sejak ±2
bulan yang lalu.
 Riwayat penyakit: Riwayat Hipertensi
 Riwayat keluarga: Tidak ada
 Riwayat pekerjaan: Tidak bekerja
 Riwayat sosial ekonomi: Tinggal bersama
anaknya

The Power of PowerPoint | thepopp.com

KU: compos mentis

Vital sign
TD : 110/70
N : 98 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
S : 36.5°C aksilla
SpO2 : 98% tanpa 02

The Power of PowerPoint | thepopp.com

 Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/- ,
Sklera ikterik -/-
Hidung : Discharge -/-
Mulut : Lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar

The Power of PowerPoint | thepopp.com

Thoraks :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-)
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
C/ S1-2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

The Power of PowerPoint | thepopp.com

Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+), ascites (-),
Lien/hepar tidak teraba membesar
Perkusi : Tympani (+), shifting dullness (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

The Power of PowerPoint | thepopp.com

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2”

RT : Sfingter ani kuat, mukosa licin, tidak terdapat benjola, ampula kosong,
nyeri tekan -, pada handscoon ditemukan feses berwarna hitam +, darah
segar -.

The Power of PowerPoint | thepopp.com

 Haemoglobin: 8,2 gr/Dl  Basofil : 0,2
 Eritrosit : 3,3 rb/ul  Eosinofil: 2,2
 Leukosit: 11,1 ribu/uL  Netrofil Segmen : 67,8
 Trombosit: 268 ribu/uL  Limfosit : 25,2
 Hematokrit: 25,2 vol %  Monosit : 4,6
 MCV : 77,1  Gol Darah : O/Rh+
 MCH : 25,0  GDS : 107
 MCHC : 32,4
 PEMERIKSAAN HASIL

Eritrosit Normokrom Anisositosis

Tidak ditemukan sel normoblas
Leukosit Jumlah meningkat dengan hipersegmentasi sel PMN (+)
Tidak ditemukan sel muda.

Trombosit Jumlah dan morfologi dalam batas normal

Kesan Anemia normokrom anisositosis dan lekositosis,

Suspek anemia e.c DD/ 1. Karena penyakit kronik
2. Karena perdarahan
Yang disertai tanda-tanda inflamasi
Saran Retikulosit
 Konsul dr. Lukman Tobing, SpPD
 IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
Omeprazole 2 x 1 amp IV
Sucralfat syrup 3x1C PO
Ondancentron 2 x 1 amp IV
Asam traneksamat 3 x 1 amp IV
Tranfusi PRC 1 unit

The Power of PowerPoint | thepopp.com

Anemia e.c Hematemesis Melena
e.c Ulkus Gaster

The Power of PowerPoint | thepopp.com

KET 04 Mei 2019 05 Mei 2019 06 Mei 2019
S: Lemas badan (+), mual (+), muntah darah kehitaman
Lemas badan (+), mual (+), muntah (-), Lemas badan (+), mual (+), muntah darah (-), BAB 2x(+) sebanyak 1 sendok makan, BAB hitam (-)
BAB hitam (+), Post transfusi 1kolf PRC hitam (-), Post transfusi 2 kolf PRC
O: Kesadaran: CM Kesadaran: CM
TD: 100/60, HR: 86 TD: 130/80, HR: 82 Kesadaran: CM
RR: 20, T: 36,7 RR: 20, T: 36 TD: 110/80, HR: 84
Mata: Mata: RR: 18, T: 36
Konjungtiva anemis +/+ Konjungtiva anemis +/+ Mata:
Thorax: Thorax: Konjungtiva anemis +/+
Cor: BJ 1-2 reguler Cor: BJ 1-2 reguler Thorax:
Pulmo: Vbs +/+ Pulmo: Vbs +/+ Cor: BJ 1-2 reguler
Abdomen: Abdomen: Pulmo: Vbs +/+
NT Epigastrium (+) NT Epigastrium (+) Abdomen:
Estremitas: Estremitas: NT Epigastrium (+)
Akral hangat +/+ Akral hangat +/+ Estremitas:
CRT < 2 detik +/+ CRT < 2 detik +/+ Akral hangat +/+
Lab: CRT < 2 detik +/+
Hb 9.5
E 3.6 L 8.5 Ht 27.6 T 167
A: Anemia ec hematemesis melena ec susp. Anemia ec hematemesis melena ec susp. gastritis Anemia ec hematemesis melena ec susp. gastritis
gastritis erosiva erosiva erosiva
P: Cek DR post tranfusi, cek OT/PT, albmin, Cek DR post tranfusi ML
gobulin, alkali fosfatase IVFD Nacl 0,9% IVFD Nacl 0,9%
IVFD Nacl 0,9% Omeprazole 1-0-1 Omeprazole 1-0-1
Omeprazole 1-0-1 Asam traneksamat 3 x1 Ondansentron 2x1
Asam traneksamat 3 x1 Sucralfat 3xCI Asam Folat 3 x1
Sucralfat 3xCI Asam Folat 3 x 1 Vitamin B komplek 2 x 1
Asam Folat 3 x 1 Rencana endoskopi besok
Cek DR, HbsAg
The Power of PowerPoint | thepopp.com
KET 07 Mei 2019
S: Lemas badan +, mual -, muntah (-), BAB hitam (-)

O: Kesadaran: CM
TD: 130/90, HR: 84
RR: 20, T: 36,5
Mata:
Konjungtiva anemis +/+
Thorax:
Cor: BJ 1-2 reguler
Pulmo: Vbs +/+
Abdomen:
NT Epigastrium (+)
Estremitas:
Akral hangat +/+
CRT < 2 detik +/+

A: Anemia ec hematemesis melena ec susp. gastritis erosiva

P: - Pasien boleh pulang

- Omeprazole 1-0-1
- Sucralfat 3x CI
- Asam Folat 3x1
- B kompleks 3x1
 Esofagus : Mukosa licin,vaskularisasi normal.
 Gaster : Distensibilitas gaster baik. Nampak ulkus besar dengan
diameter sekitar 8 x 10 mm, warna putih kekuningan pada
antrum gaster, perdarahan aktif tidak didapatkan. Nampak
juga hiatal hernia pada fundus gaster.
 Duodenum : Bulbus dan pars descenden tak didapatkan kelainan
 Informasi Tambahan : Dilakukan biopsi multiple pada antrum gaster.
 Kesimpulan : Ulkus antrum gaster Forrest III
Hiatal Hernia
 Saran : - PPI
- Mucous Protector
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad
bonam

The Power of PowerPoint | thepopp.com