Revira Anggraini

Nama Pasien : Tn. Alan

RM : 434876
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru SMA
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Kalidam no 27B RT 02/10
Tgl. Dirawat : 10/12/2018
Tgl. Pemeriksaan : 11/12/2018
Keluhan utama : Nyeri Perut Kanan Bawah
Nyeri perut kanan bawah dirasakan sejak 1 hari yang lalu.
Nyeri mulanya dirasakan hampir di seluruh perut, terutama di
sekitar pusar dan setelah beberapa jam nyeri berpindah ke perut
kanan bawah. Keluhan nyeri dirasakan terus menerus dan
semakin memberat. Keluhan disertai dengan demam, mual,
muntah dan penurunan nafsu makan.
 Keluhan tidak disertai dengan nyeri menjalar ke skrotum
atau lipat paha. Keluhan juga tidak disertai dengan BAK
berdarah atau berpasir. Keluhan tidak diawali dengan adanya
diare terlebih dahulu. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
 Keluhan nyeri perut kanan bawah baru pertama kali dirasakan
oleh pasien. Pasien belum berobat dan belum mengkonsumsi
obat apapun.
 Riwayat hipertensi, penyakit jantung, kencing manis, dan
batuk-batuk lama disangkal. Riwayat mudah memar,
mimisan, gusi berdarah, bab dan bak berdarah, dan luka
berdarah yang lama kering disangkal.
Status generalis
Keadaan umum : Sakit sedang, tampak lemas
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
▪ TD : 110/70 mmhg
▪ Nadi : 82x/m
▪ Respirasi : 18 x/m
▪ Suhu : 37,8 ◦C
Kepala

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

 Hidung : Discharge (-/-)
 Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-)
 Tenggorokan : Hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Uvula ditengah
 Thorax :
 Inspeksi : Simetris
Palpasi : P/ Vokal fremitus kanan = kiri, Sela iga melebar (-)
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor diseluruh lapang paru
C/ Batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-),
C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-), Gallop(-),
Pulsus defisit(-)
 Abdomen :
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan epigastrium (-),
Lien / Hepar sulit dinilai, Nyeri tekan
McBurney (+), Nyeri tekan lepas (+),
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+),
Obturator sign (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan

Hb 16,2 11,0 – 16,0 g/dl

Eritrosit 5,6 4,0 – 5,5 juta/uL
Leukosit 11,5 4,0 – 10,0 ribu/uL
Hematokrit 46,6 36,0 – 48,0 %
Trombosit 233 150 – 450 ribu/uL
MCV 84,0 75,0 – 100,0 fl
MCH 29,2 25,0 – 32,0 Pq
MCHC 34,8 32,0 – 36,0 gr/dl
RDW 12,1 10,0 – 16,0 %
Basofil 0,3 0,0 – 1,0 %
Eosinofil 0,3 1,0 – 4,0 %
Neutrofil Segmen 75,2 50,0 – 80,0 %
Limfosit 15,2 25,0 – 50,0 %
Monosit 9,0 4,0 – 8,0 %
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan

URINALISA
Makroskopis
Warna Kuning Keruh Kuning Jernih
Berat Jenis 1.025 1.005-1.030
PH 6.0 5.0 – 8.0
KIMIAWI
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 <2.0 mg/dL
Keton urin Negatif Negatif
Darah samar Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
SEDIMEN URIN
Leukosit 2-3 0-5 /LPB
Eritrosit 1-3 0-3 /LPB
Epitel 5-6 0-5
Silinder - -
Kristal - -
Lain-lain - -
Migrating pain 1
Anorexia 1
Nausea & Vomiting 1
NT McBurney 2
Nyeri Lepas 1
Demam >36.3 1
Leukositosis 2
Shift to the left 1
Total 10
 Appendisitis akut
 Ureterolithiasis dextra
 Appendisitis akut
Umum
 Rawat inap
Khusus
 Lapor dr. Vina Dwitia, Sp.B → Advice :
Rawat Inap
IVFD RL 20tpm
Ceftriaxon 1x2 gr IV
Ranitidin 2x1 amp IV
Pasien puasa dari jam 2 pagi untuk rencana operasi
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Ad bonam
 10/12/2018 11/12/2018 12/12/2018 13/12/2018
Bedah Bedah Bedah Bedah
S Nyeri perut kanan bawah Nyeri perut kanan bawah ⊕ Demam (-), nyeri pada bekas Demam (-)
operasi (+) Nyeri pada bekas operasi (+)
BAB ⊕

O Nyeri tekan ⊕ BU (+) BU ⊕

Nyeri lepas ⊕ LO baik LO baik
Defens muskular ⊝

A Appendisitis akut Post appendectomy POD I appendectomy POD II appendectomy

P  Rencana appendectomy  Ceftriaxon 1 x 2 gr IV  Ceftriaxon 1 x 2 gr IV  BLPL

cito  Ranitidin 2 x 1 amp  Ranitidin 2 x 1 amp  GV
 Ronsen toraks  Ketese 2x1 amp  Ketese 2x1 amp  Cefixime 2 x 200 mg
 Konsul anestesi  Metronidazole 3x500mg IV  Metronidazole 3x500 IV PO
 Puasa hingga BU (+)  Diet ML  Glutrop 3x1 PO