CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Gagah Brillian
30101206633

Pembimbing:

dr. Hj. Nur Anna C. Sa’dyah, Sp. PD FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S

b. Umur : 47 tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f. Nomor RM : 01-35-21-16

g. Alamat : Pututan RT. 1 RW. 1, Sriwulan, Sayung, Demak

h. Ruang Rawat : Baitul Izzah 2 / A-7

i. Tanggal masuk : 4 Juni 2018

j. Tanggal keluar : 7 Juni 2018

k. Status Care : JKN PBI

B. Data
1. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di selangkangan kanan, nyeri (+) & keras (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli Penyakit Dalam RSI Sultan Agung pada hari
Senin 4 Juni 2018 dengan keluhan benjolan di selangkangan kanan,
benjolan mulai muncul 1 minggu yang lalu, dan kontrol riwayat DM.
Benjolan keras dan saat ditekan terasa nyeri. Keluhan berkurang jika
beristirahat dan nyeri saat beraktifitas. Sebelumnya belum pernah
mengalami seperti ini dan benjolan belum pernah diobati.
Pasien merupakan bagian JKN PBI
  Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat DM : diterima
o Riwayat keluhan sama : disangkal
o Riwayat Hipertensi : diterima
o Riwayat TBC : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Alergi obat : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

o Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : diterima
o Riwayat penyakit jantung : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat TBC : disangkal
o Riwayat Edeme paru : disangkal

 Riwayat Sosial-ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI

C. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
o Tekanan Darah : 155/75 mmHg
o Nadi : 96 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
o Laju Napas : 20 x/menit
o Suhu : 36o C
o GDS : 186
Status Gizi
BB : 56 kg
TB : 157 cm
BMI : 22.7
Kesan : Normoweight
a. Status general
 Umum : Pasien tampak sedikit lemah
 Kesadaran : Komposmentis
 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-), pupil isokor
kanan dan kiri, refleka cahaya (+/+)
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae (-/-)
 Hidung : Symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)
 Mulut : Simetris, Sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis angularis
(-), MM Tonsil T1/T1
 Leher : Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, nn JVP tidak
meningkat
 Ekstremitas : Oedem ekstremitas atas dan bawah (-/-)
 b. PF Paru
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 20x/min RR : 20x/min

Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi (-)

Tumor (-) Tumor (-)

Inflammation (-) Inflammation (-)

Spider nevi (-) Spider nevi (-)

Hemithorax D=S, Hemithorax D=S

ICS Normal ICS Normal

Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax

kanan= kiri kanan= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tumor (-) Tumor (-)

ICS normal ICS normal

Enlargement of ICS (-) Sterm fremitus D<S

Stem fremitus D<S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-), wheezing (-), suara ronchi (-), wheezing (-),
nafas dasar vesikuler suara nafas dasar vesikuler
 c. PF Thorax-COR
INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 jari
ke medial

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR :96 x/menit

KESAN NORMAL
 d. PF Abdomen
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+)
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 9 cm,
liver span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+) timpani

PALPASI
Superfisial : Dalam:
• Nyeri tekan kuadran kiri atas • Nyeri tekan kuadran kiri atas (-),
(-) Massa (-), defence tidak teraba pembesaran hepar,
muscular (-) permukaan rata, tepi rata, lien
• Turgor kulit : normal tidak teraba

KESAN NORMAL

e. Ekstremitas:
EKSTREMITAS Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 detik < 2 detik
Keterbatasan ROM -/- -/-
KESAN NORMAL NORMAL
D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Tanggal 4/6/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 8.3 (11.7 – 15.5) g/dl

Hematokrit 28.7 (33 – 45) %

Leukosit 8.34 (3.8 – 10.6) ribu/Ul

Trombosit 453 (150 – 440) ribu/uL

KIMIA

Ureum 24 (10 – 50) mg/dl

Keratinin Darah 1.00 (0.6 – 1.1) mg/dl

HbA1c 8.65 Normal : <= 5.4

Resiko Tinggi : 5.5 - 6.4
Curiga DM : >= 6.5
Kesan • Peningkatan Trombosit
• HbA1c meningkat
 E. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Benjolan di selangkangan
2. Kontrol DM
PEMERIKSAAN FISIK
3. Hipertensi
4. Hiperglikemia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. Trombosit meningkat
6. HbA1c meningkat

F. Daftar Masalah
1. DM II
2. Hipertensi
3. Abses

G. Pembahasan
1. DM II
 Assessment:
– Faktor Resiko:
• Sindroma Metabolik
– Komplikasi:
• Hipoglikemi (akut)
• Makroangiopati
• Mikroangiopati
• Neuropati

 Initial Plan of Diagnosis:

– Ukur lingkar pinggang
– Trigliserida plasma atau sedang mengkonsumsi obat penurun
kolesterol
 – HDL plasma
– Tekanan Darah atau sedang mengkonsumsi obat antihipertensi
– GDS
– EMG
– Funduskopi
– EKG
– ABPI

 Initial Plan of Therapy:

– Edukasi Penyakit
– TNM
– Aktivitas Fisik
– Terapi Farmakologi
 Metonidazole 500 mg 3x1
 Meloxicam 7,5 mg 1x1
 Humalog 3 x 8 ui

 Initial Plan of Monitoring:

– Pemeriksaan kadar glukosa darah (GDP, GD2PP, GDS)
– Pemeriksaan HbA1C (setiap 3 bulan)
– Pemantauan Glukosa Darah Mandiri

 Initial Plan of Education:

– Menjelaskan tentang perjalanan penyakit DM
– Menjelaskan makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan
DM secara berkelanjutan
– Menjelaskan penyulit DM dan risikonya
– Menjelasakan intervensi non-farmakologis dan farmakologis
(penggunaan insulin) serta target pengobatan
– Menjelaskan interkasi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan
insulin
 – Melakukan pemantauan gula darah mandiri

2. Hipertensi
 Asessment
– Benigna
– Maligna
 Initial Plan of Diagnosis
– Funduskopi
 Initial Plan of Therapy
o Non farmakologi
Perubahan gaya hidup, olahraga, diet rendah garam
o Farmakologi
Diltiazem 2 x 100 mg
Captopril 3 x 25 mg

 Initial Plan of Monitoring

o Vital Sign
o Status umum

 Initial Plan of Education

o Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi dan komplikasi
yang akan terjadi
o Kontrol konsumsi makanan
o Mengurangi garam
3. Abses
 Asessment
–
 Initial Plan of Diagnosis
–
 Initial Plan of Therapy
– Meloxicam 1 x 1
 Initial Plan of Monitoring
o Vital Sign
o Status umum

 Initial Plan of Education

o Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi dan komplikasi
yang akan terjadi