MINI CEX

STROKE HEMORRAGIC

Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat dalam Menempuh
Program Pendidikan Dokter
Bagian Ilmu Kesehatan Saraf di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh :
Andini Rizky B.
30101407134

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi satu syarat dalam menempuh program
pendidikan profesi dokter bagian ilmu kesehatan syaraf di RSUD Sunan Kalijaga Demak.

Nama : Andini Rizky Budiati

NIM : 30101407134

Judul : Stroke Hemorragic

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, 27 Juni 2019

Pembimbing,

dr. Sri Suwarni, Sp.S

 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Karangtengah, Demak
No. CM : 1200214xxx
Tanggal Masuk : 21 Juni 2019

II. DATA SUBYEKTIF

Keluhan Utama :

Lemah anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

I. Lokasi : Tangan kanan dan kaki kanan
II. Onset : 1 hari SMRS
III. Kronologi : 1 hari SMRS pasien jatuh saat naik sepeda kemudian merasa
lemas anggota gerak kanan, disertai dengan tidak bisa bicara dan pusing,
untuk mual dan muntah disangkal. Kemudian pasien dibawa kerumah sakit.
IV. Kualitas : Mengganggu aktivitas.
V. Kuantitas : Semakin bertambah berat .
VI. Faktor Modifikasi
a. Faktor memperberat : Tidak ada.
b. Faktor memperingan : Tidak ada.
VII. Keluhan lain :
Mual (-), muntah (-), tidak dapat bicara (+), pusing (+).
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan serupa :-
2. Riwayat infeksi :-
3. Riwayat trauma kepala :-
 4. Riwayat hipertensi :-
5. Riwayat penyakit jantung :-
6. Riwayat penyakit paru :-
7. Riwayat penyakit DM :-
8. Riwayat kolesterol :-

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat penyakit serupa :-
2. Riwayat hipertensi :-
3. Riwayat penyakit DM :-
4. Riwayat penyakit kolesterol :-

Riwayat Sosial Ekonomi

Pengobatan menggunakan BPJS

III. Pemeriksaa Fisik

i. Status Present
Keadaan Umum : Sadar
Kesadaran : Somnolen
GCS : E4 M6 V tidak bisa dinilai
Vital Sign
 Tekanan Darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 92 kali/menit, reguler, isi tegangan cukup
 RR : 22 kali/menit
 Suhu : 36,5oC

ii. Status Internus

 Kepala : Mesosepal
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, strem fremitus kanan = kiri
 o Perkusi : sonor seluruh pandang
o Auskultasi : suara dasar vesikular (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani
o Auskultasi: bising usus (=)
 Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”

iii. Status Neurologis

a. Badan dan Anggota Gerak
1. Badan
 Motorik
o Respirasi : Tidak dilakukan
 Duduk : Tidak dilakukan
 Sensibilitas
o Taktil : Tidak bisa dinilai
o Nyeri : Tidak bisa dinilai
o Termis : Tidak bisa dinilai
o Diskriminasi : Tidak bisa dinilai

b. Gerakan- gerakan abnormal

 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalisme : -
 1. Anggota gerak atas
MOTORIK KANAN KIRI
Pergerakan Terbatas Bebas
Kekuatan 1 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

KANAN KIRI
Refleks fisiologis :
 Bisep Normal Normal
 Trisep Normal Normal
Reflex Patologis :
 Hoffman / Trommer (-) / (-) (-) / (-)

2. Anggota gerak bawah

KANAN KIRI
Motorik :
- Pergerakan Terbatas Bebas
- Kekuatan 1 5
- Tonus Normotonus Normotonus
- Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :
- Taktil Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
- Nyeri Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
- Termis Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
- Diskriminasi Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
 KANAN KIRI
Reflek fisiologis :
- Patella Normal Normal
- Achilles Normal Normal
Reflek patologis :
- Babinski (-) (-)
- Chaddock (-) (-)
- Openheim (-) (-)
- Schaefer (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Klonus paha (-) (-)
- Klonus kaki (-) (-)

a. Nervus cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : tidak dapat dinilai
2. Nervus II (Opticus)
KANAN KIRI
Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Lapang penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Melihat warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Funduskopi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)

KANAN KIRI
Refleks cahaya (+) (+)
Ptosis (-) (-)
Pergerakan mata ke media Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Pergerakan mata ke atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Pergerakan mata ke bawah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus, endoftalmus (-) (-)
Pupil :
 Bentuk Isokor Isokor
 Diameter 3 mm 3 mm
Refleks akomodasi Dalam batas normal Dalam batas normal
Refleks konvergensi Dalam batas normal Dalam batas normal
Diplopia (-) (-)

4. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI

Sensibilitas wajah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Membuka mulut Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Menggerakkan rahang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI
Raut muka Simetris
Menutup mata Dapat Dapat
Mengangkat alis Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Mengerutkan dahi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Meringis Terdapat kelemahan Dapat
Bersiul/mencucu Tidak dapat dinilai
Menggembungkan pipi Tidak dapat dinilai
Pengecapan 2/3 anterior Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas :
- Taktil Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
- Nyeri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
- Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Diskriminasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
 6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara berbisik Dalam batas normal Dalam batas normal

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Disartria Tidak dapat dinilai
Sengau Tidak dapat dinilai
Disfagia Tidak dapat dinilai

8. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRI
Mengangkat bahu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Memalingkan kepala Dalam batas normal Dalam batas normal

9. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI
Kedudukan lidah saat di dalam Tidak ada deviasi
Kedudukan lidah saat di luar Ada deviasi kekanan
Tremor lidah (-)
Artikulasi Tidak dapat dinilai
Pergerakan lidah Baik

c. Alat Vegetatif
 Miksi : Dalam batas normal
 Defekasi : Dalam batas normal

IV. Diagnosis Banding

- Stroke hemorragic
- Stroke non hemorragic
 Skor siriraj

1. Kesadaran : somnolen (2,5x1)

2. Nyeri kepala : +(2x1)
3. Muntah : + (2x0)
4. Diastol : + (0,1x90)
5. Ateroma : - (3x0)
6. Konstanta : - 12

Interpretasi : 1,5 (SH)

Algoritma Gajah Mada

o Penurunan kesadaran = +
o Nyeri kepala =+
o Reflek babinski =-
o Interpretasi SH

V. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Darah rutin
- CT-Scan

VI. Assessment
- Diagnosa Klinis : Hemiparesis dextra UMN dan paresis n.XII dextra
- Diagnosa Tropis : Hemisfer Cerebri Sinistra
- Diagnnosa Etiologi : Stoke Hemoragic

VII. Terapi
a. Umum
1. Breathing : evaluasi pernafasan
2. Blood : Pemantauan keseimbangan cairan den
elektrolit
3. Brain : Pemantauan kesadaran
4. Bowel : Evaluasi intake makanan dan cairan
5. Bladder : Evaluasi intake makanan dan cairan

b. Medikamentosa
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Piroksicam 3 x 3 gr
3. Inj. Citicolin 2 x 50 mg
4. Inj. Mecobalamin 1x1
5. Inj. Asam tranexamat 6 x 1 gr
VIII. Edukasi
1. Edukasi mengenai penyakit yang dialami.
2. Melatih menggerakkan anggota gerak yang lemah secara berkala
3. Menganjutkan istirahat

IX. Prognosa
Advitam : Dubia ad bonam
Adsanam : Dubia ad malam
Adfungsional : Dubia ad malam