BAB I

LAPORAN KASUS

PUSKESMAS JONGAYA

I.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

No. RM : pd- 0268

Umur : 35 tahun

Status Marital : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Jalan A. Tonro Kom. Perikanan

Tanggal masuk : 10 November 2017

I.2. DATA DASAR

I.2.1. ANAMNESA (Subyektif)

Autoanamnesa tanggal 10 November 2017

Cara masuk RS :Poli Umum Puskesmas Jongaya

KELUHAN UTAMA : nyeri ulu hati (+)

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang di Poli Umum Puskesmas Jongaya pada 10 November 2017

pukul 10.00 WIB. Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak kemarin, terus
menerus, seperti melilit, kembung, mual (+), muntah (-), demam dan nyeri
kepala sejak 2 hari yang lalu, sesak nafas dan nyeri dada kiri (-), disfagia (-
), odinofagia (-), penurunan berat badan (-), BAB dan BAK biasa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat penyakit kencing manis : Disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya : Sering mengeluh keluhan

yang sama jika telat makan,
namun belum pernah diobati.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Riwayat penyakit kencing manis : Disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

I.2.2. PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)

Tanggal 10 November 2017

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah = 130/90 mmHg

Nadi = 80x/menit

Suhu = 37,8 0C

RR = 24x/menit

SPO2 = 95%

Kulit : Turgor kulit supel

Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut.

Wajah : Simetris, ekspresi wajar

Mata : Edama palpebra -/-, conjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik -/-

Telinga : Bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi

Mulut : Bibir basah, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1

tenang, lidah kotor (-)

Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran
KGB.

Thorak : retraksi suprasternal (-)

Pulmo: I : thorax simetris dengan ekspansi baik

 P : Fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi
dinding dada simetris

P : Sonor di kedua lapang paru

A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-

/-)

Cor : I : Tidak tampak iktus cordis

P : Iktus cordis tidak teraba

P : Batas atas ICS III linea parasternal

sinistra

Batas kiri ICS VI linea midklavicula

sinistra

Batas kanan ICS IV linea stemalis

dextra

A : BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -

/-

Abdomen :I : Datar

A : Bising usus (+)

P : Dinding perut supel, turgor kulit baik

Hepar & Lien tidak teraba membesar

Terdapat nyeri tekan epigastrium

P : Timpani
 Ekstremitas : Edema tungkai (-), sianosis (-), capillary refill <
2detik

I.3. RESUME

S : Pasien datang di Poli Umum Puskesmas Jongaya

pada 10 November 2017 pukul 10.00 WIB. Pasien
mengeluh nyeri ulu hati sejak kemarin, terus menerus,
seperti melilit, kembung, mual (+), muntah (-), demam dan
nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, sesak nafas dan nyeri
dada kiri (-), disfagia (-), odinofagia (-), penurunan berat
badan (-), BAB dan BAK biasa.

O : Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit

sedang dengan kesadaran compos mentis. Pemeriksaan
tanda vital didapatkan tekanan darah 130/90 mmHg, nadi
80x/menit, suhu: 37,80C dan respirasi 24x/menit. Pada
pemeriksaan fisik kepala, wajah, hidung, telinga, leher,
jantung, pulmo dan ekstremitas tidak didapatkan adanya
kelainan. Pada pemeriksaan fisik abdomen terdapat nyeri
tekan epigastrium.. Pada pasien ini, disarankan untuk
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium darah rutin, kimia darah dan
serologi/immunologi.

A : - Dispepsia

P : - Ranitidine 3x1 - Vitamin Bcom 1x1

- PCT 3X1