I IDENTITAS

Nama : Ny. BH
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : Agustus 2022

II. ANAMNESA
Autoanamnesa/Alloanamnesa
Keluhan Utama : Sesak nafas
Telaah : Seorang perempuan berusia 61 tahun, datang ke
IGD RS. Bhayangkara dengan keluhan sesak nafas.
Sesak nafas dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Dan memberat 1 jam sebelum masuk rumah
sakit, sesak sangat menggangu saat aktivitas,
pasien sering terbangun pada malam hari karena
sesak dan tidur menggunakan beberapa bantal.
keluhan membaik jika pasien duduk . Os juga
mengeluhkan nyeri dada kiri. Nyeri kadang kadang
terasa tembus sampai belakang. Namun untuk saat
ini pasien tidak mengeluhkan nyeri dada. Pasien
juga mengeluhkan batuk berdahak (+) disertai
lemas (+) dan pasien mengeluhkan pusing saat ini
(+) pusing dirasakan 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, dan dirasakan memberat juga 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Demam disangkal (-
pasie juga mengeluhkan mual (+) sejak 1 hari yang
lalu namun tanpa disertai dengan muntah (-). Os
juga mengaku nafsu makan menurun karena mual.
 BAK (+) tidak ada keluhan, urin berwarna kuning
jernih. BAB (+) tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Penyakit Jantung
- Riwayat Penyakit Darah Tinggi
Riwayat Pemakaian Obat :
- Candesartan 2mg
- Bisoprolol 5mg
- Sanmol 500mg
- Vit B 12
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Keluhan serupa (-)
Riwayat Alergi :
- Pasien menyangkal adanya alergi makanan dan obat-obatan
tertentu

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 (E=4, V=5, M=6)
Tekanan Darah : 185/115 mmHg RR : 36/menit
HR : 103x/menit T : 36,5oC
Berat Badan : 60 kg TB : 150 cm
SpO2 : 93%

B. Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam dan distribusi
merata, tidak terdapat jejas

Mata : Pupil : Isokor Sklera : Ikterik -/- Konjungtiva :

Anemis -/- Refleks Cahaya : +/+
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada massa, tidak
ada benda asing, tidak ada sekret, pendengaran
baik, tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus
(-).

Hidung : Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum nasi

simetris, discharge (-/-), mukosa lembab,
pernafasan cuping hidung (-), tidak ada massa.

Mulut : Mulut bersih, bibir kering (-), luka(-), Sariawan

(-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah
pucat (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis
(-).

Leher
Inspeksi : Jejas (-), pembesaran KGB (-), massa (-)
Palpasi : Deviasi trakhea (-), Nyeri tekan (-), TVJ dalam
batas normal, TVJ R-2 mH2O. Pembesaran
kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar
thyroid (-), kaku kuduk (-)

Thorax (Paru)
Inspeksi : Bentuk simetris fusiformis, pergerakan nafas
dinding dada kanan dan kiri sama, retraksi sela iga
(-) , spider nevi (-).
Palpasi : Stem fremitus menurun ki = ka, nyeri tekan (-)
Perkusi : Batas Paru Hati Relatif ICS V LMCD/Absolut
ICS VI LMCD, Redup pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler melemah
Didapatkan ronki basah halus dibasal paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kesan normal
Batas jantung kanan: linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri: sesuai ictus cordis terletak pada
ICS 5-6 linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2 normal
Bunyi tambahan (-)

Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris kiri = kanan
Gerakan Lambung/usus : Tidak terlihat
b. Auskultasi
Peristaltik usus : + normal
c. Palpasi
Dinding abdomen : massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Nyeri tekan (-) daerah perut kanan atas
Hati
Pembesaran :-
Permukaan :-
Pinggir :-
Nyeri Tekan :-
Limfa
Pembesaran : Schuffner (-) , Haecket (-)
Ginjal
Ballotement : (-), Kiri / Kanan, lain-lain: (-)
d. Perkusi : Bunyi timpani (+) pada regio abdomen, asites (-)

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas
a. Superior : Akral hangat +/+
b. Inferior : Pitting Edema (+/+), akral hangat +/+

Kesimpulan Pemeriksaan : Didapatkan rongki basah halus di kedua basal paru

dengan vesikuler melemah dan premitus menurun serta redup di kedua basal paru.
Ditemukan pitting edema pada kedua tungkai.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium
- Darah lengkap
- Glukosa ad random
- Ureum, kreatinin
- SGOT, SGPT
- EKG
- RO THORAX PA

V. DIAGNOSA BANDING
Dipsneu ec Edema pulmonal + ADHF + HT
Dipsneu ec Asma bronkial + ADHF + HT
Dipsneu ec Pneumonia + ADHF + HT

VI. DIAGNOSA KERJA : Dipsneu ec Edema pulmonal + ADHF + HT

VII. TERAPI :
IVFD Natrium Chloride 15 gtt/i makro
Nebul Combivent / 8 jam
Injeksi Furosemid 1 amp/ 8jam
Injeksi Omperazole 1 amp/ 12 jam
Injeksi Ceftriaxone 1 amp/ 12 jam
Injeksi Diviti 2.5 mg/ 24 jam
Copidogrel 4x75 mg
Aspilet 2x80 mg
Atrovastin 1x20 mg
Candesartan 1x8 mg
Spironolacton 1x25 mg
Nitrokaf 1x2.5 mg
Alprazolam 1x0.5mg
Codein 3x10 mg
Betahistine 3x6 mg

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 02 September 2022
Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Hemoglobin 11.8
Leukosit 11.400
Eritrosit 4.00
Hematokrit 32.3
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1
Basofil 0
Monosit 3
Stab 2
Limfosit 17
Segmen 77
Trombosit 276.000
GDS 220
Ureum 21
Kreatinin 0.8
Fungsi Hati
SGOT / AST 45
SGPT / ALT 36
Antigen-CoV-2 / Covid 19 NEGATIF

Hasil Pemeriksaan RO Thorax AP/LAT 02 September 2022

Foto torak AP. Kesan :

Oedem pulmonal tipe interstitial
Cardiomegaly
 DAFTAR PUSTAKA

Aru, W. Sudoyo, dkk.(2006). Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1 Edisi Empat.Jakarta :  Balai
Penerbitan FK-UI.
Iida H, Aihara T, Ikuta S, Yamanaka N. Risk of abscess formation after liver tumor
radiofrequency ablation: A review of 8 cases with a history of enterobiliary
anastomosis. Hepatogastroenterology 2014;61:1867–1870.
Keshav, Satish. Structure and function. In : The Gastrointestinal System at A Glance. United
Kingdom : Ashford Colour Press, Gosport. 2004. Chapter 27-28.
Lardière-Deguelte S, Ragot E, Armoun K, Piardi T, Dokmak S, Bruno O, et al. Hepatic abscess:
diagnosis and management. J Visc Surg 2015;152: 231–243. doi:
10.1016/j.jviscsurg.2015.01.013
Lin YT, Liu CJ, Chen TJ, Chen TL, Yeh YC, Wu HS, et al. Pyogenic liver abscess as the initial
manifestation of underlying hepatocellular carcinoma. Am J Med 2011;124:1158–1164.
doi: 10.1016/j.amjmed.2011.08.012
Malik AA, Bari SVL, Rouf KA, Wani KA. Pyogenic liver abscess: changing patterns and
approach. World J Gastrointes Surg. 2010;2(12):395e401.
Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi Umum dan
Muskuloskeletal. Penerjemah Brahm U. Penerbit EGC : Jakarta
Peralta, Ruben. Liver Abscess. Dominica: www.emedicine.medscape.com. 2008
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keempat.
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta 2006 ; 462 – 463
Salahi R, Dehghani SM, Salahi H, Bahadur A, Abbasy HR, Salahi F. Liver abscess in children: a
large single centre experience. Saudi J Gastroenterol. 2011;17(3):199e202.
Sherwood, Lauralee. Sistem Pencernaan. Dalam: Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 2.
Jakarta : EGC. 2001. Hal 565.
Strong, R. Hepatectomy for Pyogenic Liver Abscess. Brisbane: www.pubmedcentral.nih.gov
2005
Sylvia a. Price.(2006). Gangguan System