Laporan Kasus Internsip

Pneumonia + Susp Morbili

Oleh :

Angga Mulana Edward Pardede

Pemdamping :

dr. Novieka Dessy Maulidaretna

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III

BANJARMASIN

2023

1
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL.......................................................................... i

DAFTAR ISI...................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN............................................................. 1

BAB II LAPORAN KASUS........................................................... 3

BAB III PEMBAHASAN................................................................ 17

BAB IV PENUTUP.......................................................................... 21

DAFTAR PUSTAKA......................................................................... 22

2
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Pneumonia adalah suatu infeksi saluran napas bawah akut yang sering

dijumpai. Pneumonia dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan

manifestasi saluran napas bawah lainnya. Pneumonia adalah peradangan yang

mengenai parenkim paru, bagian distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup

bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru

dan gangguan pertukaran gas setempat.1

Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama

pada anak di Negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas anak berusia dibawah lima tahun (balita). Diperkirakan

hampir seperlima kematian anak di seluruh dunia, lebih kurang dua juta anak

balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika

dan Asia Tenggara. Menurut survey kesehatan nasional (SKN), 27,6% angka

kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit

system respiratori, terutama pneumonia. Insiden penyakit ini pada negara

berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko

kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan angka 13%

dari seluruh penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2 tahun Insiden pneumonia

pada anak ≤ 5 tahun di negara maju adalah 2-4 kasus/100 anak/tahun, sedangkan

3
dinegara berkembang 10-20 kasus/100 anak/tahun. Pneumonia menyebabkan

lebih dari 5 juta kematian pertahun pada anak balita di negara berkembang2.

4
 BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
A. Identitas Penderita

Nama : An. M. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & Tanggal Lahir : Banjarmasin, 13 April 2022

Umur : 11 bulan

B. Identitas Orang tua

Ayah Ibu

Nama : Tn. M. P Nama : Ny. R

Umur : 29 tahun Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam Agama : Islam

Alamat: Jl. Veteran

5
II. ANAMNESIS
Aloanamnesis dengan dengan ibu kandung kandung penderita, tanggal 21

Maret 2023 pukul 18.00 WITA.

a. Keluhan Utama

Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa orang tuanya ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan

demam sejak 1 minggu, demam muncul mendadak. Demam dirasakan turun naik

dengan pemberian obat paracetamol. Pasien juga ada mengeluhkan adanya batuk

berdahak dan pilek. Dahak tidak bisa dikeluarkan. Sesak (-). Pasien ada muntah

sekitar 4 kali dalam sehari. Sekarang pasien makannya berkurang, minum masih

baik. BAB cair (-) mimisan (-) bintik merah pada kulit (-). Riwayat tersedak saat

minum disangkal. Ayah pasien merokok.

Saat di rawat inap, ibu pasien mengeluhkan adanya bercak kemerahan

pada wajah dan badan pasien. Ibu pasien mengatakan bercak merah muncul sejak

1 hari yang lalu, awalnya pada wajah lalu menyebar ke bagian leher dan dada. Ibu

pasien mengatakan pasien riwayat bertemu sepupu pasien yang terkena gejala

bercak kemerahan juga beberapa hari yang lalu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat asma atau pun alergi. Pasien sebelumnya tidak

pernah di rawat inap di rumah sakit.

6
d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal:

Selama hamil, ibu mengaku sehat, ibu rutin memeriksakan kehamilannya

ke puskesmas. Selama hamil, ibu mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-

obatan selain vitamin dari puskesmas dan selama hamil ibu tidak pernah

mengalami sakit berat.

Kesimpulan: Riwayat antenatal pasien tidak ada gangguan

Riwayat Natal:

Spontan/tidak spontan : Spontan

Nilai APGAR : Ibu tidak mengetahui, tapi ibu menyatakan bahwa

bayi langsung menangis saat lahir, tidak ada

kebiruan pada tubuh bayi dan bayi bergerak aktif.

Berat badan lahir : 3300 gram

Panjang badan lahir : 56 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Penolong : dokter

Tempat : Rumah sakit

Kesimpulan: Riwayat natal pasien baik dan tidak ada gangguan

e. Riwayat Neonatal

Anak tidak ada riwayat menderita sakit apapun saat bayi

7
f. Riwayat Perkembangan

Riwayat perkembangan pasien sesuai dengan usianya

g. Riwayat Imunisasi

Imunisasi lengkap sesuai program pemerintah yang dilakukan di puskesmas.

Imunisasi dasar pasien sesuai usia sekarang

h. Makanan .

Anak mendapatkan ASI dan MPASI saat ini.

i. Riwayat Penyakit Keluarga.

Iktisar Keturunan:

: Pasien

Susunan keluarga :

No. Nama Umur L/P Keterangan

1. Tn. M. P 29 tahun L Sehat

2. Ny. R 28 tahun P Sehat

8
 3. An. M.A 11 bulan L Sakit

j. Riwayat sosial lingkungan

Pasien tinggal bersama orang tua. Rumah pasien dengan ventilasi dan

pencahayaan yang baik, sinar matahari dapat masuk ke rumah. Sumber air PDAM

digunakan keperluan mandi, mencuci, minum dan memasak.

Kesimpulan: pasien tinggal di lingkungan yang baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 21 Maret 2023)

1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4-V5-M6

2. Pengukuran:

Denyut nadi: : 120x/menit

Suhu : 37,0 °C

Respirasi : 30 kali/menit

SpO2 : 97% tanpa O2 tambahan

Berat badan: 8,9 kg

a. Kulit : Bercak kemerahan pada wajah, leher, dada, dan

punggung. Warna kulit sawo matang, anak tampak

9
 berkeringat, turgor kulit kembali cepat (< 3 detik), kulit

lembab.

b. Kepala/leher

Kepala : Bentuk kepala mesosefali

Rambut : Warna hitam, lurus, tipis, distribusi normal

Mata : Mata tidak cekung, palpebra tidak mengalami edema,

konjungtiva anemis (-), produksi air mata cukup dengan

diameter pupil 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya (+/+)

normal dan kornea jernih.

Telinga : Bentuk normal, simetris, sekret tidak ada, serumen tampak

minimal, tidak ada nyeri tekan.

Hidung : Bentuk normal, tidak terlihat pernapasan cuping hidung,

tidak ada epistaksis, ada sekret, tidak ada kotoran hidung

Mulut : Bentuk normal, warna bibir kemerahan, tidak ada

labiopalatoskizis, gusi tidak berdarah.

Lidah : Bentuk normal, simetris, warna merah muda, tidak kotor,

tidak ada tremor.

Faring : Warna normal, tidak ada edem, tidak ada

pseudomembran.

Tonsil : Warna tampak normal, tidak ada pseudomembran.

10
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pulsasi vena

jugular tidak terlihat, tekanan vena jugularis tidak

meningkat, tidak ada masa.

c. Toraks :

1. Paru

Inspeksi : retraksi dinding dada (-) bentuk simetris, iktus kordis

terlihat.

Palpasi : Fremitus vokal simetris dextra dan sinistra

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-/-)

ronkhi ( + | + ) basah halus minimal

2. Jantung :

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : thrill (-)

Perkusi :

Batas kanan : ICS 2-4 linea parasternal dextra

Batas kiri : ICS 5 2 cm medial dari linea axillaris anterior

11
 Pinggang cor : ICS 2 linea parasternal sinistra

Auskultasi : Frekuensi 121 kali/menit, irama reguler, S1 dan S2

normal, bising tidak ada.

d. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk cembung

Auskultasi : Bising usus 7x/menit

Perkusi : timpani di semua regio, shifting dullness (-)

Palpasi : nyeri tekan (-) di semua regio, hepar tidak teraba, lien

tidak teraba

e. Ekstremitas

Range of motion: tidak terbatas, gerak bebas, parese (-), akral hangat,

pembesaran sendi-sendi (-). Tidak ada pembesaran kelenjar limfe aksilaris,

pembesaran kelenjar limfe inguinalis tidak dilakukan karena pasien

menolak.

f. Genitalia : laki-laki, Sirkusisi (-), tidak ada hipospadia, epispadia

g. Neurologi :

Refleks pupil : (+/+)

Meningeal sign : (-)

Refleks Fisiologis : Dalam batas normal, tidak mengalami peningkatan

12
 Refleks Patologis : Hoffmann/Tromnar (-/-) (-/-), Babinski (-/-)

j. Anus : ada, tidak ada hemoroid, tidak ada massa

IV. RESUME MEDIS

Nama : An. M.A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & Tanggal Lahir : Banjarmasin, 13 April 2023

Umur : 11 bulan

Keluhan Utama : Demam

Uraian :

Pasien dibawa orang tuanya ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan

demam sejak 1 minggu, demam muncul mendadak. Demam dirasakan turun naik

dengan pemberian obat paracetamol. Pasien juga ada mengeluhkan adanya batuk

berdahak dan pilek. Dahak tidak bisa dikeluarkan. Sesak (-). Pasien ada muntah

sekitar 4 kali dalam sehari. Sekarang pasien makannya berkurang, minum masih

baik. BAB cair (-) mimisan (-) bintik merah pada kulit (-). Riwayat tersedak saat

minum disangkal. Ayah pasien merokok.

Saat di rawat inap, ibu pasien mengeluhkan adanya bercak kemerahan

pada wajah dan badan pasien. Ibu pasien mengatakan bercak merah muncul sejak

1 hari yang lalu, awalnya pada wajah lalu menyebar ke bagian leher dan dada. Ibu

pasien mengatakan pasien riwayat bertemu sepupu pasien yang terkena gejala

bercak kemerahan juga beberapa hari yang lalu.

13
Pemeriksaan Fisik :

Denyut nadi : 120 kali/menit

Suhu : 37.0 °C

Respirasi : 30 kali/menit

Berat Badan : 8,9 kg

Kulit : Bercak kemerahan pada wajah, leher, dada, dan

punggung. Sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat

Kepala : mesosefali

Mata : konjungtiva hiperemis (-), sklera hiperemis (-)

Telinga : sekret (-), serumen minimal

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)

Mulut : Sianosis (-), faring hiperemis (-)

Paru : retraksi dinding dada (-)

Wh ( - | -) Rh ( + | +) basah halus
Jantung : S1 dan S2 normal, bising jantung (-)

Abdomen : Hepar, lien, massa tidak teraba, BU (+) normal

Ekstremitas : Edem (-), parese (-), akral hangat, pembesaran

kelenjar getih bening (-)

Susunan saraf : N.I – N.XII dalam batas normal

Genitalia : laki-laki, sirkumsisi (-)

14
 Anus : normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium 21 Maret 2023

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 13,00-18,00 g/dL
Lekosit 5.200 4,0-10,3 rb/μL
Eritrosit 4.90 4,10-6,0 Juta/μL
Hematokrit 36.1 40-50 Vol%
Trombosit 194.000 150-450 ribu/μL
Monosit 5 2-8 %
Segmen 47 50,0-70,0 %
Limfosit % 45 25,0-40,0 %
Stab 2 2-6 %
Antigen Cov 19 negatif negatif

b. Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax

Ronthen Thorax 21/3/2023 (18.59)

Pulmo: Tampak patchy infiltrate di supra-parahilar kanan kiri

Kesimpulan: Broncho-pneumonia

VI. DIAGNOSIS AWAL MASUK

1. Obs febris + vomitus

15
VII. PENATALAKSANAAN AWAL 2 November 2022
1. IVFD D5 ½ NS 10 tpm

2. Inj Cefotaxime 250 mg/ 8 jam

3. Inj. Paracetamol 100 mg/ 8 jam

4. Inj. Ondancentron 0,8 mg now

VIII. USUL DAN SARAN

1. Awasi tanda-tanda sesak

2. Memberi makan atau minum pada anak dengan posisi yang benar, agar

mencegah aspirasi

3. Kompres anak dengan air biasa bila demam

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP

Tanggal 22-3-2023 23-3-2023

Subjektif
Demam berkurang -
Muntah - -
Bercak merah kulit + +
Batuk + Berkurang
Sesak + Berkurang

16
 Objektif
Nadi (x/m) 100 108

T (°C) 36,5 36,8

R (x/m) 30 32

SpO2 98% 98%

Kulit Kemerahan pada Kemerahan pada

wajah, leher, dada wajah, leher, dada
dan punggung dan punggung

Kepala/Leher Benjolan (-) Benjolan (-)

Mata Konj. hiperemis (+) Konj. hiperemis (+)

Thorax Retraksi (-) Retraksi (-)

Murmur (-) Murmur (-)

Paru Rh (+/+), Wh (-/-) Rh (</<), Wh (-/-)

Abdomen Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Pneumonia + susp Pneumonia +

Assessment
morbili suspek morbili
Planning
IVFD D5 1/2 NS IVFD D5 1/2 NS
10 tpm 10 tpm
Inj. Cefotaxime
stop
Ceftriaxone 1x Ceftriaxone 1x
750mg 750mg
Inj. Paracetamol
Inj. Paracetamol
100mg/ 8 jam
100mg/ 8 jam
(k/p)
Inj. Dexametason Inj dexametason
3x1mg 3x1 mg
Vit A 100.000
singe dose

17
Cetirizine syr 1x Cetirizine syr 1x
2,5 ml 2,5 ml

18
 BAB III

PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini, seorang anak an. An. M. A usia 11 bulan datang ke

IGD RS Bhayangkara pada hari Rabu tanggal 21 Maret 2023 dengan keluhan

demam. Pasien dibawa orang tuanya ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan

demam sejak 1 minggu, demam muncul mendadak. Demam dirasakan turun naik

dengan pemberian obat paracetamol. Pasien juga ada mengeluhkan adanya batuk

berdahak dan pilek. Dahak tidak bisa dikeluarkan. Sesak (-). Pasien ada muntah

sekitar 4 kali dalam sehari. Sekarang pasien makannya berkurang, minum masih

baik. BAB cair (-) mimisan (-) bintik merah pada kulit (-). Riwayat tersedak saat

minum disangkal. Ayah pasien merokok.

Saat di rawat inap, ibu pasien mengeluhkan adanya bercak kemerahan

pada wajah dan badan pasien. Ibu pasien mengatakan bercak merah muncul sejak

1 hari yang lalu, awalnya pada wajah lalu menyebar ke bagian leher dan dada. Ibu

pasien mengatakan pasien riwayat bertemu sepupu pasien yang terkena gejala

bercak kemerahan juga beberapa hari yang lalu.

Berdasarkan anamnesis tersebut, pasien didiagnosa pneumonia. Penegakkan

diagnosa ini didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pneumonia

merupakan suatu inflamasi pada parenkim paru yang ditandai dengan adanya trias

gejala klinis seperti batuk, sesak napas, dan demam. 1 Pada pasien ditemukan

19
adanya gejala klinis seperti sesak napas, demam, dan batuk, gejala tersebut

menunjang diagnosis pneumonia.

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya rhonki pada kedua lapang paru

tanpa adanya retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung dan sianosis.

Pemeriksaan fisik pasien ini menunjang terhadap diagnosa pneumonia meskipun

tanpa ditemukan adanya retraksi dinding dan suara napas yang melemah pada

auskultasi. Pemeriksaan fisik ini menunjukan adanya kasus pneumonia ringan. 2

Berdasarkan MTBS, Pneumonia dibagi menjadi 2 berdasarkan beratnya

keluhan, ada pneumonia berat dan ringan. Pneumonia berat apabila trias

pneumonia terpenuhi dan ditambah dengan gejala adanya retraksi dinding dada

atau saturasi oksigen <90%. Sedangkan Pneumonia ringan adanya trias

pneumonia tanpa disertai retraksi dinding dada. Pada pasien ini memenuhi kriteria

diagnosis pneumonia ringan.3. Kriteria rawat inap untuk pasien anak dengan

pneumonia meliputi pneumonia dengan gejala berat atau setidaknya terdapat 1

dari berbagai gejala yang ada, seperti saturasi oksigen ≤90%, sianosis, distress

pernapasan, terdapat tanda dehidrasi, keluarga tidak dapat merawat di rumah.

Tatalaksana farmakologi kasus anak dengan pneumonia sangat penting

untuk diberikan antibiotic mengingat etiologi terbanyak dari pneumonia adalah

bakteri. Untuk terapi simptomatik diberikan tergantung gejala yang timbul pada

pasien. 5

Pasien ini mendapatkan terapi berupa:

-IVFD D5 ½ NS 10 tpm

20
 -Inj. Ceftriaxon 750 mg / 24 jam

-Inj. Paracetamol 100mg/8 jam k/p demam

-Inj. Dexametason 3x1 mg

-Po Cetirizin 1 x 2,5 ml

-Vit A 100.000 IU single dose

Pada neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotic intravena harus dimulai

sesegera mungkin. Oleh karena pada neonates dan bayi kecil sering terjadi sepsis

dan meningitis, antibiotic yang direkomendasikan adalah antibiotic spectrum luas

seperti kombinasi betalaktam/klavunalat dengan aminoglikosid atau sefalosporin

generasi ketiga. Bila Keadaan sudah stabil, antibiotic dapat diganti dengan

antibiotic oral selama 10 hari.

Pada kasus pneumonia ini diberikan antibiotik injeksi ceftriaxone 1x 750 mg,

dengan dosis 80 mg/kgBB/hari. Selain itu, pemberian terapi yaitu antipiretik

sudah sesuai dimana berat badan pasien 8,9 kg dan pasien diberikan inj

Paracetamol 100 mg (kp). Dosis paracetamol adalah 10-15 mg/kgBB/kali dengan

pemberian 3-4 kali. Dosis Cetirizin sirup untuk anak 6 bulan – 2 tahun dapat

diberikan sebanyak 2,5 mg. Penggunaan cetirizine untuk mengurangi ruam

kemerahan pada kulit anak. Pasien juga diberikan Vitamin A sebagai terapi dari

susp Morbili dengan dosis yang sesuai dengan usianya 11 bulan, yaitu 100.000

IU.6,7

Sebagai terapi non farmakologis, ibu pasien juga harus memberikan ASI,

makanan dan minuman lebih sering sering untuk membantu anak memenuhi

nutrisi dan meningkatkan imunitas anak ketika sakit. Pasien juga sebaiknya

21
mengompres anak dengan air biasa agar demam cepat turun. Penting untuk

diperhatikan posisi saat memberikan makanan ataupun minuman kepada pasien

agar menghindari terjadinya tersedak.

22
 BAB III

PENUTUP

Telah dilaporkan pasien An. M.A dengan keluhan utama demam. Pasien

dibawa orang tuanya ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan demam sejak 1

minggu, demam muncul mendadak. Demam dirasakan turun naik dengan

pemberian obat paracetamol. Pasien juga ada mengeluhkan adanya batuk

berdahak dan pilek. Dahak tidak bisa dikeluarkan. Sesak (-). Pasien ada muntah

sekitar 4 kali dalam sehari. Sekarang pasien makannya berkurang, minum masih

baik. BAB cair (-) mimisan (-) bintik merah pada kulit (-). Riwayat tersedak saat

minum disangkal. Ayah pasien merokok.

Saat di rawat inap, ibu pasien mengeluhkan adanya bercak kemerahan

pada wajah dan badan pasien. Ibu pasien mengatakan bercak merah muncul sejak

1 hari yang lalu, awalnya pada wajah lalu menyebar ke bagian leher dan dada. Ibu

pasien mengatakan pasien riwayat bertemu sepupu pasien yang terkena gejala

bercak kemerahan juga beberapa hari yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki basah halus di kedua lapang

paru tanpa adanya retraksi dinding dada, dan saturasi 98%. Pasien diberikan infus

D5% ½ NS 10 tpm, inj. Ceftriaxone 1x 750 mg, inj Paracetamol 100 mg k/p, inj

dexametason 3x1 mg, Po cetirizine syr 1x 2,5 mg, dan vitamin A 100.000 IU .

23
Pasien masih dalam ruangan inap perawatan bawah RS Bhayangkara

Banjarmasin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hegar, Badriu. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta : IDAI. 2010

2. Rahajoe, Nastini.N., dkk. 2008. Buku Ajar Respirologi, Edisi 1. Jakarta : IDAI

3. Kemenkes RI, Manajemen Terpadu Balita Sakit. Jakarta 2015

4. Rahajoe N, Supriyanto B, setyanto D. Respirologi anak. Edisi ke-1. Jakarta:

IDAI; 2013

5. MD; Y Marie, R; Griffin, MD; Yuwei, Zhu; Matthew,R; Moore uwei, Zhu;

Matthew,R; Moore, MD; Cynthia, G; Whitne , MD; Cynthia, G; Whitney, MD;

Carlos, G. 2013. U.S. Hospitalizations for Pneumonia after a Decade of

Pneumococcal vaccination. Volume I. Massachusetts Medical Society: The  New

England Journal o  New England Journal of Medicine f Medicine.p 34-44.

6.. Supriyatno B. Infeksi Respiratorik Bawah Akut pada Anak. Sari pediatri. 2006;

8(2): 100-6.

7. Bennett, Nicholas John, et al. 2017. Pediatric Pneumonia. Medscape. Diakses

pada : https://emedicine.medscape.com/article/967822-overview#a4 [1 November

2022]

24
25