BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. SI
Nomor RM : 21.10.06
Alamat : Tanjung Manimbaya, Palu Selatan
Umur : 27 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Masuk RS tanggal : 02-01-2020 pukul 05.30 WITA
Agama : Islam

1.2. ANAMNESIS : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Perut

Anamnesis Terpimpin :
Pasien dikonsul alih rawat dari Interna dengan cholelithiasis.
Sebelumnya pasien datang ke IGD RSUD Latemmamala dengan keluhan
nyeri perut sejak sekitar 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
hilang timbul pada perut kanan atas. Keluhan disertai nyeri ulu hati.
Mual(+), muntah (+) 4 kali di rumah berisi air dan sisa makanan. Demam(-),
sesak (-), nyeri dada (-). Buang air besar biasa, kuning. Buang air kecil
lancar.

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+). Riwayat pernah
mengalami keluhan yang sama 2 kali di Palu dalam 6 bulan terakhir
sehingga dibawa ke IGD dan membaik setelah mendapat suntikan
obat. Pasien sering mengalami nyeri ulu hati namun membaik setelah
minum obat maag yang dibeli sendiri.

1
 - Riwayat muntah hitam dan BAB hitam disangkal.
- Riwayat penyakit kuning dan BAB dempul disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kolesterol tinggi tidak
diketahui.

Riwayat sosial dan kebiasaan:

- Pasien bekerja sebagai penjaga warung dan tinggal di rumah bersama
orang tua.
- Riwayat sering konsumsi gorengan setiap hari.
Riwayat keluarga:
- Riwayat keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama
tidak ada
Riwayat Alergi:
- Riwayat alergi obat, cuaca, dan makanan disangkal

1.3. PEMERIKSAAN FISIK AWAL (DI IGD)

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5 composmentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 62 kali per menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 kali per menit,
Suhu : 36,2oC (axilla)
Skala nyeri : 4 VAS

Status Gizi : Obesitas II (IMT 36,05 kg/m2)

Status Generalis:
Kepala : Normocephal, rambut hitam, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan

2
 Leher : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar thyroid (-)
Thorax
Paru: I: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada
bagian dada yang tertinggal, penggunaan otot-otot bantu
napas(-), retraksi (-)
P: Vocal fremitus simetris di kedua hemithorax
P: Sonor di kedua hemithorax
A: Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung: I: Ictus cordis tidak nampak

P: Ictus cordis teraba, thrill (-)
P: Dalam batas normal, pembesaran jantung (-)
A: Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-)

Abdomen:

‒ ‒ ‒

‒ ‒ ‒

I: Cembung, distended (-)

A: Peristaltik normal
P: Nyeri tekan regio epigastric dan hypochondrium dextra
P: Perkusi tympani

3
 Ekstremitas: Akral hangat, petechie (-), CRT < 2 detik, edema (-),
sianosis (-), turgor baik.

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Jenis Pemerikaan Hasil (15/02/2019) Nilai Rujukan

WBC 11,7 x 103/uL 4 - 12 x 103/uL

RBC 4,77 x 106/uL 4–6.2 x 106/uL
HGB 14.1 g/dL 11 - 17 g/dL
PLT 249 x 103/uL 150-400x103/uL
GDS 124 mg/dl <140 mg/dl
SGOT 24 L = <42 , P = <37
SGPT 42 L = <42 , P = <32

USG Abdomen

4
5
Kesan: Cholelith (ukuran ±3,09 cm)

6
1.5. RESUME
Perempuan usia 27 tahun datang ke IGD RSUD Latemmamala dengan
keluhan nyeri perut hilang timbul sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan pada perut kanan atas. Keluhan disertai nyeri
ulu hati. Mual (+), muntah (+) 4 kali isi air dan sisa makanan. BAB biasa,
BAK lancar. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+). Riwayat pernah
mengalami keluhan nyeri perut yang sama 2 kali di Palu dalam 6 bulan
terakhir sehingga dibawa ke IGD dan membaik setelah mendapat suntikan
obat. Pasien sering mengalami nyeri ulu hati namun membaik dengan
konsumsi obat maag yang dibeli sendiri.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, obes II,
composmentis. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah
140/90 mmHg, nadi 62 kali per menit reguler; kuat angkat, pernapasan
20x/menit, suhu 36,2oC (axilla). Pada pemeriksaan abdomen tampak
cembung, peristaltik usus normal, dan pada palpasi didapatkan nyeri tekan
pada regio epigastric dan hypochondrium dextra. Pada pemeriksaan
penunjang diperoleh hasil laboratorium leukosit 11,7 x 103/uL, eritrosit 4,77 x
106/uL, haemoglobin 14.1 g/dL, trombosit 249 x 103/uL. Pada pemeriksaan
USG abdomen didapatkan cholelith ukuran 3,09 cm.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan, maka pasien didiagnosis dengan cholelithiasis.

1.6. ASSESMENT
Cholelithiasis

1.7. PLANNING
 Tidak ada tatalaksana khusus dari Penyakit Dalam
 Konsul alih rawat Bedah
 Scobutrin 1-0-1
 Ursodeoxycholic Acid 250 mg/8 jam/oral
 Atorvastatin 20 mg 0-0-1

7
 Laporan Operasi:
1. Penderita berbaring terlentang dengan pengaruh GA
2. Prosedur steril dan draping
3. Insisi pada hypochondrium kanan ±8 cm
4. Perdalam sampai mencapai peritoneum
5. Peritoneum dibuka, identifikasi vesica fellea
6. Buka vesica fellea, eksplorasi ductus choledochus
7. Dilakukan cholelithotomi
8. Operasi selesai.

1.8. PROGNOSIS
Quad ad functionam : Dubia
Quad ad sanationam : Dubia
Quad ad vitam : Dubia

1.9. FOLLOW UP PASIEN

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
2/01/2020 S: nyeri perut kanan atas hilang - IVFD RL 28 tpm
(IGD) timbul sejak ±5 jam SMRS, - Inj pantoprazole/24 jam/IV
05.30 NUH(+), mual(+), muntah (+), - Inj. Noragest amp/8 jam/iv
Demam(-) - Inj. Ondansetron 1 amp/12
O: GCS 15 E4M6V5 jam/iv
Skala nyeri : 4 VAS - Neurosanbe / 24 jam/ iv
Konjungtiva Anemis (-) pelan
Thorax: Rh -/-, Wh-/- - Periksa Lab: DR, GDS
Abdomen: NT hypochondium
dextra dan epigastic, NT
McBurney (-), peristaltik usus
kesan Normal
A: - Colic abdomen ec suspek

8
 Cholelithiasis
- Gastropati

07.00 S: nyeri pada perut kanan atas, - Episan syrup 3x1C

muntah (+) - Inj. Scopamin 1 amp
O: GCS 15 E4M5V6/ Obes (ekstra)
Skala nyeri: 4 VAS
Konjungtiva Anemis (-)
Thorax: Rh -/- , Wh-/-
S1 S2 reguler
A: - Colic abdomen ec suspek
Cholelithiasis
- Gastropati

17.05 S: Nyeri perut kanan atas Pindah perawatan Interna

O: Lab: GDS 104 mg/dL
WBC 11.700/μL
HGB 14,1 g/dL
PLT 249.000/μL

3/01/2020 S: KU sedang, masuk RS dengan - Diet Rendah Lemak

Interna nyeri ulu hati menjalar ke perut - IVFD Asering 16 tpm
kanan atas, demam (-) - Inj. Noragest/ 8jam/iv
O: KU sakit sedang, Obes, IMT>30 - Scobutrin I-0-I
Abdomen: Nyeri tekan epigastric - UDCA 250 mg 3x1
dan hypochonrium destra - Atorvastatin 20mg 0-0-1
USG Abdomen: kesan cholelith P/ Anjuran Operasi,
uk. 3,09cm edukasi pasien dan keluarga
A: Cholelithiasis

4/01/2020 S: Nyeri perut kanan atas Tidak ada tatalaksana khusus

Interna dari penyakit dalam, usul

9
 O: KU Sakit sedang
alih rawat bedah untuk
cholelithotomi
A : Cholelithiasis
- Scobutrin I-0-I
- UDCA 250 mg 3x1
- Atorvastatin 20mg 0-0-1

5/01/2020 S: Nyeri perut kanan atas - IVFD RL 28 tpm

Bedah - Puasakan
O: KU lemah - Pasang kateter
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 80 kali/menit
Pernapasan: 20 kali/menit
Suhu: 36,5oC
Skala nyeri: 3 VAS

A : Cholelithiasis Pre Op Hari I

6/01/2020 S: nyeri luka operasi - IVFD RL 28 tpm
Bedah - Cefim inj 1 gr/24 jam/IV
O: KU lemah - Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
TD: 110/70 mmHg - Pumpicel 1 amp/24 jam/IV
Nadi: 66 kali/menit - Sadar baik, boleh makan
Pernapasan: 18 kali/menit minum lunak
Suhu: 36,5oC - Rawat ICU

A: Post Cholelithotomi
7/01/2020 S: Nyeri luka operasi berkurang - Obat lanjut
Bedah O: KU baik - Diet lunak
TD: 110/70 mmHg - Mobilisasi miring kanan,
miring kiri
A: POH-1 Cholelithotomi - Pindah perawatan Bedah

10
Anestesi S: KU Baik - Boleh pindah perawatan
O: TD 110/70 mmHg - Fentanyl Stop
A: Post Op Cholelithotomi

8/01/2020 S: Nyeri luka operasi berkurang - Obat lanjut

- Aff kateter
O: KU baik - Diet bebas
TD: 130/80 mmHg - Mobilisasi Duduk/jalan
N: 80x/menit
P: 20x/menit
S: 36,5 oC

A: POH-II Cholelithotomi
9/01/2020 S: Nyeri luka operasi berkurang - Aff Infus
- Obat oral:
O: KU baik Clanexi 3x500mg
TD: 110/80 mmHg As. Mefenamat 3x500mg
N: 80x/menit Ranitidin 2x150mg
P: 20x/menit - Ganti Verban
S: 37,1 oC - Boleh Rawat Jalan

A: POH-III Cholelithotomi

11