LAPORAN KASUS 4

KARSINOMA SEL SKUAMOUS PARU KIRI T4N0M1a STADIUM IV

PERFORMANCE STATUS 1 PRO KEMOTERAPI SIKLUS IV

Oleh:
KELOMPOK 2
1. Safitri C111 13 322
2. Anggreni Safitri C111 13 331
3. Belinda Stefani Tendeanan C111 13 335
4. Rania Namira Roem C111 13 360
5. Nurdini Faqihah Binti Rosnee C111 13 801
6. Muhammad Hasbullah Bin Sabri C111 13843
7. Raja Izrul Haikal Bin Raja Ezar C111 13 846
8. Nur Ariena Binti Mohd Azli C111 13859

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Siti Munawwarah

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2018

1
 BAB 1
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Ny. N
No. RM : 638624
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Ruang Perawatan : ICU Infection Center Lt. 1
Tanggal Masuk : 25 Desember 2017

B. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesis
Keluhan utama: Batuk
Anamnesis terpimpin:
Batuk dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berlendir warna putih
tidak disertai darah. Nyeri dada kadang dirasakan, sesak napas tidak ada.
Demam tidak ada, mual muntah tidak ada. BAB biasa, normal. BAK lancar,
kuning. Pasien rencana akan menjalani kemoterapi siklus ke-IV dengan
regimen carboplatin 600 mg + paclitaxel 276 mg. Pasien didiagnosis kanker
paru sinistra jenis karsinoma sel skuamous stadium IV sejak bulan Oktober
2017.
Riwayat Riwayat penyakit terdahulu
 Didiagnosis kanker paru sinistra jenis karsinoma sel skuamous sejak bulan
Oktober 2017 dan menjalani kemoterapi
 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat alergi tidak ada
Riwayat psikososial

2
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat serumah dengan perokok ada (suami pasien)
 Pasien adalah seorangibu rumah tangga

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Sakit berat /Gizi baik/ GCS E4M6V5

Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 103kali/menit, reguler, kuat angkat
Suhu : 37,7 °C
Pernapasan : 28kali/menit, SaO2 97% tanpa O2

Kepala : Normocephal, mesocephal, rambut jarang, mudah dicabut.

Mata : Pupil bundar isokor diameter 2,5mm oculi dextra et sinistria,
konjungtiva pucat ada, sklera ikterik tidak ada.
Leher : Kaku kuduk negatif, pembesaran kelenjar limfe tidak ada
DVS R+1 cmH2O
Telinga : Otorrhea tidak ada
Hidung : Epistaksis dan rhinorrhea tidak ada
Mulut : Bibir tidak kering, stomatitis tidak ada, sianosis tidak ada

Thorax
Inspeksi : pergerakan dinding dada asimetris kiri tertinggal saat statis dan
dinamis
Palpasi :Nyeri tekan di hemithorax sinistra (ICS II-IV), vokal fremitus
meningkat di hemithorax sinistra
Perkusi : Sonor di hemithorax dextra, redup di hemithorax sinistra (ICS II-
IV)
Auskultasi : Bronkovesikular, Ronkhi ada di hemithorax sinistra,
wheezingtidak ada

3
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak,
Batas atas jantung ICS II Dextra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularissinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S I/II regular, murmur tidak ada

Abdomen
Inspeksi :Datar, ikut gerak nafas, kolateralisasi vena (-)
Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : Hati dan limpa tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Timpani, asites tidak ada

Ekstremitas
Akral hangat
Sianosis tidak ada
clubbing finger ada
manifestasi perdarahan spontan tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi Rutin Hasil Nilai Rujukan
(21/12/2017)
WBC 6.8 x 4 – 10 x 103/uL
103/uL
RBC 2.78 x 4 – 6 x 106/uL
106/uL
HGB 8.2 gr/dl 12 – 16 gr/dl

HCT 25.0% 37 – 48 %

4
 MCV 92 fL 80 – 97 fL

MCH 30 pg 26.5 – 33.5 pg

PLT 137 x 150 – 400 x 103/uL

103/uL
Neutrofil 57.7 % 52 - 75%

Limfosit 30.2% 20 – 40 %

Ureum 26 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0.50 mg/dl < 1.3 mg/dl

SGOT 18 u/L <38 u/L

SGPT 20 u/L <41 u/L

Natrium 135 mmol/l 136-146 mmol/l

Kalium 3.9 mmol/l 3.5-5.1 mmol/l

Klorida 103 mmol/l 97-111 mmol/l

Foto Thoraks (07/07/2017)

Interpretasi:
Foto di atas diambil pada tanggal 7 Juli 2017 di RS Nene Mallomo.
Berdasarkan standar kelayakan foto, foto dinyatakan layak baca oleh

5
 karenadilengkapi dengan identitas dan penanda sisi (marker).Identitas
pasien terdiri dari namapasien dan nomor rekam medik, tanggal
pengambilan foto serta posisipengambilan foto. Inspirasi cukup dilihat dari
posisi diafragma kiri setinggi kosta IXposterior. Posisi simetris dimana
proyeksi tulang corpus vertebra terletak di tengah sendisternoklavikular
kiri dan kanan. Film meliputi seluruh cavum thorax mulai dari
puncaksampai sinus costophrenicus.
Pada kesan umum, foto terlihat simetris dilihat dari prosesus
spinosus ke clavicula dan ukuran 2 cm kiri maupun kanan. Diafragma
kanan tenting dan sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip, jantung sulit
dinilai karena batas kiri jantung sulit untuk ditentukan.
Penilaian paru didapatkan konsolidasi homogen berbatas tegas
setinggi ICS V sampai ICS VII posterior pada paru kiri dan menutupi batas
kiri jantung sehingga batas kiri jantung sulit dinilai, tetapi silhouette sign
negatif.adanya bercak infiltrat pada lapangan tengah parukiri. Sela iga
terlihat melebar di sebelah kiri mulai dari ICS IV sampai dengan ICV VIII
posterior. Pergeseran organ mediastinum sulit dinilai.
Kesan:
Massa paru kiri dd/ tumor mediastinum

MSCT ScanThorax (20/07/2017)

Interpretasi:

6
 MSCT Scan Thorax diambil di RS Wahidin Sudiro Husodo pada
tanggal 20 Juli 2017.
Tampak massa heterogen (34 HU), batas tegas, tepi irreguler, tanpa
kalsifikasi disertai pneumonic reaction di sekitarnya yang menyangat
kontras (43-78 HU), dengan ukuran 7.8x11.4x16.2 cm pada segmen
anterior dan segmen posterior lobus superior paru kiri. Tampak densitas
cairan bebas pada cavum pleura kiri. Tidak ditemukan pembesaran
kelenjar getah bening paratrachea, sub carina, peribronchial bilateral.
Kesan:
Massa paru kiri
Efusi pleura kiri

Sitologi Sikatan Bronkus(06/10/2017)

Kesimpulan: Non small cell carcinoma; suspect squamous cell carcinoma

D. DIAGNOSIS KERJA
1. Karsinoma sel skuamous paru kiri T4N0M1a (efusi pleura) stadium IV pro
kemoterapi siklus IV
2. Anemia normositik normokrom

E. PLANNING
MSCT Scan Thorax dengan kontras (kontrol)
Transfusi Packed red cell 3 bag (target Hb >10)
Periksa darah rutin post transfusi

F. TERAPI
 Jamin nutrisi
 IVFD NaCl 0,9% 500cc/8jam/intravena
 Codein 10 mg/ 8 jam/ oral (mengurangi frekuensi batuk)
 Transfusi Packed Red Cell 3 unit. Target Hb >10 g/dl (mengatasi
anemia)

7
  Dexamethasone 1 ampul/ 24 jam/ intravena (mengurangi risiko reaksi
transfusi packed redd cell)

G. FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
Senin Pasien masuk KU :sakit sedang/ gizi Karsinoma sel Terapi:
IVFD NaCl 0,9%
25/12/17 dengan rencana baik/ GCS E4M6V5 skuamous
500cc/8jam/intravena
14.00 kemoterapi Tekanan Darah: 100/70 paru kiri Codein 10 mg/ 8 jam/
oral
WITA siklus IV. mmHg T4N0M1a
Transfusi Packed Red
Keluhan batuk Nadi: 87 kali/menit, stadium IV Cell 3 unit (target Hb
>10 g/dl)
ada disertai regular, kuat angkat PS 1 pro
Dexamethasone 1
lendir, nyeri Pernapasan: 18 kemoterapi ampul/ 24 jam/
intravena
dada sebelah kali/menit, Sp O2: 97% siklus IV
(premedikasi)
kiri kadang- tanpa alat bantu Anemia Plan:
kadang. Pasien pernapasan normositik MSCT Scan Thorax
merasa lemas Suhu: 36,8oC normokrom dengan kontras
dan pusing. Konjungtiva pucat ada (kontrol)
BAB biasa, bilateral Periksa darah rutin
BAK lancar. Thorax : post transfusi
Pasien I: Pergerakan asimetris
didiagnosis kiri tertinggal saat statis
kanker paru dan dinamis
sinistra jenis P: nyeri tekan ada di
karsinoma sel hemithorax sinistra (ICS
skuamous dan II -IV), vocal fremitus
menjalani kiri meningkat
kemoterapi P: redup di hemithorax
sejak Oktober sinistra dari (ICS II –V)
2017. A: bunyi nafas
bronchoversikuler
menurun di hemithorax

8
 sinistra, ronchi dan
wheezing tidak ada
Hasil Lab (21/12/2017)
WBC : 6.8 x 103/uL.
RBC : 2,780,000 /UL,
HGB : 8.2 gr/dl, HCT
25%, PLT : 137,000/UL.
Hasil foto thorax
(07/07/2017): Tumor
paru sinistra dd/ tumor
mediastinum
Hasil MSCT scan thorax
(07/07/2017): massa paru
kiri, efusi pleura kiri
Hasil sitologi sikatan
bronkus (06/10/2017) :
NSCLC; suspect
squamous cell carcinoma
Rabu Batuk ada, Tekanan Darah: 110/70 Karsinoma sel IVFD NaCl 0,9%
27/12/ lendir mmHg skuamous 500cc/8jam/intravena
2017 berkurang, Nadi: 88 kali/menit, paru kiri Codein 10 mg/ 8 jam/
06.00 lemas ada. regular, kuat angkat T4N0M1a oral
WITA Pernapasan: 20 stadium IV Transfusi trombosit
kali/menit, Sp O2: 98% PS 1 pro concentrat 6 unit
tanpa alat bantu kemoterapi Periksa darah rutin
pernapasan siklus IV post transfusi
Suhu: 36,5 C Efusi pleura
Konjungtiva pucat sinistra
bilateral Anemia
Thorax : normositik
I: Pergerakan asimetris normokro

9
 kiri tertinggal saat statis Trombositope
dan dinamis nia
P: nyeri tekan ada di
hemithorax sinistra (ICS
II -IV), vocal fremitus
kiri meningkat
P: redup di hemithorax
sinistra dari (ICS II –V)
A: bunyi nafas
bronchoversikuler
menurun di hemithorax
sinistra, ronchi dan
wheezing tidak ada
Hasil Lab: WBC : 9.0 x
103/uL. RBC :
3,390,000 /UL, HGB :
10.3 gr/dl, HCT 31%,
PLT : 72,000/UL.
Hasil MSCT scan thorax:
massa paru kiri, efusi
pleura kiri, tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening.
Senin Batuk ada, Tekanan Darah: 100/70 Karsinoma sel IVFD NaCl 0,9%
01/01/ lendir mmHg skuamous 500cc/8jam/intravena
2018 berkurang, Nadi: 92 kali/menit, paru kiri Codein 10 mg/ 8 jam/
06.00 lemas ada. regular, kuat angkat T4N0M1a oral
WITA Pernapasan: 20 stadium IV Transfusi Packed red
kali/menit, Sp O2: 98% PS 1 pro cell 2 unit (target hb
tanpa alat bantu kemoterapi >10 g/dl)
pernapasan siklus IV Periksa darah rutin

10
 Suhu: 36,5 C Efusi pleura post transfusi
Konjungtiva pucat sinistra
bilateral Anemia
Thorax : normositik
I: Pergerakan asimetris normokrom
kiri tertinggal saat statis
dan dinamis
P: nyeri tekan ada di
hemithorax sinistra (ICS
II -IV), vocal fremitus
kiri meningkat
P: redup di hemithorax
sinistra dari (ICS II –V)
A: bunyi nafas
bronchoversikuler
menurun di hemithorax
sinistra, ronchi dan
wheezing tidak ada
Hasil Lab: WBC : 8.3 x
103/uL. RBC :
2,820,000 /UL, HGB :
8.8 gr/dl, HCT 25%, PLT
: 138,000/UL.
Rabu Batuk ada, Tekanan Darah: 100/70 Karsinoma sel IVFD NaCl 0,9%
03/01/ lendir mmHg skuamous 500cc/8jam/intravena
2017 berkurang . Nadi: 88 kali/menit, paru kiri Codein 10 mg/ 8 jam/
06.00 regular, kuat angkat T4N0M1a oral
WITA Pernapasan: 20 stadium IV Rencana kemoterapi
kali/menit, Sp O2: 98% PS 1 pro
tanpa alat bantu kemoterapi
pernapasan siklus IV

11
 Suhu: 36,6 C Efusi pleura
Konjungtiva pucat sinistra
bilateral Anemia
Thorax : normositik
I: Pergerakan asimetris normokrom
kiri tertinggal saat statis
dan dinamis
P: nyeri tekan ada di
hemithorax sinistra (ICS
II -IV), vocal fremitus
kiri meningkat
P: redup di hemithorax
sinistra dari (ICS II –V)
A: bunyi nafas
bronchoversikuler
menurun di hemithorax
sinistra, ronchi dan
wheezing tidak ada
Hasil Lab: WBC : 6.97 x
103/uL. RBC :
3,540,000 /UL, HGB :
10.4 gr/dl, HCT 31.95%,
PLT : 186,000/UL.
Jumat Batuk Tekanan Darah: 110/70 Karsinoma sel IVFD NaCl 0,9%
05/01/ berkurang mmHg skuamous 500cc/8jam/intravena
2017 Nadi: 92 kali/menit, paru kiri Codein 10 mg/ 8 jam/
06.00 regular, kuat angkat T4N0M1a oral
WITA Pernapasan: 20 stadium IV Kemoterapi siklu IV
kali/menit, Sp O2: 99% PS 1 pro dengan regimen
tanpa alat bantu kemoterapi Carboplatin 600 mg
pernapasan siklus IV dan Paclytaxel 276

12
Suhu: 36,6 C Efusi pleura mg
Konjungtiva pucat sinistra
bilateral Anemia
Thorax : normositik
I: Pergerakan asimetris normokrom
kiri tertinggal saat statis
dan dinamis
P: nyeri tekan ada di
hemithorax sinistra (ICS
II -IV), vocal fremitus
kiri meningkat
P: redup di hemithorax
sinistra dari (ICS II –V)
A: bunyi nafas
bronchoversikuler
menurun di hemithorax
sinistra, ronchi dan
wheezing tidak ada

13
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI DAN KLASIFIKASI1,2

Kanker merupakan suatu kelompok penyakit yang ditandai dengan
pertumbuhan dan penyebaran sel-sel yang abnormal, sehingga dapat
menyebabkan kematian. Kanker paru adalah semua penyakit keganasan di
paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer). Dalam
pengertian klinik yang dimaksud dengan kanker paru primer adalah tumor
ganas yang berasal dari epitel bronkus (karsinoma bronkus/bronchogenic
carcinoma). Pada kanker paru secara garis besar dapat dibahagikan kepada
dua kategori yaitu small cell lung cancer(SCLC)dan non-small cell lung
cancer(NSCLC). NSCLC pula terbagi kepada adenokarsinoma dan karsinoma
sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa merupakan sel yang mempunyai ciri
khas proses keratinisasi dan pembentukan jembatan intraselular. Studi sitologi
memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma
in situ.
Pembagian kanker paru
 Small Cell Lung Carcinoma - Gambaran histologi khas adalah
dominasi sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan
sebaran kromatin dan sedikit nukleoli. Jenis ini disebut juga oat cell
carcinoma karena bentuknya mirip dengan bentuk biji gandum.
Karsinoma sel kecil cenderung berkumpul di sekeliling pembuluh
darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak
ditemukan disertai gambaran nekrosis. Komponen DNA yang terlepas
menyebabkan warna gelap di sekitar pembuluh darah.

 Non-Small Cell Lung Carcinoma

• Karsinoma sel skuamosa

14
 • Adenokarsinoma - Kanker khas dengan bentuk formasi glandular
dan kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasi papilari.
Biasanya membentuk musin dan sering tumbuh dari jaringan
fibrosis paru. Dengan penanda tumor carcinoma embrionic antigen
(CEA), karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma.

• Karsinoma bronkoalveolar - Kanker ini merupakan subtipe dari

adenokarsinoma yang mengikuti permukaan alveolar tanpa
menginvasi atau merusak jaringan paru.

• Karsinoma sel besar - Jenis ini merupakan suatu subtipe dengan

gambaran histologis yang dibuat secara ekslusi. Karsinoma sel
besar tidak memberikan gambaran diferensiasi skuamosa atau
glandular dengan sel bersifat anaplastik, tidak berdiferensiasi, dan
biasanya disertai infiltrasi sel neutrofil.

Klasifikasi histologis:

 Jinak – papilloma, adenoma

 Lesi pre-invasif – displasia skuamosa/karsinoma In situ,

hiperplasia adenomatosa atipik, hyperplasia sel endokrin
pulmona difus idiopatik

 Ganas:

 Tumor mesotelial

 Tumor sekunder

 Tumor yang tidak dapat diklasifikasikan

 Tumor-like lesion

 Tumor lain-lain:

• Karsinoma sel skuamosa

15
 • Small cell carcinoma

• Adenocarcinoma

• Large cell carcinoma

• Karsinoma adenoskuamosa

• Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous

elements

• Carcinoid tumor

• Carcinomas of salicary gland type

Berdasarkan hasil pemeriksaan sitologi dari sikatan bronkus tanggal 6

Oktober 2017, didapatkan hasil non small cell carcinoma; suspect squamous
cell carcinoma pada kasus ini. Sehingga dapat ditentukan bahwa jenis kanker
paru yang dimiliki pasien ini adalah karsinoma sel skuamous (NSCLC).

B. FAKTOR RISIKO3
Insidenkanker paru termasukrendahpadausiadibawah40tahun,namun
meningkat sampai dengan usia 70 tahun. Faktor risiko utama kanker paru
adalahmerokok.Secaraumum,rokokmenyebabkan80%kasus kanker paru pada
laki-lakidan 50% kasus pada perempuan. Faktor lain adalah kerentanan
genetik (genetic susceptibility), polusi udara, pajanan radon, dan pajanan
industri (asbestos, silika, dan lain-lain).
Berdasarkan hasil anamnesis diketahui pasien merupakan perokok pasif,
sebagai seorang ibu rumah tangga yang terpapar asap rokok suaminya setiap
hari, menjadi perokok pasif kemungkinan besar merupakan salah satu faktor
risiko yang dimiliki pasien ini.

C. PATOFISIOLOGI3,4
Patofisiologi perkembangan kanker paru-paru sangat rumit dan tidak
mudah dipahami. Gen-gendipengaruhi dalam patogenesis kanker

16
menghasilkan protein yang terlibat dalam pengembangansel dan diferensiasi,
apoptosis, perkembangan tumor, proses siklus sel, angiogenesis, dan
regulasikekebalan tubuh. yang harus dijelaskan stratifikasi risiko, deteksi dini,
pencegahan, dan terapi.
1. NSLC
a. Adenocarsinoma. Kanker khas dengan bentuk formasi glandular
dan kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasi papilari.
Biasanya membentuk musin dan sering tumbuh dari jaringan
fibrosis paru. Dengan penanda tumor carcinoma embrionic
antigen (CEA), karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma.
b. Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik Karsinoma
sel skuamosa memiliki ciri khas yaituadanya proses keratinisasi
dan pembentukan jembatan intraselular. Studi sitologi
memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke
karsinoma insitu.
c. Karsinoma bronkoalveolar. Kanker ini merupakan subtipe
dari adenokarsinoma yang mengikuti permukaan alveolar tanpa
menginvasi atau merusak jaringan paru.
d. Karsinoma sel besar. Jenis ini merupakan suatu subtipe
dengan gambaran histologis yang dibuat secara ekslusi. Karsinoma
sel besar tidak memberikan gambaran diferensiasi skuamosa
atau glandular dengan sel bersifat anaplastik, tidak
berdiferensiasi, dan biasanya disertai infiltrasi sel neutrofi
2. SCLC
Gambaran histologi khas adalah dominasi sel kecil yang hampir
semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan sedikit nukleoli.
Jenis ini disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip dengan
bentuk biji gandum. Karsinoma sel kecil cenderung berkumpul di
sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang
bermitosis banyak ditemukan disertai gambaran nekrosis. Komponen

17
 DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap di sekitar pembuluh
darah.

Penentuan Stadium
Penentuan stadium penyakitberdasarkansistem TNM dari American Joint
Committee on Cancer (AJCC) versi 7 tahun 2010 untuk kanker paru (ICD-10
C33-34) adalah sebagai berikut:
Tumor primer (T)
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan
bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan
sel ganas)
T0 Tidak tampak lesi atau tumor primer
Tis Carcinoma in situ
T1 Ukuran terbesar tumor primer ≤3 cm tanpa lesi invasi intra bronkus yang
sampai ke proksimal bronkus lobaris
T1a Ukuran tumor primer ≤2 cm

T1 Ukuran tumor primer >2 cm tetapi ≤3 cm

b
T2 Ukuran terbesar tumor primer >3 cm tetapi ≤7 cm, invasi intrabronkus
dengan jarak lesi ≥ 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektasis
atau pneumonitis obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visera
T2a Ukuran tumor primer >3 cm tetapi ≤ 5 cm

T2 Ukuran tumor primer >5 cm tetapi ≤ 7 cm

b
T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk
sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, menempel pleura
mediastinum, pericardium. Lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal karina tanpa
keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelectasis atau pneumonitis
obstruktif di paru. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus yang sama

18
 dengan tumor primer.
T4 Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau invasi ke
mediastinum, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring,
esophagus, vertebral body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi
yang sama dengan tumor (ipsilateral).

Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

Nx Metastasis ke KGB mediastinum sulit dinilai dari gambaran radiologi

N0 Tidak ditemukan metastasis ke KGB

N1 Metastasis ke KGB peribronkus (#10), hilus (#10), intrapulmonary (#10)
ipsilateral
N2 Metastasis ke KGB mediastinum (#2) ipsilateral dan atau subkarina (#7)
N3 Metastasis ke KGB peribronkial, hilus, intrapulmoner, mediastinum
kontralateral dan atau KGB supraklavikula

Metastasis (M)
Mx Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi
M0 Tidak ditemukan metastasis
M1 Terdapat metastasis jauh
M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi
pericardium
M1 Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, atau KGB leher, aksila,
b suprarenal, dll

Pengelompokkan stadium
Occult Carcinoma Tx N0 M0
Stadium 0 Tis N0 M0
T1a N0 M0
Stadium IA T1b N0 M0
Stadium IB T2a N0 M0
Stadium IIA T1a N1 M0
T1b N1 M0
T2a N1 M0
Stadium IIB T2b N1 M0

19
 T3 (>7cm) N0 M0
Stadium IIIA T1a N2 M0
T1a N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Stadium IIIB T4 N2 M0
Sembarang T N3 M0
M1a (pleura, paru
Stadium IVA Sembarang T Sembarang N
kontralateral)
M1b (metastasis
Stadium IVB Sembarang T Sembarang N
jauh)

Tampilan Umum

Tampilan umum menjadi suatu parameter untuk menentukanprognosis

penyakit,indikasi untuk menentukan jenis terapi, dan agresivitas pengobatan.

Skor Karnofsky WHO Batasan

90 – 100 0 Aktivitas normal
70 – 80 1 Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat

50 – 60 2 Cukup aktif; namun kadang memerlukan Bantuan

30 – 40 3 Kurang aktif, perlu perawatan

10 – 20 4 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur,

perlu di rawat di Rumah Sakit

0 – 10 - Tidak sadar

Berdasarkan pemeriksaan MSCT Scan Thorax, dapat diketahui ukuran massa

yang ada pada paru kiri pasien ini yakni 7.8x11.4x16.2 cm sehingga

20
 digolongkan menjadi T4. Pembesaran kelenjar getah bening ditemukan pada
pemeriksaan fisis dan pencitraan sehingga digolongkan menjadi N0.
Sedangkan metastasis kanker ditemukan adanya efusi pleura kiri sehingga
digolongkan menjadi M1a. Oleh karena itu pasien ini menderita karsinoma
sel skuamous paru kiri T4N0M1a stadium IV dengan performance status 1
(pasien mengeluh nyeri dada namun aktivitas tidak terhambat).

D. MANIFESTASI KLINIK3
Kanker paru tidakmemiliki gejala klinisyang khas,tetapi batuk, sesak
napas,ataunyeri dada(gejalarespirasi)yangmuncullamaatautidak kunjung
sembuh dengan pengobatan biasa padapasien“kelompok risiko” harus
ditindaklanjutiuntuk prosedur diagnosis kanker paru.
Gejala yang berkaitan dengan pertumbuhan tumor langsung misalnya
batuk, hemoptisis, nyeri dada dan sesak napas/stridor. Batuk merupakan
gejala tersering (60-70%) pada kanker paru.
Gejala lain berkaitan dengan pertumbuhan regional, seperti efusi pleura,
efusi perikard, sindrom vena kava superior, disfagia, sindrom Pancoast, dan
paralisisdiafragma.Sindrom Pancoastmerupakan kumpulan gejala dari kanker
paru yang tumbuh di sulkus superior, yang menyebabkan invasi pleksus
brakhial sehingga menimbulkannyeri pada lengandan munculnya sindrom
Horner (ptosis, miosis,hemifacialanhidrosis).
Keluhan suara serak menandakan telah terjadinya kelumpuhan saraf atau
gangguan pada pita suara. Gejala klinis sistemik yang juga kadang menyertai
yaitu penurunan berat badan dalam waktuyang singkat, nafsu makan
menurun,dan demam hilang timbul. Gejalayang berkaitan dengan gangguan
neurologis (sakit kepala, lemah/parese) sering terjadi jika terdapat
penyebaran ke otakatau tulang belakang. Nyeri tulang sering
menjadigejalaawalpadakankeryangtelahmenyebarketulang. Gejala lainnya
yaitu gejala paraneoplastik, seperti nyerimuskuloskeletal, hematologi,
vaskuler, neurologi, dan lain-lain.

21
 Pada pemeriksaan fisik, tanda yang dapatditemukan pada kanker paru
dapat bervariasi tergantung pada letak, besar tumor, dan penyebarannya.
Pada kasus ini pasien mengeluhkan nyeri pada dada kiri yang diikuti
dengan penurunan berat badan. Setelah kemoterapi pasien juga mengeluhkan
tubuhnya menjadi lebih lemas yang disebabkan gangguan hematopoiesis
sebagai respon kemoterapi dan mulai jarangnya rambut yang tersisa.

E. PENDEKATAN DIAGNOSIS3
Kanker paru ditegakkanberdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dan pemeriksaan patologi anatomik.
 Anamnesis

Batuklama,batukberdarah,sesak nafas,nyeridada,suaraserak, sulit/nyeri

menelan yang tidak merespondengan pengobatan atau penurunan berat
badan dalam waktu singkat, nafsu makan menurun,
demamhilangtimbul,sakitkepala, nyeriditulangatauparese,dan
pembengkakan atau ditemukannya benjolan di leher, aksila atau dinding
dada.

 Pemeriksaan fisis

Pemeriksaanfisikmencakup tampilan umum(performancestatus)penderita

yang menurun,penemuan abnormalpada pemeriksaan fisik paruseperti
suaranapasyang abnormal,benjolansuperfisialpadaleher,ketiakatau dinding
dada, tanda pembesaran hepar atau tanda asites,dannyeri ketok di tulang.

 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan patologi anatomi

Pemeriksaan patologianatomimencakup pemeriksaan sitologidan
histopatologi, pemeriksaan imunohistokimia untuk menentukan
jenistumor (mis.TTF-1 dan lain-lain),danpemeriksaan petanda
molekuler,seperti mutasi EFGR, yang dilakukan apabila
fasilitasnya tersedia

22
b. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, sepertiHb, leukosit, trombosit,sertafungsi
hati, dan fungsi ginjal
c. Pemeriksaan pencitraan
Foto toraks AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk
menilai pasien
dengankecurigaanterkenakankerparu.Berdasarkanhasilpemeriksaa
n ini, lokasi lesi dantindakan selanjutnya termasuk prosedur
diagnosis penunjangdanpenanganan
dapatditentukan.Jikapadafototoraks
ditemukanlesiyangdicurigaisebagaikeganasan,makapemeriksaanC
T scantoraks wajib dilakukan untuk mengevaluasi lesi tersebut.
CT scan toraks dengan kontras merupakan pemeriksaan yang
penting untuk mendiagnosa,menentukan stadium penyakit, dan
menentukan segmenparuyangterlibatsecaratepat.CTscan
toraksdapatdiperluas hingga kelenjar adrenal untuk menilai
kemungkinan metastasis hingga regio tersebut.CT
scankepala/MRIkepala dengan kontras diindikasikan bila
penderitamengeluh
nyerikepalahebatuntukmenilaikemungkinanadanya metastasis ke
otak.
Pemeriksaan lainnya sepertiUSG abdomen dilakukan kecuali pada
stadium IV,bonescan
dilakukanuntukmendeteksimetastasisketulang-tulang, bone
surveydilakukan jika fasilitasbone scantidak ada, danPETScan
dilakukan untuk mengevaluasi hasil pengobatan.
d. Pemeriksaan khusus
Bronkoskopi adalah prosedur utama untuk mendiagnosis kanker
paru. Prosedurinidapat
membantumenentukanlokasilesiprimer,pertumbuhan tumor
intraluminal dan mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan

23
 sitologi dan histopatologi, sehingga diagnosisdan stadium kanker
paru dapat ditentukan. Salah satu metode terkini adalah
bronkoskopi fleksibel yang
dapatmenilaiparuhinggasebagianbesarbronkus derajatke-
empat,dan kadang hingga derajat ke-enam. Spesimen untuk
menghasilkan pemeriksaan sitologi dan histologi didapat melalui
bilasan bronkus, sikatan bronkus dan biopsibronkus. Prosedur ini
dapat memberikan hingga >90% diagnosa kanker paru dengan
tepat,terutama kanker paru dengan lesi pada regio sentral.
Kontraindikasi prosedur bronkoskopi iniyaituhipertensi pulmoner
berat, instabilitas kardiovaskular, hipoksemia refrakter akibat
pemberianoksigen
tambahan,perdarahanyangtidakdapatberhenti,dan hiperkapnia
akut. Komplikasi yang dapat terjadi antara lainpneumotoraks dan
perdarahan.
Bila tersedia, pemeriksaanEndobrachialUltrasound(EBUS) dapat
dilakukan untuk membantu menilai kelenjar getah bening
mediastinal, hilus, intrapulmoner juga untuk penilaian
lesiperiferdan saluran pernapasan, serta mendapatkanjaringan
sitologi dan histopatologi pada kelenjar getah bening yang
terlihatpada CTscantoraksmaupun PETCTscan.
Biopsitranstorakal (transthoracal biopsy/TTB)merupakantindakan
biopsi parutranstorakalyangdapatdilakukan tanpatuntunan
radiologic(blinded TTB)maupundengantuntunanUSG(USG-
guidedTTB)atau CTscantoraks (CT-guided TTB) untuk
mendapatkan sitologi atau histopatologi kanker paru.
Tindakanbiopsi lain, seperti aspirasi jarum haluskelenjar untuk
pembesaran kelenjar getah bening, maupun biopsi pleura dapat
dilakukan bila diperlukan.
e. Pemeriksaan lainnya

24
 Pleuroscopy dilakukan untuk melihat masalah intrapleura dan
menghasilkan spesimen intrapleura untuk mendeteksi adanya sel
ganas pada cairan pleurayang dapat merubah stadium dan
tatalaksana pasien
kankerparu.Jikahasilsitologitidakmenunjukkanadanya
selganas,maka penilaian ulang atau CTscan toraks dianjurkan.
Mediastinoskopi dengan VATSkadang dilakukan untuk
mendapatkan spesimen,terutamapenilaiankelenjargetahbening
mediastinal,dan torakotomi eksplorasi dilakukan sebagai
modalitasterakhir,jikadengan semua modalitas lainnya tidak
ditemukan sel ganas.

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisis, pencitraan radiologi, serta berdasarkan hasil pemeriksaan sitologi dari
sikatan bronkus.

F. TATALAKSANA3
Terdapat perbedaan fundamental antara perangai biologis NSCLC
dengan SCLC sehingga tata laksananya pun harus dibedakan:
1. NSCLC
Staging TNM yang didasarkan ukuran tumor (T), kelenjar getah
bening yang terlibat (N),dan ada tidaknya metastasis bermanfaat dalam
penentuan tata laksana NSCLC ini. Staging dimulai dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisis yang teliti serta perhatian khusus kepada keadaan
sistemik, kardiopulmonal, neurologi, dan skeletal. Hitung jenis sel darah
tepi dan pemeriksaan kimia darah diperlukan untuk mencari
kemungkinan adanya metastasis ke sumsum tulang, hati, dan tengkorak.
Terapi Bedah
Terapi bedah adalah pilihan pertama pada stadium I atau II pada
pasien dengan parenkim paru yang adekuat. Reseksi paru biasanya
ditoleransi baik bila hasil prediktif FEV1 pasca reseksi yang didapat dari
pemeriksaan spirometri preoperatif dan pemeriksaan kuantitatif ventilasi

25
perfusi melebihi 1000 ml. Prosedur lobektomi atau pneumonektomi tetap
jadi standar bila segmentektomi dan reseksi baji bilobektori atau reseksi
sleeve menjadi pilihan pada situasi tertentu.
Angka ketahanan hidup penderita yang dioperasi pada stadium I
mendekati 60%, stadium II 26-37 %, dan IIa 17-36,3%. Pada stadium
IIIa, masih terdapat kontroversi mengenai keberhasilan operasi bila
kelenjar mediastinum ipsilateral atau dinding toraks terdapat metastasis.
Penderita stadium IIb dan IV tidak dioperasi saja melainkan diterapi
dengan kombinasi modalitas, yaitu gabungan radiasi dan kemoterapi
dengan operasi (dua atau tiga modalitas). Terapi kombinasi dilaporkan
dapat memperpanjang ketahanan hidup dari beberapa studi yang
dilaporkan.
Radioterapi
Pada beberapa kasus yang tidak dapat dioperasi, radioterapi
dilakukan sebagai pengobatan kuratif. Namun, radioterapi bisa juga
sebagai terapi adjuvan/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, misalnya
dengan tujuan mengurangi efek obstruksi/penekanan terhadap pembuluh
darah/bronkus.
Efek samping yang sering terjadi adalah disfagia karena esofagitis
post radiasi, sedangkan pneumonitis post radiasi jarang terjadi (<10%).
Radiasi dosis paruh yang bertujuan kuratif secara teoritis bermanfaat
pada kasus yang tidak dapat dioperasi, namun belum disokong data
percobaan klinis yang sahih. Keberhasilan memperpanjang ketahanan
hidup sampai 20% dengan cara radiasi dosis paruh ini didapat dari kasus
stadium I usia lanjut, kasus dengan penyakit penyerta sebagai penyulit
operasi, atau penderita yang menolak dioperasi.
Penderita dengan metastasis sebatas N1-2 atau saat operasi
terlihat tumor sudah merambat sebatas sayatan operasi dianjurkan untuk
dilakukan radiasi post operasi. Radiasi preoperasi untuk mengecilkan
ukuran tumor agar saat reseksi dapat dicapai lebih komplit, seperti pada
tumor Pancoast atau kasus stadium IIIb, dilaporkan bermanfaat dari

26
beberapa pusat kanker. Radiasi paliatif juga dilaporkan sangat
bermanfaat pada kasus sindrom vena kava superior, kasus dengan
komplikasi dalam rongga dada akibat kanker (hemoptisis, batuk
berulang, atelektasis), serta nyeri akibat metastasis ke tulang tengkorak
dan tulang.
Kemoterapi
Pengobatan kuratif kemoterapi dikombinasikan secara terintegrasi
dengan modalitas pengobatan kanker lainnya pada pasien dengan
penyakit lokoregional lanjut. Kemoterapi digunakan sebagai terapi baku
untuk pasien mulai dari stadium IIIa dan pengobatan paliatif. Kemoterapi
adjuvan diberikan mulai dari stadium II agar tumor lokoregional dapat
direseksi lengkap. Kemoterapi diberikan setelah terapi lokal definitif
dengan pembedahan, radioterapi, atau keduanya. Regimen yang
dikembangkan adalah CAP (siklofosfamid, doksorubisin, dan cisplatin).
Kemoradioterapi konkomitan bertujuan untuk meningkatkan
kontrol lokoregional dimulai dari stage III (tumor lokoregional yang
tidak dapat direseksi). Protokol yang digunakan adalah protokol dengan
basis cisplatin misalnya FP (5-Fluorouracil dan cisplatin), selanjutnya
dikembangkan dengan memasukkan etoposide menjadi protokol EFP.
Pada protokol FP, 68% kasus menjadi dapat direseksi komplit. Pada
protokol EFP, kasus yang dapat direseksi komplit menjadi 76% .
Sebagian besar obat sitostatik mempunyai aktivitas yang cukup
baik pada terapi NSCLC dengan tingkat respon antara 15-33%.
Walaupun demikian, penggunaan obat tunggal tidak dapat mencapai
remisi komplit. Kombinasi beberapa sitostatik telah banyak diteliti untuk
meningkatkan tingkat respon yang akan memperpanjang harapan hidup.
Salah satunya regimen CAMP (siklofosfamid, doksorubisin, metotreksat,
prokarbasin) yang memberikan tingkat respon sebesar 26%. Obat baru
saat ini telah banyak dihasilkan dan dicobakan sebagai obat tunggal,
seperti Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine, Gemcitabine, dan Irenotecan
dengan hasil yang cukup menjanjikan.

27
 Terapi Biologi dan Gen
Penggunaan agen biologi seperti Levamisole, BCG,
interferon,dan interleukin dengan kombinasi modalitas lainnya hasilnya
masih kontroversial. Akhir-akhir ini dikembangkan pula penyelarasan
gen (Chimeric) dengan cara transplantasi sel punca dari darah tepi
maupun sumsum tulang alogenik.
2. SCLC
SCLC dibagi menjadi dua, yaitu: (1) limited-stage disease yang
diobati dengan tujuan kuratif (kombinasi kemoterapi dan radiasi) dengan
angka keberhasilan terapi sebesar 20%; (2) extensive-stage disease yang
diobati dengan kemoterapi dengan angka respon terapi inisial sebesar 60-
70% dan angka respon terapi komplit sebesar 20-30%. Angka median-
survival time untuk limited-stage disease adalah 18 bulan dan untuk
extensive-stage disease adalah 9 bulan.

Kasus ini merupakan suatu NSCLC yakni karsinoma sel skuamous.

Dengan PS <2 dapat dilakukan kemoterapi. Pasien telah menjalani kemoterapi
dengan Carboplatin dan Paclitaxel sejak bulan Oktober 2017. Setelah siklus
ketiga sebaiknya dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Thorax kontrol untuk
menilai respon kemoterapi terhadap pertumbuhan sel kanker.

Dukungan Nutrisi
Status gizi merupakan salah satu faktor yang berperan penting pada
kualitas hidup pasien kanker. Masalah nutrisi perlu mendapat perhatian
seriusdalam tatalaksana pasien kanker, sehingga harus dilakukan skrining dan
diagnosis lebih lanjut. European Partnership for Action Against Cancer
(EPAAC) dan The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN) menyatakan bahwa pasien kanker perlu dilakukan skrining gizi
untuk mendeteksi adanya gangguan nutrisi, gangguan asupan makanan, serta
penurunan berat badan(BB) dan indeks massa tubuh (IMT) sejak dini, yaitu
sejak pasien didiagnosis kanker dan diulang sesuai dengan kondisi klinis

28
 pasien. Pasien kanker dengan hasil skrining abnormal, perlu dilakukan
penilaian objektif dan kuantitatif asupan nutrisi, kapasitas fungsional, dan
derajat inflamasi sistemik.

G. PROGNOSIS5,6,7
Prognosis umumnya buruk. Dari semua penderita kanker paru, 15%
bertahan selama 5 tahun setelah prognosis. Sering terjadi stadium sudah lanjut
pada saat diagnosis. Pada presentasi, 30–40% kasus NSCLC ada pada stadium
IV, dan 60% SCLC ditemukan pada stadium IV.Faktor prognostik dalam
NSCLC termasuk ada atau tidak adanya gejala paru, ukuran tumor, (histologi)
jenis sel, derajat penyebaran (stadium), dan metastasis ke beberapa nodus
limfatik, serta invasi pembuluh darah. Untuk penderita dengan penyakit yang
tidak dapat dioperasi, hasilnya lebih buruk bagi yang memiliki kondisi
umum buruk dan kehilangan berat badan lebih dari 10%. Prognosis terbaik
didapatkan dengan reseksi bedah lengkap penyakit stadium IA, dengan tingkat
kelangsungan hidup lima tahun sebesar 70%.
Pasien pada kasus ini didiagnosis dengan NSCLC pada saat memasuki
stadium IV sehingga prognosis dubia ad malam.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amin, Z. 2014. Kanker Paru. In Ilmu Penyakit Dalam (p. 2998). Jakarta Pusat:
Interna Publishing.

2. Stricker, T., & Kumar, V. 2010. Neoplasia. In Kumar, Abbas, Fausto, & Aster,
Pathologic Basis of Disease (p. 270). China: Saunders Elsevier.

3.Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2017. Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran Kanker Paru. Jakarta: Kemenkes RI

4. Ina J Jan. 2016. CHEST Crit and Emerg Med, Vol. 4, no 1

5. Lu, C; Onn A, Vaporciyan AA et al. 2010. 78: Cancer of the Lung. Holland-

Frei Cancer Medicine (Edisi ke-8th). People's Medical Publishing
House. ISBN 9781607950141
6. Lung Carcinoma: Tumors of the Lungss. Merck Manual Professional Edition,
Online edition. Diakses tanggal 2018-01-07.
7. Non-Small Cell Lung Cancer Treatment. PDQ for Health Professionals.
National Cancer Institute. Diakses tanggal 2017-01-07

30