1

BAB 1
IDENTITAS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. ID

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 47 tahun

Agama : Islam

Alamat : Ds. Ule Gampong, Kec. Kota Juang, Kab. Bireuen

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. MR : 1-12-29-98

2.2 ANAMNESIS

2.2.1 Keluhan Utama: Sesak nafas yang dirasakan 1 minggu sebelum masuk

rumah sakit.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin rujukan dari Rumah

Sakit Umum Malahayati dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak

+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas tidak dipengaruhi

oleh aktivitas. Sesak nafas diperberat bila pasien berbaring ke sebelah

kanan, dan sesak nafas berkurang bila pasien berbaring ke sebelah kiri.

Riwayat sesak nafas sejak kecil tidak ada. Pasien mengalami penurunan

berat badan selama beberapa bulan terakhir, namun riwayat keringat

 2

malam hari dan batuk berdahak disangkal. Selain itu, pasien

mengeluhnyeri perut kanan atas tanpa disertai mual dan muntah. Pasien

telah menjalani operasi biopsy tumor payudara kanan di Rumah Sakit

Umum Daerah Malahayati pada tanggal 3 Maret 2017 dan hasil

histopatologinya adalah invasive ductal carcinoma mammae . Pasien

mengeluh nyeri pada bekas operasinya.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit tumor payudara sebelah kanan dan

dispepsia sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat gangguan menstruasi, tumor

organ reproduksi, hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, asma

disangkal.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang serupa seperti

pasien.

2.2.5 Riwayat Pemakaian Obat

Riwayat penggunaan OAT (obat anti tuberculosis) disangkal.

2.2.7 Riwayat Operasi

Pasien pernah dilakukan operasi biopsy tumor mamae dextra pada tanggal

3 Maret 2017 di Rumah Sakit Umum Malahayati.

2.2.6 Riwayat Kebiasaan

Pasien makan seperti makanan orang dewasa umumnya. Tidak merokok

dan tidak minum alkohol.

 3

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15 Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 25 x/menit

Suhu : 36,6oC

2.3.1 Status Generalis

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), konka edema (-)

Telinga: Normotia, sekret (-)

Mulut : Bibir tidak tampak sianosis

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid

Thorak

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, terdapat scar di para mammae

dextra

Palpasi : Vocal fremitus kiri menurun. Teraba massa di payudara

kanan (di area lateral bawah mammae dextra, ukuran + 5

cm, berdengkul, terfiksir)

 4

Perkusi : Sonor pada hemithoraks sinistra, redup pada hemithorak

dextra

Auskultasi

Paru : Suara napas vesicular (normal / melemah), rhonki (- / +),

wheezing (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop

dan murmur

Abdomen

Inspeksi : Asimetris, tampak benjolan di kuadran kanan atas region

para umbilical kesan hepar.

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani di seluruh region abdomen

Palpasi : Soepel, nyeri tekan region kuadran kiri atas (+), teraba

massa hepar keras 4 cm dibawah arkus costae permukaan

licin: kesan hepatomegali (+), splenomegaly (-).

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, RCT < 2detik, edema (-), sianosis (-)

Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
 5

2.3.2 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 19/03/2017

Darah Nilai Normal

Hematologi
Hb 14,1 12-15g/dl
Leukosit 18,1 4,5-10,5 ribu/mm3
Hematokrit 44 37-47%
Trombosit 326 150-450 ribu/mm3
Eritrosit 5,7 4,2-5,4 Juta/mm3
Index ertirosit
MCV 79 80-100 fl
MCH 25 27-31 pg
MCHC 32 32-36 %
RDW 14,9 11,5-14,5 %
Metabolisme karbonhidrat
Glukosa Sewaktu 110 <200 u/l
Hitung jenis Leukosit :
Eosinophil 0 0-6%
Basophil 1 0-2%
Neutrofil batang 0 2-6%
Neutrophil segmen 80 50 - 70 %
Limfosit 13 20 - 40 %
Monosit 6 28%
Faal Hemostasis:
Waktu perdarahan 2 1 7 menit
Waktu pembekuan 7 5 15 menit
Imunoserologi
Hepatitis
HbsAg Negative Negative
Kimia Klinik
Hati dan Empedu
AST/SGOT 121 <31 U/L
ALT/SGPT 74 <34 U/L
Albumin 3,83 3,5 5,2 g/dl
Ginjal Hipertensi
Ureum 21 13 43 mg/dl
Kreatinin 0,70 0,51 0,95 mg/dl
Eletrolit Serum
Natrium (Na) 135 132- 146 mmol/L
Kalium (K) 3,4 3,7 5,4 mmol/L
Klorida (Cl) 97 98 106 mmol/L
2.4 Modalitas Radiologi

Pemerisaksaan Rontgen Thoraks tanggal 19 Maret 2017

 6

Gambar 2.1 Rontgen Thoraks Pasien

Interpretasi Rontgen Thoraks Proyeksi AP:

- Jantung tidak dapat dievaluasi

- Aorta tidak dapat dievaluasi
- Trakea di tengah.
- Tampak infiltrat dan nodul di kedua lapangan paru. Konsolidasi heterogen

di basal kiri. Diafragma kanan naik, kiri sulit dinilai. Sinus kostofrenikus

kanan lancip, kiri tumpul. Jaringan lunak dinding dada terlihat baik
- Ujung WSD setinggi sela iga 5 dan 6 posterior kiri.
- Destruksi costae 6 posterior kanan
 7

Kesan:

- Suspect metastase paru dan tulang costae 6 posterior kanan

- Suspek Efusi pleura kiri
- Pneumoni

Pemeriksaan CT-Scan non kontras potongan axial pada tanggal 22 maret 2017
 8

Pemeriksaan CT-Scan non kontras pada tanggal 22 maret 2017

 9

Pemeriksaan CT-Scan dengan kontras pada tanggal 22 maret 2017

 10

Interpretasi:

CT-Scan Thorax tanpa - Efusi pleura kiri dan penebalan pleura kanan.

dan dengan kontras kolaps sebagian paru kiri, multiple nodul dan

infiltrat di parenkimal kedua paru.

 11

- Trakea, bronkus utama kanan kiri dan cabang-

cabangnya terbuka. Jantung dan struktur vaskuler

lainnya normal.
- Limfadenopati multiple di paratrakeal diameter 1

cm, aortic window diameter 2 - 4,6 cm. subcarina

diameter 1 cm, axilla kanan diameter 1,5 cm,

paraaorta 1 - 2 cm.
- Hepar membesar, tampak nodul multiple

diseluruh hepar diameter 1 - 5 cm.

- Kompresi korpus vertebra thorakal 5 disertai lesi

litik pada korpus Th1, Th5, Th11, Th12, LI,

costae 6 posterior kanan.

CT-Scan thorax pasca Tampak penyangatan pada nodul di parenkim paru dan

kontras hepar.
Kesan:
- Efusi pleura kiri dan penebalan pleura kanan disertai kolaps sebagian paru

kiri.
- Metastasis paru, hepar, tulang (Th1, Th5, Th11, Th12, L1, costae 6

posterior kanan).
- Limfadenopati multiple di paratracehal, aortic window, subcarina, aksila

kanan, paraaorta.

2.5 DIAGNOSA

Ca mammae dextra + susp. metastasis paru + hepatomegaly

2.6 ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. USG Abdomen
b. MRI Thorax
 12

2.7 TERAPI

2.7.1 Non-farmakologis:

Tirah baring

2.7.2 Farmakologis:

a. IVFD Asering 10 gtt/menit

b. Inj. Meropenem 1 g/12 jam
c. Nebul ventolin / 8 jam
d. Fluimucil 3xC1
e. Curcuma 3x1 tab

2.8 PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Paru

2.1.1. Anatomi Paru

Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada. Dinding dada terdiri daripada iga

dan otot-otot antara iga. Paru-paru dipisahkan oleh mediastinum, dimana

terletaknya jantung dan organ-organ lain. Di bawah paru-paru, terletaknya

diafragma, iaitu lapisan otot tipis yang memisahkan rongga dada dari perut .7
 13

Gambar 2.1 Anatomi Paru

Pleura

Paru-paru dibungkus oleh lapisan pleura yang dibagi menjadi 2 jenis yaitu

pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral adalah pleura yang menempel erat

pada dinding paru sedangkan pleura parietal adalah pleura yang tidak menempel

langsung pada paru. Pleura parietal lebih tebal dibanding pleura viseral. Di antara

pleura visceral dan pleura parietal terdapat rongga yang disebut kavum pleura.7,8

Paru

Paru-paru dibagi menjadi 2 yaitu paru kanan dan paru kiri. Di paru kanan

terdiri dari 2 fissura: fissure horizontal dan fissura oblique yang membahagi paru

kepada 3 lobus yaitu: lobus superior, lobus medius dan lobus inferior. Paru kanan

lebih luas dan pendek karena dome diafragma kanan lebih tinggi dibanding dome

diafragma kiri. Paru kiri terdiri dari 1 fissura yaitu fissura oblique dan 2 lobus.

Fissura oblique terletak di antara lobus superior dan lobus inferior paru kiri. Di

batas anterior paru kiri terdapat deep cardiac notch karena deviasi apeks jantung

ke arah kiri.7,8

Bronkus
 14

Bronkus terdiri dari dua bagian yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Di

setiap bronkus akan terbentuk lobar bronkus sekunder, dua di kiri dan tiga di

kanan. Setiap lobar bronkus sekunder akan bercabang menjadi tertiary segmental

bronchi yang kemudian akan membentuk bronkiolus Di akhir brokiolus, terdapat

jutaan kantung kecil udara yang disebut alveoli. Alveoli diselaputi oleh kapiler

dan memiliki dinding yang tipis. Fungsi alveoli adalah untuk mentransportasi

udara dan memastikan terjadinya pertukaran gas.7,8

sirkulasi

Setiap paru mempunyai satu arteri pulmonari dan dua vena pulmonari.

Arteri pulmonari akan membawa darah yang kadar oksigennya kurang ke paru

dan vena pulmonari akan mengalirkan darah yang mempunyai kadar oksigen yang

tinggi dari paru ke jantung. Arteri bronkial menyuplai darah untuk kebutuhan

metabolisme. Arteri bronkial merupakan cabang dari aorta torakalis. Vena

bronkial kanan mengalirkan darah ke vena azygos dan vena bronkial kanan

mengalirkan darah ke vena hemiazygos atau vena superior intercostalis kiri.7,8

Aliran Getah Bening

Terdapat beberapa kumpulan nodus limfa yang merupakan bagian dari

sistem limfatik, drainase cairan yang diproduksi oleh paru.

a. Nodus bronkial: kelenjar getah bening di sekitar bronkus utama.

b. Nodus hilus: kelenjar getah bening di daerah di mana trakea terbagi

menjadi bronkus utama.

c. Nodus mediastinal (Superior): kelenjar getah bening di bagian atas

mediastinum.
d. Nodus mediastinal subkarinal: kelenjar getah bening di bawah trakea

dimana trakea terbagi menjadi bronkus utama.

 15

e. Nodus mediastinal (Inferior): kelenjar getah bening di bagian bawah

mediastinum. 7,8

Gambar 2.2 Aliran getah bening

2.1.2. Fisiologi Paru

Fungsi utama paru-paru adalah untuk pertukaran gas. Udara masuk ke

mulut atau hidung ke trakea, bronki dan bronkiolus dan akhirnya alveoli. Di

alveoli terjadi pertukaran gas antara alveoli dan darah di kapilari pulmonari dan

sebaliknya. Oksigen akan berdifusi dari alveoli ke aliran darah sedangkan karbon

dioksida akan berdifusi ke alveoli dari aliran darah. Saat inspirasi, terjadi

pertukaran gas untuk menggantikan oksigen yang telah masuk ke dalam aliran

darah dan karbon dioksida yang ada di alveolus.9

Paru juga memainkan peranan dalam sistem pertahanan tubuh. Apabila

terdapat benda asing yang masuk ke dalam bronki akan terjadi refleks bronkial

konstriksi dan batuk. Di epitelium saluran nafas satu pertiga dari anterior hidung

bronkiolus terdapat silia dan periciliary fluid. Dibagian atas silia dan periciliary
 16

fluid dapat dijumpai lapisan mukus yang fungsinya untuk memerangkap dan

mengeluarkan benda asing dengan bantuan silia.9

Paru-paru dan dinding dadamerupakan struktur yang elastis. Paru dapat

dengan bebas bergeser tapi sukar untuk dipisahkan dari dinding dada karena daya

recoil untuk menjauhi dinding diimbangi olehrecoil dinding dada kearah

berlawanan. Inspirasi merupakan proses aktif yang diawali olehkontraksi otot-

otot inspirasi yang meningkatkan volume intrathorakal. Tekanan intrapleuralal

menurun sehingga jaringan paru didalamnya teregang, tekanan dalam saluran

udarasedikit lebih negatif sehingga udara dapat mengalir kedalam paru. Pada akhir

inspirasi, dayarecoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke posisi ekspirasi

sampai terjadikeseimbangan kembali antara daya recoil jaringan paru dengan

dinding dada. Takanan dalamsaluran udara sedikit lebih positif dan udara mengalir

keluar meninggalkan paru. Selamapernapasan tenang ekspirasi merupakan proses

pasif yang tidak memerlukan kontraksi ototuntuk menurunkan volume

intrathorakal.1

2.2 Keganasan yang Metastasis ke Paru

2.2.1 Carsinoma Thyroid

Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol

dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Kanker tiroid adalah sutu keganasan

pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduller.

Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering

menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul

 17

tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan. Kanker tiroid sering

kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan

menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon

tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita

dengan ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis

mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen.

Umumnya adenokarsinoma follikuler bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke

kelenjar limfe leher, tetapi kurang sering dan kurang banyak, namun lebih sering

metastasisnya secara hematogen. Adenokarsinoma meduller berasal dari sel C

sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi

metastasis ke kelenjar limfe regional. Adenokarsinoma anaplastik yang jarang

ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif, bertumbuh cepat dan

mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi

stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran

hematogen. Dan penyembuhan jarang tercapai. Penyusupan karsinoma tiroid

dapat ditemukan di trakea, faring, esophagus, N.rekurens, pembuluh darah karotis,

struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan

terutama di paru, tulang, otak dan hati.X ray show multiple bilateral nodular

opacities, with diffuse distribution, predominantly in the lower two thirds of both

hemithorax.

2.2.2 Carsinoma Mammae

 18

Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita

karena kanker (Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun

ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada

mammae, yaitu:

- Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen

dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor

pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2002). Dimana salah satu

fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae .

Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya

pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae,

tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang,

menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan

menopause lambat ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker

mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang

melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.

- Virus, Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan

adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.

- Genetik: Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena

adanya linkage genetic autosomal dominan.Penelitian tentang

biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai

peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan. Mutasi gen

BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat

keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta

mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).

 19

- Defisiensi imun: Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan

penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat

terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas

antitumor. Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan timbulnya sel

kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal. Mula-

mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini

akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker

butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi

massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang

mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan

rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh

dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut.

Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe

dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di kelenjer limfe

menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga

bisa menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d orange).

Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya

metastasis pada jaringan paru, pleura, otak tulang (terutama tulang tengkorak,

vertebredan panggul). Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita

kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan

yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan

sebagai kakeksi kanker.

2.2.3 Karsinoma Nasofaring

 20

Karsinoma nasofaring adalah penyakit yang insidennya cukup tinggi,

terutama pada ras Cina dimana didapatkan 30 orang penderita dalam 100.000

penduduk. Diantara berbagai jenis kanker kepala leher, karsinoma nasofaring

merupakan salah satu jenis yang memiliki prognosis buruk dikarenakan posisi

tumor yang berdekatan dengan dasar tengkorak dan berbagai struktur penting lain.

Ciri dari karsinoma nasofaring adalah pertumbuhan tumor yang invasif, kesulitan

mendeteksi tumor, sehingga menghambat diagnosis dini. Namun demikian

karsinoma nasofaring juga suatu jenis tumor yang radiosensitif dan

kemosensitif.23,24

Faktor etiologi karsinoma nasofaring adalah faktor genetik dimana ras

mongoloid merupakan yang paling banyak terkena. Faktor infeksi virus Ebstein-

Barr ditengarai juga mempunyai hubungan erat dengan patogenesis karsinoma

nasofaring. Faktor lain yang diduga banyak berpengaruh adalah paparan bahan

karsinogenik.23

Infeksi EBV terjadi pada dua tempat utama yaitu sel epitel kelenjar saliva

dan sel limfosit. Virus Epstein-Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi

laten dalam limfosit B. Mula-mula, glikoprotein (gp350/220) pada kapsul EBV

berikatan dengan protein CD21 (reseptor virus) di permukaan limfosit B.

Masuknya EBV ke dalam DNA limfosit B menyebabkan limfosit B menjadi

imortal. Namun, mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring belum

dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, terdapat dua reseptor yang

diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring yaitu CR2
 21

dan PIGR (Polimeris Imunoglobin Receptor). Sel yang terinfeksi oleh EBV dapat

menimbulkan beberapa kemungkinan yaitu:25

- Sel yang terinfeksi EBV akan mati dan virus akan bereplikasi

- EBV yang menginfeksi sel akan mati sehingga sel menjadi normal kembali

- Terjadi reaksi antara sel dan virus yang mengakibatkan

transformasi/perubahan sifat sel menjadi ganas sehingga terbentutlah

sel kanker.

Gen EBV yang diekspresikan pada penderita KNF adalah gen laten

yaitu EBERs,EBNA1, LMP1, LMP2A dan LMP2B: 24

- Protein EBNA1 berperan dalam mempertahankan virus pada infeksi laten.

- Protein transmembran LMP2A dan LMP2B menghambat sinyal tyrosine

kinase yang dipercaya dapat menghambat siklus litik virus.

- Protein transmembran LMP1 (gen yang paling berperan dalam transformasi

sel) menjadi perantara sinyal TNF (Tumor Necrosi Factor) dan meningkatkan

regulasi sitokin IL-10 yang meningkatkan proliferasi sel B dan menghambat

respon imun lokal.

Jalur penyebaran

Anterior

Umumnya dengan ekstensi langsung ke dalam rongga hidung. Invasi ke

dinding lateral rongga hidung dapat mengakibatkan kerusakan pada pterygoid.

Invasi dari ethmoid posterior dan sinus maksilaris kurang begitu sering. Invasi

Orbital dapat terjadi pada penyakit yang lebih lanjut1. Superior dan

posteriorTumor langsung dapat menyerang dasar tengkorak, sinus sphenoidalis,

 22

dan clivus.Robekan pada foramen yang terletak tepat di atas fosa Rosenmuller,

adalah titik terlemah di dasar tengkorak, di mana tumor dapat memperoleh akses

ke dalam sinus cavernosus dan fosa kranial tengah dan menyerang nervus kranial

II sampai dengan VI. Tumor juga dapat menginvasi melalui foramen ovale ke fosa

kranial tengah, bagian yang keras dari tulang temporal, dan sinus cavernosus.

Invasi pada muskulus prevertebralis biasanya dapat dilihat pada pemeriksaan

MRI.25

Inferior

Ekstensi ke oropharynx jarang terjadi . Ini mungkin melibatkan fosa

tonsillaris, dan dinding lateral dan posterior dari orofaring. Invasi vertebra

Cervikal I secara posterior dan inferior dapat terjadi pada penyakit lanjut. Invasi

langsung dari palatum durum jarang terjadi.23,24,25

Penyebaran ke dalam ruang parapharyngeal lateral dan invasi dari m.

levator dan m. tensor Veli palatini terjadi lebih cepat dan sering terlihat pada

pemeriksaan MRI. Invasi pada m.pterygoid terjadi pada penyakit yang lebih

lanjut. Ekstensi langsung tumor atau metastasis ke kelenjar limfe retropharyngeal

lateral dalam ruang parapharyngeal dapat menyebabkan kompresi atau invasi

nervus cranial XII karena keluar melalui kanalis hypoglossus, nervus kranialis IX

sampai XI yang muncul dari foramen jugularis dan nervus servikalis simpatetik.

Kompresi atau invasi langsung dari arteri karotis interna juga dapat terjadi pada

penyakit lanjut. Melalui tubag estachius, tumor langsung dapat menyerang telinga

bagian tengah.24
 23

Penyebaran limfatik

penyebara Limfatik pada kelenjar secara ipsilateral sering terjadi yaitu

sekitar 85% sampai 90% kasus. Penyebaran secara Bilateral terjadi pada sekitar

50% kasus. Metastasis ke kelenjar yang kontralateral jarang terjadi. Distribusi

kelenjar yang secara klinik dapat di palpasi ditunjukkan pada Gambar.berikut :

Penyebaran ke kelenjar limfe lateral dan posterior retropharyngeal terjadi

lebih dini dan sering terlihat pada pemeriksaan MRI atau CT scan, meskipun

kelenjar limfe tidak teraba. Metastasis ke jugulodigastric dan nodus cervical

superior posterior juga sering ditemukan. Pertama kelenjar enchepalon, metastasis

lebih lanjut ke midjugular dan cervical posterior, jugularis inferior, dan cervical

posterior serta kelenjar supraclavivular dapat terjadi. Kadang-kadang, menyebar

ke kelenjar submental dan oksipital sebagai akibat dari obstruksi limfatik karena

limfadenopati servikal yang luas. Metastasis ke kelenjar limfe mediastinum dapat

terjadi ketika terjadi limfadenopati supraclavicula.24

Penyebaran secara Hematogen

Metastasis jauh terjadi pada 3% dari kasus yang di diagnosis dan dapat

terjadi dalam 18% sampai 50% atau lebih dari kasus selama berlangsungnya

penyakit ini. 80% insiden telah dilaporkan dalam serial otopsi. Insiden metastasis

jauh tertinggi pada pasien dengan metastasis ke kelenjar pada leher, khususnya di

leher bagian bawah. Tulang adalah metastasis jauh yang paling sering ditemukan

diikuti oleh paru-paru dan hati. 24

 24

Pemeriksaan radiologi bertujuan untuk melihat massa tumor nasofaring

dan massa tumor yang menginvasi jaringan sekitarnya yaitu dengan

menggunakan: 24

a. Foto polos

b. Computed Tomografi (CT),

dapat memperlihatkan penyebaran ke jaringan ikat lunak pada nasofaring

dan penyebaran ke ruang paranasofaring. Sensitif mendeteksi erosi tulang,

terutama pada dasar tengkorak.

c. Magnetic Resonance

Imaging (MRI), lebih baik dibandingkan CT dalam membedakan tumor

dari peradangan. MRI lebih sensitif dalam mengevaluasi metastasis pada

retrofaringeal dan kelenjar limfe yang dalam. MRI dapat mendeteksi

infiltrasi tumor ke sumsum tulang, dimana CT tidak dapat mendeteksinya.

2.2.4 Karsinoma Prostat

Ca Prostat adalah penyakit kanker yang menyerang kelenjar prostat

dimana sel-sel kelenjar prostat tumbuh abnormal dan tidak terkendali. Keganasan

prostate merupakan keganasan saluran kemih kedua paling sering dijumpai

sesudah keganasan kandung kemih. 26

Jarang ditemukan angka kejadian keganasan prostat yang tinggi di dalam

satu keluarga. Keganasan prostat sama dengan prostat normal, untuk pertumbuhan

dan perkembangannya tergantung pada hormon androgen. Hal ini tidak berarti

bahwa karsinoma prostat disebabkan oleh hormon androgen. Banyak keganasan

prostat sensitif terhadap hormon, sehingga dapat digunakan pengobatan hormonal.

 25

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma

prostat adalah :27

Usia lanjut: Semakin lanjut usia, resiko terjadinya kanker prostat

meningkat dengan bermakna. Pada usia 50, sekitar 33 % pria memiliki tumor

prostat kecil. Pada usia 80 sekitar 70 % pria dapat dibuktikan memiliki kanker

prostat secara histopatologi (ilmu yang mempelajari tentang penyakit pada

jaringan tubuh manusia).28

Kadar Hormon: Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan

dengan peningkatan resiko kanker prostat. Testosteron akan diubah menjadi

androgen yang lebih poten yaitu dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5 alpha-

reductase, yang memegang peran penting dalam proses pertumbuhan sel-sel

prostate.27

Ras: Orang dari ras kulit hitam memiliki resiko 2 kali lebih besar untuk

terjadi kanker prostat dibanding ras lain. Orang-orang asia memiliki insiden

kanker prostat yang paling rendah.27

Riwayat Keluarga: Semakin banyak anggota keluarga yang mengidap

penyakit ini, maka semakin besar resiko anggota keluarga yang lain untuk dapat

terkena kanker prostat juga. Bila ada satu anggota keluarga yang mengidap

penyakit ini, maka resiko meningkat 2 kali bagi yang lain. Bila ada 2 anggota

keluarga, maka resiko meningkat menjadi 2-5 kali.26

Diet: Konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh yang tinggi

(terutama lemak hewani) dan kurang mengandung serat akan meningkatkan resiko

terkena kanker prostat.

 26

Keganasan prostat biasanya beruapa adenokarsinoam yang berasal dari

kelenjar prostat yang menjadi hipotrofik pada usia dekade kelima sampai ke tujuh.

Karsinoma prostat biasanya berupa lesi multisentrik. Derajad keganasan

didasarkan pada diferensiasi kelenjar, atipi sel, dan kelainan inti sel. Derajad G I

yaitu berdeferensiasi baik, dejajad G II yang berdeferensiasi sedang, dan derajad

G-III yang berdeferensiasi buruk. Pembagian derajad keganasan ini merupakan

indikator pertumbuhan dan progresivitas tumor.Karsinoma prostat menyebar

kekelenjar limfe di panggul kemudian ke kelenjar limfe retroperitoneal atas.

Penyebaran hematogen terjadi melalui v. Vertebralis ke tulang lumbal, dan tulang

iga, artinya terutama tualang yang berdekatan pada prostat. Metastasis tulang

sering bersifat osteoklasik.28

Gejala-gejala iritasi (sering kencing/frequency, tergesa-gesa ingin

kencing/urgency, sering kencing malam hari/nocturia dan sulit menahan

kencing/urge incontinen), atau gejala-gejala obstruksi (kencing harus menunggu

lama/hesitancy, pancaran kencing lemah, kencing tidak lampias, terputus-

putus/intermittency, dan harus mengedan untuk memulai kencing/straining).

Kemudian riwayat keluarga, akan ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang

sakit kanker prostat atau meninggal karena kanker prostat. Riwayat makanan

(banyak mengkonsumsi lemak jenuh/lemak hewani) juga biasa ditanyakan karena

termasuk salah satu faktor resiko.28

Pada pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus

urinarius bagian atas, kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah

disertai pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri kotok pinggang. Vesica
 27

urinaria dapat apabila sudah terjadi retensi urine total, daerah inguinal juga harus

diperhatikan untuk mengetahui ada tidaknya hernia. Genitalia eksterna harus pula

diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab lain yang dapat menyebabkan

gangguan miksi seperti batu di fossa naviculare atau uretra anterior, fibrosis

daerah uretra, kondiloma daerah meatus.28

Pemeriksaan fisik secara menyeluruh dimaksudkan untuk medapatkan

kelainan diluar traktus urinarius yang perlu untuk menentukan adanya kontra

indikasi apabila akan dilakukan tindakan operatif seperti kelainan jantung, hepar

atau gangguan pernafasan. Pemeriksaan klinik terpenting adalah pemeriksaan

Rectal toucher ( colok dubur ) atau Digital Rectal Examination ( DRE ). Pada

pemeriksaan ini dapat mencari adanya kelainan pada prostat yang mencurigakan

ke arah kanker prostat, yaitu konsistensi yang keras, adanya nodul (benjolan di

permukaan) dan pembesaran prostat yang tidak simetris. 28

2.2.5 Tumor Ovarium

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histogenesis

yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal,

endodermal, dan mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang

beraneka ragam.29

Kira-kira 15% tumor ovarium adalah ganas dan kanker ovarium

merupakan penyebab kematian wanita nomor lima. Insiden keganasan meningkat

dengan pertambahan usia, rata-rata 50-59 tahun. Lebih dari 80% kematian akibat

kanker ovarium terjadi antara umur 35-75 tahun. Resiko seumur hidup mengalami

kanker ovarium di Amerika Serikat (tidak berubah dalam 30 tahun)adalah 1,4%.

 28

Karena tumor ini sulit didiagnosis dan diobati dini, kelangsungan hidup 5

tahunhanya sebesar 35-38%, meskipun kemoterapi dan radioterapi sudah semakin

baik.30

Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya

itu dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita. Pertumbuhan tumor primer

diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan pelbagai keluhan

samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang,

sering kembungn nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk melakukan

implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang

menghasilkan asites.31

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis

yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal,

entodermal dan mesodermal) dengan sifat-sifat histologis maupun biologis yang

beraneka ragam. Oleh sebab itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering

menjadi perdebatan. Semua klasifikasi tumor ovarium mempunyai kelemahan

oleh karena masih kurangnya pengetahuan tentang histogenesis semua tumor

ovarium dan oleh karena tumor ovarium yang tampaknya serupa mempunyai asal

yang berbeda. 31

Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa

reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak

(benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau

carcinoma of low-malignant potensial) dan yang jelas ganas (true malignant).29

 29

Meskipun kanker ovarium menyebabkan 15-20% kanker saluran

reproduksiwanita, kanker ini menyebabkan lebih banyak kematian dibanding

gabungan tumor lainnya. Kanker ovarium biasanya tidak bergejala sampai dapat

teraba atau menyebar luas. 31

Kanker ovarium lebih sering terjadi pada wanita infertil atau yang pernah

mengalami abortus spontan berulang, terlambat hamil atau menderita kanker

payudara. Di Amerika Serikat, insidennya sebesar 6-7/100.000 dengan kejadian

pada kulit hitam dan putih hampir sebanding. 31

Kanker ovarium sering dihubungkan dengan wanita dengan angka

melahirkan yang rendah dan infertile/tidak subur. Hal ini berkaitan dengan proses

ovulasi dalam ovarium. Pada lapisan korteks, gamet mengalami perkembangan

untuk menjadi matang dan siap dilepaskan ke rahim dalam hal ini terjadi setiap

bulannya. Teorinya, perubahan epitel korteks secara terus menerus untuk

mematangkan gamet dapat memicu terjadinya mutasi spontan yang pada akhirnya

menimbulkan kanker pada ovarium. Pada wanita yang hamil proses ini terhenti

untuk 9 bulan sehingga resiko kanker semakin turun.29

Faktor lain yang dapat meningkatkan resiko kanker adalah: 31

Menstruasi yang terlalu awal

Menopause yang terlalu terlambat
Faktor genetik, di mana dikatakan resiko tinggi terkena kanker ovarium bila

ada mutasi pada gen BRCA 1 dan gen BRCA 2.

Riwayat pernah menderita kanker payudara atau kanker lainnya pada usia

muda
Sindrom Lynch II
Tidak pernah melahirkan
Melahirkan pertama sekali pada usia> 35 tahun.
 30

Tumor ganas ovarium pada anak-anak paling sering berasal dari sel benih,

sedangkan pada wanita dewasa adalah tumor ganas epitel (> 90%), sebesar 70%

bermetastasis ke luar panggul pada saat diagnosis. Tempat metastasis adalah

sebagai berikut; peritoneum (85%), pelvis dan nodus limfe aorta (80%), omentum

(70%), ovarium kontralateral (70%), nodus limfe mediastinum atau

supraklavikula (50%), hati (35%), pleura (33%), paru (25%), uterus (20%), vagina

(15%), tulang (15%), limpa (5-10%), ginjal (5-10%), adrenal (5-10%), kulit (5-

10%), vulva (1%) dan otak (1%).Ovarium juga dapat menjadi tempat metastasis

tumor primer lainnya atau karena perluasan langsung. 31

Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta,

mediastinal, dan supraklavikular untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang

jauh, terutama paru-paru, hati dan otak. 31

2.2.6 Osteosarkoma

Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle

yang memproduksi osteoid.Osteosarcoma adalah tumor ganas primer dari tulang

yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid

oleh sel-sel tumor. 31

Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana

lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada

distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang

tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari

pagets disease, dengan prognosis sangat jelek. 31

 31

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat

berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:32

a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat

sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya

meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling

sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari

tulang panjang.
b. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah

paparan terhadap radiasi.

c. Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous

dysplasia,enchondromatosis,

danhereditarymultipleexostosesandretinoblastoma(germ-lineform).

Kombinasi dari mutasiRBgene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi

berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni

syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome

(autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital,

displasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak).

Bukti radiologis dari deposit metastase pada paru dan tempat lainnya

ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai

90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainnya yang paling

sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau

multipel. Sindrom dari osteosarkoma multipel ditujukan pada adanya multipel

tumor pada berbagai tulang, dengan keterlibatan metafisis yang simetris.32

Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada saat didiagnosa,

dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase, metastase

 32

meliatkan jalur hematogen dengan airan darah balik ke jantung. Prognosa pasien

dengan metastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase, dan

resectability dari metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari

tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam

jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar

20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis.32

2.3 Konsep Dasar Metastasis ke Paru

Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel

serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya

kanker payudara dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan

gangguan proses pernapasan.1

Paru biasanya menjadi tempat terjadinya kelainan metastasik penyakit

kanker primer yang ada diluar paru. Biasanya kelaianan metastasis tersebut

dianggap tidak dapat disembuhkan.2

Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada

pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks merupakan

tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak

memiliki akses pembuluh darah. Sebagai contoh, tumor tumor yang dapat

bermetastasis ke paru antara lain: Ca ginjal, osteosarcoma, choriocarsinoma,

melanoma, teratoma testis, dan Ca tiroid. Kebanyakan, metastasis paru berasal

dari tumor payudara, kolorektal, prostat, bronchial, leher kepala, dan Ca ginjal.1,3
 33

sekitar 3% dari nodul paru asimtomatik adalah metastasis. tumor primer umum

memproduksi metastasis paru soliter adalah karsinoma usus besar, ginjal dan

payudara, atau tumor testis, sarkoma tulang dan melanoma maligna. Sekitar 75%

kasusmetastasis penyakit paru-paru muncul dengan beberapa nodul paru.

Metastasis ke paru-paru biasanya bilateral, mempengaruhi baik paru-paru sama,

dengan dominasi basal. Biasanya sering di perifer dan mungkin subpleural.3,4

Penyakit metastasis pada paru dan rongga iga merupakan komplikasi

umum pada penyakit neoplastik primer yang berasal dari tempat lain, biasanya

hematogen. Tumor payudara, saluran kemih, testis, saluran pencernaan, tiroid, dan

tulang sering menjadi sumber primer.3

Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu

penyakit. Namun, tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada

keduanya tidak berbeda terlalu jauh. Insiden terjadinya tumor, meningkat sesuai

umur, begitu juga frekuensi metastasis paru. Bahkan pada anak anak pun dapat

kita lihat adanya metastasis paru, seperti pada wilms tumor. 5

Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses

terlepas langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada

tumor ganas. Tumor jinak tidak pernah bermetastasis. 5

Metastasis yang sering ditemui sebagai metastasis soliter adalah metastasis

sarkoma jaringan lunak atau tulang, karsinoma mamma, kolon, dan ginjal. Lesi

sering membingungkan dalam mendiagnosis metastasis paru adalah nodul

multipel penyakit paru rheumatoid, granulomatosis Wegener, histoplasmosis dan

koksidioidomikosis. Bayangan tumor metastasis berbentuk multinodular karena

 34

besarnya bervariasi mulai dari miliar, snowstorm yang merupakan metastasis dari

karsinoma tiroid, mamma, kandung kemih dan prostat, sampai dengan bentuk

cannonball yang merupakan metastasis dari ginjal, testis, kolon, mamma dan

kelenjar ludah, sarkoma tulang dan jaringan lunak.6

Limfangitis karsinomatosis paling sering terjadi disebabkan oleh Ca

mammae, paru, usus, pancreas, maupun prostat. Biasanya hal ini sebagai hasil dari

metastasis secara hematogen ke kapiler kapiler paru, dan juga invasi ke saluran

limfe paru perifer. Penyebaran retrograde dari nodulus di hilus, mediastinal,

maupun invasi langsung dari saluran limfe diafragma sangat jarang terjadi.

Metastasis endobronkial, yang jarang terjadi juga berhubungan dengan tumor

mammae, colon dan ginjal seperti juga melanoma dan sarcoma.3

Lymphangitis carcinomatosa hasil dari metastasis menyerang secara

hematogen dan menutup limfatik paru perifer. Biasanya paling umum adalah

karsinoma paru, payudara, perut, pankreas, leher rahim ang prostat. Lymphangitis

carcinomatosa biasanya bilateral, tapi paru-paru dan kanker payudara dapat

menyebabkan limfangitis unnilateral. X-ray dada menunjukkan coars, linear,

reticular dan bayangan nasal nodular, sering dengan efusi pleura dan

lymphadenopaty hilus. Pada tahap awal keterlibatan paru x-ray dada mungkin

mengarah ke limfangitis. Tapi mungkin tidak diagnostik. Dalam kasus ini resolusi

tinggi CT scan dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Ketika terlihat khas

di penebalan nodular dari septa interlobular dan penebalan bundel

centrilobularbronchovascular.3
 35

2.3.1 Cara Penyebaran Metastasis ke Paru

Metastasis paru adalah tumor ganas (kanker) yang berkembang di tempat

lain dalam tubuh selain paru dan menyebar melewati pembuluh darah atau sistem

limfatik ke organ paru. Kejadian metastasi paru cukup tinggi dan paling sering

terjadi pada tumor yang kaya dengan drainase vena sistemik.11

Metastasis adalah kemampuan suatu jaringan tumor yang hidup,

menempel, menyebar, dan berkembang lebih lanjut pada tubuh manusia.

Metastasis juga bisa diartikan sebagai transfer penyakit dari satu organ atau

bagian tubuh ke organ atau bagian tubuh yang lainyang tidak langsung

berhubungan dengannya. Menurut referensi yang lain juga disebutkan bahwa

metastasis adalah penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain tubuh, sel

kanker dapat melepaskan diri dari tumor utama, masuk ke sirkulasi tubuh dan

tumbuh di jaringan normal yang bukan merupakan jaringan tumor asalnya.12

Metastasis ke paru melalui:

Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan

sistem limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen

tumor terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli

tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut

pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor

tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru akhirnya akan

membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun di
 36

dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak

aliran darah.10

Keganasan dapat mencapai paru-paru melalui 5 jalur-hematogen berbeda

melalui paru atau arteri bronkial, limfatik, rongga pleura, saluran napas, atau

invasi langsung, yaitu: 12

1. Penyebaran langsung dari pusat primer

Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran

seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan

keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk.11,12

2. Penyebaran hematogen
Jalur yang paling umum adalah penyebaran hematogen, yang terjadi pada

tumor yang memiliki drainase vena langsung ke paru-paru. Ini termasuk kanker

kepala dan leher, tiroid, adrenal, ginjal, dan testis, serta melanoma ganas dan

osteosarkoma. Ketika tumor primer menyerang sistem vena, sel-sel tumor

embolisasi ke paru-paru melalui arteri pulmonal atau bronkial. Sebagian besar

sel-sel tumor yang mencapai kapiler paru dan arteriolar rusak; Namun,

beberapa sel tumor melewati dinding pembuluh darah dan menimbulkan

metastasis parenkim di ruang alveolar atau interstitium.12

Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya

memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor

tumor primer yang memiliki pembuluh darah.4

Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms,

neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas

pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor tumor ganas alat

cerna, ginjal dan testis. 5

 37

3. Penyebaran melalui saluran limfe

Limfatik menyebar pada paru-paru, pleura, atau mediastinum. Limfatik

menyebar baik dalam mode antegrade oleh invasi limfatik melalui diafragma

dan / atau permukaan pleura atau penyebaran retrograde limfatik dari metastase

nodul kelenjar getah bening.. Lymphangitic menyebar mengacu pada

pertumbuhan tumor dalam saluran limfatik, yang terlihat pada interstitium aksial

(peribronchovascular dan centrilobular interstitium) dan interstitium perifer (septa

interlobular dan subpleural).12

Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru

dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfeyang

berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun

tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang

berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus

thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan

parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya

adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.4

Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran

kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea,

esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan keluhannya.5

Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular

yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua

sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis garis berdensitas tinggi yang

halus seperti rambut.11

4. Penyebaran melalui ruang pleura
 38

Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca

paru.11,12

5. Penyebaran endobronkhial
Daritumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi.

Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar.

Namun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya. 1,12

2.3.2 Gejala Metastasis ke Paru

Gejala biasanya muncul pada pasien pasien yang mengalami metastasis

multiple (80 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang

menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura.

Dyspneu yang tiba tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari

suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi.12

Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat

metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer

yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala gejala

pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya

silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu.12

Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu

yang progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya

menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura

dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan

sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi.

Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru,

kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus kasus
 39

sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada

saat menjalani kemoterapi. 12

2.3.3 Frekuensi Tumor Ganas yang Metastasis ke Paru

Kembalinya vena yang mengandung cairan limfatik dari jaringan tubuh

mengalir ke paru-paru melalui sistem pembuluh darah paru; dengan demikian,

semua tumor memiliki potensi untuk melibatkan paru-paru. Metastasis paru

terlihat pada 20-54% keganasan extrathoracic pada otopsi. Payudara, kolorektal,

paru-paru, ginjal, kepala dan leher, dan kanker ovarium adalah tumor primer yang

paling umum dengan metastasis paru-paru. Koriokarsinoma, osteosarcoma, tumor

testis, melanoma maligna, Ewing sarcoma, dan kanker tiroid sering bermetastasis

ke paru-paru, tetapi frekuensi tumor ini sendiri rendah. Kanker kolorektal

dilaporkan 10% dari semua kanker, 15% dari semua kasus metastasis paru.12

Tabel ini menggambarkan frekuensi metastasis di keganasan primer yang berbeda.

Frekuensi pada Frekuensi dari autopsi,

Tumor primer
presentasi % %
Koriokarsinoma 60 70-100
Melanoma 5 60-80
Testis, gem cell 12 70-80
Osteosarkoma 15 75
Tiroid 7 65
Ginjal 20 50-75
Kepala dan leher 5 15-40
Payudara 4 60
Bronkus 30 40
Kolorektal <5 25-40
Prostat 5 15-50
Bladder 7 25-30
Uterus <1 30-40
Serviks <5 20-30
Pankreas <1 25-40
Esofagus <1 20-35
Perut <1 20-35
 40

Ovarium 5 10-25
Hepatoma <1 20-60
Tabel 2.1emedicine.medscape.com/article/358090-overview12

2.4 Diagnosa Metastasis ke Paru

2.4.1 Pemeriksaan klinis

Sementara sejumlah besar pasien dengan metastasis paru tidak

menunjukkan gejala pada saat diagnosis, beberapa pasien mengalami gejala

seperti hemoptisis, batuk, sesak napas, nyeri dada, kelemahan, dan penurunan

berat badan. Terutama, pasien dengan carcinomatosis lymphangitic dengan

disfungsi pernapasan, termasuk dispnea berat.12

2.4.2 Pemeriksaan Radiologi

Foto thorax yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya

beberapa nodul, mulai dari ukuran 3 mm sampai 15 cm atau lebih. Nodul lebih

sering terjadi pada basis paru (karena aliran darah lebih tinggi dari lobus atas) dan

di sepertiga bagian luar paru-paru di wilayah subpleural. Nodul dari ukuran yang

sama diyakini berasal pada saat yang sama, didapatkan satu emboli dari tumor

primer. Nodul yang lebih kecil dari 2 cm biasanya bulat dan berbatas tegas halus.

nodul lebih besar terlihat tidak berbatas tegas; nodul bisa menjadi konfluen

dengan nodul yang berdekatan, sehingga tampak massa multinodularpenyakit

metastasis paru memiliki beberapa tidak khas . Nodul dapat mengapur atau

kavitasi. Spontaneous pneumotoraks jarang didapatkan. Sebuah nodul paru soliter

kurang didapatkan dari metastasis paru. Pola nodular miliaria sering tak terhitung

1 sampai 4-mm nodul di paru-paru yang menyerupai biji millet (lihat gambar di
 41

bawah). Pola bayangan udara, terlihat dengan daerah konsolidasi, adalah penyakit

metastasis yang tidak khas . metastasis endobronkial tidak langsung terlihat pada

foto thorax, tapi harus masuk diferensial ketika pasien datang dengan

postobstructive pneumonitis / atelektasis. penyakit metastasis pleura dilihat

sebagai nodularities pleura atau penebalan dengan atau tanpa efusi pleura. efusi

pleura terisolasi sebagai jenis lain dari penyakit metastasis.12

Daerah daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis

Kelainan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT.

Penyakit yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih

daerah berikut : paru, pleura,kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang paru. Setiap

keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit

biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai

ukuran pada lapangan paru.12

CT sangat sensitif dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan

sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi

opak yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah.

Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari

karsinoma sel skuamosa pleura. Metastasis ke pleura sering berasal dari

karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang

paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang mendasari.12

Foto thorax terbukti kurang sensitivitas dan spesifisitas dari CT scan

dalam mendeteksi nodul paru. Foto polos yang dikenal memiliki sensitivitas

rendah dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi nodul metastasis paru,

 42

terutama di kepala primer dan kanker leher. CXR gagal untuk menggambarkan

lesi metastasis paru lebih kecil dari 7 mm, khususnya di apeks paru-paru,

pangkalan, lokasi pusat yang berdekatan dengan jantung dan mediastinum,

permukaan pleura, dan di bawah costa. Dibandingkan dengan CT scan, CXR

dibatasi oleh tumpang tindih struktur dan kontras rendah nodul. Nodul juga dapat

dikaburkan oleh tanda vaskular atau mungkin tersembunyi di daerah atelektasis

atau konsolidasi.13

2.5 Tipe-tipe Metastasis ke Paru

Berikut ini beberapa tipe dari metastasis ke paru:8,9

a. Noduler

Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum

didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga

tempat predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah

daripada lobus atas paru.9

Nodul nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun

berlobulasi. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya

darah yang mengelilingi nodul tersebut. Ukuran nodulnya adalah milier, coin

lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm) atau golf ball (diameter 4-5 cm).9

Gambaran radiologic dapat berupa soliter atau multiple dengan bayangan

bulat berukuran beberapa milimeter sampai sentimeter, berbatas tegas. Bayangan

tersebut dapat mengandung bercak kalsifikasi, misalnya pada metastasis sarkoma

 43

osteogenik dan kavitas dapat terbentukmeskipun jarang yang diakibatkan karena

proses nekrosis ischemic.8

Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru,

namun dapat muncul kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai

nodul yang sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara

histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional,

tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada

sarkoma.1 kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.3

Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik,

chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa.6

a. Nodul soliter

Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira kira hanya sebanyak 2

10% dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul

soliter yaitu Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan

juga melanoma maligna. Ca kolon, khususnya pada area rectosigmoid,

menghasilkan kira kira sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasis

paru yang soliter.2 Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan

suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul nodul multiple saat

diperiksa dengan CT, dengan 1 nodul dominan.6

Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter

metastasis dari Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT
 44

Scan, kira kira 1,5 x dari nodul nodul metastasis memperlihatkan tepi yang

tidak rata. Nodul nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula

memiliki batas yang berlobus lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat

merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas

sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular.6

b. Nodul multiple

Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul nodul ini

bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor,

ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada

keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang kadang,

semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka

biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat gmabaran

metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura.7

Jumlah dan ukuran nodul nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat

terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita

lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca,

adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari emboli

tumor yang masif.15

 45

Gambar 2.3 Metastasis Milier

Gambar 2.4 Cannon ball atau coin lesion

b. Limfangitis

Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma

maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae,

abdomen, pankreas, paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca
 46

paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga

berhubungan dengan pleura.

Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5

10 mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler.

Gambaran ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen

nodular dari penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis

karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul pada 20

40% pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 50% pasien. Diagnosis

dini dari limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto

thoraks biasa, yang biasanya ditemukan normal pada 30 50% kasus. Namun

dapat didiagnosis secara dini dengan menggunakan HRCT Scanning.

Gambar 2.5 Metastasis limfangitis

c. Efusi pleura

Rongga pleura pada orang sehat berisi sekitar 20 ml cairan. Efusi

pleura (Cairan pleura) normal ini biasanya bersih tidak berwarna,

mengandung < 1,5 gr protein/ 100 ml dan 1.500 sel/ microliter. Cairan ini
 47

terdiri dari sel mesothelial, monosit, limposit dan granulosit. Efusi pleura

dapat dideteksi pada foto toraks bila > 50 ml. Efusi pleura dapat terjadi

pada penyakit tumor ganas intratoraks, organ ekstratoraks maupun

keganasan sistemik. Efusi pleura ganas (EPG) sering menimbulkan

masalah di bidang diagnostik maupun penatalaksanaan. Masalah yang

perlu ditanggulangi adalah mencari dan mengobati tumor primer, serta

mengatasi gangguan pernapasan akibat akumulasi cairan pleura, yang

mungkin dapat mengancam hidup penderita.

Seperti pada penderita efusi pleura lain, EPG memberikan gejala

sesak napas, napas pendek, batuk, nyeri dada dan isi dada terasa penuh.

Gejala ini sangat bergantung pada jumlah cairan dalam rongga pleura.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan gerakan diafragma berkurang dan

deviasi trakea dan/atau jantung kearah kontralateral, fremitus melemah,

perkusi redup dan suara napas melemah pada sisi toraks yang sakit.

Pada kanker paru, infiltrasi pleura oleh sel tumor dapat terjadi

sekunder akibat perluasan langsung (inviltrasi), terutama tumor jenis

adenokarsinoma yang letaknya perifer. Dapat juga terjadi akibat metastasis

ke pembuluh darah dan getah bening. Bila efuasi pleura terjadi akibat

metastasis, cairan pleuranya banyak mengandung sel tumor ganas

sehingga pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat diharapkan memberi

hasil positif.

Diagnosis EPG dapat ditegakan bila didapat sel ganas dari hasil

pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura. Meski terkadang

 48

sulit didapatlkan dan dugaan/suspek EPG berdasarkan sifat dan

produktifiti cairan yang dihasilkan. Menegakkan diagnosis EPG serta

menetapkan tumor primer yang menjadi penyebabnya merupakan langkah

pertama penanggulangan EPG. Seperti penyakit lain, anamnesis yang

sistematis dan teliti dapat menuju ke pencarian tumor primer. Pemeriksaan

jasmani perlu untuk menentukan lokasi dan tingkat berat ringannya

keluhan dan perlu tidaknya tindakan segera untuk mengurangi keluhan dan

terkadang untuk menyalamatkan nyawa penderita. Pemeriksaan fisik

menyeluruh perlu dilakukan untuk mencari tumor primer. Pemeriksaan

laboratorium cairan pleura dapat memastikan cairan adalah eksudat.

Pemeriksaan sitologi cairan pleura adalah hal yang tidak boleh dilupakan

jika kita menduga EPG.

Pemeriksan radiologik dengan foto toraks PA/Lateral untuk menilai

masif tidaknya cairan yang terbentuk, juga kemungkinan melihat

terdapatnya tumor primer. Untuk mendapatkan data yang informatif,

pemeriksaan CT-Scan toraks sebaiknya dilakukan setelah cairan dapat

dikurangi semaksimal mungkin. Pemeriksaan penunjang lain seperti biopsi

pleura akan sangat membantu. Tindakan bronkoskopi, biopsi transtorakal,

USG toraks, dan torakotomi eksplorasi adalah prosedur tindakan yang

terkadang perlu dilakukan untuk penegakan diagnosis.

 49

Gambar 2.6 Efusi pleura metastasis pleura

d. Tipe alveolar atau pnemonic atau peribronchial
Peradangan paru sering disebabkan aerasi tidak sempurna akibat sumbatan

sebagian bronkus dan pengobatan dengan antibiotic umumnya tidak

memberikan hasil yang sempurna atau berulang kembali peradangannya.

Sering setelah peradangannya berkurang, di daerah peradangan terlihat

gambaran massa yang sangat dicurigai sebagai keganasan paru.

pneumonia yang mengenai satu atau lebih lobus pada penderita usia lebih

35 tahun, terutama bila terdapat kolaps lobus dan tidak ada gambaran Air

broncogram biasanya disertai pembesaran kelenjar getah bening hilus.

Pneumonia setempat yang menetap lebih dari dua minggu atau berulang

pada tempat yang sama. Pada pneumonia (simple pneumonia) dalam

waktu dua minggu sering menghilang atau menyebar kesegmen lain.

Pembesaran hilus merupakan gambaran yang sering dijumpai pada

penderita karsinoma bronkus. Masa dihilus dapat berupa masa tumor itu

sendiri,pembesaran kelenjar getah bening hilus,konsolidasi atau kombinasi

 50

dari fenomena tersebut sulit. Pada umumnya semakin lobular tumor

semakin banyak kemungkinan keterlibatan kelenjar getah bening.

Penyebaran kedalam thorak dapat memberikan gambaran radiologis

seperti paralysis diafragma oleh karena keterlibatan saraf frenikus,efusi

pleura atau keterlibatan esophagus. Secara mikroskopik tampak kelompok-

kelompok alveolus yang dibatasi oleh sel-sel jernih penghasil mucus, dan

terdapat banyak mucus mukoid. Prognosis buruk kecuali kalau dilakukan

pembuangan lobus yang terserang pada saat penyakit masih dini.

Adenokarsinoma adalah satu-satunya tipe histology kanker paru-paru yang

tidak mempunyai kaitan jelas dengan merokok.

Gambar 2.7Metastase alveolar/pneumonik

Klasifikasi gambaran metastase paru dibagi menjadi beberapa macam yaitu:8,9

 51

a. Type Nodular
Adalah type metastasis paru berupa gambaran nodul (bulat) yang

berukuran 1-2 cm
Coin Lesion
Ukuran coin lesion lebih besar dari nodular type yaitu sekitar 3-4 cm.

Tetapi ada kepustakaan lain yang menyebutkan bahwa diameter coin

lesion kurang dari 3 cm.

Golf Ball
Gambaran golf ball sama dengan nodular type dan coin lesion hanya saja

ukurannya lebih besar jika dibandingkan dengan keduanya. Diameter golf

ball sekitar 4-5 cm.

Miliary Type
Miliary type adalah pola persebaran dari metastasis. Pada type ini tumor

menyebar secara miliar.

b. Lymphangitis Spread
Metastasis pada type ini menyebar sejalur dengan pembuluh limfe.

Biasanya terjadi pada tumor-tumor yang menyebar secara limfogen.

c. Pleural Efusion

Metastasis terjadi melalui pleura dan bermanifestasis sebagai efusi pleura.5

Klasifikasi Metastasis Paru:16
 52

Sumber:

Radiographic

feature of

intrathoracic

metatstases (from

Meschan 1981)

2.6 Diagnosa Banding Metastasi ke Paru

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter

termasuk lesi jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis,

histoplasmosis, granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal,

dan neoplasma bronchial primer.

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple

hampir sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses

granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis

Dan kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis

karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru. 6

 53

2.6.1 Tuberkulosis Paru Milier

Tuberkulosis merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh

manusia, walaupun begitu hingga saat ini TB masih merupakan masalah

kesehatan utama di seluruh dunia, terutama di negara-negara yang sedang

berkembang termasuk Indonesia, bahkan secara global Indonesia menduduki

peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus TB terbanyak di dunia.

Sebagian besar kuman Mycobacterium tuberkulosis masuk ke jaringan

paru melalui airborne infeksion yang terhirup. Masuknya kuman akan merangsang

mekanisme imun nonspesifik, makrofag alveolus akan memfagositosis kuman TB

dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB, dengan

demikian masuknya kuman tidak selalu menimbulkan penyakit, terjadinya infeksi

dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya kuman TB serta daya tahan tubuh yang

terkena. Jika virulensi kuman tinggi dan jumlah kuman banyakatau daya tahan

tubuh menurun maka makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan

kuman akan bereplikasi dalam makrofag tersebut. Kuman TB yang terus

berkembangbiak akan menyebabkan makrofag lisis, dan kuman TB akan

mmbentuk koloni di tempat tersebut yang disebut Fokus Primer Ghon.Dari Fokus

Primer tersebut kuman TB dapat menyebar melalui saluran limfe menuju ke

kelenjar limfe regional yang akan menyebbkan terjadinya iflamasi di saluran limfe

(Limfangitis) dan kelenjar limfe tersebut (Limfadenitis).17,18

Kompleks Primer merupakan gabungan antara Fokus Primer. Limfangitis

dan Limfadenitis regional. Masa inkubasi yaitu sampai terbentuknya Kompleks

Primer biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu.Apabila virulensi kuman

 54

rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya tahan tubuh yang baik Kompleks

Primer akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis dan

kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Begitu juga

kelenjar limfe regional akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi

resolusinya biasanya tidak sesempurna Fokus Primer di jaringan paru. Kuman TB

dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini

(dormant). Selain mengalami resolusi Kompleks Primer dapat juga mengalami

komplikasi dan dapat menyebar. Penyebaran dapat terjadi secara bronkogen,

limfogen dan hematogen.19,20

 55

Pada penyebaran limfogen kuman menyebar ke kelenjar limfe regional

membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen kuman TB

masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya

penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit

sitemik. Penyebaran hematogen kuman TB dapat berupa;20

1. Occult hematogenic spread (penyebaran hematogenik tersamar).

2. Acute generalized hematogenic spread (penyebaran hematogenik

generalisata akut).

3. Protracted hematogenik spread (penyebaran hematogenik berulang-

ulang).

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari penyebaran hematogenik

generalisata akut dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang

dihasilkan dari proses ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah

milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-

padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomi lesi ini berupa nodul

kuning berukuran 1-3 mm yang tersebar merata (difus) pada paru.20

TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak-anak, terutama usia di

bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme

lokal pertahanan paru-nya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB

mudah berkembangbiak dan menyebar ke seluruh tubuh. Terjadinya TB milier

dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M. tuberkulosis (jumlah dan virulensi),

status imnologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan

(kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara,

 56

merokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa kondisi

yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier.16,17

2.6.2 Kanker Paru

Kanker paru-paru biasanya dicurigai pada individu-individu yang

memiliki temuan radiografi dada tidak normal atau memiliki gejala yang

disebabkan oleh efek baik lokal maupun sistemik tumor. Metode diagnosis kanker

paru-paru tergantung pada jenis kanker paru (yaitu, sel kanker paru kecil atau non-

sel kecil kanker paru), ukuran dan lokasi tumor primer, kehadiran metastasis, dan

status klinis keseluruhan pasien. Mencapai diagnosis biasanya dilakukan dengan

cara yang paling efisien untuk membuat diagnosis sampai dengan tahap disebut

kanker.

Sebagian besar kanker paru awalnya muncul di lateral,tapi sebagian besar

penyebarannya adalah sentripetal. Lesi yang tetap berada di perifer biasanya

prognosisnya lebih baik. Karsinoma sentral, tanda yang utama adalah kolapsparu,

konsolidasi, dan adanya pembesaran hillus.21,22

Ca bronkogenik, Pada foto thorax PA tampak gambaran massa semiopak

homogen,bisa sentraldi bronkus primer, perifer dari alveolus, gambaran membulat

dengan tepi ireguler. Tumor ini dapat bermetastase ke pulmo yang lain sehingga

didapatkan lesi satelit di paru satunya. Gejala bisa berupa batuk lama tak sembuh-

sembuh dan disertai darah.Tumor pancoast, Tumor terletak di sulkus superior

pada apeks, terletak di posterior dan os costa mengalami erosi.Tumor

mediastinum, Ciri khasnya adalah tumor berbentuk bersudut yang homogen di

 57

mediastinum anterior. Tumor di mediastinum anterior harus dicurigai sebagai

tymoma maligna.17,18

2.6.3 Efusi Pleura

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi

tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara

normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)

berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak

tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002). Hambatan resorbsi cairan dari

rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis,

penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma Meig (tumor ovarium) dan

sindroma vena cava superior.

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,

virus), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke rongga pleura,

apabila tumor masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena trauma.

Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudatif,

eksudatif dan hemoragis.19,20

Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan

gejala demam, ringan dan berat badan yang me-nurun seperti pada efusi yang

lain.

Nyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf

interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya

 58

terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi

dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit

menjadi tertinggal. Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebab-

kan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama

kalau cairannya penuh.21

Dalam keadaan normal, lapisan pleura baik pleura parietal maupun pleura

visceral tidak terlihat secara radiologis. Suatu bayangan pleura yang normal

mungkin dapat terlihat kadang-kadang, sebagai garis yang halus yang berbentuk

"curve" di apex dari paru-paru, ini mungkin sebagai bayangan gabungan dari

pleura apical dengan arteri subclavia. Pada foto PA dengan penderita berdiri tegak,

maka cairan dalam pleura dengan jumlah 100-200 cc dapat tersembunyi

dibelakang diphragma atau sebagai encysted effusion yang tersenbunyi di

belakang jantung. Posterior Mediastinal Pleural Reflection dapat terlihat sebagai

garis tebal yang menjulang dari hilus ke diphragma, persis disebelah lateral dari

columna vertebralis, lebih sering terlihat pada sisi yang kiri daripada yang kanan.

Pleural effusion adalah kelainan dimana terdapat cairan (effusion) di dalam cavum

pleura.20

2.6.4 Pneumonia

Pneumonia adalah peradangan alat parenkim paru, distal dari bronkiolus

terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, yang disebabkan

oleh mikroorganisme (bakteri.virus,jamur,protozoa). Gambaran klinis biasanya

didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari,

kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi

 59

40 C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum

mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.11,13

Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu

bernafas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada

auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-

kadang melemah. Mungkin disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi

basah kasar pada stadium resolusi. Pneumonia pada usia lanjut seringkali

memberikan gejala yang tidak khas. Selain batuk dan demam pasien tidak jarang

datang dengan keluhan gangguan kesadaran (delirium), tidak mau makan, jatuh,

dan inkontinensia akut.14

Gambaran Radiologis foto thorax pada penyakit pneumonia antara lain:15
Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment

paru secara anatomis.

Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.
Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil.

Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasis.

Silhouette sign (+) : bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; batas

lesi dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan

jantung atau di lobus medius kanan.

Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.
Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling

akhir terkena.
Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.
Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya

udara pada bronkus karena tiadanya pertukaran udara pada alveolus).

Foto thorax saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab

pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya

penyebab pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Streptococcus

 60

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral

atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering

menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat

mengenai beberapa lobus.19

BAB 3
MODALITAS RADIOLOGI RONTGEN THORAX

3.1 Rontgen Thorax

Pemeriksaan radiografi toraks dilakukan untuk menilai jantung, paru,

mediastinum dan dinding dada. Pemeriksaan radiografi toraks untuk menilai

jantung dan paru sangat penting untuk penilaian awal dan merupakan pelopor

untuk pemeriksaan berikutnya. Pada tahap ini, akan diberikan keterampilan

 61

mengenai radioanatomi foto toraks. Proyeksi rutin pemeriksaan radiografi toraks

adalah proyeksi Postero-Anterior (PA) dan lateral.1

3.1.1 Indikasi Rontgen Thorax

Indikasi dilakukannya foto toraks antara lain:2,3

1. Infeksi traktus respiratorius bawah.Misalnya: TBC Paru, bronkitis,

Pneumonia
2. Batuk kronis
3. Batuk berdarah
4. Trauma dada
5. Tumor
6. Nyeri dada
7. Metastase neoplasma
8. Penyakit paru akibat kerja
9. Aspirasi benda asing

3.1.2 Posisi Pada Foto Thorax

Beberapa posisi dalam pemeriksaan foto thoraks:3,4

1. Posisi PA (Postero Anterior)

Pada posisi ini film diletakkan di depan dada, siku ditarik kedepan supaya

scapula tidak menutupi parenkim paru.

2. Posisi AP (Antero Posterior)

Dilakukan pada anak-anak atau pada apsien yang tidak kooperatif. Film

diletakkan dibawah punggung, biasanya scapula menutupi parenkim paru.

Jantung juga terlihat lebih besar dari posisi PA.

3. Posisi Lateral Dextra & Sinistra

 62

Posisi ini hendaknya dibuat setelah posisi PA diperiksa. Buatlah proyeksi

lateral kiri kecuali semua tanda dan gejala klinis terdapat di sebelah kanan,

maka dibuat proyeksi lateral kanan,berarti sebelah kanan terletak pada

film. Foto juga dibuat dalam posisi berdiri.

4. Posisi Lateral Dekubitus

Foto ini hanya dibuat pada keadaan tertentu,yaitu bila klinis diduga ada

cairan bebas dalam cavum pleura tetapi tidak terlihat pada foto PA atau

lateral. Penderita berbaring pada satu sisi (kiri atau kanan). Film

diletakkan di muka dada penderita dan diberikan sinar dari belakang arah

horizontal.

5. Posisi Apikal (Lordotik)

Hanya dibuat bila pada foto PA menunjukkan kemungkinan adanya

kelainan pada daerah apex kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya

hanya dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila ada kesulitan

menginterpretasikan suatu lesi di apex.

6. Posisi Oblique Iga

Hanya dibuat untuk kelainan-kelainan pada iga (misal pembengkakan

lokal) atau bila terdapat nyeri lokal pada dada yang tidak bisa diterangkan

sebabnya, dan hanya dibuat setelah foto rutin diperiksa. Bahkan dengan

foto oblique yang bagus pun, fraktur iga bisa tidak terlihat.

7. Posisi Ekspirasi

Adalah foto toraks PA atau AP yang diambil pada waktu penderita dalam

keadaan ekspirasi penuh. Hanya dibuat bila foto rutin gagal menunjukkan
 63

adanya pneumothorax yang diduga secara klinis atau suatu benda asing

yang terinhalasi.

3.1.3 Syarat layak baca radiografi toraks

Radiografi toraks di baca dengan menempatkan sisi kanan foto (marker R)

di sisi kiri pemeriksa atau sisi kiri foto (marker L) di sisi kanan pemeriksa. Pada

radiografi toraks, jantung terlihat sebagai bayangan opak (putih) di tengah dari

bayangan lusen (hitam) paru-paru.4

Syarat layak baca radiografi toraks, yaitu:4

1. Identitas: foto yang akan dibaca harus mencantumkan identitas yang

lengkap sehingga jelas apakah foto yang dibaca memang milik pasien

tersebut.
2. Marker: foto yang akan di baca harus mencantumkan marker R (Right/

kanan) atau L (Left/ kiri).

3. Os scapula tidak superposisi dengan toraks: Hal ini dapat tercapai dengan

posisi PA, tangan di punggung daerah pinggang dengan sendi bahu

internal rotasi.
4. Densitas cukup:densitas foto dikatakan cukup/ berkualitas jika corpus

vertebra di belakang jantung terlihat samar.

 64

Gambar 3.1 Gambaran radiografi dengan densitas lunak, densitas cukup dan

densitas keras.

5. Inspirasi cukup: pada inspirasi yang tidak adekuat atau pada saat ekspirasi,

jantung akan terlihat lebar dan mendatar, corakan bronkovaskular akan

terlihat ramai/ memadat karena terdorong oleh diafragma. Inpirasi

dinyatakan cukup jika iga 6 anterior atau iga 10 posterior terlihat komplit.

Iga sisi anterior terlihat berbentuk huruf V dan iga posterior terlihat

menyerupai huruf A.
 65

Gambar 3.2 Inspirasi cukup jika terlihat komplit iga 6 anterior atau iga 10

posterior.

Gambar 3.3 Pengaruh inspirasi terhadap ukuran jantung dan corakan

bronkovaskular. A.Inspirasi kurang B. Inspirasi cukup.

6. Simetris:radiografi toraks dikatakan simetris jika terdapat jarak yang sama

antara prosesus spinosus dan sisi medial os clavikula kanan - kiri. Posisi
 66

asimetris dapat mengakibatkan gambaran jantung mengalami rotasi dan

densitas paru sisi kanan kiri berbeda sehingga penilaian menjadi kurang

valid.

Gambar 3.4 Jarak yang sama antara prosesus spinosus dengan sisi medial os

clavikula bilateral.

Hal yang mempengaruhi hasil pemeriksaan radografi:4,5

1. Posisi pemeriksaan

Jantung berada di sisi anterior rongga dada. Pada radiografi toraks dengan

posisi berdiri, dimana sinar berjalan dari belakang ke depan (PA), maka letak

jantung dekat sekali dengan film. Jika jarak dari fokus sinar ke film cukup jauh,

maka bayangan jantung yang terjadi pada film tidak banyak mengalami

pembesaran/ magnifikasi. Pada umumnya jarak fokus-film untuk radiografi

jantung 1,8 2m.

Bayangan jantung yang terlihat pada radiografi toraks proyeksi PA

mengalami magnifikasi 5% dari keadaan sebenarnya. Lain halnya bila radiografi

dibuat dalam proyeksi antero-posterior (AP), maka jantung letaknya akan menjadi
 67

jauh dari film sehingga bayangan jantung akan mengalami magnifikasi bila

dibandingkan dengan proyeksi PA.

Hal yang sama akan terjadi pada radiografi yang dibuat dengan posisi

telentang (supine) dengan sinar berjalan dari depan ke belakang (AP). Di sini

bayangan jantung juga akan terlihat lebih besar dibanding dengan proyeksi PA dan

posisi berdiri. Posisi AP dilakukan pada pasien yang tidak sanggup berdiri (posisi

PA).
 68

Gambar 3.5 Posisi posteroanterior (PA) dan posisi anteroposterior (AP) supine.

2. Bentuk tubuh
 69

Pada orang yang kurus dan jangkung (astenikus) jantung berbentuk

panjang dan ke bawah. Ukuran vertikal jauh lebih besar daripada ukuran

melintang. Diafragma letaknya mendatar sehingga jantung seolah tergantung (cor

pendulum). Sebaliknya pada orang yang gemuk dan pendek (piknikus); letak

jantung lebih mendatar dengan ukuran melintang yang lebih besar disertai

diafragma yang letaknya lebih tinggi. Bentuk dinding toraks seperti pectus

excavatum/ pigeon chest, pectus carinatum, kelainan pada kelengkungan vertebra

seperti skoliosis, kifosis atau hiperlordosis dapat mempengaruhi bentuk dan letak

jantung.

3. Kelainan paru

Kelainan luas pada paru dapat mempengaruhi bentuk dan letak jantung.

Fibrosis atau atelektasis dapat menarik jantung, sedangkan efusi pleura dan

pneumotorak dapat mendorong jantung.

Radioanatomi toraks proyeksi PA/ AP:5

a. Trakea dan bronkus kanan kiri terlihat sebagai lesi lusen (hitam) yang

superposisi dengan vertebra.

 70

Gambar 3.6 Trakea dan bronkus utama terlihat lusen.

b. Hillus terdiri dari arteri, vena, bronkus dan limfe .

Gambar 3.7 Hillus paru pada foto toraks PA dan lateral.

c. Sudut yang dibentuk oleh diafragma dengan iga disebut degan sinus

kostofrenikus. Sinus kostofrenikus normal berbentuk lancip.

d. Sudut yang dibentuk oleh diafragma dengan bayangan jantung disebut

sinus kardiofrenikus.
e. Diafragma terlihat sebagai kubah di bawah jantung dan paru. Perbedaan

tinggi kedua diafragma yang normal adalah 1-1,5 cm. Tinggi kubah
 71

diafragma tidak boleh kurang dari 1,5 cm. Jika kurang dari 1,5 cm maka

diafragma dikatakan mendatar.

Gambar 3.8 Diafragma pada foto toraks PA. Cara menilai tinggi kubah diafragma.

f. Batas jantung di kanan bawah dibentuk oleh atrium kanan. Atrium kanan

bersambung dengan mediastinum superior yang dibentuk oleh v. cava

superior.
g. Batas jantung disisi kiri atas dibentuk oleh arkus aorta yang menonjol di

sebelah kiri kolumna vertebralis. Di bawah arkus aorta ini batas jantung

melengkung ke dalam (konkaf) yang disebut pinggang jantung.

h. Pada pinggang jantung ini, terdapat penonjolan dari arteria pulmonalis.
i. Di bawah penonjolan a. Pulmonalis terdapat aurikel atrium kiri (left atrial

appendage).
j. Batas kiri bawah jantung dibentuk oleh ventrikel kiri yang merupakan

lengkungan konveks ke bawah sampai ke sinus kardiofrenikus kiri. Puncak

lengkungan dari ventrikel kiri itu disebut sebagai apex jantung.

k. Aorta desendens tampak samar-samar sebagai garis lurus yang letaknya

para-vertebral kiri dari arkus sampai diafragma.

 72

Gambar 3.9 Radioanatomi foto toraks PA

l. Apeks paru terletak di atas bayangan os clavikula.

m. Lapangan atas paru berada di atas iga 2 anterior, lapangan tengah berada

antara iga 2-4 anterior dan lapangan bawah berada di bawah iga 4 anterior.

Radioanatomi toraks proyeksi lateral:6,7

a) Di belakang sternum, batas depan jantung dibentuk oleh ventrikel kanan

yang merupakan lengkungan dari sudut diafragma depan ke arah kranial.

Kebelakang, lengkungan ini menjadi lengkungan aorta.

b) Bagian belakang batas jantung dibentuk oleh atrium kiri. Atrium kiri ini

menempati sepertiga tengah dari seluruh batas jantung sisi belakang.

Dibawah atrium kiri terdapat ventrikel kiri yang merupakan batas

belakang bawah jantung.

c) Batas belakang jantung mulai dari atrium kiri sampai ventrikel kiri berada

di depan kolumna vertebralis. Ruangan di belakang ventrikel kiri disebut

ruang belakang jantung (retrocardiac space) yang radiolusen karena

adanya paru-paru.
d) Aorta desendens letaknya berhimpit dengan kolumna vertebralis.
 73

Gambar 3.10 Radioanatomi foto toraks Lateral kiri

Paru kanan terdiri dari 3 lobus yaitu:5

1. Lobus superior kanan (right upper lobe/ RUL)

2. Lobus media kanan (right middle lobe/ RML)
3. Lobus inferior kanan (right lower lobe/ RLL)

Paru kiri terdiri dari 2 lobus:5

- Lobus superior kiri (Left upper lobe/ LUL) dan lingula

74
 75

Gambar 3.11 Radioanatomi lobus paru kanan radiografi toraks PA dan lateral

- Lobus inferior kiri (Left lower lobe/ LLL)

76
 77

Gambar 3.12 Radioanatomi lobus paru kiri radiografi toraks PA dan lateral

Mediastinum terdiri dari :4,5

- Mediastinum superior (dari aperture toracis sampai arcus aorta)

- Mediastnum anterior (daerah antara sternum dengan pericardiumsisi anterior)

- Mediastinum media (jantung)

- Mediastinum posterior (pericardium sisi posterior sampai vertebra)

 78

Gambar 3.13 Radiografi toraks lateral. Mediastinum.

Cara pengukuran Cardio Thoracic Ratio (CTR):6

- Ditarik garis M yang berjalan di tengah-tengah kolumna vertebralis

torakalis.
- Garis A adalah jarak antara M dengan batas jantung sisi kanan yang

terjatuh.
- Garis B adalah jarak antara M dengan batas kiri jantung yang terjatuh.
- Garis transversal C ditarik dari dinding toraks sisi kanan ke dinding toraks

sisi kiri. Garis ini melalui sinus kardiofrenikus kanan. Bila sinus-sinus

kardiofrenikus ini tidak sama tingginya, maka garis C ditarik melalui

pertengahan antara kedua sinus itu. Ada pula yang menarik garis C ini dari

sinus kostofrenikus kanan ke sinus kostofrenikus kiri. Perbedaan kedua

cara ini tidak begitu besar, sehingga dapat dipakai semuanya.

Gambar 3.14 Cara pengukuran CTR

Rumus :

CTR= + 100%
 79

Pada radiografi toraks PA dewasa dengan bentuk tubuh yang normal, CTR kurang

dari 50%.

Pada umumnya jantung mempunyai batas radio-anatomis sebagai berikut:7

1. Batas kanan jantung letaknya para-sternal, Bila kita memakai garis A,

maka garis A ini panjangnya tidak lebih dari 1/3 garis dari M ke dinding

toraks kanan.
2. Batas jantung sisi kiri terletak di garis pertengahan klavikula (mid-

clavicular line).
3. Batas dari arkus aorta, yaitu batas teratas dari jantung, letaknya 1-2 cm di

bawah tepi manubrium sterni.

3.1.4 Cara membaca foto thoraks
Cara sistematis untuk membaca foto thorax, sebagai berikut :6,7
1.Cek apakah sentrasi foto sudah benar dan foto dibuat pada waktu inspirasi

penuh. Foto yang dibuat pada waktu ekspirasi bisa menimbulkan keraguan karena

bisa menyerupai suatu penyakit misal kongesti paru, kardiomegali atau

mediastinum yang lebar. Kesampingkan bayangan-bayangan yang terjadi karena

rambut, pakaian atau lesi kulit.

2. Cek apakah Exposure sudah benar ( bila sudah diperoleh densitas yang benar,

maka jari yang diletakkan di belakang daerah yang hitam pada foto tepat dapat

terlihat). Foto yang pucat karena underexposed harus diinterpretasikan dengan

hati-hati, gambaran paru bisa memberi kesan adanya edema paru atau konsolidasi.

Foto yang hitam karena overexposed bisa memberi kesan adanya emfisema.
3. Cek apakah tulang-tulang (iga, clavicula, scapula,dll) Normal.
4. Cek jaringan lunaknya, yaitu kulit, subcutan fat, musculus-musculus seperti

pectoralis mayor, trapezius dan sternocleidomastoideus. Pada wanita dapat terlihat

mammae serta nipplenya.

 80

5.Cek apakah posisi diafragma normal ; diafragma kanan biasanya 2,5 cm lebih

tinggi daripada kiri. Normalnya pertengahan costae 6 depan memotong pada

pertengahan hemidiafragma kanan.

6. Cek sinus costophrenicus baik pada foto PA maupun lateral.
7. Cek mediastinum superior apakah melebar, atau adakah massa abnormal, dan

carilah trachea.
8. Cek adakah kelainan pada jantung dan pembuluh darah besar. Diameter jantung

pada orang dewasa (posisi berdiri) harus kurang dari separuh lebar dada. Atau

dapat menentukan CTR (Cardio Thoracalis Ratio).

9. Cek hilus dan bronkovaskular pattern. Hilus adalah bagian tengah pada paru

dimana tempat masuknya pembuluh darah, bronkus, syaraf dan pembuluh limfe.

Hilus kiri normal lebih tinggi daripada hilus kanan.

 81

BAB 4
GAMBARAN RONTGEN THORAX METASTASIS KE PARU DAN
DIAGNOSA BANDING

4.1 Gambaran Rontgen Thorax Metastasis ke Paru pada Carsinoma

Tiroid

Pada rontgen thorax metastasis ke paru carsinoma tiroid didapatkan:

- Tampak gambaran nodul kecil-kecil dalam jumlah banyak snowstrom

appearance yang tersebar merata di basal kedua paru bilateral.

- Gambaran jantung biasanya didapatkan normal, kecuali bila terdapat

penyakit jantung sebelumnya.

- Tulang-tulang (costa, clavicula, scapula, sternum) dalam batas normal
- Tidak tampak adanya fibrosis
- Tidak penarikan atau pendorongan trakea
- Hilus tampak menebal

4.2 Gambaran Rontgen Thorax Metastasis ke Paru pada Carsinoma

Ginjal

Pada rontgen Thorax metastasis ke paru carsinoma ginjal didapatkan:

- Tampak adanya nodul multiple di kedua lapangan paru

- Ukuran bervariasi mulai dari coin lession hingga golf ball
- Tidak terdapat deviasi trakea

4.3 Gambaran Rontgen Thorax Metastasis ke Paru pada Kanker Colon

- Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan perut sebelumnya. Jantung

dalam batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak di zona atas pada

akhir anterior kanan kosta kedua bentuk golf ball tepi berbatas tegas dan

tidak terdapat deviasi trakea.

 82

4.4 Gambaran Rontgen ThoraxMetastasis ke Parupada Karsinoma Testis

- Laki-laki,70 thn dengan post prostatektomi dan sedang menjalani

terapeutik orkidektomi bilateral.

- Terdapat nodul multiple dengan batas tegas tepi ireguler di kedua lapangan

paru.
- Destruksi Costae 1 dekstra sinistra dengan hilangnya beberapa korteks

lateral
- Tidak terdapat deviasi trakea

4.5 Gambaran Rontgen Thorax Metastasis ke Parupada Osteosarkoma

- Terdapat nodul multipel di kedua lapangan paru dengan ukuran bervariasi

dan disertai dengan penebalan hilus.

- Tidak terdapat destruksi coastae
- Tidak terdapat deviasi trakea

4.6 Gambaran Rontgen Thorax Metastasis ke ParuSarkoma Sel Spindel

- Seorang pria 67 tahun dengan riwayat sarkoma sel spindle pada femur

menunjukkan 2 massa besar di kanan lobus bawah dan kiri pertengahan

paru, konsisten dengan metastasis cannonball

- Tidak terdapat destruksi Costae
- Tidak terdapat deviasi trakea

4.7 Gambaran Rontgen ThoraksMetastasis ke Parupada Kanker Colon

- Beberapa Metastasis nodular untuk Paru, Kanker Colon.

- Terdapat nodul multiple ukuran bervariasi di kedua paru-paru

- Penebalan hilus

- Tidak terdapat destruksi costae

- Tidak terdapat deviasi trakea

 83

4.8 Gambaran Rontgen ThoraxMetastasis ke Parupada Karsinoma

Mamae

- Terdapat massa di kedua paru-paru.

- Ukuran bervariasi mulai dari coin lesion hingga cannon ball, batas tidak

tegas dengan tepi ireguler.

- Terdapat deviasi trakea ke arah kanan
- Tidak ditemukan destruksi costae

4.9 Gambaran Rontgen ThoraxMetastasis ke Paru pada SCC Nasofaring

- Runtuhnya lobus kiri atas dilihat sebagai hazy veil-like opacification.

- Nodul bilateral dengan kavitasi dari nodul di sebelah kiri, konsisten

dengan penyakit metastasis.

- Terdapat deviasi trakea
- Tidak terdapat Destruksi Tulang

4.10 Gambaran Rontgen ThoraxMetastasis ke Paru pada Karsinoma

Prostat

- Terdapat gambaran pembesaran limfe unilateral pada paru kanan

- Konsolidasi homogen minimal di hemitoraks kanan
- Tidak ditemukan destruksi costae

4.11 Gambaran Rontgen Thorax Metastasis ke Parupada Tumor Ovarium

Ganas

- Terdapat konsolidasi homogen setinggi costae VII di hemitorax kanan dan

kiri.
 84

- Terdapat nodul multiple di kedua lapangan paru dengan ukuran bervariasi

tepi ireguler
- Tidak ditemukan destruksi costae
- Tidak ditemukan deviasi trakea

4.12 Gambaran Rontgen Thorax Metastasis ke Parupada Kanker

Payudara

- Pasien 62 tahun dengan kanker payudara menunjukkan hilangnya volume

paru kanan.
- Perubahan reticular menyebar dari paru-paru kanan.
- Konsolidasi homogeny di hemitoraks kanan setinggi costae VII
- Tampak kavitas di paru kanan denhgan deviasi trakea ke kanan

4.13 Gambaran Rontgen Thorax Metastasis ke Parupada Kanker

Payudara

- Hiperlusen avascular hemithoraks kanan

- Konsolidasi homogeny di hemithoraks kiri
- Tidak ditemukan Destruksi Costae
- Tidak ditemukan deviasi trakea

4.14 Gambaran Rontgen Thorax TB Miliar Anak 15 tahun

- Terdapat infiltrate miliar di kedua lapangan paru tersebar difus dengan

bentuk khas ukuran (1-3 mm)

- Tidak terdapat destruksi costae
- Tidak terdapat deviasi trakea

4.15 Gambaran Rontgen Thorax Karsinoma Bronkogenik

- Terdapat bayangan nodul soliter radioopak tunggal berukuran 6 cm x 5 cm

paru kanan
 85

- Terdapat deviasi trakea ke arah kiri

- Terdapat destruksi pada costae III anterior

4.16 Gambaran Rontgen Thorax Pancoast Tumor

- Terdapat perselubungan inhomogen pada apeks paru kiri

- Peningkatan corakan bronkovaskuler
- Destruksi costae I anterior
- Tidak terdapat deviasi trakea

4.17 Gambaran Rontgen Thorax Tumor Mediastinum

- Terdapat konsolidasi homogeny di hemitorax kanan anterior berbatas tegas

setinggi costae II V
- Deviasi Trakea
- Tidak disertai dengan destruksi costae

4.18 Gambaran Rontgen Thorax Efusi Pleura

- Konsolidasi homogeny setinggi costae V hemitoraks kiri

- Jantung sulit dinilai

4.19 Gambaran Rontgen Thorax Peneumonia

- Perselubungan di apeks paru kanan

- difragma letak tinggi
- Trakea di tengah
- Tulang- tulang intak
 86

BAB 5
GAMBAR RONTGEN THORAX METASTASIS KE PARU DAN
DIAGNOSA BANDING

5.1. Beberapa contoh gambaran rontgen thorax metastasis ke paru5

5.1.1 Noduler

Gambar 5.1 Nodul kecil-kecil dalam jumlah yang banyak snowstorm

appearance pada carcinoma thyroid

 87

Gambar 5.2Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari karsinoma sel ginjal

Gambar 5.3Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan perut sebelumnya.

 88

Gambar 5.4Laki-laki,70 thn dengan post prostatektomi dan sedang menjalani

terapeutik orkidektomi bilateral.

Gambar 5.5Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

 89

Gambar 5.6Rontgen dada pada seorang pria 67 tahun dengan riwayat

sarkoma sel spindle pada femur

Gambar 5.7 Beberapa Metastasis nodular untuk Paru, Kanker Colon.

 90

Gambar 5.8 Metastasis ke paru-paru, karsinoma payudara.

Gambar 5.9 Rontgen dada pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa
kepala dan leher
 91

5.1.2 Limfangitis metastase

Lymphangitic spread terlihat di foto polos sebagai reticular atau tanda

interstitial reticulonodular dengan kontur yang tidak teratur, Kerley B baris

(menebal interlobular septa), adenopati hilar, dan penyakit pleura.

Lymphangitic spread lebih jarang terlihat pada radiografi polos daripada di

patologi. X-raybiasa pada 50% pasien yang telah histopatologi terbukti

limfangitis.

Gambar 5.10Unilateral limphangitis karsinomatosa dari Karsinoma Prostat

efusi basal kanan kecil. (medscape)
 92

5.1.3 Pleural metastase

Gambar 5.11Rontgen dada pada wanita berusia 62 tahun dengan tumor

ovarium ganas
 93

Gambar 5.12Rontgen dada pada pasien 62 tahun dengan kanker payudara

Gambar 5.13Limfangitis karsinomatosa dari kanker payudara dengan Tension

pneumotoraks kanan dan efusi pleura kiri

5.1.4 Tipe alveolar atau pnemonic atau peribronchial

 94

Berupa gambaran yang tersentral dan menyerupai peneumoni, namun ahli

radiologi harus mengetahui klinis pasien dan melihat apakah ada destruksi tulang

atau tidak, Contohnya pada: Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae.

5.2 Beberapa Contoh Gambar Rontgen Rhorax Diagnose Banding Metastasis

ke Paru

Gambar 5.14 TB Milier Pada Anak 15 tahun

 95

Gambar 5.15 Karsinoma Bronkogenik

Gambar 5.16 Pancoast Tumor

 96

Gambar 5.17 Tumor Mediastinum

Gambar 5.18 Efusi Pleura Kiri Bawah

 97

Gambar5.19 Perselubungan pada Paru Kanan Atas

BAB 6

KESIMPULAN

1. Metastasis pada paru adalah keganasan pada paru yang merupakan

penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat lain.

2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering terjadi

metastasis.

3. Mekanisme penyebaran metastasis paru meliputi penyebaran langsung dari

pusat primer, penyebaran hematogen, penyebaran melalui saluran limfe,

penyebaran melalui ruang pleura, penyebaran endobronkhial.

 98

4. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi

daripada foto X Raya dada, dan dapat memperlihatkan nodul nodul

yang lebih kecil daripada teknik lainnya.

5. High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk

memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Palmer P.E.S, Cockshott W.P, Hegedus V, Samuel E. Manual of

Radiographic Interpretation for General Practitioners (Petunjuk Membaca

Foto Untuk Dokter Umum). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta :

EGC,1995.

2. Armstrong Peter, L.Wastie Martin. Pembuatan Gambar Diagnostik. Jakarta

: EGC,1989

3. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit

FKUI. 2006. Hal 148 151.

 99

4. Amin, Z. (2007).Kanker Paru. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II Edisi IV.Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam FK UI.

5. www.emedicine.com. Lung neoplasm

6. www.learningradiology.net. Lung carcinoma

7. Hanley M, Welsh CH. Current : Diagnosis and Treatment in Pulmonary

Medicine. International ed. USA: McGraw-Hill;2003.

8. www.radiology.com. Bronchogenic carcinoma (image).

9. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit

Erlangga. 2007. Hal 34 35

10. Webb, W Richard. Thoracic imaging. Pulmonary and cardiovascular

radiology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.2005.hal 112

124.

11. Sutton, David. A Textbook of radiology and imaging .Volume 1. Edisi 5.

Churcill Livingstone. 1994. Hal 403 407.

12. Irshad, A., Ravenel, J.G. (2009). Imaging In Small Cell Lung Cancer :

Multimedia. Diakses tanggal 20 Desember 2010 dari

http://emedicine.medscape.com/ article/358274-media

13. Kligerman, S., Abbott, G. (2010). A Radiologic Review Of The New TNM

Classification Of Lung Cancer. Diakses tanggal 20 Desember 2010 dari

http://www.ajronline.orgcgireprint1943562.pdf

14. Price, S.A., Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-

Proses PenyakitVolume 2 Edisi 6. Jakarta: EGC.

 100

15. Rahardjo, J. (1995). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Indonesia. Jakarta: Bina Rupa Aksara.

16. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik. Pustaka Candika Press. Yogyakarta.

2007. Hal 63 65.

17. Hasan, Iscac.Lung, Metastasis. [online 2009] [cited 2009 oktober 11].

Available from : http://emedicine.medscape.com/article/358090-media

18. Sharma, S., Maycher, B. (2009). Imaging In Non-Small Cell Lung

Cancer : Multimedia. Diakses tanggal 20 Desember 2010 dari

http://emedicine.medscape.com/article/358433-media

19. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.

Jakarta : EGC.

20. Sutton, D. (1995). Buku Ajar Radiologi Untuk Mahasiswa Kedokteran

Edisi 5. Jakarta : Hipokrates.

21. Suzanna E, Sirait T, Rahayu PS, Shalmont G, Anwar E, Andalusia R et al.

22. Registrasi kanker berbasis rumah sakit di rumah sakit kanker Dharmais-

pusat kanker nasional, 1993-2007. Indonesian Journal of Cancer. 2012;6:

1-12.

23. Mulyarjo. Diagnosis dan Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring,

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung

Tenggorok- Kepala Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD

dr. Soetomo, Surabaya 2002: 38-47

24. Prawirohardjo, S. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.2005.
 101

25. Busmar, B. Kanker Ovarium. Dalam Buku Acuan Nasional Onkologi

Ginekologi. Editor: M.F. Azis, Andrijono, dan A.B.

Saifuddin.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006:

hal. 468-257.

26. De Jong, W. Tumor Ovarium dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.

Jakarta: EGC. 2003:729-730.

27. Kumar V, Cotran RS, and Robbins SL. Robbins Basic Pathology 7 thed.

New York: W.B. Saunders Company. 2003.

28. Mehlman T. Charles. 2010. Osteosarcoma.

http://emedicine.medscape.com/ article/1256857-overview, 28 Januari

2011.

29. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone

Metastases. dalam: Kasper DL et al.Harrisons Principles of Internal

Medicine 17th ed. USA: McGRAW-HILL.

30. Picci P. 2007. Osteosarcoma (Osteogenic Sarcoma). Orphanet Journal of

Rare Disease. http://www.OJRD.com/content/2/1/6, 30 Januari 2011.

31. Kawiyana S. 2009. Osteosarcoma, Diagnosis dan Penanganannya.

http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20siki_9.pdf, 29 Januari 2011.

32. Springfield D. 2006. Orthopaedics. dalam: Brunicardi FC. Schwartzs

Manual of Surgery 8th ed. USA: McGRAW-HILL.

102