BAGIAN RADIOLOGI Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN Mei 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

HIDROPNEUMOTHORAX






Oleh:
Adelbertice Date Kotan
Agustina Benga Ola
Godefridus Paulo Bay
Heriani
Made Ayu Prahasari Darma
Rambu Belinda Froukye Kapita

Pembimbing Residen:
dr. Rosdiana

Dosen Pembimbing:
dr. Dario Nelwan, Sp.Rad


DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
M A K A S S A R
2014
HIDROPNEUMOTHORAX
Kotan. A.B. dkk, dr. Rosdiana, dr. Dario Nelwan, sp.Rad



I. KASUS
Nama Pasien : Tn. MFF
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Alamat : Antang Makkasar
Pekerjaan : Pelajar
MRS : 04 April 2014
No. Rekam Medik : 65xxx
Perawatan Bagian : Infection Center

1) Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas mendadak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit (1 bulan yang lalu). Keluhan tersebut mengganggu aktivitas pasien.
Pasien juga merasakan nyeri di dada yang dirasakan semakin memberat. Pasien tidak
ada keluhan batuk saat ini, namun punya riwayat batuk lama, batuk produktif, tidak
disertai darah. Tidak ditemukan keluhan lain seperti demam, pusing atau sakit kepala.
Nafsu makan pasien menurun dan berat badan pasien juga menurun. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat pernah dirawat di rumah sakit karena gagal jantung 3 tahun lalu, pasien
juga pernah didiagnosis TB dan saat ini pasien telah mendapat teapi OAT selama 4
bulan.
Riwayat penyakit dan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada. Pasien
merokok sejak usia 13 tahun.



2) Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Pasien sadar baik E4V5M6 (Compos Mentis)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, status gizi kurang (cachectis)
Tanda Vital : (TD: 100/70 mmHg, Nadi: 112x/menit, RR: 28x/menit.
Pemeriksaan Sistemik:
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Mulut : Bibir dan mukosa lidah bersih, pucat (-)
Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak tengah, pembesaran thyroid (-)
Thorax :
Inspeksi: terpasang WSD (water sealed drainage) dikedua dinding thorax
dextra dan sinistra, tertampung cairan disetiap botol 50100 cc, eksudat,
warna cairan kuning keruh, pengembangan dada simetris, tampak
pelebaran sela iga (-/-), ictus cordis (+) di ICS 5 midclavicula sinistra
Palpasi: vocal fremitus kedua basal paru menurun, iktus kordis teraba di
ICS 5 linea midclavicula
Perkusi: sonor apex paru sinistra, hipersonor apex paru dextra, redup
kedua medial dan basal paru.
Auskultasi: bunyi napas melemah pada apex paru dextra, vesikuler pada
apex paru sinistra, menghilang pada kedua medial dan basal paru. S1 S2
tunggal regular.
Abdomen :
Inspeksi : Normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi: Timpani pada seluruh regio abdomen
Ekstremitas : edema (-), pucat (+/+)




3) Laboratorium :
Darah Lengkap
Parameter Nilai Rujukan Hasil
RBC 4.00-6.00 5.63
HGB 12.0- 16.0 16.3
PLT 150-400 212
WBC 4.00-10.0 7.6
HCT 37.0-48.0 48.4
MCV 80.0-97.0 88
MCH 26.5-33.5 29.5
MCHC 31.5-35.0 33.6

Hasil evaluasi sitologi cairan pleura : lesi inflamasi supuratif

Kimia Klinik
Parameter Rujukan Hasil
GDS <200 127
Ureum 10-50 36
Kreatinin <1.3 0.67
Bilirubin total <1.1 3.66
Bilirubin direk <0.3 2.51
AST (SGOT) <38 34
ALT (SGPT) <41 11
Albumin 3.5-5.6 2.5
Elektrolit
Natrium
Kalium
Clorida

136-140
3.5-5.1
97-111

127
3.4
95



4) Radiologi :
Tanggal 04 April 2014 (saat pasien MRS):




















Ekspertise :
Foto thoraks posisi AP
Tampak perselubungan homogen pada hemithorax kanan setinggi ICS 3
kanan depan yang menutupi sinus diafragma dan batas kanan jantung
disertai periapical cupping
Sinus dan diafragma kiri berselubung disertai periapikal cupping
Cor: CTI sulit dinilai, aorta normal
Tulang-tulang inta
Kesan : Efusi pleura bilateral
Tanggal 30 April 2014 :


















Ekspretisi :
Foto thoraks posisi AP
Tampak hiperaerasi avaskuler disertai air fluid level pada hemitoraks
kanan setinggi ICS VII posterior yang menutupi sinus, diafragma dan
batas kanan jantung
Tampak perselubungan homogen dengan pada hemitoraks kiri dan
membentuk meniscus sign setinggi ICS VII posterior yang menutupi
sinus, diagfragma dan batas kiri jantung
Cor : CTI sulit dinilai, aorta sulit dinilai
Tulang-tulang intak
Kesan : hidropneumothorax pada hemithorax dextra dan efusi pleura sinistra

5) Diagnosis :
Hidropneumothorax dextra
Efusi Pleura Sinistra
TB on OAT fase lanjut

6) Terapi :
Bed Rest
Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam
Balance Cairan (retriksi cairan)
Codein 3 x 10 mg (PO)
Furosemide 1 x 40 mg (IV)
Digoxin 1 x 0,25 mg
WSD


















II. DISKUSI
1) Pendahuluan
Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura
parietalis. Pleura merupakan suatu membran serosa yang melapisi permukaan dalam
dinding toraks kanan dan kiri,melapisi permukaan superior diafragma kanan dan kiri,
melapisi mediastinum kanan dan kiri yang semuanya disebut pleura parietalis.
Kemudian pada pangkal paru, membran serosa ini berbalik melapisi paru dan disebut
pleura viseralis yang berinvaginasi mengikuti fisura yang membagi tiap lobusnya.
Diantara pleura parietal dan viseral terdapat ruang yang disebut rongga pleura yang
didalamnya terdapat cairan pleura seperti lapisan film karena jumlahnya sangat
sedikit yang hanya berfungsi memisahkan pleura parietal dan viseral. Cairan pleura
masuk ke dalam rongga pleura dari dinding dada yaitu bagian pleura parietalis dan
mengalir meninggalkan rongga pleura menembus pleura viseralis untuk masuk ke
dalam aliran limfa. melumasi permukaan pleura sehingga memungkinkan gesekan
kedua lapisan tersebut pada saat pernafasan. Arah aliran cairan pleura tersebut
ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik di kapiler sistemik. Pleura
tersebut sering kali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan misalnya
hidrotoraks dan pleuritis eksudatif karena infeksi, hemotoraks bila rongga pleura
berisi darah, cairan limfe, piotoraks atau empiema thoracis bila berisi nanah,
pneumotoraks bila berisi udara dan bila disertai cairan di dalam rongga pleura disebut
hidropneumotoraks.
1,2,3
Etiologi dari beberapa keadaan tersebut diatas biasanya berasal dari penyakit paru
seperti pneumonia, abses paru, adanya fistula bronkopleura, bronkiektasis,
tuberculosis paru, aktinomikosis paru dan dari luar seperti trauma toraks, pembedahan
toraks, torakosentesis pada efusi pleura, abses sub phrenik dan abses hati amuba.
Pada kasus ini yang ingin dibahas adalah mengenai kasus Hidropneumotoraks.
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam
rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Insidennya belum
diketahui secara pasti namun didapatkan insiden pneumotoraks berkisar antara 2,4-
17,8/100.000 penduduk pertahun dengan 25% kasus pneumotoraks ditemukan juga
sedikit cairan dalam pleuranya (efusi pleura).
2
Pada gambaran radiologi hidropneumothorax merupakan perpaduan antara
gambaran radiologi dari efusi pleura dan pneumothorax. Pada hidropneumothorax
cairan pleura selalu bersama-sama udara, maka meniscus sign tidak tampak. Pada
foto supine maka akan dijumpai air fluid level meskipun cairan sedikit. Pada foto
tegak terlihat garis mendatar karena adanya udara di atas cairan. Gambaran radiologi
pada hidropneumothorax ini ruang pleura sangat translusen dengan tak tampaknya
gambaran pembuluh darah paru, biasanya tampak garis putih tegas membatasi pleura
visceralis yang membatasi paru yang kolaps, tampak gambaran semiopak homogen
menutupi paru bawah, dan penumpukan cairan di dalam cavum pleura yang
menyebabkan sinus costofrenikus menumpul.
2

2) Resume Klinis
Seorang laki-laki usia 18 tahun datang demgan keluhan sesak nafas, nyeri dada,
nafsu makan menurun dan BB menurun. Pasien telah didiagnosis menderita penyakit
jantung dan TB, saat ini sedang dalam terapi untuk kedua penyakit tersebut. Dari
hasil pmeriksaan tanda vital didapatkan tachicardi, tachipneu, tensi dalam batas
normal. Pada pemeriksaan thorax didapatkan WSD terpasang pada kedua dinding
paru dengan warna cairan kuning keruh, vocal fremitus menurun pada kedua basal
paru, perkusi redup pada kedua medial dan basal paru, auskultasi suara napas
menghilang pada medial dan basal paru. Pemeriksaan laboratoirum menunjukan
adanya hipoalbumin. Hasil evaluasi sitologi cairan pleura didapatkan lesi inflamasi
supuratif. Dari hasil radiologi menunjukan adanya hidropneumothorax pada
hemithorax dextra dan efusi pleura sinistra.








3) Radiologi































Pada kasus ini, akan dijelaskan lebih mendalam pada hidropneumothorax yang
terjadi. Tanda-tanda hidropneumothorax pada foto di atas adalah :
a. Hiperlusen avaskuler merupakan gambaran air density akibat adanya udara bebas
dalam cavum pleura yang meyebabkan kolaps bagian paru yang berada dibawah
pleura sehingga tidak terlihat corakan bronchovaskular pada bagian tersebut.
4,5

Tanda ini ditandai dengan panah merah pada foto polos thorax di atas.
b. Pleural white line merupakan gambaran pleura visceralis yang terpisah dari pleura
parietalis oleh karena adanya udara dalam cavum pleura yang memisahkan
diantara kedua selaput tersebut.
4
Tanda ini dilihat sebagai garis putih tipis yang
mengikuti bentuk jaringan paru yang terdesak akibat desakan udara diatasnya.
Tanda ini ditandai dengan panah biru pada foto thorax diatas.
c. Perselubungan homogen merupakan gambaran semiopak atau intermediet yang
menutupi bagian paru.
4
Tanda ini biasanya didapatkan akibat adanya penumpukan
cairan dalam cavum pleura yang memberikan tampilan densitas cairan pada
pemeriksaan radiologis. Tanda radiologis ini ditunjukan pada panah hijau pada
foto thorax di atas.
d. Air fluid level merupakan gambaran radiologik dimana terlihat penampakan
densitas udara dan densitas cairan yang terpisah dimana densitas udara (air
density) selalu menampati bagian atas dan densitas cairan (fluid density)
menempati ruang dibawahnya.
4,5
Pada kasus hidropneumothorax terjadi
pembentukan air fluid level yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiologis,
akibat adanya udara dan cairan secara bersamaan dalam cavum pleura. Pada
umumnya pada penumpukan cairan dalam cavum pleura akan membentuk
meniscus sign pada tampilan radiologi, namun pada hidropneumothorax selain
adanya cairan juga terdapat udara yang memberikan tekanan diatas permukaan
cairan sehingga pada hidropneumothorax tidak terbentuk meniscus sign seperti
pada efusi pleura biasanya. Tampilan tanda ini ditunjukan dengan garis putih pada
foto thorax di atas.

Pasien ini saat masuk didiagnosis secara radiologis terdapat efusi pleura
bilateral. Terjadinya efusi pleura pada pasien ini dapat disebabkan oleh Infeksi TB
yang diperberat dengan keadaan hipoalbuminemia. Timbulnya efusi pada TB
disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jaringan nekrosis kaseosa,
sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura. Dan
udara daat masuk ke dalam cavum pleura dan menyebabkan hidropneumothorax.
Kemungkinan lain terjadinya hidropneumothorax pada pasien ini dapat
disebabkan karena tindakan medis (iatrogenik) yaitu thorakosintesis. Hal yang
perlu diperhatikan pada saat tindakan medis sepeti torakosinteis atau WSD yaitu
saat memasukkan selang ke dalam pleura udara luar dapat ikut masuk dan
terperangkap di dalam cavum pleura.
Pada CHF (Cronic Hearth Failure) khususnya gagal jantung kiri terjadi
aliran balik aliran darah jantung ke vena pulmonalis. Akibatnya tekanan
hidrostatik dalam pembuluh darah meningkat dan mengakibatkan perpindahan
cairan ke dalam pleura. Namun cairan pada CHF biasanya berupa transudat.
Kemungkinan trauma dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis riwayat
trauma disangkal dan tidak tampak tanda trauma pada tubuh pasien, serta cairan
yang tertampud dari WSD bukan merupakan darah melainkan eksudat berwarna
kuning keruh.

4) Diferensial Diagnosis :
Pada hidropneumothorax salah satu gambaran radiologis yang tampak pada foto
terjadi gambaran pembentukan air fluid level akibat adanya udara dan air yang
memberikan tampilan densitasnya masing-masing. Diagnosis banding dari
hidropneumothorax yang sama berdasarkan gambaran pembentukan air fluid levelnya
yaitu abses paru.
Abses Paru merupakan proses supurasi yang berlokalisir pada parenkim paru.
5

Gambaran radiologis dari abses paru yang terutama yaitu air fluid level, dimana
syarat dikatakan abses paru harus didapatkannya empat hal yaitu :
1. Adanya cavitas
2. Membentuk Air fluid level,yang memberikan densitas udara yang mengisi
ruang atas cavtas dan densitas air yang menempati bagian bawah ruang
cavitas.
3. Memiliki dinding tebal (thick wall) yang mengililingi cavitas atau membatasi
cavitas (jaringan paru yang sakit) dengan jaringan paru yang sehat. Dinding
ini memberikan gambaran densitas opak
[6]
.
4. Irreguler Border, yaitu dinding luar dari kavitas yang tidak beraturan atau rata
(smooth).
Abses paru dapat disebabkan baik oleh proses infeksi (seperti Tuberculosis)
maupun proses keganasan yaitu carsinoma paru, dimana yang membedakan
keduanya yaitu dilihat dari inner margin atau dinding dalam cavitas, dimana pada
infeksi biasanya mulus (smooth) dan carsinoma paru nodular (kasar atau rough).
5

Berikut contoh gambaran dari abses paru:













Keterangan gambar. Abses paru yang besar dengan air fluid level dibagian distal pada
suatu karsinoma hilus. Lobus kanan atas kolaps disertai dengan emfisema sebagai
kompensasi.

5) Pemeriksaan radiologi lanjutan :
1. Pemeriksaan Foto Thorax lateral, ini untuk melihat gambaran cavum pleura yang
berisi cairan dan udara (hidropneumothorax) lebih maksimal.
5
Pada pasien ini
sebaiknya dilakukan dari lateral kanan karena proses hidropneumothorax pada
pasien terjadi dibagian hemithorax kanan. Namun bisa juga dlakukan pemeriksaan
dari lateral kiri, untuk melihat perbedaan permukaan cairan pada cavum yang
terbentuk pada foto thorax, dimana karena pada hemithorax kiri terjadi efusi
pleura tanpa adanya udara maka gambaran meniscus sign yang terbentuk akan
tetap terlihat, berbeda dengan permukaan cairan yang terjadi pada hemithorax
kanan yang mendatar atau hilang meniscus sign karena terbentuknya air fluid
level.

2. Computer Tomography Scan (CT scan) paru
Pasien ini diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan CT Scan karena melalui
pemeriksaan CT Scan dapat lebih jelas dan teliti menentukan daerah pasti
penumpukan cairan terjadi, apakah pada cavum pleura atau parenkim paru,
sehingga dapat memperkuat diagnosis. Pada hidropneumothorax proses terjadi
pada cavum pleura sedangkan pada abses paru prosesnya terjadi di parenkim
paru. Selain itu dengan CT Scan juga dapat terlihat apakah adanya masa pada
paru atau proses spesifik seperti TB dengan lebih jelas.
5

Keterangan gambar. CT Scan pada hidropneumothorax dapat memberikan
gambaran Air Fluid Level yang jelas. CT scan sangat baik dalam menilai efusi
pleura yang jumlahnya sedikit dan memberikan informasi yang jelas pada
kelainan intrathorakal seperti kemungkinan neoplasma,

6) Kesimpulan
Pasien atas nama Tn.MMF usia 18 tahun yang dirawat dengan keluhan sesak
mendadak, dengan hasil pemeriksaan foto thorax awal saat MRS memberikan
gambaran efusi bilateral dan dilakukan thoracosentesis untuk mengurangi keluhan
pasien, menyebabkan foto kontrol pasien memberikan gambaran hidropneumothorax
dimana terdapat atau tampak hiperlusen avaskular, pleural white line, perselubungan
homogen yang membentuk air fluid level pada hemithorax kanan paru.




III. DAFTAR PUSTAKA
1. Moore KL, Agur AMR. Clinical anatomy. 3rd Edition. Lippincott Williams &
Wilkins; United States :2007: p.1-2
2. Rubins J. Pleural Efusion. Medscape Nov 2013. Didapat dari :
URL: http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup#aw2aab6b5b2
3. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan fisiologi pleura. Dalam Cermin Dunia
Kedokteran. Vol 4 No.6. p.407-12
4. Rubens MB, Padley SPG. The pleura. Dalam: Textbook of radiology and imaging.
Seventh Edition. Churchill Livingstone. P. 87-105
5. Corner J, Carrol M, Brown I, Delany D. Ch. Pleural efusion. Dalam: Chest x-ray
made easy. Churchill Livingstone. Hal 28-30