Anda di halaman 1dari 32

BAB I

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Rikawarsih

Tanggal lahir

: 17 November 1993

Umur

: 21 tahun

No. Rekam medik

: 686264

Alamat

: Jl Kalumpang Lr 8 No 9 Makassar

Ruang Perawatan

: Lontara 1 atas belakang

Tanggal Pemeriksaan

: 2 Juni 2015

B. ANAMNESIS

Keluhan utama

Anamnesis terpimpin :

: Sesak nafas

Seorang pasien perempuan 21 tahun didiagnosis dengan efusi


pleura dan diminta untuk dilakukan foto thoraks oleh bagian interna
dengan keluhan sesak.Sesak dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit, disertai nyeri dada saat bernafas.Sesak bertambah setelah
beraktivitas.Sebelumnya pasien mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak
putih.
Pasien juga ada keluhan bengkak seluruh badan dialami sejak 1
minggu terakhir.Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Pelamonia dan
didiagnosis dengan sindroma nefrotik.

Riwayat penyakit hipertensi ada.

Riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada.

Riwayat minum OAT disangkal

Riwayat trauma tidak ada.

C. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

Status gizi

: gizi cukup

Tanda vital

Tekanan darah

: 140/100 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit

Pernapasan

: 28 kali/menit

Suhu

: 36,8C

Status general
1. Kepala
a. Bentuk

: mesocephal

b. Rambut

: warna hitam dan tidak mudah dicabut,

c. Wajah

: simetris, eritem (-), luka (-).

d. Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),


edema palpebra (-/-), pupil isokor (2,5mm/2,5mm),
refleks cahaya (+/+),perdarahan subkonjungtiva (-/-).

e. Telinga

: sekret (-), darah (-), pendengaran baik

f. Hidung

: deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping


hidung (-), sekret (-).

g. Mulut
2. Leher

: sianosis (-), gusi berdarah (-)


: leher simetris, pembesaran kelenjar limfe (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).

3. Dada
1. Paru-Paru

Inspeksi

: normochest, pergerakan dada simetris kiri dan


kanan, jejas (-).

Palpasi

: nyeri tekan (-), massa tumor (-).

Perkusi

: pulmo dextra pekak, pulmo sinistra sonor.

Auskultasi : bronkovesikuler, ronki di basal paru

2. Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: thrill tidak teraba.

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi

: bunyi jantung I/II murni regular,


bising tidak ada

4. Abdomen

Inspeksi

udem (+)

Palpasi

lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien


tidak teraba.

Perkusi

Auskultasi :

shifting dullness
peristaltik (+) kesan normal.

5. Ekstremitas
Udem ekstremitas bawah (+/+), pigmentasi normal
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Rutin (1 Juni 2015)
Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

RBC

3,04

3.80-5.80

106/ uL

HGB

8,0

12.0-16.0

g/dL

HCT

24.4

37.0-47.0

MCH

26.4

27.0-32.0

pg

PLT

404

150-400

103/uL

RDW

21.3

11.0-16.0

WBC

8.1

4-10

103/mm3

Kesan : - Anemia

Pemeriksaan Urinalisa (1 Juni 2015)


Hasil Nilai Rujukan
Urinalisa
Warna
pH
BJ
Protein
mg/dl
Glukosa

kuning
6.0
1.015
++ / 100
Negatif

Satuan

kuning muda
4.5 8.0
1.005 1.035
Negatif
Negatif

mg/dl
Bilirubin
Negatif
Negatif
Urobilinogen
Normal
Normal
mg/dl
Keton
Negatif
Negatif
mg/dl
Nitrit
Negatif
Negatif
mg/dl
Blood
+++/200
Negatif
RBC/ ul
Leukosit
+- / 15
Negatif
WBC/ul
Vit. C
Negatif
mg/dl
Sedimen Lekosit Pemeriksaan5 Urinalisa (4 Juni <2015)
5
lpb
Sedimen Eritrosit
100
<5
lpb
Hasil
Nilai
Rujukan
Satuan
Sedimen Torak
Granula kasar (+)
lpk
Urinalisa
Protein Esbach 4(Vol = 1000cc/24 jam)
negatif
gr/24 jam

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Kimia Darah (5 Juni 2015)
Hasil
Fungsi Hati
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Protein Total
Albumin
Globulin
Fraksi Lipid
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida

Nilai Rujukan

0.68
0.29
3.2
1.9
1.3

< 1.1
< 0.30
6.6 8.7
3.5 5.0
1.5 5

215
45
144
169

200
L (>55), P (> 65)
<130
200

Kesan : - Hipoalbunemia

Satuan
mg/dl
mg/dl
gr/dl
gr/dl
gr/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

- Dislipidemia

Pemeriksaan Hematologi (3 Juni 2015)


Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hematologi
Anemia

Eritrosit

Normositik normokrom,
anisopoikilositosis, fragmented cell (+)
sel target (+), burr cell (+), ovalosit (+)
polikromasia (+), benda inklusi (-)
normoblast (-)

Leukosit

Jumlah cukup, PMN > Limfosit,


morfologi normal, sel muda (-)

Trombosit

Jumlah cukup, morfologi normal

Kesan:
Anemia normositik normokrom dengan tanda-tanda hemolitik
Saran:
Coombs test, bilirubin I/II
6

Gambar 1.Hasil foto thoraks AP pasien.

Hasil Pemeriksaan :

Foto thoraks AP

Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup.

Perselubungan homogen pada hemithoraks kanan setinggi ICS IV


kanan depan

yang menutupi sinus, diafragma, dan batas kanan

jantung.

Cor : sulit dinilai, kesan membesar, aorta normal

Sinus dan diafragma kiri baik.

Tulang-tulang intak.

Kesan: - Efusi pleura dextra.

Cardiomegaly

F. DIAGNOSIS

Efusi pleura dextra

Hipertensi Grade I

G. PENATALAKSANAAN

Aspirasi cairan pleura (thoracocentesis).

Oksigen via non-rebreathing mask 4-6 liter/menit.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Dalam keadaan normal, pleura parietalis menghasilkan cairan yang
direabsorpsi oleh pleura viseral. Kelebihan produksi cairan (misalnya akibat
inflamasi) atau gangguan reabsorpsi menyebabkan terjadi akumulasi cairan
pada rongga pleura sehingga efusi pleura dapat diartikan sebagai penimbunan
cairan pada rongga pleura atau efusi pleura adalah suatu keadaan dimana
terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga
pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan
pengeluaran cairan pleura.[1,2]
Efusi pleura merupakan salah satu kelainan yang mengganggu sistem
pernafasan.Efusi pleura bukanlah diagnosis dari suatu penyakit, melainkan
hanya merupakan gejala atau komplikasi dari suatu penyakit. Efusi pleura
adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan di rongga pleura, jika
kondisi ini dibiarkan akan membahayakan jiwa penderita. Dalam keadaan
normal seharusnya tidak ada rongga kosong di antara kedua pleura, karena
biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis
serosa yang selalu bergerak secara teratur.[3]
B. ANATOMI PLEURA
Pleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim
pulmo, mediastinum, diafragma, serta tulang iga yang terdiri dari pleura
viseral dan pleura parietalis.Rongga pleura terisi sejumlah tertentu cairan
yang memisahkan kedua pleura tersebut sehingga memungkinkan
pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi.[4]
Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura,
ruang interstitial pulmo, kelenjar getah bening intrathoraks, pembuluh
darah intrathoraks, dan rongga peritoneum. Jumlah cairan pleura
dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antara pembuluh-pembuluh kapiler
pleura dengan rongga pleura serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem

limfatik pleura parietalis.[4,5]


Tekanan pleura merupakan gambaran dari tekanan di dalam rongga
thoraks. Perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting
dalam proses respirasi. Karakteristik pleura seperti ketebalan, komponen
selular, serta faktor-faktor fisika dan kimiawi penting diketahui sebagai
dasar pemahaman patofisiologi kelainan pleura dan gangguan proses
respirasi.[4]
Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel
yang embriogenik berasal dari jaringan rongga intraembrional yang
memungkinkan organ yang diliputinya mampu berkembang, mengalami
retraksi, atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan anatomis dan
fisiologis suatu organisme. Pleura viseral membatasi permukaan luar
parenkim pulmo termasuk fissura interlobaris, sementara pleura parietalis
membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta
diafragma, mediastinum, dan struktur cervical.[2,4]
Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan
vaskularisasi.Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat
aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura parietalis diinervasi
saraf-saraf intercostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah
sistemik. Pleura viseral dan pleura parietalis terpisah oleh rongga pleura
yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura.[4]

Gambar 2.Pleura.[4]

Innervasi

Pulmo diinnervasi oleh saraf parasimpatis nervus vagus dan


saraf simpatis.Pleura parietalis diinnervasi oleh nervus interkostalisdan
nervus frenikus, sedangkan pada pleura viseral tidak terdapat
innervasi.[6]
C. ETIOLOGI
Ruang pleura normal mengandung sekitar 1 ml cairan, hal ini
memperlihatkan adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan
onkotik dalam pembuluh darah pleura viseral dan parietalis dan drainase
limfatik luas. Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan
hidrostatik dan tekanan onkotik.[2,7]
Terjadinya penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura dapat
disebabkan hal-hal sebagai berikut:[5,7]

Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

Menurunnya tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura.

Bertambahnya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.

Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah


bening.

Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura.

Sedangkan efusi pleura pada penyakit keganasan dapat terjadi melalui:

Implantasi sel-sel tumor pada permukaan pleura.

Pleuritis yang disebabkan pneumonitis sekunder akibat tumor pulmo.

Akibat obstruksi aliran limfe atau pembuluh darah.

Erosi pembuluh darah atau limfe sehingga pembentukan cairan pleura


meningkat.

Invasi langsung tumor ke rongga pleura melalui dinding thoraks.

10

D. KLASIFIKASI
Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme
pembentukan cairan dan kimiawi cairan menjadi 2, yaitu transudat dan
eksudat. Transudat merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan
onkotik dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari
peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa
kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan
eksudat.[7]
Klasifikasi berdasarkan mekanisme pembentukan cairan:[7]
a. Transudat
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu
adalah transudat. Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan
antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik, sehingga
terbentuknya cairan pada satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh
pleura lainnya.Biasanya hal ini terjadi pada:[7]
1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
3. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura
4. Menurunnya tekanan intra pleura
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat, antara lain:[7]
1. Gagal jantung sinistra
2. Sindrom nefrotik
3. Obstruksi vena cava superior
4. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau
masuk melalui saluran getah bening).
b. Eksudat
Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran
kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi
tinggi dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan
makapermeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel

11

mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran


cairan ke dalam rongga pleura.[7]
Penyebab pleuritis eksudatif yang paling sering adalah karena
mycobacterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudatif
tuberkulosa.Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal
dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini
(misalnya pada pleuritis tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan
konsentasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat.[7]
Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:[7]
a. Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)
b. Tumor pada pleura
c. Infark pulmo,
d. Karsinoma bronkogenik
e. Radiasi,
f. Penyakit

dan

jaringan

ikat/

kolagen/

SLE

(sistemic

Lupus

Eritematosis).
E. MANIFESTASI KLINIK
1. Anamnesis
Keluhan pasien dengan efusi pleura sangat luas, tergantung dengan
penyakit atau gangguan yang mendasarinya. Namun secaraumum, efusi
pleura dapat berupa nyeri dada pleuritik dan sesak yang kadang disertai
batuk.Nyeri dada pleuritik digambarkan sebagai nyeri tajam atau menusuk
terutama saat inspirasi dalam, dan terlokalisasi pada dinding dada atau
abdomen atas. [8,9]
Adanya timbunan cairan yang berlebih dalam cavum pleura
mengakibatkan timbul nyeriakibat pergesekan yang menimbulkan iritasi.
Setelah cairan cukup banyak nyeri mulai berkurang, namun mulai timbul
sesak. Hal ini disebabkan karena berkurangnya kemampuan dari pulmo
untuk merenggang saat inspirasi. [8,9]
Selain itu, gejala lain yang mungkin menyertai dapat berupa

12

hemoptisis, malaise, demam, penurunan berat badan, bahkan hingga


hipoksia.[8,9]
2. Pemeriksaan Fisis
Hasil pemeriksaan dapat bervariasi, tergantung dari jumlah cairan
pada cavum pleura.Pada kondisi dengan jumlah cairan < 300 ml, belum
dapat ditemukan hasil yang cukup berarti pada inspeksi.Namun, jika
jumlah cairan mencapai 500 ml, dapat ditemukan pergerakan dada yang
melambat pada sisi yang mengalami efusi. [8,9]
Selain itu, vokal fremitus kesan menurun terutama pada dasar
pulmo posterior. Suara perkusi menjadi pekak (dullness) dan suara napas
pada

auskultasi

terdengar

melemah

walaupun

sifatnya

masih

vesikuler.Pada kondisi yang masif (jumlah cairan > 1000 ml), dapat
ditemukan adanya pelebaran sela-sela iga dan pergeseran pada organ
mediastinum ke arah pulmo yang sehat seperti terdorongnya trakea akibat
desakan dari efusi pleura. [1,8]
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan dengan caradrainase
cairan pleura dan dilanjutkan dengan pemeriksan laboratorium. Dengan
dilakukan thoracocentesis dapat dinilai karakteristik cairan pleura untuk
menentukan kemungkinan penyebabnya.Untuk membedakan antara cairan
transudat ataupun eksudat, dapat dinilai dari komposisi cairan pleura yang
ditemukan. [8,9]
F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pada pemeriksaan foto thoraks posisi tegak, cairan pleura tampak
berupa perselubungan homogen menutupi struktur pulmo inferior yang
biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral
atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks
sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadangkadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan
minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-300 ml. [9,10]
Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan

13

pleura yaitu dengan posisi lateral dekubitus, yang mampu mendeteksi


cairan pleura kurang dari 5 ml dengan arah sinar horizontal dimana cairan
akan berkumpul di sisi samping bawah. Apabila pengambilan foto toraks
pasien dilakukan dalam keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi
dapat dilihat dari adanya gambaran apical cup sign. Gambaran radiologi
tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan
keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat sehingga dapat
diperkirakan jenis cairan tersebut. [9,10]

Posisi tegak posteroanterior (PA)


Pada tahap awal dengan pasien posisi tegak, cairan akan
cenderung untuk terakumulasi pada posisi infrapulmonal jika rongga
pleura tidak terdapat adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga
membentuk

efusi

subpulmonal.

Hal

ini

akan

menyebabkan

bergesernya titik tertinggi dari diafragma pada sisi yang mengalami


efusi.Namun, diperlukan volume cairan lebih dari 300 cc agar sinus
costofrenikus tampak tumpul pada foto tegak PA.[9]

Gambar 3.Efusi pleura dextraminimal pada foto tegak PA.[10]

14

Gambar 4.Efusi pleura massif dextra.[10]

Gambar 5.Loculated pleural effusion. Sering disebabkan oleh empiema


dengan perlekatan pleura. [10]

Foto tegaklateral
Foto tegak lateral dapat digunakan untuk mendeteksi efusi
minimal dengan volume cairan 75 ml.[9]

15

Gambar 6.Efusi pleura pada foto tegak lateral.[10]

Posisi dekubituslateral
Posisi ini dapat digunakan untuk mendeteksi efusi yang lebih
minimal yaitu volume cairan 15-20 ml. Selain itu, dapat digunakan
untuk menentukan apakah efusi dapat mengalir secara bebas atau tidak
sebelum dilakukan aspirasi cairan pleura dan melihat bagian paru yang
sebelumnya tertutup cairan sehingga kelainan yang sebelumnya
terselubung dapat terlihat.[9]

Gambar 7.Efusi pleura sinistra pada foto dekubitus lateral.[10]

16

Foto supine efusi pleura


Foto AP yang normal tidak menyingkirkan adanya efusi. Foto
AP ini merupakan yang paling sensitif untuk mendeteksi efusi pleura.
Sejumlah cairan yang cukup banyak diperlukan untuk menghasilkan
temuan radiografi yang dapat terdeteksi, terutama di efusi bilateral. [10]
Dalam sebuah penelitian, volume minimal 175ml diperlukan
untuk menghasilkan perubahan penting pada foto supine. Cairan
terakumulasi di aspek posterior hemithorax tersebut. Efusiawalnya
menyebabkan gambaran opak kabur dengan tepi yang tidak jelas.
Gambaran opak terlihat pertama kali pada paru bawah. Dengan
adanya akumulasi cairan yang meningkat, gamabaran opak dari
seluruh hemithorax meningkat, dan hilangnya diafragma menjadi
jelas. [10]

Gambar 8. Ada densitas asimetris dengan peningkatan kekaburan pada


hemithorax kanan bawah (panah biru).[10]

Tidak adanya air-bronchogram

sign juga membantu dalam

diferensiasi. Adanya gambaran opak apical ipsilateal kadang


ditemukan terutama pada efusi massif. Gambaran opak ini dipercaya
sebagi kapasitas sekunder paru pada apex dengan pelebaran cairan
bagian lateral dan superior terhadap jaringan paru. Adanya meniskuss
sign ditemukan pada lebih dari 50% efusi massif. [10]

17

e. Empiema
Empiema paling sering terjadi akibat pneumonia bakteri. Kirakira20-60% dari semua kasus pneumonia berhubungan dengan efusi
parapneumonik. Dengan terapi

antibiotik yang

tepat, efusi

parapneumonik paling sering sembuh tanpa komplikasi.

Namun,

beberapa efusi tidak sembuh; ini disebut efusi berkomplikasi. Infeksi


yang dihasilkan dan respon inflamasi dapat berlanjut sampai band
adhesif terbentuk. Cairan yang terinfeksi menjadi pus yang
terlokalisasi dalam rongga pleura. [11]
Diagnosis empiema ditegakkan ketika cairan pleura purulen,
pada pewarnaan gram dapat didekteksi organisme, atau ketika hitung
sel darah putih pada cairan pleura lebih dari 5 x 109 sel / l 5,6. Ketika
empiema semakin berkebang maka terjadi peningkatan produksi dan
penurunan penyerapan cairan pleura. [11]
Secara radiologi, empiema terlihat sebagai cairan pleura yang
biasanya terlihat unilateral. Ketika terjadi efusi bilateral, bagian yang
terinfeksi menjadi lebih lebar. Efusi yang tidak terlokalisasi memiliki
gambaran opak yang homogen, berubah sesuai dengan perubahan
posisi, dan memiliki meniskus sign. Loculated efusi diartikan sebagai
efusi yang bergerak bebas dalam kavum pleura dan terjadi pada anakanak dengan empiema ketika terjadi adhesi antara pleura viseralis dan
pleura parietal. [11]

18

Gambar 9. Kekeruhan parenkim paru bilateral menunjukkan pneumonia. Sudut kostofrenikuskiri


yang hilang menunjukkan efusi pleura kiri.[11]

f. Hemothoraks
Pada foto thoraks PA diagnosisi hemothorax dapat ditegakkan
bila terlihat adanya sudut kostofrenikus yang menjadi tumpul atau
adanya gambaran air-fluid level yang menggambarkan adanya
pneumothoraks. Jika pasien tidak dapat diposisikan tegak, maka
dengan posisi supine akan menunjukkan gambaran apical capping
dari cairan yang mengelilingi bagian superior dari paru. Densitas dari
ekstrapulmoner lateral dapat menggambarakan cairan berada pada
ruang pleura. [12]
Pada pleura yang tidak ada jaringan parut, hemothoraks
digambarkan sebagai meniskus cairan yang membuat sudut
kostofrenikus atau permukaan diafragma menjadi tumpul dan tracking
up tepi pleura pada dinding thoraks yang terlihat pada foto PA.
Gambaran ini sama dengan gambaran efusi pleura. [12]
Dalam kasus trauma tumpul, hemotoraks sering dikaitkan
dengan cedera dada lain yang terlihat pada foto toraks, seperti fraktur
kosta. [12]

19

Gambar 10. Hemothoraks pada paru kiri dan fraktur iga[12]

g. CT-Scan
CT scan akan memperlihatkan adanya perbedaan densitas cairan
dengan jaringan sekitarnya. CT-Scan dapat menentukan jenis efusi
apakah eksudat atau transudat dengan menilai densitas yang diukur
dengan satuan HU (Hounsfield Unit). Efusi pleura eksudat
diperkirakan mempunyai HU <18 2 dan efusi pleura transudat >18
2. [9,13]

20

Gambar 11. CT-Scan thorax pada seorang pria 20 tahun dengan limfoma non-Hodkin
dan efusi pleura yang ditunjukkan tanda panah. [10]

h. Ultrasonografi
Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic
antara pleura visceral dan pleura parietal.Bentuk efusi dapat bervariasi
dengan respirasi dan posisi. Kriteria USG untuk menetukan efusi
pleura adalah: Setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3
mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan
lapisan cairan pleura antara ekspirasi dan inspirasi. [10]
Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat.Dalam sebuah
penelitian terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan
gambaran anechoic, sedangkan anechoic dapat transudat atau
eksudat.Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di paru-paru
menunjukkan adanya eksudat.Cairan pleura yang memberikan
gambaran echoic dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema. [10]

Gambar 12. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita dengan efusi pleura
metastase. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan
diafragma lengkung Echogenic (panah). [10]

21

Gambar 13. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah . Cairan Echogenic (E) dapat
dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic
(panah). [10]

G. KOMPLIKASI
1. Infeksi
Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan
infeksi (empiema primer) dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi setelah
tindakan thoracocentesis (empiema sekunder).Empiema primer dan
sekunder harus didrainase dan diterapi dengan antibiotik untuk mencegah
reaksi fibrotik.Antibiotik awal dipilih berdasarkan gambaran klinik atau
broad spectrum, dan pilihan antibiotik dapat diubah setelah hasil biakan
diketahui. [7]
2. Fibrosis
Fibrosis

pada

sebagian

pulmodapat

mengurangi

ventilasi

denganmembatasi pengembangan pulmo. Pleura yang fibrotik juga dapat


menjadi sumber infeksi kronis, menyebabkan demam. Dekortikasi-reseksi
pleura lewat pembedahan mungkin diperlukan untuk mengatasi infeksidan
mengembalikan fungsi pulmo. Dekortikasi paling baik dilakukandalam 6
minggu setelah diagnosis empiema ditegakkan, karena selamajangka
waktu ini lapisan pleura masih belum terorganisasi dengan baik(fibrotik)
sehingga pengangkatannya lebih mudah. [7]

22

H. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Beberapa differential diagnosis untuk efusi pleura pada gambaran
radiologi foto konvensional adalah :
1. Atelektasis
Atelektasis adalah suatu keadaan pulmo atau sebagian pulmo yang
mengalami hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi
pulmoberkembang atau sama sekali tidak terisi udara. Tanda-tanda
radiografik atelektasis meliputi tanda langsung (direct signs) dan tanda
tidak langsung (indirect signs). [2]
Tanda langsung meliputi bergesernya fisura mayor atau minor ke
arah atelektasis, dan peningkatan densitas pada bagian pulmo yang
mengalami atelektasis.Sedangkan tanda-tanda tidak langsung meliputi
pergeseran struktur yang bergerak di dalam mediastinum ke arah
atelektasis, elevasi hemidiafragma ke arah atelektasis, penyempitan ruang
sela iga (ICS), serta overinflasi pada segmen atau lobus pulmo yang tidak
terlibat.[2]

Gambar 14. Atelektasis pada paru-paru dekstra[10]

2. Pneumonia
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada pulmo yang
disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan
oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan

23

pulmo dan gangguan pertukaran gas setempat. Gambaran radiologi pada


foto thoraks yaitu tampak perselubungan homogen atau inhomogen sesuai
lobus atau segmen pulmo, berbatas tegas,disertai gambaran air
bronchogram sign.[1]

Gambar 15. Pneumoni pada anak. Tampak konsolidasi pada lobus kanan atas.[14]

3. Tumor Pulmo
Gambaran radiologi pada tumor pulmo yaitu tampak bayangan
massa dengan densitas tinggi, dan biasa tampak bintik-bintik kalsifikasi di
dalamnya. Pada tumor pulmo juga disertai pendorongan organ di
sekitarnya oleh massa tumor.[1]

24

Gambar 16. Tampak massa tumor pada paru kiri atas.[14]

I. TERAPI
Pengobatan efusi pleura dengan mengidentifikasi penyebab dan
mengobati proses penyakit yang mendasarinya. Pada efusi transudat
diterapi dengan mengatasi penyebab efusinya sedangkan efusi eksudat
dengan aspirasi cairan untuk mengurangi gejala.Hal ini dapat dilakukan
dengan torakosentesis.Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk
memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan
terapeutik.Torakosentesis dalam dilakukan sebagai berikut:[7]

Penderita dalam posisi duduk, jika tidak memungkinkan dapat


dilakukan dalam posisi tidur terlentang

Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris
posterior dengan memakai jarum abbocath 14 atau 16.

Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc


pada setiap kali aspirasi . Aspirasi sebaiknya dilakukan berulangulang dan pada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat
menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut.
BAB III
DISKUSI KASUS

1. RESUME KLINIS
Seorang pasien perempuan 21 tahun didiagnosis dengan efusi pleura dan
diminta untuk dilakukan foto thoraks oleh bagian interna dengan keluhan
sesak.Sesak dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, disertai nyeri
dada saat bernafas.Sesak bertambah setelah beraktivitas.Sebelumnya pasien
mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih.
Pasien juga ada keluhan bengkak seluruh badan dialami sejak 1 minggu

25

terakhir.Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Pelamonia dan didiagnosis


dengan sindroma nefrotik.Riwayat hipertensi ada.
Dari hasil pemeriksaan fisis, terlihat pasien sakit sedang, gizi cukup, GCS
15 (E4M6V5).Tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 82x/menit, pernapasan
28x/menit, dan suhu36,8oC. Pemeriksaan kepala dan leher dalam batas
normal.Pada pemeriksaan paru ditemukan pulmo dextra pekak, pulmo sinistra
sonor dan didapatkan bronkovesikuler dan ronki di basal paru.Pada pemeriksan
abdomen ditemukan adanya udem dan shifty dullness.Pada pemeriksaan
ekstremitas bawah ditemukan adanya udem.
Pemeriksaan laboratorium, kadar protein ++ / 100, RBC, 3,04 10 6/uL,
HGB 8,0 g/dL, HCT 24.4 %, MCH 26,4 pg, PLT 404 103/ul, RDW 21.3 %.
2. DISKUSI RADIOLOGI
a. Foto thoraksAP normal
Foto thoraks adalah metode pemeriksaan sistem respirasi bagian
bawah dimana dilakukan pemotretan dengan menggunakan sinar-x dan
film roentgen.Foto thoraks adalah pemeriksaan radiologi yang paling
banyak dilakukan untuk sistem respirasi bagian bawah.

Gambar 17. Posisi foto thoraks AP.

Adapun syarat-syarat foto thoraks yang baik adalah:


1. Posisi penderita harus dalamkeadaan inspirasi yang cukup. Untuk
mengetahuinya kita dapat melihat letak daridiafragma kanan minimal

26

setinggi costa IX-X posterior atau costa VI anterior.


2. Foto harus simetris, ini dapat dilihat dengan membandingkan letak dari
keduaujung medial clavicula terhadap processus spinosus vertebra.
3. Kondisi foto harus baik.Kondisi sebuah foto thoraks dikatakan baik,
jika corpus vertebra thoracal hanya terlihat jelas sampai T 4-T5, sebelum
carina/trakea dipercabangkan menjadi bronkus pricipalis. Vertebra
thoracal VI (T6) kebawah hanya boleh terlihat samar-samar.
4. Lapangan foto harus mencakup seluruh lapangan pulmo, termasuk
kedua apex dan kedua sinus costofrenikus.
5. Scapula, logam-logam yang berada didalam kantong baju, dan
sebagainya, tidak boleh superposisi sehingga menganggu pembacaan
foto.

Gambar 18. Foto thoraks AP normal.

Adapun gambaran foto thoraks yang normal adalah sebagai


berikut:
1. Parenkim pulmo memberikan gambaran radiolusen, densitas kedua
parenkim pulmo haruslah relatif sama. Corakan brochovascular hanya
sampai 2/3 medial dari lapangan pulmo, dengan distribusi pembuluh
darah yang tapering.
2. Sinus costofrenikus sinistra dan dextra tampak lancip.
3. Diafragma kanan lebih tinggi atau sama dengan diafragma sinistra,

27

dengan perbedaan kurang dari 3 cm.


4. Hilus sinistra lebih tinggi dari hilus kanan dengan perbedaan kurang
dari 2,5 cm.
5. Pleura tidak tampak.
6. Jantung bentuknya seperti buah pear, dengan Cardiac thoracic Index
(CTI) kurang atau sama dengan 50%.

b. Foto thoraks AP pada kasus efusi pleura

Gambar 19. Foto thoraks AP pada kasus.

Perselubungan homogen pada hemithoraks dextra setinggi ICS IV


anterior yang menutupi sinus, diafragma, dan seluruh batas kanan

jantung.
Pada keadaan ini akumulasi cairan pleura jauh melebihi 250 cc,
maka akan terlihat gambaran radiologis yang klasik, berupa

28

perselubungan homogen dengan sinus yang tertutup, permukaan


atas cairan yang berbentuk konkaf (gambaran meniscus sign). Bila
cairan cukup banyak akan mendorong jantung, mediastinum, atau
trakea menjauhi lesi.

Pada tampilan foto thoraks ini, tampak perselubungan homogen


pada seluruh lapangan hemithoraks kanan yang menutupi sinus dan
diafragma dextra, namun belum menyebabkan pendorongan organ
mediastinum.

Cor: cardiothoracic index sulit dinilai.


Cardiothoracic

index

(CTI)

adalah

perbandingan

diameter

tranversa terbesar jatung terhadap diameter tranversa terbesar


cavum thoraks. Normalnya nilai CTI kurang dari 0,50.

Pada foto thoraks ini, CTI sulit dinilai sebab terdapat


perselubungan homogen yang menutupi batas kanan jantung,
sehingga diameter tranversa terbesar jantung tidak dapat dinilai.

Sinus costofrenicus dan diafragma sinistra baik.


Diafragma berbentuk kubah yang membatasi rongga thoraks dan
rongga abdomen. Diafragma kanan lebih tinggi dari sinistra. Sinus
costofrenicus yaitu sudut antara dinding dada dengan diafragma
yang normalnya berbentuk lancip.

Pada foto ini, sinus dan diafragma dextra tertutup oleh


perselubungan homogen, sedangkan sinus dan diafragma sinistra
baik.

Tulang-tulang intak
Walaupun pemeriksaan foto thoraks terutama dimaksudkan untuk
menyelidiki organ intratorakal seperti jantung dan pulmo, namun
semua tulang-tulang penyusun thoraks dan sekitarnya dapat
terlihat. Sternum biasanya tidak terlihat jelas oleh karena

superposisi dengan vertebra torakal.


Pada foto thoraks ini tulang-ulang intak, tidak tampak adanya

29

fraktur dan deformitas.


Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan
pemeriksaan radiologi dapat disimpulkan diagnosis sementara pasien tersebut
yaitu efusi pleura dextra, namun untuk memastikan lebih lanjut perlu dilakukan
CT-Scan Thorax, dan untuk mengetahui etiologi dan menentukan penatalaksanaan
farmakologi dapat dilakukan analisis dan kultur dari cairan pleura.

30

DAFTAR PUSTAKA
1. Davey P. Pleural effusion. In: Medicine at a glance. 4th ed. USA: Blackwell
Publishing; 2014. Pg. 45.
2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. 6th
ed. Jakarta: EGC; 2006. Pg. 799-800.
3. Somantri I. Keperawatan medikal bedah: asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika; 2007. Pg. 95100.
4. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan fisiologi pleura. Jakarta: CDK; 2013;40: 16.
5. Garrido VV, Sancho JF, Blasco H, Gafas AP, et al. Diagnosis and treatment6,9
of pleural effusion. La Coruna: SEPAR; 2006; 42: 349-72.
6. Djojodibroto D. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: EGC; 2009. Pg.
5-21, 172-82.
7. Halim H. Penyakit-penyakit pleura. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et
al.Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2010. Pg.
2329-36.
8. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of pleural effusion: a systematic
approach. USA: AJCC; 2011; 2: 119-26.
9. Soetikno RD. Radiologi emergensi. Bandung: Refika Aditama; 2011. Pg. 6272
10. Lababedeb O. Pleural Effusion Imaging. Medscape Oct 18, 2013. Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/355524-overview
11. Tobler M. Empyema Imaging. Medscape Updated: Nov 1, 2013. Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/355892-overview#a19
12. Mancini MC. Hemothorax Workup. Medscape Updated: Oct 15, 2014.
Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/2047916-workup
13. Herlambang KS. Karakteristik Jenis Kanker Paru Berdasrkan Peningkatan
densitas Dengan Menggunakan CT-Scan. Fakultas Kedokteran Universitas

31

Diponegoro; 2003. Pg. 13


14. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th ed. London: Churchill
Livingstone; 2003; 1: 87-93.

32