LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Rikawarsih
Tanggal lahir
: 17 November 1993
Umur
: 21 tahun
: 686264
Alamat
: Jl Kalumpang Lr 8 No 9 Makassar
Ruang Perawatan
Tanggal Pemeriksaan
: 2 Juni 2015
B. ANAMNESIS
Keluhan utama
Anamnesis terpimpin :
: Sesak nafas
C. PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum
: sakit sedang
Kesadaran
: GCS 15 (E4M6V5)
Status gizi
: gizi cukup
Tanda vital
Tekanan darah
: 140/100 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Pernapasan
: 28 kali/menit
Suhu
: 36,8C
Status general
1. Kepala
a. Bentuk
: mesocephal
b. Rambut
c. Wajah
d. Mata
e. Telinga
f. Hidung
g. Mulut
2. Leher
3. Dada
1. Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
2. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
4. Abdomen
Inspeksi
udem (+)
Palpasi
Perkusi
Auskultasi :
shifting dullness
peristaltik (+) kesan normal.
5. Ekstremitas
Udem ekstremitas bawah (+/+), pigmentasi normal
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Rutin (1 Juni 2015)
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
RBC
3,04
3.80-5.80
106/ uL
HGB
8,0
12.0-16.0
g/dL
HCT
24.4
37.0-47.0
MCH
26.4
27.0-32.0
pg
PLT
404
150-400
103/uL
RDW
21.3
11.0-16.0
WBC
8.1
4-10
103/mm3
Kesan : - Anemia
kuning
6.0
1.015
++ / 100
Negatif
Satuan
kuning muda
4.5 8.0
1.005 1.035
Negatif
Negatif
mg/dl
Bilirubin
Negatif
Negatif
Urobilinogen
Normal
Normal
mg/dl
Keton
Negatif
Negatif
mg/dl
Nitrit
Negatif
Negatif
mg/dl
Blood
+++/200
Negatif
RBC/ ul
Leukosit
+- / 15
Negatif
WBC/ul
Vit. C
Negatif
mg/dl
Sedimen Lekosit Pemeriksaan5 Urinalisa (4 Juni <2015)
5
lpb
Sedimen Eritrosit
100
<5
lpb
Hasil
Nilai
Rujukan
Satuan
Sedimen Torak
Granula kasar (+)
lpk
Urinalisa
Protein Esbach 4(Vol = 1000cc/24 jam)
negatif
gr/24 jam
E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Kimia Darah (5 Juni 2015)
Hasil
Fungsi Hati
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Protein Total
Albumin
Globulin
Fraksi Lipid
Kolesterol Total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
Nilai Rujukan
0.68
0.29
3.2
1.9
1.3
< 1.1
< 0.30
6.6 8.7
3.5 5.0
1.5 5
215
45
144
169
200
L (>55), P (> 65)
<130
200
Kesan : - Hipoalbunemia
Satuan
mg/dl
mg/dl
gr/dl
gr/dl
gr/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
- Dislipidemia
Nilai Rujukan
Satuan
Hematologi
Anemia
Eritrosit
Normositik normokrom,
anisopoikilositosis, fragmented cell (+)
sel target (+), burr cell (+), ovalosit (+)
polikromasia (+), benda inklusi (-)
normoblast (-)
Leukosit
Trombosit
Kesan:
Anemia normositik normokrom dengan tanda-tanda hemolitik
Saran:
Coombs test, bilirubin I/II
6
Hasil Pemeriksaan :
Foto thoraks AP
jantung.
Tulang-tulang intak.
Cardiomegaly
F. DIAGNOSIS
Hipertensi Grade I
G. PENATALAKSANAAN
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Dalam keadaan normal, pleura parietalis menghasilkan cairan yang
direabsorpsi oleh pleura viseral. Kelebihan produksi cairan (misalnya akibat
inflamasi) atau gangguan reabsorpsi menyebabkan terjadi akumulasi cairan
pada rongga pleura sehingga efusi pleura dapat diartikan sebagai penimbunan
cairan pada rongga pleura atau efusi pleura adalah suatu keadaan dimana
terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga
pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan
pengeluaran cairan pleura.[1,2]
Efusi pleura merupakan salah satu kelainan yang mengganggu sistem
pernafasan.Efusi pleura bukanlah diagnosis dari suatu penyakit, melainkan
hanya merupakan gejala atau komplikasi dari suatu penyakit. Efusi pleura
adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan di rongga pleura, jika
kondisi ini dibiarkan akan membahayakan jiwa penderita. Dalam keadaan
normal seharusnya tidak ada rongga kosong di antara kedua pleura, karena
biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis
serosa yang selalu bergerak secara teratur.[3]
B. ANATOMI PLEURA
Pleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim
pulmo, mediastinum, diafragma, serta tulang iga yang terdiri dari pleura
viseral dan pleura parietalis.Rongga pleura terisi sejumlah tertentu cairan
yang memisahkan kedua pleura tersebut sehingga memungkinkan
pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi.[4]
Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura,
ruang interstitial pulmo, kelenjar getah bening intrathoraks, pembuluh
darah intrathoraks, dan rongga peritoneum. Jumlah cairan pleura
dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antara pembuluh-pembuluh kapiler
pleura dengan rongga pleura serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem
Gambar 2.Pleura.[4]
Innervasi
10
D. KLASIFIKASI
Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme
pembentukan cairan dan kimiawi cairan menjadi 2, yaitu transudat dan
eksudat. Transudat merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan
onkotik dengan tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari
peradangan pleura atau drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa
kasus mungkin terjadi kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan
eksudat.[7]
Klasifikasi berdasarkan mekanisme pembentukan cairan:[7]
a. Transudat
Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu
adalah transudat. Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan
antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik, sehingga
terbentuknya cairan pada satu sisi pleura melebihi reabsorpsinya oleh
pleura lainnya.Biasanya hal ini terjadi pada:[7]
1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner
3. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura
4. Menurunnya tekanan intra pleura
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat, antara lain:[7]
1. Gagal jantung sinistra
2. Sindrom nefrotik
3. Obstruksi vena cava superior
4. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau
masuk melalui saluran getah bening).
b. Eksudat
Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membran
kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi
tinggi dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan
makapermeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel
11
dan
jaringan
ikat/
kolagen/
SLE
(sistemic
Lupus
Eritematosis).
E. MANIFESTASI KLINIK
1. Anamnesis
Keluhan pasien dengan efusi pleura sangat luas, tergantung dengan
penyakit atau gangguan yang mendasarinya. Namun secaraumum, efusi
pleura dapat berupa nyeri dada pleuritik dan sesak yang kadang disertai
batuk.Nyeri dada pleuritik digambarkan sebagai nyeri tajam atau menusuk
terutama saat inspirasi dalam, dan terlokalisasi pada dinding dada atau
abdomen atas. [8,9]
Adanya timbunan cairan yang berlebih dalam cavum pleura
mengakibatkan timbul nyeriakibat pergesekan yang menimbulkan iritasi.
Setelah cairan cukup banyak nyeri mulai berkurang, namun mulai timbul
sesak. Hal ini disebabkan karena berkurangnya kemampuan dari pulmo
untuk merenggang saat inspirasi. [8,9]
Selain itu, gejala lain yang mungkin menyertai dapat berupa
12
auskultasi
terdengar
melemah
walaupun
sifatnya
masih
vesikuler.Pada kondisi yang masif (jumlah cairan > 1000 ml), dapat
ditemukan adanya pelebaran sela-sela iga dan pergeseran pada organ
mediastinum ke arah pulmo yang sehat seperti terdorongnya trakea akibat
desakan dari efusi pleura. [1,8]
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan dengan caradrainase
cairan pleura dan dilanjutkan dengan pemeriksan laboratorium. Dengan
dilakukan thoracocentesis dapat dinilai karakteristik cairan pleura untuk
menentukan kemungkinan penyebabnya.Untuk membedakan antara cairan
transudat ataupun eksudat, dapat dinilai dari komposisi cairan pleura yang
ditemukan. [8,9]
F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pada pemeriksaan foto thoraks posisi tegak, cairan pleura tampak
berupa perselubungan homogen menutupi struktur pulmo inferior yang
biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral
atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks
sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadangkadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan
minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250-300 ml. [9,10]
Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan
13
efusi
subpulmonal.
Hal
ini
akan
menyebabkan
14
Foto tegaklateral
Foto tegak lateral dapat digunakan untuk mendeteksi efusi
minimal dengan volume cairan 75 ml.[9]
15
Posisi dekubituslateral
Posisi ini dapat digunakan untuk mendeteksi efusi yang lebih
minimal yaitu volume cairan 15-20 ml. Selain itu, dapat digunakan
untuk menentukan apakah efusi dapat mengalir secara bebas atau tidak
sebelum dilakukan aspirasi cairan pleura dan melihat bagian paru yang
sebelumnya tertutup cairan sehingga kelainan yang sebelumnya
terselubung dapat terlihat.[9]
16
17
e. Empiema
Empiema paling sering terjadi akibat pneumonia bakteri. Kirakira20-60% dari semua kasus pneumonia berhubungan dengan efusi
parapneumonik. Dengan terapi
antibiotik yang
tepat, efusi
Namun,
18
f. Hemothoraks
Pada foto thoraks PA diagnosisi hemothorax dapat ditegakkan
bila terlihat adanya sudut kostofrenikus yang menjadi tumpul atau
adanya gambaran air-fluid level yang menggambarkan adanya
pneumothoraks. Jika pasien tidak dapat diposisikan tegak, maka
dengan posisi supine akan menunjukkan gambaran apical capping
dari cairan yang mengelilingi bagian superior dari paru. Densitas dari
ekstrapulmoner lateral dapat menggambarakan cairan berada pada
ruang pleura. [12]
Pada pleura yang tidak ada jaringan parut, hemothoraks
digambarkan sebagai meniskus cairan yang membuat sudut
kostofrenikus atau permukaan diafragma menjadi tumpul dan tracking
up tepi pleura pada dinding thoraks yang terlihat pada foto PA.
Gambaran ini sama dengan gambaran efusi pleura. [12]
Dalam kasus trauma tumpul, hemotoraks sering dikaitkan
dengan cedera dada lain yang terlihat pada foto toraks, seperti fraktur
kosta. [12]
19
g. CT-Scan
CT scan akan memperlihatkan adanya perbedaan densitas cairan
dengan jaringan sekitarnya. CT-Scan dapat menentukan jenis efusi
apakah eksudat atau transudat dengan menilai densitas yang diukur
dengan satuan HU (Hounsfield Unit). Efusi pleura eksudat
diperkirakan mempunyai HU <18 2 dan efusi pleura transudat >18
2. [9,13]
20
Gambar 11. CT-Scan thorax pada seorang pria 20 tahun dengan limfoma non-Hodkin
dan efusi pleura yang ditunjukkan tanda panah. [10]
h. Ultrasonografi
Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic
antara pleura visceral dan pleura parietal.Bentuk efusi dapat bervariasi
dengan respirasi dan posisi. Kriteria USG untuk menetukan efusi
pleura adalah: Setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3
mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan
lapisan cairan pleura antara ekspirasi dan inspirasi. [10]
Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat.Dalam sebuah
penelitian terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan
gambaran anechoic, sedangkan anechoic dapat transudat atau
eksudat.Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di paru-paru
menunjukkan adanya eksudat.Cairan pleura yang memberikan
gambaran echoic dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema. [10]
Gambar 12. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita dengan efusi pleura
metastase. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan
diafragma lengkung Echogenic (panah). [10]
21
Gambar 13. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah . Cairan Echogenic (E) dapat
dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic
(panah). [10]
G. KOMPLIKASI
1. Infeksi
Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan
infeksi (empiema primer) dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi setelah
tindakan thoracocentesis (empiema sekunder).Empiema primer dan
sekunder harus didrainase dan diterapi dengan antibiotik untuk mencegah
reaksi fibrotik.Antibiotik awal dipilih berdasarkan gambaran klinik atau
broad spectrum, dan pilihan antibiotik dapat diubah setelah hasil biakan
diketahui. [7]
2. Fibrosis
Fibrosis
pada
sebagian
pulmodapat
mengurangi
ventilasi
22
H. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Beberapa differential diagnosis untuk efusi pleura pada gambaran
radiologi foto konvensional adalah :
1. Atelektasis
Atelektasis adalah suatu keadaan pulmo atau sebagian pulmo yang
mengalami hambatan berkembang secara sempurna sehingga aerasi
pulmoberkembang atau sama sekali tidak terisi udara. Tanda-tanda
radiografik atelektasis meliputi tanda langsung (direct signs) dan tanda
tidak langsung (indirect signs). [2]
Tanda langsung meliputi bergesernya fisura mayor atau minor ke
arah atelektasis, dan peningkatan densitas pada bagian pulmo yang
mengalami atelektasis.Sedangkan tanda-tanda tidak langsung meliputi
pergeseran struktur yang bergerak di dalam mediastinum ke arah
atelektasis, elevasi hemidiafragma ke arah atelektasis, penyempitan ruang
sela iga (ICS), serta overinflasi pada segmen atau lobus pulmo yang tidak
terlibat.[2]
2. Pneumonia
Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada pulmo yang
disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan
oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan
23
Gambar 15. Pneumoni pada anak. Tampak konsolidasi pada lobus kanan atas.[14]
3. Tumor Pulmo
Gambaran radiologi pada tumor pulmo yaitu tampak bayangan
massa dengan densitas tinggi, dan biasa tampak bintik-bintik kalsifikasi di
dalamnya. Pada tumor pulmo juga disertai pendorongan organ di
sekitarnya oleh massa tumor.[1]
24
I. TERAPI
Pengobatan efusi pleura dengan mengidentifikasi penyebab dan
mengobati proses penyakit yang mendasarinya. Pada efusi transudat
diterapi dengan mengatasi penyebab efusinya sedangkan efusi eksudat
dengan aspirasi cairan untuk mengurangi gejala.Hal ini dapat dilakukan
dengan torakosentesis.Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk
memastikan diagnosis, aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan
terapeutik.Torakosentesis dalam dilakukan sebagai berikut:[7]
Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris
posterior dengan memakai jarum abbocath 14 atau 16.
1. RESUME KLINIS
Seorang pasien perempuan 21 tahun didiagnosis dengan efusi pleura dan
diminta untuk dilakukan foto thoraks oleh bagian interna dengan keluhan
sesak.Sesak dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, disertai nyeri
dada saat bernafas.Sesak bertambah setelah beraktivitas.Sebelumnya pasien
mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak putih.
Pasien juga ada keluhan bengkak seluruh badan dialami sejak 1 minggu
25
26
27
jantung.
Pada keadaan ini akumulasi cairan pleura jauh melebihi 250 cc,
maka akan terlihat gambaran radiologis yang klasik, berupa
28
index
(CTI)
adalah
perbandingan
diameter
Tulang-tulang intak
Walaupun pemeriksaan foto thoraks terutama dimaksudkan untuk
menyelidiki organ intratorakal seperti jantung dan pulmo, namun
semua tulang-tulang penyusun thoraks dan sekitarnya dapat
terlihat. Sternum biasanya tidak terlihat jelas oleh karena
29
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Davey P. Pleural effusion. In: Medicine at a glance. 4th ed. USA: Blackwell
Publishing; 2014. Pg. 45.
2. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. 6th
ed. Jakarta: EGC; 2006. Pg. 799-800.
3. Somantri I. Keperawatan medikal bedah: asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika; 2007. Pg. 95100.
4. Pratomo IP, Yunus F. Anatomi dan fisiologi pleura. Jakarta: CDK; 2013;40: 16.
5. Garrido VV, Sancho JF, Blasco H, Gafas AP, et al. Diagnosis and treatment6,9
of pleural effusion. La Coruna: SEPAR; 2006; 42: 349-72.
6. Djojodibroto D. Respirologi (respiratory medicine). Jakarta: EGC; 2009. Pg.
5-21, 172-82.
7. Halim H. Penyakit-penyakit pleura. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et
al.Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2010. Pg.
2329-36.
8. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of pleural effusion: a systematic
approach. USA: AJCC; 2011; 2: 119-26.
9. Soetikno RD. Radiologi emergensi. Bandung: Refika Aditama; 2011. Pg. 6272
10. Lababedeb O. Pleural Effusion Imaging. Medscape Oct 18, 2013. Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/355524-overview
11. Tobler M. Empyema Imaging. Medscape Updated: Nov 1, 2013. Available
from URL: http://emedicine.medscape.com/article/355892-overview#a19
12. Mancini MC. Hemothorax Workup. Medscape Updated: Oct 15, 2014.
Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/2047916-workup
13. Herlambang KS. Karakteristik Jenis Kanker Paru Berdasrkan Peningkatan
densitas Dengan Menggunakan CT-Scan. Fakultas Kedokteran Universitas
31
32