TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN
Sindrom Marfan adalah gangguan jaringan ikat. Fungsi utama dari jaringan ikat adalah untuk
menahan tubuh bersama-sama dan menyediakan arahan bagi pertumbuhan dan
perkembangan. Jaringan ikat terdiri dari serabut, sel-sel dan cairan ekstra seluler. Cairan
ekstra seluler dan serabut disebut matriks. Marfan syndrome (MFS) adalah gangguan
spektrum disebabkan oleh cacat genetik diwariskan dari jaringan ikat yang memiliki mode
dominan autosomal transmisi cacat itu sendiri telah diisolasi dengan gen FBN1 pada
kromosom 15. yang kode untuk protein jaringan ikat fibrillin. Kelainan pada protein ini
menyebabkan segudang masalah klinis yang berbeda, dimana masalah sistem
muskuloskeletal, jantung, dan mata mendominasi. Kerangka pasien dengan MFS biasanya
menampilkan cacat multiple termasuk arachnodactyly (yaitu, normal panjang dan angka
tipis), dolichostenomelia (yaitu, kaki panjang relatif terhadap panjang batang), kelainan
bentuk pectus (yaitu, pectus excavatum dan pectus carinatum), dan scoliosis torakolumbalis.
Dalam sistem kardiovaskular dapat terjadi gangguan dilatasi aorta, regurgitasi aorta, dan
aneurisma yang merupakan gangguan paling mengkhawatirkan. Katup mitral prolaps yang
membutuhkan penggantian katup dapat juga terjadi. Temuan gangguan mata dapat terjadi
termasuk miopia, katarak, ablasi retina, dan dislokasi lensa utama. Kejadian Sindrom Marfan
diperkirakan berkisar dari 1 dalam 5.000 sampai 2-3 dalam 10.000 orang. Mutasi pada gen
fibrillin menyebabkan efek pleiotropic;. Dengan demikian, berbagai fitur fenotipik yang
berasal dari mutasi gen tunggal. Beberapa penyakit lain memiliki presentasi yang mirip
dengan MFS, sehingga sangat sulit untuk menentukan kejadian tepat.

ANAMNESIS
Keluhan
-

Utama

Bervariasi dan meliputi jaringan skeleta dan jaringan ikat (Mata, Skeletal dan
Kardiovaskuler)

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga

Untuk memutuskan bahwa pasangan memiliki resiko memiliki bayi dengan masalah genetic,
dokter menanyakan mengenai :

Penyakit yang diderita anggota keluarga

Penyebab kematian anggota keluarga

Kesehatan dalam hidup mulai dari tingkatan pertama seperti orang tua,saudara dan
anak dan tingkatan kedua seperti bibi dan paman

Keguguran, mati lahir, atau bayi yang meninggal setelah lahir

Bayi dengan cacat lahir

Pernikahan dengan saudara (dapat meningkatkan resiko timbulnya penyakit genetika)

Latarbelakang etnik tertentu yang memiliki resiko mengalami penyakit tertentu

Informasi dari 3 generasi juga selalu dibutuhkan. Jika family history sudah lengkap, maka
informasi saudara jauh mungkin juga diperlukan. Kadang dokter mereview juga catatan
medis dari keluarga yang memiliki penyakit genetika. Untuk diagnosis MFS, salah satu
criteria utama harus ada. Kriteria keluarga besar adalah orang tua, anak, atau saudara yang
memenuhi kriteria diagnostic berikut secara independen :
Adanya mutasi pada FBN1 diketahui menyebabkan MFS
Adanya haplotype sekitar FBN1, diwarisi oleh keturunan yang diketahui terkait dengan
MFS tegas di diagnosis dalam keluarga
Tidak ada sejarah keluarga dengan criteria minor1
3

PEMERIKSAAN FISIK
Skeletal
Pasien yang terkena biasanya lebih tinggi dan lebih tipis dari anggota keluarga mereka.
Anggota badan mereka tidak proporsional lama dibandingkan dengan batang
(dolichostenomelia). Arachnodactyly adalah fitur umum. Lihat gambar di bawah untuk
contoh.

Gambar : Dewasa dengan sindrom Marfan. Catatan tinggi dan kurus membangun, lengan
panjang proporsional dan kaki, dan kyphoscoliosis.2

Gambar : Arachnodactyly.2
Meskipun sebagian besar pasien yang didiagnosis sebelum usia 10 tahun, beberapa hadir
dengan 4 kriteria skeletal, yang dikembangkan di kemudian hari. Kriteria utama meliputi:

Pectus excavatum yang memerlukan pembedahan atau pectus carinatum (Lihat

gambar di bawah.)

Gambar : Pectus excavatum keparahan moderat.2

Rasio rentang-to-height mengurangi rasio segmen tubuh bagian atas-ke-bawah (0,85

vs 0,93) atau lengan lebih besar dari 1,05: Lengan dan kaki mungkin sangat panjang

sebanding dengan batang tubuh.

Pergelangan positif (Walker) dan jempol (Steinberg) tanda-tanda: Dua manuver
sederhana dapat membantu menunjukkan arachnodactyly. Pertama, tanda praktis
adalah positif jika ibu jari, ketika benar-benar bertentangan dalam tangan mengepal,
proyek luar perbatasan ulnaris. Kedua, tanda pergelangan tangan positif jika falang
distal pertama dan kelima digit satu tumpang tindih tangan ketika melilit pergelangan
tangan berlawanan (lihat gambar di bawah)

Gambar : Positif pergelangan tangan ( tanda Walker)2

Gambar : Positif jempol ( tanda Steinberg)2

5

Scoliosis lebih besar dari 20 : Lebih dari 60% pasien menderita scoliosis.
Kemajuan yang paling mungkin dengan kelengkungan lebih dari 20 pada pasien

tumbuh.
Mengurangi perpanjangan siku (<170 )
Perpindahan medial maleolus medial, sehingga pes planus: planus Pes paling
didiagnosis dengan memeriksa kaki dari belakang. Penyimpangan valgus hindfoot

menunjukkan pes planus.

Protrusio acetabuli gelar apapun: Ini adalah kelainan bentuk sendi panggul di
mana dinding medial acetabulum menyerang rongga panggul dengan terkait
perpindahan medial kepala femoral dan dipastikan menggunakan radiografi.
Protrusio acetabuli mempengaruhi 31-100% dari pasien untuk berbagai derajat.
Manifestasi klinis termasuk hip kekakuan sendi dan keterbatasan progresif dalam
kegiatan yang berkaitan dengan nyeri sendi, gaya berjalan terhuyung-huyung,
berbagai gerakan terbatas, kontraktur fleksi, kemiringan panggul dengan hasil
hyperlordosis tulang belakang lumbal, dan perubahan osteoarthritic akhirnya
tonjolan progresif lokal dapat menyebabkan nyeri pinggul dini dan osteoarthritis.

Kriteria minor adalah sebagai berikut:

Pectus excavatum keparahan moderat

Scoliosis kurang dari 20
lordosis Thoracic
Hipermobilitas sendi (Lihat gambar di bawah.)

Gambar : Hipermobilitas sendi jari2

Langit-langit yang sangat melengkung

Crowding gigi
Fasies Khas (dolichocephaly, malar hipoplasia, enophthalmos, retrognathia, turunmiring celah palpebral)

Untuk sistem kerangka untuk terlibat, minimal 2 kriteria utama atau 1 kriteria utama
ditambah 2 kriteria minor harus hadir.
6

Okuler
Kriteria utama adalah ectopia lentis. Sekitar 50% dari pasien mengalami dislokasi lensa.
Dislokasi biasanya unggul dan temporal. Ini mungkin hadir pada saat lahir atau berkembang
selama masa kanak-kanak atau remaja. Kriteria minor untuk sistem okular meliputi:

Kornea datar (diukur dengan keratometry)

Peningkatan panjang aksial dari dunia (diukur dengan USG)
Katarak (sklerotik nuklir) pada pasien lebih muda dari 50 tahun
Hipoplasia iris atau otot ciliary hipoplasia yang menyebabkan penurunan miosis
Rabun jauh terlepas dari apakah lensa adalah di tempat: Kesalahan refraksi yang

paling umum adalah miopia karena dunia memanjang dan amblyopia.

Glaukoma (pasien <50 y)
Ablasi retina

Setidaknya 2 kriteria minor harus hadir.

Kardiovaskular
Keterlibatan kardiovaskular merupakan masalah yang paling serius yang berhubungan
dengan sindrom Marfan. Kriteria utama meliputi:

Aortic akar dilatasi melibatkan sinus dari Valsava: Prevalensi dilatasi aorta pada
sindrom Marfan adalah 70-80%. Hal ini memanifestasikan pada usia dini dan
cenderung lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Sebuah murmur diastolik di

atas katup aorta mungkin hadir

Diseksi aorta melibatkan aorta asendens

Kriteria minor terdaftar sebagai berikut:

Mitral valve prolapse (55-69%): Midsystolic klik dapat diikuti oleh murmur akhir-

sistolik bernada tinggi dan, dalam kasus yang parah, murmur holosystolic.
Dilatasi proksimal arteri pulmonalis utama dalam ketiadaan stenosis pulmonal perifer

atau penyebab lainnya.

Pengapuran anulus mitral (pasien <40 y)
Dilatasi perut atau turun aorta dada (pasien <50 y)

Untuk sistem kardiovaskular untuk terlibat, satu kriteria minor harus hadir.
Paru

Untuk sistem paru, hanya kriteria minor dicatat. Untuk sistem paru untuk terlibat, kriteria
minor harus hadir. Kriteria minor meliputi:

Pneumotoraks spontan (sekitar 5% dari pasien)

Blebs apikal pada radiografi dada

Kulit dan integumen

Untuk kulit dan lapisan atas, hanya kriteria minor dicatat. Untuk kulit dan sistem integumen
untuk terlibat, kriteria minor harus hadir. Kriteria minor meliputi:

Striae atrophicae tanpa adanya perubahan yang ditandai berat badan, kehamilan, atau
stres yang berulang: Stretch mark biasanya ditemukan di bahu, pertengahan
punggung, dan paha. Lihat gambar di bawah ini.

Gambar : Striae atrophicae2

Berulang atau insisional hernia

Temuan dural
Untuk dura , hanya satu kriteria utama didefinisikan : Dural ektasia harus hadir dan
dikonfirmasi menggunakan CT atau MRI . Dural ektasia adalah pembesaran kantung dural
dan kanal tulang belakang dan kadang-kadang dengan lengan saraf membesar. Dural ektasia
adalah fitur umum dari sindrom Marfan . Prevalensi dural ektasia antara pasien dengan
sindrom Marfan adalah 65-92 %. Dural ektasia didefinisikan sebagai balon atau pelebaran
kantung dural , sering dikaitkan dengan herniasi lengan akar saraf keluar dari foramen terkait.
Dural ektasia paling sering terjadi pada tulang belakang lumbosakral. Gejala klinis yang
paling umum adalah nyeri pinggang , sakit kepala, lemah , dan kehilangan sensasi atas dan di
bawah badan yang terkena , nyeri rektum sesekali dan nyeri di daerah genital . Gejala
tersebut diperparah terutama dalam posisi terlentang dan lega dengan berbaring di belakang.

Keparahan tampaknya meningkatkan dengan usia , mendukung hipotesis bahwa dural sac
melemah mengembang dari efek kumulatif dari tekanan intratekal meningkat di dasar tulang
belakang dari postur tegak . Kurang dari 20 % dari pasien mengalami dural serius ectasia.
Dural ektasia juga dapat dikaitkan dengan kondisi seperti sindrom Ehlers - Danlos ,
neurofibromatosis tipe 1 , ankylosing spondylitis , trauma , scoliosis , atau tumor .

Kunci dalam penilaian sindrom Marfan

Diagnosis atau pengecualian dari sindrom Marfan pada individu harus didasarkan pada
nosology diagnostik Ghent . Penilaian awal harus mencakup sejarah pribadi , sejarah keluarga
rinci dan pemeriksaan klinis termasuk pemeriksaan oftalmologi dan ekokardiogram
transthoracic . Diameter aorta pada sinus dari Valsava harus terkait dengan nilai normal
berdasarkan usia dan luas permukaan tubuh .
Perkembangan scoliosis dan protrusio acetabulae adalah tergantung umur , sering terjadi
periode selanjutnya pertumbuhan yang cepat . Radiografi diindikasikan untuk fitur ini ,
tergantung pada usia , jika menemukan positif menegaskan diagnosis sindrom Marfan. Scan
MRI panggul untuk mendeteksi ektasia dural diindikasikan jika menemukan positif akan
membuat diagnosis sindrom Marfan . The Ghent nosology tidak bisa mengecualikan sindrom
Marfan pada anak-anak , karena penetrasi usia tergantung dari banyak fitur .
Pasien yang lebih muda dengan riwayat positif keluarga tetapi tes DNA berhasil dan fitur
klinis cukup untuk memenuhi kriteria diagnostik , dan pasien yang lebih muda yang tidak
memiliki riwayat keluarga yang tidak memenuhi kriteria diagnostik dengan satu sistem hanya
harus ditawarkan evaluasi lebih lanjut klinis setidaknya sampai usia 18 tahun , atau sampai
diagnosis dapat dibuat . Riwayat keluarga aneurisma aorta mungkin merupakan gangguan
seperti aneurisma aorta toraks kekeluargaan sehingga penggunaan nosology Ghent untuk
menilai risiko pada keluarga yang tidak pantas .2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Karena tidak ada mutasi umum telah diidentifikasi, pengujian genetik meliputi skrining
seluruh FBN1 gen. Tes DNA tidak bisa mengecualikan diagnosis sindrom Marfan. Studi
molekuler dari gen fibrillin harus dilakukan pada pasien yang dicurigai sindrom Marfan. Pada
tahun 1998, 137 FBN1 mutasi telah ditandai pada pasien dengan sindrom Marfan. Mutasi
9

didistribusikan di seluruh gen FBN1. Kebanyakan mutasi adalah mutasi missense, kecil
penghapusan di-frame, atau sisipan yang mengubah peptida tunggal sekitar 3000 asam
amino. Semua mutasi dijelaskan ke titik ini diperkirakan menghasilkan mutan fibrillin-1
protein. Analisis mutasi dapat mengidentifikasi mutasi pada gen yang tepat fibrillin, dan
analisis hubungan dapat digunakan untuk melacak gen fibrillin abnormal dalam sebuah
keluarga.
Sequencing dari seluruh gen untuk tujuan mendeteksi mutasi yang membosankan dan mahal.
Mutasi dideteksi dengan menggunakan sequencing dapat mewakili variasi normal, sehingga
hasil baik positif palsu dan negatif palsu. Diagnosis molekuler tersedia secara komersial
dengan urutan daerah pengkode seluruh atau pilih ekson, oleh mutasi scanning, dengan
melakukan analisis mutasi ditargetkan, dengan melakukan analisis keterkaitan, dan dengan
sekuensing RNA. Sebuah gambaran klinis dan molekuler yang komprehensif dari
serangkaian besar kasus anak dengan mutasi FBN1. Selain sindrom Marfan neonatal
mematikan, yang merupakan entitas asli, manifestasi yang paling klinis peningkatan sindrom
Marfan dengan usia, menyoroti keterbatasan kegunaan kriteria internasional untuk diagnosis
pada awal masa bayi dan menekankan nilai FBN1 skrining mutasi, yang tidak hanya
menegaskan diagnosis tetapi juga memfasilitasi penentuan prognosis dan manajemen yang
tepat waktu. Kemajuan dalam modalitas pencitraan diagnostik invasif memiliki pengaruh
besar pada manajemen kasus . Studi ini memberikan deteksi akurat dan kuantifikasi tingkat
keparahan penyakit kardiovaskular , membantu dalam waktu yang tepat dari intervensi
bedah.
Radiografi

Dada radiografi harus difokuskan pada blebs apikal . Radiografi dada mungkin juga
nilai dalam mendeteksi diseksi aorta toraks dengan menunjukkan pembesaran siluet

aorta dan jantung .

Radiografi panggul diperlukan hanya jika temuan positif protrusio acetabula
diperlukan untuk diagnosis .

Echocardiography

Echocardiography cross-sectional adalah alat yang biasa dalam diagnosis dan

manajemen dari aorta dilatasi akar . Batas atas ukuran akar aorta normal adalah 1,9
cm/m2 dari luas permukaan tubuh dan bersifat independen dari seks pasien.
10

Standar echocardiography sangat berharga dalam menilai prolaps katup mitral ,

ukuran ventrikel kiri dan fungsi , ukuran atrium kiri , dan fungsi katup trikuspid .
Transesophageal echocardiography menggambarkan distal naik dan turun aorta . Hal

ini juga meningkatkan penilaian dari katup prostetik .

Doppler echocardiography berguna dalam mendeteksi dan grading beratnya
regurgitasi aorta dan mitral .

CT dan MRI

MRI adalah pilihan terbaik untuk menilai diseksi kronis setiap wilayah aorta . Ini
harus dilakukan pada setiap pasien di segala usia yang memiliki dimensi aorta lebih
dari 150 % dari rata-rata untuk luas permukaan tubuh mereka atau rasio aktual

diprediksi dimensi aorta lebih dari 1,5 .

CT atau MRI tulang belakang lumbosakral mungkin diperlukan untuk mendeteksi
ektasia dural . The MRI dan CT berikut kriteria untuk ektasia dural pada orang

dewasa telah diusulkan :

Kehadiran ektasia dural memerlukan satu kriteria utama atau kedua kriteria minor
Kriteria utama - lebar sagital dari kantung dural di S1 atau di bawah yang lebih besar

dari lebar sagital dari kantung dural atas L4

Kriteria minor - saraf lengan akar di L5 lebih dari 6,5 mm atau scalloping di S1 lebih
dari 3,5 mm

Aortography

Banyak yang masih menganggap prosedur ini standar kriteria untuk mendiagnosa

diseksi aorta akut .

Namun, sensitivitas tidak 100 % , dan aortography telah terkait risiko .

Sebuah elektrokardiogram rawat jalan harus diperoleh pada pasien dengan palpitasi bergejala,
sinkop, atau dekat sinkop atau dasar EKG yang menunjukkan ritme besar atau gangguan
konduksi. Setelah pemeriksaan celah-lampu, pupil pasien harus dilebarkan dan diperiksa
untuk dislokasi lensa dan tanda-tanda air mata retina.3
WORKING DIAGNOSIS
Sindrom Marfan saat didiagnosis dengan menggunakan kriteria berdasarkan evaluasi dari
sejarah keluarga , data molekuler , dan 6 sistem organ . Diagnosis tidak dapat didasarkan
pada analisis molekuler sendirian karena diagnosis molekuler umumnya tidak tersedia ,
deteksi mutasi tidak sempurna , dan tidak semua FBN1 mutasi dikaitkan dengan sindrom
11

Marfan . Dengan kriteria Berlin sebelumnya , sindrom Marfan didiagnosis atas dasar
keterlibatan sistem kerangka dan 2 sistem lain , dengan persyaratan minimal satu manifestasi
utama ( yaitu , ectopia lentis , dilatasi aorta atau diseksi , atau dural ektasia ) .
Pada tahun 1995 , sekelompok dokter terkemuka di dunia dan peneliti dalam sindrom Marfan
mengusulkan kriteria diagnostik direvisi . Dikenal sebagai kriteria Ghent , mereka
mengidentifikasi temuan diagnostik mayor dan minor , yang sebagian besar didasarkan pada
pengamatan klinis berbagai sistem organ dan sejarah keluarga. Sebuah kriteria utama
didefinisikan sebagai salah satu yang membawa presisi diagnostik yang tinggi karena relatif
jarang terjadi dalam kondisi lain dan pada populasi umum . Kriteria Ghent dimaksudkan
untuk melayani sebagai standar internasional untuk studi klinis dan molekuler dan untuk
investigasi heterogenitas genetik dan korelasi genotipe - fenotip . Diagnosis klinis pada orang
dewasa harus dilakukan dengan menggunakan kriteria Ghent , yang tidak dapat diandalkan
pada anak-anak . Revisi nosologies ini diperlukan karena kriteria Berlin tidak menyediakan
data molekuler dan karena mereka mungkin telah mengakibatkan diagnosa palsu kerabat
terpengaruh . Namun, kriteria baru mungkin terlalu ketat dan mungkin belum termasuk
sindrom Marfan pada pasien yang terkena banyak . Sebagai contoh , 19 % dari pasien yang
penyakit didiagnosis bawah kriteria Berlin tidak memenuhi kriteria Ghent . Ketika pasien
disaring untuk ektasia dural , 23 % dari mereka yang diagnosis sindrom Marfan didirikan
dengan menggunakan kriteria Berlin dianggap tidak memiliki sindrom Marfan apabila
memenuhi kriteria Ghent diterapkan .4
Riwayat keluarga dan hasil studi molekuler adalah beberapa kriteria utama , sebuah fakta
yang menekankan kebutuhan untuk mendapatkan riwayat keluarga yang lengkap dan silsilah .
Kriteria utama adalah sebagai berikut:

Seorang kerabat tingkat pertama ( orang tua , anak , atau saudara kandung ) yang

secara independen memenuhi kriteria diagnostik

Kehadiran mutasi FBN1 diketahui menyebabkan sindrom Marfan
Warisan dari haplotype FBN1 diketahui terkait dengan sindrom Marfan tegas

didiagnosis dalam keluarga

Dalam anggota keluarga , keterlibatan besar dalam satu sistem organ dan keterlibatan

dalam sistem organ kedua

Jika sejarah keluarga dan genetik tidak iuran , kriteria utama dalam 2 sistem organ
yang berbeda dan keterlibatan sistem organ ketiga untuk membuat diagnosis

12

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Dislocated High Myopia
Miopia atau rabun jauh, adalah penyakit mata manusia yang paling umum tunggal di dunia.
Miopia terjadi ketika mata telah tumbuh terlalu lama, sehingga gambar yang difokuskan
dalam vitreous dalam mata bukan pada retina di belakang mata. Diagnosis miopia dibuat
dengan mengukur, dalam dioptri, kekuatan atau daya optik dari lensa korektif yang berfokus
gambar jauh pada retina. Tingkat keparahan miopia tergantung pada pengukuran diopter ini,
dengan miopia rendah digambarkan sebagai -3.00 dioptri atau kurang, miopia menengah /
moderat antara -3.00 dan -5.00 dioptri, dan miopia tinggi -5.00 atau lebih dioptri. Sekitar 2530% orang di Amerika Serikat memiliki miopia, dan angka ini meningkat menjadi 70-80%
pada populasi Asia. Miopia tinggi mempengaruhi hingga 2% dari populasi umum di Amerika
Serikat, dan sangat umum di populasi Asia. Miopia tinggi merupakan penyebab utama
kebutaan hukum karena hubungannya dengan peningkatan risiko katarak dini, glaukoma,
ablasi retina, dan degenerasi makula.
Sementara sejumlah teori tentang etiologi miopia ada, hal ini sangat luas diyakini bahwa
miopia disebabkan oleh kombinasi dari beberapa gen dan beberapa faktor lingkungan yang
bekerja sama. Aktivitas dekat-kerja lebih tinggi dari rata-rata seperti membaca mungkin
pengaruh lingkungan dalam memproduksi pertumbuhan mata normal. Selain itu, model
hewan telah menunjukkan bahwa miopia dapat disebabkan oleh artifisial mengubah
pengalaman visual awal kehidupan. Namun, faktor-faktor lingkungan tidak dapat sepenuhnya
menjelaskan mengapa begitu banyak orang dalam satu keluarga yang terpengaruh dengan
miopia. Dengan demikian, harus ada peran yang kuat bahwa faktor genetik memainkan dalam
perkembangan miopia.
Beberapa studi keluarga melaporkan hubungan antara miopia orangtua dan miopia pada anakanak mereka. Sebagai contoh, satu studi tujuh tahun anak-anak dengan miopia menemukan
prevalensi dari 45% dalam keluarga ketika kedua orang tua juga memiliki miopia.
Selanjutnya, anak-anak dengan riwayat keluarga memiliki miopia, pada pemeriksaan mata,
perubahan dalam struktur mata (yaitu: mata lagi diukur dengan ultrasound) yang
mempengaruhi untuk miopia bahkan sebelum mengembangkan miopia. Hal ini menunjukkan
bahwa gen memainkan peranan besar dalam pengembangan bentuk awal dan pertumbuhan
13

selanjutnya mata. Twin Studi ini memberikan bukti yang paling meyakinkan bahwa miopia
diwariskan.
Secara khusus, ada hubungan yang lebih besar antara miopia dan perubahan terkait di mata
yang mempengaruhi untuk miopia pada kembar identik daripada kembar fraternal. Miopia
tinggi paling sering muncul sebagai penyakit kompleks yang disebabkan oleh kombinasi
faktor genetik dan lingkungan bekerja sama. Namun, kadang-kadang muncul sebagai salah
satu fitur di berbagai kelainan genetik, termasuk sindrom Stickler, sindrom Marfan, dan
kelainan kromosom seperti sindrom Down.4
ETIOLOGI
Sindrom Marfan disebabkan oleh mutasi pada gen FBN1 terletak pada kromosom 15q21.1
dan, sesekali, oleh mutasi pada TGFR1 atau TGFR2 gen terletak pada kromosom 9 dan
pada kromosom 3p24.2-P25, masing-masing. Lebih dari 500 mutasi gen fibrillin telah
diidentifikasi. Hampir semua mutasi ini unik untuk individu atau keluarga yang terkena
dampak. Mutasi fibrillin berbeda bertanggung jawab untuk heterogenitas genetik. Variabilitas
genetik di hadapan fibrillin mutasi yang sama menunjukkan pentingnya lainnya, belum-to-bemengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi fenotip.
Meskipun upaya internasional yang intensif, korelasi genotipe-fenotip belum dibuat, dengan
pengecualian dari pengelompokan jelas mutasi neonatal antara ekson 24 dan 32 dari FBN1.
The neonatal sindrom Marfan merupakan akhir paling parah dari spektrum klinis dari
fibrillinopathies dan berhubungan dengan mutasi pada ekson 24-32. Individu yang terkena
umumnya didiagnosis pada saat lahir atau segera sesudahnya.. Fitur unik termasuk kontraktur
sendi, telinga eksternal "kusut", dan kulit longgar. Gagal jantung kongestif yang berhubungan
dengan mitral dan trikuspid regurgitasi adalah penyebab utama kematian, sedangkan diseksi
aorta jarang terjadi. Kelangsungan hidup melampaui 24 bulan jarang terjadi.

Korelasi genotipe-fenotip dalam sindrom Marfan telah rumit dengan jumlah besar
mutasi unik yang dilaporkan, serta oleh heterogenitas klinis antara individu dengan

mutasi yang sama.

Mutasi pada gen FBN1 juga telah ditemukan pada pasien dengan fibrillinopathies

lainnya.
Mengidentifikasi mutasi yang diberikan saat ini nilai terbatas dalam membangun
fenotipe atau memberikan prognosis.

14

Sindrom Marfan dikenal sebagai gangguan jaringan ikat dominan autosomal. Namun, barubaru ini sebuah keluarga dilaporkan memiliki homozigositas untuk mutasi missense FBN1
dan bukti molekuler untuk sindrom Marfan resesif. Ini jelas memiliki implikasi untuk
konseling genetik dan untuk diagnosis molekuler.5
PATOFISIOLOGI
Hasil sindrom Marfan dari mutasi pada fibrillin - 1 ( FBN1 ) gen pada kromosom 15 , yang
mengkode untuk fibrillin glikoprotein . Fibrillin adalah sebuah blok bangunan utama
mikrofibril , yang merupakan komponen struktural dari ligamentum suspensorium lensa dan
berfungsi sebagai substrat untuk elastin pada aorta dan jaringan ikat lainnya . Kelainan yang
melibatkan mikrofibril melemahkan dinding aorta . Dilatasi aorta progresif dan diseksi aorta
akhirnya terjadi karena ketegangan yang disebabkan oleh impuls kiri ejeksi ventrikel .
Demikian juga , deposisi fibrillin kekurangan menyebabkan berkurangnya integritas
struktural zonules lensa , ligamen , saluran udara paru-paru , dan tulang belakang dura .
Produksi normal fibrillin - 1 monomer dari gen bermutasi mengganggu multimerization dari
fibrillin - 1 dan mencegah pembentukan mikrofibril . Mekanisme patogenetik ini telah
disebut dominan - negatif karena mutan fibrillin - 1 mengganggu pembentukan mikrofibril
meskipun gen fibrillin lainnya mengkodekan fibrillin normal. Mekanisme yang diusulkan
tampak oleh fakta bahwa fibroblas kulit berbudaya dari pasien dengan sindrom Marfan
menghasilkan mikrofibril sangat berkurang dan abnormal . FBN1 mutasi menyebabkan
beberapa gangguan Marfanlike , seperti prolaps katup mitral , dilatasi aorta , kulit , dan tulang
( MASS ) fenotip atau terisolasi ectopia lentis . Penelitian terbaru menunjukkan bahwa
kelainan dalam pertumbuhan transformasi faktor - beta ( TGF ) - sinyal jalur mungkin
merupakan jalur akhir yang umum untuk pengembangan fenotip Marfan . The cacat gen pada
akhirnya menyebabkan penurunan dan teratur penggabungan fibrillin ke matriks jaringan
ikat.
Identifikasi mutasi pada transforming growth factor - beta reseptor 2 ( TGFR2 ) pada pasien
dengan sindrom Marfan tipe II ( MFS2 dipetakan pada 3p24.2 - P25 ) memberikan bukti
langsung TGF normal sinyal dalam patogenesis sindrom Marfan . Kelainan pada TGFR 2
dan TGFR1 juga dilaporkan menyebabkan sindrom dominan baru yang mirip dengan
sindrom Marfan , itu terkait dengan aneurisma aorta dan anomali kongenital , termasuk Loeys
15

- Dietz sindrom aneurisma aorta. Hasil ini mendefinisikan sebuah kelompok baru Marfan
sindrom yang berhubungan dengan gangguan jaringan ikat , yaitu signalopathies TGF .
Sebuah fibrillin gen kedua , gen FBN2 , bertanggung jawab atas arachnodactyly contractural
bawaan , yang dikenal sebagai sindrom Beals .6
MANIFESTASI KLINIS
Presentasi klinis adalah sebagai berikut:
a) Prestasi tertunda kasar dan halus tonggak motorik sekunder untuk kelemahan ligamen
dari pinggul, lutut, pergelangan kaki, lengkungan, pergelangan tangan, dan jari
b) Sebuah decrescendo murmur diastolik dari regurgitasi aorta
c) Sebuah klik ejeksi di puncak diikuti oleh holosystolic murmur bernada tinggi dari
prolaps mitral dan regurgitasi
d) Dysrhythmia (fitur utama)
e) Onset mendadak nyeri dada, yang terjadi pada lebih dari 90% pasien dengan diseksi
aorta (Tanda lainnya termasuk sinkop, syok, pucat, pulselessness, dan paresthesia atau
kelumpuhan pada ekstremitas. Onset hipotensi dapat menunjukkan pecahnya aorta.)
f) Nyeri pinggang di dekat tulang selangka, sensasi terbakar dan mati rasa atau
kelemahan pada kaki di serius ektasia dural (dural ektasia dapat menyebabkan sakit
kepala dan defisit neurologis bahkan.) Dural ektasia ditunjukkan pada gambar di
bawah.

Gambar : Dural ektasia di wilayah lumbosakral.7

g)
h)
i)
j)

Nyeri sendi pada pasien dewasa

Dyspnea, palpitasi parah, dan nyeri substernal di excavatum pectus parah
Sesak napas, sering dengan nyeri dada, di pneumotoraks spontan
Masalah visual, mungkin kehilangan penglihatan, dari dislokasi lensa atau ablasi
retina (Kesalahan refraktori yang paling umum adalah miopia dan amblyopia.)

16

PENATALAKSANAAN
Langkah-langkah umum untuk semua orang dewasa dengan sindrom Marfan adalah sebagai
berikut:

Pembatasan moderat aktivitas fisik

Profilaksis endokarditis
Echocardiography pada interval tahunan
Beta- blocking pengobatan

Kunci utama dalam pengelolaan kardiovaskular adalah sebagai berikut:

Terapi beta - blocker harus dipertimbangkan pada usia berapa pun jika aorta melebar,
tetapi pengobatan profilaksis mungkin lebih efektif pada mereka dengan diameter

aorta kurang dari 4 cm .

Faktor risiko untuk diseksi aorta meliputi diameter aorta lebih besar dari 5 cm ,
dilatasi aorta memperluas luar sinus dari Valsava , pesatnya laju dilatasi ( 45 % per

tahun , atau 1,5 mm per y pada orang dewasa ) , dan riwayat keluarga diseksi aorta .
Setidaknya evaluasi tahunan harus ditawarkan dan harus mencakup sejarah klinis ,

pemeriksaan , dan ekokardiografi .

Pada anak-anak , echocardiography serial pada 6 - bulan untuk interval 12 bulan
dianjurkan , dan frekuensi tergantung pada diameter aorta ( dalam kaitannya dengan

luas permukaan tubuh ) dan tingkat kenaikan .

Operasi akar aorta profilaksis harus dipertimbangkan ketika diameter aorta pada sinus
dari Valsava lebih dari 5 cm .

Konseling untuk kehamilan adalah sebagai berikut:

Risiko lima puluh persen untuk transmisi mutasi patogen kepada keturunannya
Kehamilan berisiko tinggi dengan diameter akar aorta lebih dari 40 mm atau operasi

jantung sebelumnya atau penyakit jantung yang parah

Prepartum aorta akar penggantian dengan diameter lebih dari 40 mm
Serial ekokardiografi sampai 3 bulan setelah melahirkan

Beta- blocker adalah sebagai berikut :

17

Antagonis reseptor beta -adrenergic telah memperoleh penerimaan sebagai agen

potensial untuk menunda ekspansi aorta dan menunda pengembangan untuk pecah

atau diseksi .
Tingkat intervensi bedah telah secara substansial menurun selama dekade terakhir

penggunaan beta - blokade .

Beta- blocker terapi menghambat pertumbuhan aorta pada anak-anak dan remaja

dengan sindrom Marfan .

Sebuah penelitian terbaru menyimpulkan bahwa data tidak cukup untuk
merekomendasikan atau mencegah penggunaan beta -blocker pada anak dengan gagal

jantung kongestif .
Terapi antagonis kalsium juga memperlambat pertumbuhan aorta , tetapi dosis yang

dianjurkan belum ditetapkan .

Usia optimal untuk memulai terapi beta - blokade belum ditentukan . Beberapa
peneliti mulai terapi selama masa bayi , tetapi yang lain menunggu sampai diameter

aorta melebihi persentil ke-95 atau pesatnya laju pelebaran diamati .

Pada pasien tanpa gejala , sifat elastis dari akar aorta tampaknya memiliki respon

heterogen setelah pengobatan jangka panjang dengan atenolol .

Indeks kekakuan dan distensibility yang paling mungkin akan berguna ketika awal

akhir diastolik aorta diameter akar lebih dari 40 mm .

Pengalaman lebih lanjut diperlukan untuk menentukan dosis optimal beta - blocker
untuk meminimalkan pertumbuhan akar aorta .

ACE inhibitor adalah sebagai berikut :

ACE inhibitor mengurangi tekanan arteri pusat dan saluran kekakuan arteri dan
mungkin berguna dalam sindrom Marfan . Pendekatan ini mendapat dukungan oleh
jangka pendek , studi nonrandomized membandingkan enalapril dengan blokade beta

di mana kekakuan dan tingkat dilatasi ditingkatkan dengan inhibitor ACE .

Studi lain dari pasien dengan sindrom Marfan dipertahankan pada blokade beta
meneliti dampak dari penambahan inhibitor ACE , perindopril , dibandingkan dengan
plasebo . Selama periode 24 minggu , mereka yang menerima ACE inhibitor
mengalami penurunan kekakuan aorta dan perubahan kurang mutlak dalam dimensi
aorta .

Terapi lainnya adalah sebagai berikut :

Obat antikoagulan seperti warfarin diperlukan setelah penempatan katup jantung

buatan.
18

Terapi antibiotik intravena diperlukan selama prosedur jantung dan noncardiac untuk

mencegah endokarditis bakteri .

Progesteron dan terapi estrogen telah digunakan untuk menginduksi pubertas dan
mengurangi ketinggian tertinggi pasien jika pengobatan hormonal dimulai sebelum
pubertas , tetapi tidak ada data yang konklusif belum tersedia untuk menunjukkan

apakah terapi ini mengurangi scoliosis .

Pengobatan konservatif protrusio acetabuli sebagian besar melibatkan fisioterapi
dengan paksa peregangan ( stres patah tulang pada leher femoralis karena peregangan
didokumentasikan ) , berat ekstensi pada bingkai penculikan , pemanasan lokal , dan

re - edukasi mengenai kegiatan sehari-hari .

Miopia dapat diobati dengan refraksi .
Pasien dengan kaki datar dapat memakai sepatu dengan dukungan lengkungan yang
memadai , meskipun orthotics kustom mungkin diperlukan . Pedoman diagnosis dan

pengobatan pediatrik kelasi telah dibentuk .

Konseling psikologis sangat membantu bagi keluarga mengatasi perasaan penolakan ,
kemarahan , menyalahkan , depresi , atau rasa bersalah .8

Konseling genetik dibahas sebagai berikut :

Risiko kekambuhan untuk saudara kandung pasien kecil jika orang tua tidak
terpengaruh . Mosaicism gonad dilaporkan sebagai penyebab beberapa anak yang
terkena dampak yang lahir dari orang tua tidak terpengaruh . Risiko adalah 50 % jika

salah satu orangtua terpengaruh.

Risiko kekambuhan untuk keturunannya pasien adalah 50 % jika pasangan adalah
normal . Persen Homozigot sindrom Marfan Fifty dilaporkan dalam kasus pasangan
yang terkena . Senyawa heterosigositas pada lokus FBN1 dikonfirmasi pada tingkat
molekuler , anak yang terkena dampak memiliki fenotipe yang parah , menyebabkan

kematian dini .
Selama konseling , variabilitas penyakit harus ditekankan karena anak yang terkena
mungkin lebih atau kurang terpengaruh dibandingkan orangtua.9

Indikasi untuk operasi profilaksis akar aorta pada orang dewasa ( setidaknya satu kriteria ) :

Diameter akar aorta lebih dari 55 mm ( 50 mm menurut beberapa penulis ) dan

diameter akar aorta lebih dari 50 mm ( 45-50 mm menurut beberapa penulis ) pada

pasien dengan risiko tinggi untuk komplikasi aorta :

a) Riwayat keluarga untuk diseksi aorta
b) Pertumbuhan akar aorta lebih dari 10 mm / y
19

c)
d)
e)
f)
g)

Dilatasi sinus aorta melibatkan aorta asendens

Lebih dari regurgitasi aorta ringan
Regurgitasi mitral berat
Sebelum operasi non kardiovaskuler utama
Wanita hamil perencanaan
Rasio aorta lebih dari 1,5
Rasio diameter akar aorta dan aorta menurun lebih dari 2

Indikasi untuk operasi profilaksis akar aorta pada anak-anak :

Jika memungkinkan, operasi harus ditunda sampai remaja

Diameter akar aorta dengan ambang batas yang sama seperti pada orang dewasa
Diameter akar aorta luar interval kepercayaan atas menyimpang ke atas dari sentil
besar meneliti tentang tindak lanjut Echocardiograms

Operasi jantung :
Operasi jantung secara substansial dapat memperpanjang kelangsungan hidup . Profilaksis
dan operasi darurat kardiovaskular diperlukan untuk pengobatan aorta dan mitral regurgitasi ,
aneurisma aorta , dan diseksi aorta . Darurat penggantian bedah dari akar aorta diindikasikan
untuk selamat dari diseksi aorta proksimal akut. The ascending aorta biasanya diganti ketika
aorta melebihi 55-60 mm . Komposit penggantian katup - graft dilakukan , di mana segmen
aorta melebar diganti dengan katup prostetik dijahit menjadi graft tabung dengan
reimplantation dari ostia koroner (prosedur Bentall dimodifikasi ) . Komposit penggantian
katup -korupsi dari akar aorta memiliki tingkat rendah morbiditas dan mortalitas ,
menghasilkan hasil jangka panjang yang sangat baik , dan saat ini pengobatan pilihan untuk
diseksi proksimal atau klinis yang signifikan annuloaortic ectasia pada pasien dengan
sindrom Marfan . Prosedur katup -sparing aorta berkembang untuk pasien dengan aneurisma
aorta dan karakteristik menguntungkan dari katup aorta dan anulus .
Keuntungan dari prosedur ini termasuk menghindari antikoagulasi dan menurunkan resiko
tromboemboli dan endokarditis . Aorta Prosedur katup - sparing masih kontroversial karena
kekhawatiran bahwa hal itu menimbulkan risiko degenerasi katup progresif dan pelebaran
annular . Data jangka panjang tambahan yang diperlukan sebelum penggunaan rutin prosedur
ini dapat direkomendasikan.
Operasi skoliosis :

20

Scoliosis parah memerlukan pembedahan . Menguatkan memiliki peran yang terbatas dalam
mengobati bentuk yang paling parah scoliosis infantile . Operasi tidak harus dilakukan pada
anak yang lebih muda dari 4 tahun karena banyak pasien dengan kurva besar sebelum usia ini
spontan mati komplikasi jantung . Hasil fusi tulang belakang yang baik pada anak-anak umur
5 tahun . Indikasi untuk operasi pada orang dewasa termasuk rasa sakit, tanda-tanda
neurologis , dan kurva dada lebih besar dari 45 , yang dapat menyebabkan penyakit paru
restriktif.
Operasi Protrusio acetabuli : Ini diarahkan pada menangkap perkembangan , menghilangkan
rasa sakit , dan memulihkan fungsi pinggul melalui penggantian pinggul dengan cangkok
tulang dari rongga acetabular medial pada pasien yang lebih tua dan penutupan tulang rawan
tri - iradiate pada anak atau remaja.7
Terapi pneumothorax :
Sebuah tabung dada merupakan terapi awal yang tepat . Setelah satu kekambuhan ,
pendekatan yang lebih agresif yang melibatkan reseksi bleb dan pleurodesis dianjurkan .
Terapi okuler :
Laser dapat digunakan untuk mengembalikan retina terlepas . Risiko ablasi retina
berhubungan dengan ekstraksi lensa meningkat . Lensa dihapus hanya dalam beberapa contoh
berikut :

Dislokasi lensa di ruang anterior , terutama ketika menyentuh endotelium kornea

Opacity lensa Signifikan
Bukti lensa - diinduksi uveitis dan glaukoma
Ketajaman visual yang tidak memadai yang tidak diperbaiki oleh pembiasan dan
manipulasi iris

PENCEGAHAN
Secara umum, pasien dapat tetap aktif sepenuhnya kecuali gejala mereka membatasi mereka.
Pasien harus berkecil hati dari berpartisipasi dalam menuntut olahraga karena beberapa atlet
yang sangat terlatih dengan sindrom Marfan dikenal tiba-tiba meninggal karena aneurisma
aorta pecah. Kompetitif dan olahraga kontak berpotensi berbahaya karena kelemahan
mendasar aorta dan dilatasi, insufisiensi katup, kelainan mata, dan masalah tulang. Pasien

21

harus menghindari pukulan ke kepala (misalnya, dalam tinju, menyelam tinggi) dan untuk
melindungi diri terhadap pukulan ke dunia (olahraga raket) dengan kacamata empuk.
Untuk melindungi terhadap pneumotoraks, pasien harus menghindari dekompresi yang cepat
terkait dengan pendakian cepat di lift, scuba diving, dan di pesawat terbang tanpa tekanan.
Pasien harus menghindari kegiatan yang melibatkan kerja isometrik seperti angkat besi,
mendaki tanjakan curam, berpartisipasi dalam senam, dan melakukan pull-up. Latihan-latihan
ini menyebabkan peningkatan berlebihan tekanan darah sistolik dan dapat menyebabkan
kematian mendadak. Kegiatan Nonstrenuous dan olahraga (misalnya, golf, berjalan,
memancing) dianjurkan. Olahraga yang tepat secara fisik maupun emosional.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mempengaruhi aorta adalah penyebab utama kematian. Diseksi aorta dapat
menyebabkan perdarahan mematikan, insufisiensi katup aorta akut, insufisiensi mitral,
tamponade perikardial, atau iskemia visceral. Mitral valve prolapse dapat menyebabkan
regurgitasi mitral yang signifikan secara klinis, penyebab paling umum kematian pada anakanak dengan sindrom Marfan. Endokarditis bakteri biasanya terjadi setelah prosedur dan
operasi. Parah pectus excavatum bisa kompromi fungsi jantung dan paru. Jarang terjadi
pelepasan retina.
PROGNOSIS
Prognosis pasien tergantung pada keparahan komplikasi kardiovaskular dan terutama
ditentukan oleh dilatasi progresif dari aorta, yang berpotensi menyebabkan diseksi aorta dan
kematian di usia muda. Peningkatan deteksi, teknik bedah tepat waktu dan ditingkatkan, dan
penggunaan profilaksis beta-blocker semua membantu untuk memperpanjang kelangsungan
hidup. Umur rata-rata saat ini sekitar 70 tahun.10

KESIMPULAN
Sindrom Marfan merupakan warisan gangguan jaringan ikat ditularkan sebagai sifat dominan
autosomal. Hal ini penting untuk distribusi di seluruh dunia, prevalensi relatif tinggi,
variabilitas klinis, dan manifestasi pleiotropic, beberapa di antaranya mengancam kehidupan.
Fitur utama dari gangguan ini termasuk perawakannya tinggi, ectopia lentis, prolaps katup
mitral, aorta dilatasi akar, dan diseksi aorta. Sekitar tiga perempat pasien memiliki orangtua
22

yang terkena, mutasi baru menjelaskan sisanya. Sindrom Marfan sepenuhnya penetran
dengan variabilitas interfamilial dan intrafamilial ditandai.

23