LAPORAN KASUS

ANASTESI UMUM
Disusun oleh :
Ade Herlina
Yoshua Adiprawira T.
Grace
Andy Halim
( 406148068 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

RSUD CIBINONG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. Rahmat
Umur
: 34 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Nomor CM : 10886685
Tanggal masuk: 12 Juni 2016

SUBJEKTIF
Anamnesa : 12 Juni 2016
Keluhan utama : kontrol untuk lepas
PEN ORIF klavikula dextra
RPS : os datang ke poli orthopedi
untuk kontrol setelah pasang ORIF 2
tahun yg lalu, pasien menyangkal
adanya nyeri pada bahu kanan.

 Keluhan tambahan : Tanggal 12 juni 2016 os datang ke

poli orthopedi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kencing manis : Disangkal

Riwayat maag
: Disangkal
Riwayat alergi
: Disangkal
Riwayat asma
: Disangkal
Riwayat serangan jantung: Disangkal
Riwayat hipertensi
: Disangkal
Riwayat operasi
: operasi ORIF
fraktur klavikula dextra

OBJEKTIF

KU
: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 76 x/ menit
RR
: 18x/menit
Mata
: Dbn
Thoraks
: Dbn
Ekstremitas : Dbn
Abdomen
: Dbn

Assesment
ORIF klavikula Aff Pen klavikula

Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Hemoglobin : 13,8 g/dL
Eritrosit : 5,26 juta/UL
Leukosit : 16.500/uL
Hematokrit : 40,2 %
LED : 37mm/jam
Masa Pembekuan : 11 menit
Masa Pendarahan : 3 menit

Glukosa sewaktu : 95 mg/dL

 Kimia darah
Ureum : 29 mg/dL
Kreatinin : 0,6 mg/dL

Foto Rontgen thorax (+)

Pemilihan anestesi
Anestesi dilakukan secara General
Tanggal 16 Juni 2016
Pukul 11.00

Obat yang digunakan

Midazolam 2mg
Fentanyl 100 mg
ECRON 5mg
Propofol 100mg
Ondansetron 4mg
Ketorolac 30mg , Drip
Tramadol 100mg , Drip

SAAT OPERASI
ASA : II
TD saat OP tiap 15 menit
11.00 TD
11.15 TD
11.30 TD

120/60
110/55
113/58

Saturasi : 99%
Penggunaan gas :
0 1L/ menit
N20 2L/ menit
Sevofluran 5 Vol%

Cairan : Ringer Laktat 500 cc

SETELAH OPERASI
ALDRETE SCORE
Indikator

Masuk

Keluar

Aktivitas
motorik

Pernapasan

Tekanan darah

Kesadaran

Warna kulit

jumlah

10

OBSERVASI DI RR
1.
2.
3.
4.

11.20
11.35
11.50
12.00

99
99
99
99

110/50
102/55
115/60
120/75

72
72
70
76

18
20
20
20

9
9
9
9

PEMERIKSAAN POST OP
Di ruang rawat
Pasien tidak mengeluhkan apapun
pasca operasi
KU: Tampak sakit ringan dan
kesadaran CM
TD: 120/75mmHg, Nadi : 76x/menit,
RR: 20x/menit

RESUME
Anamnesa : tanggal 12 Juni 2016 pukul
19.15
Telah diperiksa seorang pasien berumur 34
tahun dengan riwayat fraktur klavikula kanan
2 tahun yg lalu, datang ke poli orthopedi
untuk kontrol setelah pemasangan ORIF.

Dx: AFF PEN Fraktur Klavikula Dextra

Th/ Post Op: ceftriakson 1x2gr, ketorolac
3x1amp, Observasi TTV