Tinjauan Pustaka

DISEKSI LEHER : APA DAN BAGAIMANA ?

ICLE

oleh : Henny Kartikawati Pembimbing : dr. Amriyatun, SpTHT Narasumber : dr. Samsudin, SpTHT, SpTHT Penelaah : dr. Wiratno, SpTHT iba!akan Tanggal : "##$

BAGIAN IK THT-KL FK UNDIP / SMF THT- KL RS Dr. KARIADI SEMARANG

2007 Tinjauan Pustaka

Diseksi Leher : Apa dan Bagaimana ?

%leh : Henny Kartikawati Pendahuluan iseksi leher adalah tindakan untuk membuang kelen)ar lim*e leher dan )aringan sekitarnya dalam rangka penatalaksanaan kanker. +aringan')aringan yang dibuang dipertimbangkan situasional sesuai kondisi klinis pasien, dengan berbagai pertimbangan sehingga diseksi leher ini ada berbagai ma!am ,ariasi berdasarkan strukur'strukur yang dibuang.Tu)uan diseksi leher adalah untuk menghilangkan sel kanker yang berada pada kelen)ar lim*e serta untuk melakukan diambil. diagnostik pemeriksaan kelen)ar lim*e yang ari penelitian dinyatakan apabila masih didapatkan pembesaran kelen)ar lim*e &'mail : hennykartika(hotpop.!om

leher pada karsinoma yang berasal dari traktus respiratorius ataupun traktus digesti,us bagian atas maka akan mempengaruhi sur,i,al sampai .# /. Hal ini merupakan tantangan bagi klinisi dengan segala pertimbangan untuk melakukan diseksi leher dengan segala konsekuensi dan kontro,ersi yang mengiringinya.Perkembangan teknik pembedahan, teknik diagnostik dan berbagai terapi yang mengiringi penatalaksanaan karsinoma kepala leher, maka apakah diseksi leher bisa disarankan untuk memperbaiki prognosis, morbiditas dan sur,i,al dari pasien. Problem bagi kita sebagai residen adalah kita perlu memahami anatomi, patologi dan karakteristik onkologi dari tumor untuk melakukan diagnosis di*erensial dan untuk melakukan tindakan dalam hal kapan dan )enis diseksi leher apa yang tepat untuk pasien. Sampai saat ini belum ada keseragaman metode dari berbagai negara tentang bagaimana ren!ana preoperati* yang ditetap sebagai patokan untuk diseksi leher. Sejarah Se)arah perkembangan diseksi leher diawali oleh dr. Hayes 0artin -12"'-2$$. okter martin memiliki teori bahwa 3pembesaran kelen)ar lim*onodi leher yang asimetri

"

baik tunggal maupun multiple pada usia dewasa kemungkinan besar adalah penyebaran kanker dari lesi primer di mulut atau di *aring4. 5eberapa ahli bedah melakukan tidakan diseksi leher sebagai pro*ilaksis, namun demikian hal ini tidak disetu)ui oleh dr.0artin, dimana beliau menyatakan 3 prosedur rutin diseksi leher pro*ilaksis dianggap tidak logis dan tidak dapat diterima4 terutama bila primer tumornya pada rongga mulut.- Pada akhirnya dr. 0artin menyatakan bahwa diseksi leher radikal merupakan teknik yang terlalu radikal, hal ini disebabkan karena ternyata morbiditas akibat 6N ini !ukup berat karena tidak mempertimbangkan sisi *ungsional dan sisi kosmetik, hanya mempertimbangkan oncology safety nya sa)a.r 7eorge 8rile -2#9, sering melakukan diseksi leher dengan membuang kele)ar sali,a, ,ena )ugularis interna, ner,us spinalis asesori, m. digastrikus, m. sternokleidomastoideus dan m. stilohioid tindakan ini merupakan diseksi leher radikal biasa dilakukan pada pasien dengan ben)olan leher karena metastasis. lim*e ini selama $. tahun.Penelitian 5o!!a th -29$ menyatakan bahwa diseksi leher modi*ikasi memiliki sur,i,al rate dan disease *ree sur,i,al yang sama dengan diseksi leher radikal. 5aru pada tahun -21#'an ter)adi ke!enderungan melakukan modi*ikasi diseksi leher radikal dalam rangka mempertahankan kualitas hidup pasien dan *ungsi motorik pundak. Tahun -219' -22:: 5yers, 0edina, dan Spiro melaporkan penelitian mereka bahwa diseksi leher selekti* )uga !ukup memuaskan untuk mengatasi ben)olan di leher akibat kanker.Benjolan di Leher Apabila kita menemukan pasien dengan ben)olan di leher harap diperhatikan usia pasien, lokasi, ukuran, konsistensi dan lama timbul ben)olan. Perlu dipikirkan apakah ben)olan ini merupakan ben)olan akibat in*eksi atau peradangan, massa kongenital ;duktus tiroglosus, kista brankial, neoplasma ;)inak atau ganas<.",= Tanda'tanda akut seperti demam, nyeri tenggorok dan batuk men)adi pertimbangan bahwa ben)olan ini adalah adenopati disebabkan karena in*eksi pada traktus respiratorus. >n*eksi ini bisa disebabkan karena bakteri atau ,irus. Abses pada iseksi leher radikal ini men)adi prosedur operasi standar dalam penatalaksanaan pembesaran kelen)ar

leher biasanya memerlukan pemberian antibiotka se!ara intra ,ena dan memerlukan pembedahan apabila membutuhkan drainase." Neoplasma )inak seperti lipoma, hemangioma atau neuroma memiliki karakteristik pertumbuhannya yang lambat dan tidak in,asi*, namun seringkali diagnosis neoplasma )inak ini baru diketahui pada saat operasi. Neoplasma ganas pada leher bisa merupakan tumor primer maupun metastasis dari traktus respiratorius atau digesti,us bagian atas atau dari lokasi lain." Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk memastikan penyebabben)olan leher ini adalah ?NA5, 8T's!an, endos!opy. 5iopsi eksisional sebaiknya dilakukan hanya bila ben)olan ini masih menetap dalam :'9 minggu setelah pemberian antibiotika apabila dalam pemeriksaan kita belum dapat memastikan diagnosis.= alam membedakan adenopati ini )inak atau ganas sebenarnya sulit dipastikan dengan Pemeriksaan sitopatologi ;?NA5<. Frozen Section bisa dilakuakan setelah dilakukan diseksi leher untuk memastikan apakah ben)olan tersebut adalah masih mengandung sel ganas." ibawah ini adalah algoritma bagaimana semestinya kita seharusnya menge,aluasi dan melakukan tidakan selan)utnya apabila didapatkan pembesaran kelen)ar lim*e leher." Anatomi ari 1## kelen)ar lim*e di seluruh tubuh hampir ;=# /nya< =## kelen)ar lim*e berada di kepala dan leher dengan demikian seringkali baik metastasis ataupun pen)alaran in*eksi mun!ul sebagai pembesarann kele)ar lim*e kepala leher." iagnosis ben)olan di leher memerlukan pengetahuan tentang struktur anatomi pada leher yang normal. 0. Sternokleidomastoid sebaiknya dipalpasi dari atas kebawah untuk memastikan adakah pembesaran pembuluh lim*e leher )ugularis bagian dalam.

7ambar -. 5agan algoritma e,aluasi dan penatalaksanaan ben)olan di leher Perlu )uga membedakan ben)olan kelen)ar lem*e dan ben)olan kelen)ar parotis dimana parotis terletak pada area preaurikula sampai sisi in*erior arkus mandibula." Pengetahuan anatomi yang perlu dipahami untuk melakukan diseksi leher meliputi anatomi dari : m platisma, m. sternokleidomastoideus, m. omohioid, m. digastrikus, m. trape@ius, ramus mandibularis dari n. *asialis, n brakialis, n. phrenicus, n. spinalis asesori, n. hipoglosus, duktus torachicus. = Klasi*ikasi regio dari kelen)ar lim*e leher menurut Sloan'Kettering 0emorial terbagi men)adi 9 le,el sesuai Table -.

Ae,el >>

Ae,el B

Ae,el >

Ae,el >B

Ae,el =

7ambar ". Kelompok kelen)ar lim*e leher dan kemungkinan letak lesi primernya

Tabel -. Klasi*ikasi regio kelen)ar lim*e menurut Sloan'Kettering 0emorial

Level I II III IV V VI Lymph Node Group Submental and submandibular nodes Upper jugular nodes Middle jugular nodes Lower jugular nodes Posterior triangle nodes Anterior compartment lymph nodes

0etastasis pada kelen)ar lim*e ini bisa diperkirakan tumor primernya mengikuti pola seperti gambar diatas. Pada kanker rongga mulut biasanya metastasisnya ke

trigonum submandibula, berbeda bila berasal dari bagian lain di kepala leher biasanya letaknya di leher lateral. 5ila ditemukan ben)olan di *ossa supra kla,ikula maka ini merupakan metastasis dari bagian bawah leher ;paru'paru<. = Klasifikasi Klasi*ikasi yang dipakai se!ara luas adalah klasi*ikasi menurut American Head and Neck Society dengan pembagian sbb : -. Diseksi leher radikal (RND) : melakukan pembuangan kelen)ar leher pada le,el >'B, termasuk struktur non kelen)ar yaitu ,ena )ugularis interna, m. sternokleidomastoid dan ner,us spinasi asesori. ". Diseksi Leher Modifikasi (MND< : seperti 6N masih menyisakan satu atau dua dianata ,. )ugularis interna, m. sternokleido mastoid dan ner,us aspinalis asesori. =. Diseksi Leher selektif (SND) : 0enyisakan satu atau lebih grup dari kelen)ar lim*e leher dan tetap mempertahankan = strukur non lim*ari diatas. :. Diseksi leher di erluas (!"tended ND) : seperti 6N lim*atik diatas. namun )uga membuang

kelen)ar leher diluar grup le,el >'B dan atau beberapa struktur diluar struktur non

Gambar 3a. Diseksi leher radikal

Gambar 3b Modifikasi Diseksi leher radikal dengan menyisakan n. spinalis asesori dan v. jugularis interna.

Gambar 3c. Diseksi Leher selektif (level II I!"

Gambar 3d. Diseksi leher diperluas arteri karotis komunis direseksi

Ada istilah fun#sional diseksi leher ($ND) yaitu tindakan membuang le,el >'B kelen)ar lim*e leher namun tetap mempertahankan m. strenokleidomastoideus, ,ena )ugularis interna dan ner,us spinalis asesori. Prosedur iseksi leher harus dilakukan dengan anestesi umum dengan ilakukan insisi sesuai kewasapadaan )alan na*as dengan posisi kepala menyudut =# /.

kebutuhan pengambilan kelen)ar lim*e dan )aringan yang diperkirakan terin,asi sel tumor. Pengambilan kelen)ar lim*e dan )aringan sekitarnya ; dissection< sesuai )enis diseksi leher yang sesuai untuk pasien tersebut. 0elakukan pen)ahitan dan pemasangan drain yang bisa dilepas "'9 hari setelah operasi. Penyembuhan luka berlangsung sekitar 9' -# hari, )ika didahului dengan radiasi maka penyembuhan luka men)adi agak lebih lama. 1 !fek sam in# Diseksi Leher Radikal Seperti disebutkan bahwa ada = struktur yang memang dianggap perlu dihilangkan saat diseksi leher selain kelen)ar lim*e yaitu m. sternokleidomastoid, ,ena )ugularis interna dan ner,us spinalis asesori. 0embuang ,ena )ugularis salah satu hanya memberikan masalah minimal, karena masih banyak ,ena lain pada leher yang bisa mengalirkan, barangkali hanya timbul bengkak sesaat yang akan membaik dalam beberapa minggu.

%am&ar '( Pasien paska diseksi leher radikal tampak ter)adi de*ormitas se!ara kosmetik dan pundak yang drop. +ika terpaksa diseksi leher dilakukan bilateral, maka suatu keharusan salah satu ,ena )ugularis tetap dipertahankan. Akibat dari dibuangnya ,ena )ugularis bisa mengakibatkan peningkatan intrakranial, edema laring, stroke, kematian, bahkan pernah dilaporkan adanya kebutaan.: ibuangnya ner,us spinalis asesori akan mengakibatkan ketidakmampuan mengangkat struktur pundak, yang tentunya )uga mengakibatkan kesulitan menggerakkan lengan dari posisi horisontal ke depan.: 0embuang m. strernokleidomastoid seringkali tidak mengakibatkan masalah, hanya kelihatan satu sisi leher mengkerut dan sedikit gangguan *iksasi leher dari arah depan. Tentunya harus berhati'hati )uga karena *ungsi m. sternokleidomastoid adalah melindungi arteri karotis.: Komplikasi akibat operasi sering ter)adi karena banyaknya struktur yang berada di leher yang bisa ikut terluka saat pembedahan. Ner,us yang mensara*i bibir bawah dan lidah bisa ikut terkena trauma, dan akibatnya bisa ter)adi kelemahan gerak temporer. Komplikasi lain adalah kebo!oran !airan lim*atik, in*eksi dan perdarahan. . Kerusakan sara* bisa ter)adi )uga pada sara*'sara* yang lain seperti pleksus brakialis dan ner,us ,agus. Hipotensi intra operasi bisa ter)adi ketika memanipulasi sekitar per!abangan a. karotis, untuk menghindari ini bisa dilakukan anastesi semprot pada area tersebut. PneumothoraC dan bisa ter)adi ketika memanipulasi area bagian bawah leher. &mboli

udara bisa ter)adi ketika tekanan negati* dari ,ena yang dimanipulasi mebwa udara ke )antung dan dan otak. Kontra indikasi Kontra indikasi se!ara umum adalah resiko yang harus dipertimbangkan misalnya pasien memiliki penyakit )antung dan penyakit'penyakit lain yang mengganggu )alannya operasi. 5ila dipastikan kita tak mampu mengontrol tumor primernya atau metastasis )auh dari kanker sebaiknya tidak dilakukan diseksi leher. Kontra indikasi dari diseksi leher radikal adalah : -. 5ila didapat ben)olan yang ter*iksasi sampai *asia leher bagian dalam. ". 5en)olan pada trigonum supra clavicula. =. Ketidakmampuan ahli bedah untuk membersihkan tumor yang sudah menyebar di seluruh leher, atau men!apai basis kranii, *asia ,ertebra !er,ikalis, arteri karotis dan otot'otot bagian dalam, ner,us *renikus dan pleksus brakialis. Kontra indikasi iseksi leher selekti* adalah : -. bila pembesaran N" atau N=. ". merupakan rekurensi dimana sebelumnya sudah dilakukan radioterapi =. terlibatnya sara* spinal. Harus ada pertimbangan dalam benak kita untuk melakukan diseksi leher, beberapa pertimbangan yang tersebut adalah : $,1 -. Pasien dengan stadium klinik N# atau N- bisa dilakukan 06N atau SN . ". Pada pasien dengan N" 06N masih bisa dilakukan. =. Pada pasien dengan N= ; pembesaran ben)olan D 9 !m < memerlukan 6N , namun bagaimanapun 06N ,isibel. :. 6N e*ekti* dilakukan dalam membersihkan metastasis pada leher untuk kasus karsinoma naso*aring, yang men)adi pertanyaan seberapa ekstensi* pengambilan kelen)ar lim*e ini seharusnya kita lakukan. .. 6adiasi paska operati* pada diseksi leher sering disarankan pada nodul yang besar dan diperkirakan ada penyebaran ekstra nodul. sebaiknya tetap dipertimbangkan apabila masih

-#

9. Sering

)uga

direkomendasikan

diseksi

leher

setelah

dilakukan

kemoradioterapi.

--

Kesim ulan -. Tindakan iseksi leher memerlukan pertimbangan dari berbagai aspek, tidak

hanya pertimbangan dari oncology safety-nya sa)a namun komplikasi yang bisa timbul dan morbiditas serta prognosis pasien setelah tindakan harus benar'benar dipikirkan. ". iseksi leher radikal sebaiknya dihindari seandainya 5iseksi leher modi*ikasi atau ,ariasi lain yang memberikan e*ek samping lebih ringan masih memungkinkan untuk dilakukan. =. Sebaiknya tidak dilakukan diseksi leher apabila tumor primernya belum teratasi dan ada metastasis )auh.

-"

Daftar Pustaka -. 0yers &N, 7astmanE56, Ne!k isse!tion: An %peration in &,olution, Ar!h

%tolaryngol Head Ne!k Surg. "##=F-"2:-:'".. ". S!hwets!henau &, The Adult Ne!k 0ass. Am ?am Physi!ian "##"F99:1=-'1 =. 0uller 8 , Ne!k :. Werning .. +, isse!tion: 8lassi*i!ation, >ndi!ations and Te!hniGues, 7rand 0odi*ied 6adi!al Ne!k isse!tion, !ited *rom 6ounds Presentation, HT05, ept. o* %tolaryngology http:IIwww.emedi!ine.!omIentItopi!$:1.htm i!kenson &, The ,oi!e !enter F ne!k disse!tion : the operation !ited *rom web.!omhem.seI)upiterIne!kad.htm 9. Sanderson 6+, 0ontague 0A, Surgi!al management o* head and ne!k malignan!y, Surg + 6 8oll Surg &dinb >rel, " ?ebruary "##:, $'-: $. Shaha A6, Ne!k disse!tion: an operation in e,olution , World +ournal o* Surgi!al %n!ology "##., =:"" 1. Tesseroli 0, 8alabrese A, is!ontinuous ,s. >n'!ontinuity Ne!k isse!tion in 8ar!inoma o* the %ral 8a,ity. &Cperien!e o* two %n!ologi! Hospitals, A!ta %torhinolaryngology >talia "9, =.#'=.., "##9

-=

Fine Needle Aspiration Biopsy :Pemeriksaan diagnostik sitologi melalui pengambilan sampel tumor dengan menggunakan jarum. Lobektomi : Mengangkat satu lobus saja Pemeriksaan laboratorium TSH : Pemeriksaan kadar Thyroid Stimulating Hormone yang diproduksi kelenjar hipofisis di dalam darah. Dengan menilai kadar TSH, fT4 dan T3 dapat menilai fungsi tiroid secara akurat dengan menilai fungsi hipofisis. Pemeriksaan laboratorium fT4 : Pemeriksaan kadar free thyroxine di dalam darah untuk menilai fungsi tiroid. Free thyroxine adalah bentuk thyroxine (T4) yang tidak terikat dengan protein dalam darah sehingga dapat memberi efek kepada jaringan. Pemeriksaan laboratorium T3 : Pemeriksaan kadar triiodothyronine di dalam darah untuk menilai fungsi tiroid. Pemeriksaan ini berguna dalam mendiagnosis dan menilai tingkat keparahan hipertiroid. Sternal notch : Lekuk berbentuk v pada tulang sternum

Struma Nodosa Nontoksik : Pembesaran kelenjar gondok yang teraba sebagai suatu benjolan tanpa disertai gejala-gejala hipertiroid. Thyroid Scan : Pencitraan fungsi nodul tiroid dalam mengambil yodium radioaktif yang diberikan secara oral. Jika nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama disebut nodul hangat (warm nodule) dan jika lebih banyak disebut nodul panas (hot nodule). Tiroidektomi totalis : Semua kelenjar tiroid diangkat Total tiroidektomi : Pengangkatan seluruh kelenjar gondok. Vriescope (VC)/potong beku : Pemeriksaan diagnostik histopatologi melalui pengambilan sampel jaringan tumor yang dilakukan di tengah operasi untuk menilai jaringan tersebut ganas atau tidak dalam menentukan apakah seluruh tiroid akan diangkat semua (tiroidektomi totalis) atau tidak.

-: