OSTEOMIELITIS

TUBERKULOSIS
DEFINISI
Osteomielitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder
dari kelainan tuberkulosa di tempat lain, terutama paru paru.
Seperti pada osteomielitis hematogen akut, penyebaran infeksi juga
terjadi secara hematogen dan biasanya mengenai anak anak.
Perbedaannya, osteomielitis hematogen akut umumnya terdapat
pada daerah metafisis sementara osteomielitis tuberkulosa
mengenai tulang belakang.
SPONDILITIS
TUBERKULOSA
DEFINISI
Spondilitis tuberkulosa atau Pott disease adalah penyakit infeksi
yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang
mengenai tulang belakang.
Mekanisme infeksi terutama oleh penyebaran melalui hematogen.
EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan laporan WHO, kasus baru TB di dunia > 8 juta per
tahun. 20%-33% penduduk dunia terinfeksi Mycobacterium
tuberculosis.
Indonesia merupakan salah satu negara dengan penderita TB
terbanyak, dengan penemuan kasus baru 583.000 per tahun.
Insiden spondilitis masih sulit ditetapkan, sekitar 10% dari kasus TB
ekstrapulmonal adalah spondilitis TB.
TB sendi dan tulang terjadi pada 5%-10% penderita.
Etiologi
Mycobacterium tuberculosis

Merupakan bakteri anggota ordo Actinomicetales dan famili

Mycobacteriase

Bakteri gram positif, obligat aerob, fakultatif intraseluler, non-spora,

non-motil

Basil tahan asam dengan dinding sel mengandung mycolic acid,

glycolipids dan phospholipoglycans (mycocides)
Faktor Risiko
Riwayat keluarga dengan infeksi Tuberculosis

Infeksi HIV/AIDS

Terapi immunosuppressan

Alkohol

Sindrom malabsorpsi kronik

Merokok

Diabetes

Usia balita dan usia lanjut

Klasifikasi Potts paraplegia
Klasifikasi Klinikoradiologis
 PATOGENESIS
Infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang selalu
merupakan infeksi sekunder

Berkembangnya kuman dalam tubuh tergantung

pada keganasan kuman dan ketahanan tubuh
penderita.
 PATOGENESIS cont
1. Stadium I (Implantasi)
Stadium ini terjadi awal, bila keganasan kuman lebih kuat dari daya
tahan tubuh. Pada umumnya terjadi pada daerah torakal atau torakolumbal
soliter atau beberapa level.
2. Stadium II (Destruksi awal)
Terjadi 3 6 minggu setelah implantasi. Mengenai diskus
intervertebralis.
3. Stadium III (Destruksi lanjut dan Kolaps)
Terjadi setelah 8-12 minggu dari stadium II. Bila stadium ini tidak
diterapi maka akan terjadi destruksi yang hebat dan kolaps dengan
pembentukan bahan-bahan pengejuan dan pus (cold abscess).
4. Stadium IV (Gangguan Neurologis)
Terjadinya komplikasi neurologis, dapat berupa gangguan motoris,
sensoris dan otonom.
5. Stadium V (Deformitas dan Akibat)
Biasanya terjadi 3-5 tahun setelah stadium I. Kiposis atau gibus tetap
ada, bahkan setelah terapi.
Daerah yang biasanya terkena bagian anterior korpus vertebra. Destruksi
tulang yang progresif mengakibatkan kolaps vertebra dan kifosis. Kanal
spinalis menyempit karena adanya abses atau jaringan granulasi. Ini
mengakibatkan kompresi spinal cord dan defisit neurologis.
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi Klinis
Hampir sama dg gejala sistemik inf TB
Malaise
BB
Batuk >30hari
Diare
Nyeri punggung dan pinggang
Akibat spasme otot punggung
Timbul Gibus (kifosis anguler)
Manifestasi Klinis
Berdasarkan Letak Spondilitis TB:
Servikal:
Nyeri pd oksiput atau ekstrimitas atas
Abses dingin pd retrofaring: disfagi, disfoni, dispneu
Thorakal
Neuralgia interkostalis
Rasa tidak nyaman di abdomen
Lumbal
Nyeri ekstrimitas bawah
Paraplegia
Manifestasi Klinis
Abses dingin
Dapat menekan jaringan sekitar
Dapat diraba pada abdomen apabila turun melewati Aponeurosis M. Psoas
Gibus
DIAGNOSIS
ANAMESIS
Gejala yang dikeluhkan:
Nyeri punggung kronis (gejala awal)
Ada riwayat batuk kronis/berdarah
Demam
Kehilangan BB
Kelainan neurologis seperti hemiparese, paraplegia, dll
Bila terkena di daerah spinal sifat penyakit lebih serius dan
progresif. Biasanya ditandai dengan nyeri dan kaku pada leher.
Bila terkena dicervical bagian bawah bisa menjadi stridor, disfagia
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik untuk spondylitis TB meliputi:
1. Inspeksi kulit mencari asbes dingin
2. Pemeriksaan susunan tulang spinal kifosis
3. Pemeriksaan abdomen untuk mencari massa subkutan didaerah
pinggang, menyingkirkan DDx
4. Pemeriksaan neurologis melihat deficit neurologis, nyeri lokal yang
berhubungan dengan lokasi
Lokasi terbanyak di daerah veterbra thorax
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Test tuberculin positif pada 84-95% pasien
LED meningkat
Pemeriksaan mikrobiologi abses atau jaringan spinal dengan
pengecatan Zn
Biopsi
Radiologi baru tampak jelas setelah parah, MRI dapat deteksi
dini
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto polos menunjukkan
1. Destruksi litik pada sisi anterior vertebra
2. Colum vertebra tampak kolaps
3. Pembesaran bayangan psoas tanpa atau dengan kalsifikasi
4. Tulang vertebra tampak osteoporosis
5. Bisa tampak gambaran abses (tampak bayangan
fusiform di paravertebral)
6. Intravertebral disk dapat menyusut atau rusak
7. Kerusakan tulang bisa >1 tempat
CT SCAN
Bisa menunjukkan lesi litik irregular, sclerosis, kerusakan disc dan
kerusakan tulang dengan lebih detil dan jelas
Lebih baik untuk deteksi lesi dini
Lebih efektif untuk melihat bentuk dan kalsifikasi abses jaringan
MRI
Merupakan pemeriksaan stadart untuk spondylitis TB
Lebih baik dalam menggambarkan luas penyebaran penyakit
kedalam jaringan lunak dan ligament
Lebih baik dalam melihat kompresi medulla spinalis
MRI dengan kontras dapat digunakan untuk membedakan
spondylitis TB dengan infeksi pyogenic lainnya dengan melihat
bentuk abses
Dinding abses TB tampak halus dan tipis dan paraspinalnya berbatas
tegas sedangkan pada pyogenic spondylitis dinding tidak rata dan
batas paraspinalnya tidak jelas
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding
Osteotitis pyogen
Lebih cepat timbul demam
Poliomyelitis
Paresis/paralisis tungkai, skoliosis dan bukan kifosis
Skoliosis idiopatik
Tanpa gibus dan tanpa paralisis
Diagnosis Banding
Penyakit paru dg riwayat emphisema
Tulang belakang bebas penyakit
Metastasis tulang belakang
Tidak mengenai diskus, cek adanya Ca Prostat
Kifosis senilis
Kifosis tidak lokal
Osteoporosis seluruh rangka
PENATALAKSANAAN
& PENCEGAHAN
SPONDILITIS TB
Tujuan terapi:
1. Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan progresifitas
penyakit
2. Mencegah atau mengkoreksi deformitas atau defisit neurologis

Tatalaksana:
1. Konservatif
2. Intervensi bedah
Terapi konservatif
Istirahat baring
Memperbaiki keadaan umum dan status gizi pasien
Pemberian obat antituberkulosis (OAT)
Mencegah dekubitus pada kondisi oaraplegia
Imobilisasi regio spinal (memakai alat penguat tulang belakang)
Terapi medikamentosa
Tindakan bedah
Kegagalan obat antituberkulosis (OAT)
Kelainan terus progresif
Kolapsnya vertebra
Defisit neurologis yang progresif

Untuk menghindari terjadinya TB milier, pasien harus sudah

menerima OAT selama minggu sebelum pembedahan dilakukan
Indikasi tindakan bedah
Indikasi Absolut
- Paraplegi menetap / memburuk

Indikasi Relatif
- Paraplegi berulang yang sering disertaib paralysis, shg serangan
awal sering tidak disadari

Prosedur pembedahan yang dilakukan untuk spondilitis tb yang

mengalami paraplegi adalah Costrotranvesectimi
Pencegahan
Vaksinasi Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
Kemoprofilaksis
anak-anak dibawah 4 tahun dari keluarga penderita TB
dan orang-orang berisiko tinggi dapat diberikan secara
kontinu selama 6 bulan isoniazida sebagai profilaksis
Pencegahan penularan
Ventilasi ruangan atau rumah yang baik
Komplikasi
1. Potts paraplegia

a) Onset awal (early-onset) disebabkan tekanan ekstradural pada

medula spinalis oleh pus maupun sequester atau invasi jaringan
granulasi. Paraplegia ini membutuhkan tindakan operatif dengan cara
dekompresi medula spinalis dan saraf. [1]
b) Onset lanjut (late-onset) disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari
jaringan granulasi atau tonjolan-tonjolan tulang akibat destruksi
tulang sebelumnya. [1]ekatan tulang
2. Ruptur abses paravertebra

a) Pada vertebra torakal maka pus masuk ke dalam pleura sehingga

menyebabkan empiema tuberculosis. [2]
b) Pada vertebra lumbal maka pus akan turun ke otot iliopsoas
membentuk psoas abses yang merupakan cold abscess. [1]
3. Cedera corda spinalis (spinal cord injury)

a) Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus

tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis
(contoh : Potts paraplegia prognosa baik). [2]
b) Dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan
granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis prognosa buruk). [2]
4. Deformitas kifosis (gibbus)
Lebih sering terjadi pada vertebra torakal karena
transmisi beban gravitasi lebih terletak pada
setengah bagian anterior badan vertebra, sehingga
badan vertebra bagian anterior menjadi lebih pipih
daripada bagian posterior. [1]
Gambar 1 Gibbus. Tampak penonjolan bagian posterior
tulang belakang ke arah dorsal akibat angulasi kifotik
vertebra.
Prognosis
Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi oleh: 1) usia, 2)
deformitas kifotik, 3) letak lesi, 4) defisit neurologis, 5) diagnosis
dini, 6) kemoterapi, 7) fusi spinal, 8) komorbid, 9) tingkat edukasi
dan sosioekonomi. [1]
 Diagnosis dini sebelum terjadi destruksi badan vertebra yang nyata
dikombinasi dengan kemoterapi yang adekuat menjanjikan
pemulihan yang sempurna pada semua kasus.
Adanya resistensi terhadap OAT memperburuk prognosis spondilitis
TB.
Komorbid lain seperti AIDS berkaitan dengan prognosis yang buruk.
[1]
 Penyakit Pott adalah bentuk paling berbahaya dari tuberkulosis
muskuloskeletal karena dapat menyebabkan kerusakan tulang,
cacat, dan paraplegia.
Spondilitis dengan paraplegia onset awal, prognosis untuk
kesembuhan saraf lebih baik daripada paraplegia onset lanjut.
Paraplegia berespons baik terhadap kemoterapi.
Jika terapi medis tidak menghasilkan perbaikan yang cepat,
dekompresi operasi akan sangat meningkatkan tingkat pemulihan.
[2]
 Tindak lanjut jangka panjang perlu diperhatikan, karena komplikasi
onset lanjut masih bisa terjadi (reaktivasi penyakit, ketidakstabilan,
atau deformitas).
Kepatuhan pasien merupakan faktor tambahan yang signifikan
mempengaruhi hasil individu.