SKELETAL TUBERCULOSIS

Authors: Malcolm McDonald, PhD, FRACP, FRCPA, Daniel J Sexton, MD

Section Editor: C Fordham von Reyn, MD
Deputy Editor: Elinor L Baron, MD, DTMH

PENDAHULUAN - Skeletal tuberculosis (TB) mengacu pada keterlibatan TB pada tulang dan / atau
persendian. Ini adalah penyakit kuno. Ciri TB tulang belakang telah diidentifikasi oleh mumi Mesir
yang berasal dari tahun 9000 tahun yang lalu [1,2], dan analisis terhadap 483 kerangka pra-
Columbus di Cile menunjukkan lesi yang sesuai dengan tuberkulosis pada 2 persen kasus.
Selanjutnya, penelitian molekuler telah membuktikan adanya DNA kompleks Mycobacterium
tuberculosis pada spesimen tulang purba.

EPIDEMIOLOGI - TBC skeletal (TB) menyumbang 10 sampai 35 persen kasus tuberkulosis

ekstrapulmoner (10,8 persen kasus ekstrapulmoner Amerika Serikat pada tahun 2013) dan secara
keseluruhan, 2,3 persen dari semua kasus TB di Amerika Serikat dilaporkan pada tahun 2013. Tingkat
TB ekstrapulmoner dilaporkan lebih tinggi di antara imigran dari daerah endemik ke negara maju;
Hal ini disebabkan oleh prosedur skrining imigrasi untuk TB paru. Satu tinjauan retrospektif terhadap
TB skeletal antara tahun 1980 dan 1994 di Prancis mencatat 103 kasus TB tulang belakang; 68 persen
pasien lahir di luar negeri, mayoritas dari Afrika. Proporsi TB kerangka di antara orang terinfeksi HIV
sebanding dengan proporsi TB skeletal di antara individu yang tidak terinfeksi HIV [12,13].
Bentuk TB tulang yang paling umum adalah penyakit Pott, penyakit tulang belakang; Entitas ini
terdiri dari sekitar setengah kasus TB muskuloskeletal. Bentuk TB muskuloskeletal yang paling umum
berikutnya adalah artritis tuberkulosis, diikuti frekuensi osteomyelitis tuberkulosis ekstraserinal.

PATOGENESIS - Selama infeksi M. tuberkulosis primer, bacillemia dapat menyebabkan penyemaian

organisme di jaringan tulang dan / atau sinovial. Dalam kebanyakan kasus, focus(foci) infeksi kecil
dibatasi oleh proses kekebalan adaptif lokal, dan infeksi bersifat subklinis. Setelah infeksi primer,
focus(foci) yang kembali aktif dapat mengandungi respon imun seluler. Limfosit CD4 dan CD8
memainkan peran penting, seperti halnya interferon-gamma. Reaktivasi infeksi dengan
perkembangan penyakit klinis dapat terjadi apabila pertahanan kekebalan tubuh lokal gagal, seperti
kasus malnutrisi, usia lanjut, infeksi HIV, atau gagal ginjal [16].

Penyakit tuberkulosis aktif (TB) dapat berkembang segera atau setelah beberapa dekade infeksi
laten. Di daerah endemic tinggi, TB muskuloskeletal biasanya bermanifestasi secara klinis pada tahun
berikutnya dari infeksi paru primer dan paling sering terjadi pada pasien yang relatif muda. Di luar
area endemik, TB muskuloskeletal lebih sering dikaitkan dengan pengaktifan kembali infeksi yang
terlambat dan utamanya terjadi pada orang dewasa.

Dua jenis keterlibatan tulang dan sendi yang terkait dengan infeksi TBC telah dijelaskan: yaitu tipe
eksudatif caseous dan tipe granular. Tipe eksudatif caseous ditandai dengan kerusakan tulang,
pembengkakan lokal, pembentukan abses, pembentukan sinus, dan gejala konstitusional. Hal ini
paling sering terjadi pada anak-anak. Tipe granular lebih berbahaya dan kurang merusak
dibandingkan tipe eksudatif caseous, dan formasi abses kurang umum. Hal ini paling sering terjadi
pada orang dewasa. Namun, interaksi parasit host pada tuberkulosis bersifat dinamis, seringkali
dengan pola dan transisi campuran sepanjang kontinum [18]

Rarely, bones and joints are involved in contiguous spread of TB from another site. Contiguous
spread from an apical pulmonary focus of active TB, for example, can lead to atlantoaxial TB,
involving the joint between the first and second cervical vertebrae [19].
Jarang, tulang dan persendian terlibat dalam penyebaran TB yang berdekatan dari tempat lain.
Penyebaran bersebelahan dari fokus paru apikal TB aktif, misalnya, dapat menyebabkan TB
atlantoaksial, melibatkan sendi antara vertebra serviks pertama dan kedua [19].

MANIFESTASI KLINIS - Bentuk tuberkulosis skeletal (TBC) meliputi spondilitis (penyakit Pott), artritis,
dan osteomielitis. Dari serangkaian TB tulang belakang yang dipublikasikan, beberapa variasi yang
luas dalam melaporkan tingkat TB paru yang aktif bersamaan pada saat diagnosis TB tulang belakang
[11,20,21]. Seri laporan terbesar termasuk hampir 700 kasus memiliki tingkat pelaporan terendah
(2,7 persen) [21]. Proporsi ini cenderung sama bervariasi untuk infeksi tulang dan sendi TB lainnya,
namun seri terlalu kecil untuk menyediakan data yang andal. Hampir semua tulang bisa terinfeksi M.
tuberculosis. Diagnosis mungkin tertunda bila tulang seperti hyoid atau digits terinfeksi atau bila ada
keterlibatan tulang multifokal.

Spondilitis (penyakit Pott) - Spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott) paling sering menyerang daerah
toraks bawah dan bagian lumbar atas. Penyakit yang melibatkan daerah serviks dan toraks bagian
atas kurang umum [22,23]. Infeksi umumnya dimulai dengan pembengkakan aspek anterior sendi
intervertebral. Biasanya menyebar di balik ligamen anterior untuk melibatkan tubuh vertebral yang
berdekatan. Apabila dua vertebra yang berdekatan terlibat, infeksi akan memasuki ruang disk
intervertebralis. Hal ini cenderung terjadi kemudian pada penyakit Pott daripada osteomielitis
vertebra bakteri dan mungkin memiliki tampilan radiografi disk. Akhirnya, jaringan disk avaskular
mati; terlihat adanya penyempitan vertebra dan kollaps vertebra berikutnya. Kelainan bentuk
Gibbus, bentuk kyphosis struktural, mendistorsi anatomi kanal tulang belakang (gambar 1). Saraf
tulang belakang kemudian berisiko mengalami kompresi, sehingga terjadi paraplegia [24]. Kadang-
kadang, paraplegia onset akhir terjadi karena osteofit dan perubahan degeneratif kronis lainnya di
tempat infeksi sebelumnya. Pembentukan "abses dingin" (jaringan lunak) di tempat biasanya umum
terjadi.

Gejala yang paling umum adalah nyeri lokal, yang meningkat dalam tingkat keparahan selama
beberapa minggu sampai berbulan-bulan, kadang-kadang berhubungan dengan kejang otot dan
kekakuan. Kejang otot bisa meluas melampaui area yang sakit. Dalam beberapa kasus, postur tegak
khas dan gaya berjalan "aldermanik" dapat diamati dimana pasien berjalan dengan langkah-langkah
singkat bagi menghindari goyangan tulang belakang [M]. Gejala konstitusional seperti demam dan
penurunan berat badan ada kurang dari 40 persen kasus [12,20,27-29].

Diagnosis penyakit Pott sering ditunda akibat jalannya subakut, terutama di daerah-daerah di mana
kejadian tuberkulosis relatif rendah [12,20]. Di daerah endemik, presentasi klinis juga cenderung
relatif terlambat karena terbatasnya akses terhadap perawatan medis; Pasien memiliki gejala dan
tanda kompresi tali pusat pada saat diagnosis pada 40 sampai 70 persen kasus [20,30]. Oleh karena
itu, keterlambatan diagnosis merupakan faktor utama dalam menentukan hasil penyakit [31].

Radang sendi

Infeksi - Artritis tuberkulosis dapat terjadi pada hampir sendi apapun, namun cenderung terjadi pada
pinggul atau lutut. Biasanya itu monoartikular. Namun, lesi multifokal dilaporkan terjadi pada 10
sampai 15 persen kasus di negara-negara berkembang [M. Keterlibatan pinggul adalah presentasi
yang paling umum, yang paling sulit didiagnosis, dan yang paling melemahkan [6]. Manifestasi klinis
meliputi pembengkakan, nyeri, dan/atau hilangnya fungsi sendi yang berlangsung selama
berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Sendi umumnya "dingin" (misalnya, eritema,
kehangatan, dan tanda infeksi akut lainnya biasanya tidak ada). Gejala konstitusional, demam, dan
penurunan berat badan terjadi hanya sekitar 30 persen kasus [27].
Pasien yang datang terlambat dalam perjalanan penyakit sering memiliki bukti kerusakan sendi
termasuk kelainan bentuk lokal dan rentang gerak yang terbatas. Beberapa pasien dengan penyakit
lanjut mengalami drainase sinus. Perubahan granulomatosa biasanya menyertai proliferasi sinovial
pada artritis tuberkulosis, dengan efusi sendi dan erosi tulang rawan. Konsekuensinya adalah
penghancuran progresif secara perlahan, disorganisasi arsitektur bersama, dan deformitas potensial.
Beberapa data menunjukkan bahwa penggantian panggul total dalam pengaturan TB aktif dapat
diterima jika dilakukan sehubungan dengan debridemen yang tepat dan terapi antituberkulosis [22].

Inflammatory (penyakit Poncet) - Penyakit Poncet adalah polyarthritis simetris akut yang
melibatkan persendian besar dan kecil yang terkait dengan TB ekstrapulmoner, paru, atau miliaria
yang aktif. Secara umum, terjadi pembengkakan sendi yang terlibat namun tidak ada bukti obyektif
TB aktif [34-37]. Penyakit Poncet relatif jarang terjadi, dan patogenesisnya tidak jelas(36). Koinfeksi
HIV juga merupakan salah satu faktor risiko [38,39]. Artritis umumnya sembuh dalam beberapa
minggu setelah dimulainya terapi antituberkulosis, tanpa penghancuran bersama residu [35,40].

Infeksi sendi prostetik – Jarang/rarely, M. tuberkulosis dapat menyebabkan infeksi pada tempat
persalinan prostetik. Diagnosis dapat dijelaskan pada saat artroplasti awal serta setelah penempatan
perangkat keras pil KB.

Bagi kasus di mana TB diidentifikasi pada saat artroplasti awal, diagnosis biasanya merupakan
kejutan bagi ahli bedah yang mengirimkan tulang abnormal untuk pemeriksaan histopatologis atau
kultur pada saat penggantian sendi. Pasien-pasien ini umumnya memiliki hasil yang baik setelah
kemoterapi antituberkulosis standar, bahkan jika prostesa sendi tidak diangkat.

Bagi kasus di mana infeksi diidentifikasi setelah penempatan perangkat keras, nidus aktif infeksi akan
diaktifkan kembali, dan pasien kemudian hadir dengan temuan klinis dari prostesis yang terinfeksi.
Pasien-pasien ini sering memiliki prostesis yang menyakitkan dan tidak berfungsi, dan penghilangan
perangkat keras diperlukan untuk penyembuhan. Beberapa pasien dengan infeksi sendi tuberkulosis
telah membiakkan infeksi bakteri yang mungkin menutupi atau mengaburkan koinfeksi dasar
dengan M. tuberculosis.

Osteomielitis - Selain osteomielitis vertebral tuberkulosis (penyakit Pott), osteomielitis tuberkulosis

dapat terjadi di hampir semua tulang, termasuk tulang rusuk, tengkorak, tangan, pergelangan
tangan, phalanx, panggul, dan tulang panjang. Pada kasus yang jarang terjadi, onsetnya mungkin
akut atau subakut. Biasanya, osteomielitis terjadi di satu lokasi. Lokasi dan presentasi dapat
bervariasi seperti yang digambarkan oleh laporan kasus berikut ini:
• osteomielitis Sternal karena M. tuberculosis dapat mengikuti operasi bypass arteri koroner [42]
sebagai penyajian tuberkulosis mediastinum yang mendasarinya [44] atau sebagai osteomielitis
sternal primer [45].
• Tuberkulosis tulang pada tulang rusuk dapat hadir sebagai massa payudara atau massa dinding
dada [46,47].
• Tuberkulosis pada tulang kecil tangan dapat terjadi secara spontan pada pasien yang tidak memiliki
tanda klinis tuberkulosis paru.
• Mastoiditis tuberkulosis dapat meluas ke dalam tengkorak dan menghasilkan kelumpuhan saraf
wajah [49].
 Lesi tuberkulosis litik pada area yang tidak lazim seperti simfisis pubis, sendi sakroiliaka, dan siku
dapat salah didiagnosis sebagai keganasan metastatik [50].
Dalam beberapa kasus, infeksi tulang dapat menyebar ke jaringan lunak bersebelahan atau bahkan
sendi yang berdekatan. Keterlibatan beberapa tulang mungkin terkait dengan diagnosis keganasan
metastasis yang keliru [51-53].
Riwayat trauma yang terdahulu dapat menyebabkan kebingungan diagnostic. Tuberkulosis bisa
terjadi pada tulang atau sendi yang cedera akibat trauma atau pembedahan sebelumnya.
Tuberkulosis osteomielitis sering muncul sebagai "abses dingin" dengan pembengkakan, eritema
ringan atau nyeri, dan sedikit atau tidak ada kehangatan lokal [14]. Drainase spontan dapat terjadi.
Manifestasi klinis lainnya - Tuberkulosis muskuloskeletal dapat terjadi sebagai abses di ruang
epidural (menciptakan tekanan pada sumsum tulang belakang), sebagai massa jaringan lunak
extraspinal (erosi tulang rusuk dan struktur yang berdekatan), atau sebagai abses psoas.
Radiografi - Pencitraan radiografi dapat berguna dalam mengidentifikasi dan menetapkan anatomi
TB muskuloskeletal, walaupun tidak ada temuan radiografi patognomonik.

Spondylitis tuberkulosis (penyakit Pott's), kelainan radiografi biasanya pertama kali diamati pada
aspek anterior dari tubuh vertebral, dengan demineralisasi dari plat akhir dan hilangnya definisi
margin tulang [54]. Selanjutnya, vertebra yang berlawanan menjadi terlibat dan, dalam beberapa
kasus, abses paravertebral dapat terlihat. Keterlibatan vertebra bersebelahan adalah umum,
meskipun jarang melihat TB tulang belakang yang tidak berserat pada beberapa tingkat. Seiring
perkembangan infeksi, ruang disk menjadi terhapus dengan anterior wedging dan angulation.
Perubahan sklerotik reaktif tetap terlokalisir dan sisa struktur vertebra yang sering terhindar.

Pada beberapa pasien, tuberkulosis tulang belakang hadir dengan lesi osteolitik tanpa adanya
keterlibatan ruang disk. Lesi ini bisa terjadi di beberapa tempat. Dalam sebuah penelitian terhadap
103 pasien Prancis dengan tuberkulosis tulang belakang, TBC tulang belakang tanpa keterlibatan disk
diamati pada sekitar setengah kasus. Radiografi polos menunjukkan lesi osteolitik dan beberapa
lokasi yang terlibat.

Dalam setting artritis tuberkulosis, pembengkakan jaringan lunak lokal, osteopenia, dan
penghancuran tulang (dengan pelestarian ruang kartilago relatif) diamati. Temuan selanjutnya
meliputi kolapse struktural, perubahan sklerotik, dan kalsifikasi jaringan lunak (gambar 3). Dalam
beberapa kasus, triad Phemister dapat diamati: osteopenia juxtaartikular, erosi osseus di perifer,
dan penyempitan bertahap ruang sendi (gambar 4) [55,56].
Dalam keadaan osteomielitis tuberkulosis pada anak-anak, perubahan kistik dapat terlihat pada
metafisis tulang panjang dan pada tulang pipih, seperti tengkorak. Pada osteomielitis tuberkulosis
yang melibatkan tangan atau kaki, tulang phalangeal mungkin terlihat menggelembung.

Computerized tomography (CT), myelography, dan magnetic resonance imaging (MRI) adalah alat
yang berguna dalam diagnosis TB muskuloskeletal [22,57-61]. MRI sangat bermakna dalam
menunjukkan perluasan jaringan lunak dan perambahan pada struktur vital terdekat, seperti
sumsum tulang belakang (gambar 5 dan gambar 6 dan gambar 7 dan gambar 8) [62].
Radiografi dada bukanlah tes sensitive bagi mendiagnosis TB kerangka karena tidak ada bukti adanya
penyakit dada aktif di lebih dari separuh kasus [5,14,20,63]. Namun, radiografi dada harus didapat
karena dapat menginformasikan keputusan mengenai isolasi. Diagnosis tuberkulosis skeletal harus
dipertimbangkan pada pasien dengan kelainan fokal atau kelainan sendi dan radiografi dada yang
kompatibel dengan tuberkulosis tua atau aktif. (Lihat "Diagnosis tuberkulosis paru pada orang
dewasa yang tidak terinfeksi HIV").
DIAGNOSA

Prinsip umum - Tantangan terbesar dalam mendiagnosis TB skeletal adalah untuk

mempertimbangkan diagnosis, terutama karena tidak ada bukti adanya penyakit dada aktif di lebih
dari separuh kasus. Selain itu, keterlambatan diagnosis umumnya terjadi karena sifat malas tulang
dan penyakit sendi tuberkulosis. Petunjuk klinis biasanya berasal dari sejarah, yang harus mencakup
pertanyaan tentang negara asal dan riwayat kontak TB sebelumnya atau yang mungkin diketahui.
Selain itu, diagnosis TB skeletal dapat diabaikan pada pasien dengan infeksi HIV dan jumlah CD4 yang
relatif tinggi dan tidak ada tanda atau gejala tuberkulosis lainnya.
Diagnosis TB muskuloskeletal ditetapkan dengan mikroskopi dan kultur bahan yang terinfeksi.
Jaringan dapat diperoleh dengan aspirasi jarum dan / atau biopsi; Computed tomography (CT)
berguna di daerah di mana tersedia.

Biopsi dan kultur - Diagnosis TB muskuloskeletal ditetapkan dengan mikroskopi dan kultur bahan
yang terinfeksi [64-66]. Uji kepekaan terhadap obat isolat sangat penting. Jaringan dapat diperoleh
dengan aspirasi jarum dan / atau biopsi. Petunjuk CT berguna di daerah yang tersedia.

Diagnosis artritis tuberkulosis dapat dilakukan dengan biopsi sinovial. Cairan sinovial dapat diperiksa
namun temuan biasanya tidak spesifik. Jumlah sel putih bisa tinggi atau rendah, dengan kelebihan
neutrofil atau limfosit [70].
Satu atau lebih drainase sinus, kultur dari bahan ini mungkin berguna. Walaupun dalam beberapa
kasus, kultur dapat menunjukkan bakteri atau jamur yang secara keliru diasumsikan sebagai patogen
penyebab.

Tuntutan biaya dan teknis yang tinggi dari sistem pertumbuhan otomatis yang cepat dan metode
deteksi asam nukleat sering membatasi penggunaannya di negara-negara paling miskin dengan
tingkat TB tertinggi. Uji Xpert MTB / RIF adalah tes amplifikasi asam nukleat otomatis yang secara
simultan dapat mengidentifikasi resistensi M. tuberkulosis dan rifampisin. Telah terbukti cepat dan
akurat dalam mendiagnosis tuberkulosis muskuloskeletal pada anak-anak dan orang dewasa [72,73].
Pengujian ini dibahas lebih jauh secara terpisah. (Lihat "Diagnosis tuberkulosis paru pada orang
dewasa yang tidak terinfeksi HIV").

Diagnosis banding - Diagnosis banding TB skeletal mencakup infeksi subakut atau kronis karena
patogen atau penyakit seperti Staphylococcus aureus osteomyelitis, brucellosis, melioidosis,
actinomycosis, kandidiasis, dan histoplasmosis, tergantung pada faktor epidemiologi. Keterlibatan
tulang multifokal mungkin membingungkan bagi keganasan metastatik.
Diagnosis banding penyakit Pott meliputi disk degeneratif dan penyakit sendi facet,
spondyloarthropathy, keruntuhan tubuh vertebral karena osteopenia (karena berbagai penyebab
seperti osteoporosis dan terapi kortikosteroid kronis), infeksi tulang belakang piogenik, dan
keganasan. Masing-masing dapat hadir dengan fitur klinis yang serupa. Tantangan utama untuk
diagnosis tuberkulosis adalah pertimbangan diagnosis. Sebagian besar kondisi ini dapat dibedakan
dengan studi pencitraan jika tersedia.

PENGOBATAN
Pendekatan umum - Pengobatan tuberkulosis muskuloskeletal terdiri dari terapi antimikroba. Dalam
beberapa kasus, intervensi bedah juga diperlukan.
Terapi antimikroba - Pendekatan pemilihan terapi antituberkulosis untuk pengobatan tuberkulosis
muskuloskeletal umumnya sama dengan tuberkulosis paru. Regimen obat bervariasi dengan apakah
pasien terinfeksi HIV atau TB yang resistan terhadap obat. Isu-isu ini dibahas secara rinci secara
terpisah. (Lihat "Pengobatan tuberkulosis paru yang rentan terhadap obat pada orang dewasa yang
tidak terinfeksi HIV" dan "Pengobatan tuberkulosis paru pada orang dewasa yang terinfeksi HIV" dan
"Pengobatan dan pencegahan TB yang resistan terhadap obat".

Durasi optimal terapi untuk pengobatan tuberkulosis muskuloskeletal tidak pasti. Bagi kebanyakan
pasien yang menerima agen lini pertama, enam sampai sembilan bulan terapi cukup [74]. Durasi
terapi yang lebih lama (9 sampai 12 bulan) dijamin bagi pasien dengan rejimen yang tidak termasuk
rifampisin dan / atau untuk pasien dengan penyakit lanjut atau lanjut, terutama jika sulit menilai
respons terhadap terapi.

Data dibatasi pada rejimen obat yang optimal dan durasi pengobatan infeksi muskuloskeletal karena
M. tuberculosis yang resistan terhadap obat. Dalam satu seri kecil, 14 dari 15 pasien sembuh dengan
terapi medis / bedah gabungan (delapan pasien) atau terapi medis saja (tujuh pasien). Pengobatan
dilanjutkan selama 18 sampai 24 bulan; Tindak lanjut berkisar antara 5 bulan sampai 4,5 tahun.
Sebelumnya, terapi terapeutik yang lebih lama (12 sampai 18 bulan) telah digunakan untuk TB
muskuloskeletal karena kekhawatiran tentang penetrasi obat yang buruk ke jaringan osseous dan
fibrous. Namun, beberapa penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa rejimen enam
sampai sembilan bulan yang mengandung rifampisin setidaknya sama efektifnya dengan yang lebih
lama tanpa rifampisin. Efikasi terapi short-course diilustrasikan sebagai berikut:
• Studi kohort prospektif yang besar di Hong Kong menunjukkan bahwa terapi antituberkulosis 6
bulan dikombinasikan dengan operasi (reseksi radikal terhadap lesi dan penyisipan cangkokan tulang
autologous) sebanding dengan efikasi dengan 9 sampai 18 bulan terapi antituberkulosis saja.
• Dalam tiga percobaan acak kemoterapi singkat untuk tuberkulosis tulang belakang di Hong Kong,
India, dan Korea dilaporkan setelah lima tahun masa tindak lanjut, rejimen enam dan sembilan bulan
dengan isoniazid dan rifampisin menghasilkan hasil yang sebanding dengan 18 bulan isoniazid
dengan Baik etambutol atau asam paraaminosalicylic [80].
• Dalam percobaan acak terhadap 203 pasien Korea yang membandingkan empat rejimen
pengobatan yang berbeda [(1) isoniazid plus rifampisin selama enam bulan, (2) isoniazid plus
rifampisin selama sembilan bulan, (3) isoniazid plus asam etambutol atau paraaminosalisilat selama
sembilan bulan, atau ( 4) isoniazid plus etambutol atau asam paraaminosalisilat selama 18 bulan],
hasil yang baik dicapai pada 77 persen kasus setelah tiga tahun sejak dimulainya terapi yang
menerima rejimen sembilan bulan dengan isoniazid plus etambutol atau Asam paraaminosalicylic
membutuhkan pengobatan tambahan [1].

Satu studi retrospektif kecil dari Inggris menunjukkan tingkat kambuh yang tinggi dengan terapi
enam bulan terapi (62 persen); Tidak ada relaps yang diamati di antara pasien yang menerima
pengobatan sembilan bulan [82]. Sebaliknya, sebuah penelitian di China melaporkan bahwa, pada
pasien terpilih dan dikombinasikan dengan intervensi bedah yang tepat, terapi ultra-singkat selama
4,5 bulan sama suksesnya dengan kursus 9 bulan dan terkait dengan efek samping yang lebih sedikit.

Pembedahan - Intervensi bedah diperlukan untuk pasien dalam situasi berikut [24,47,84,85]:
• Pasien dengan penyakit tulang belakang dan defisit neurologis lanjut
• Pasien dengan penyakit tulang belakang dan defisit neurologis yang memburuk berkembang saat
terapi tepat
• Penderita penyakit tulang belakang dan kyphosis> 40 derajat pada saat presentasi
• Penderita pada abses dingin dinding dada.

Bentuk intervensi bedah dapat mencakup dekompresi, penggunaan perangkat keras untuk stabilisasi
drainase tulang belakang, abses, dan/atau debridemen bahan yang terinfeksi [23,85]. Untuk
sebagian besar, intervensi bedah aman dan kadang efektif dalam memperbaiki defisit neurologis.
Berbagai pendekatan telah dijelaskan, tergantung pada lokasi infeksi dan pembentukan abses terkait
[86-88]. Dalam beberapa keadaan, operasi rekonstruktif mungkin penting begitu terapi antimikroba
selesai [5]. Perangkat keras jarang dibutuhkan untuk menstabilkan lesi tulang yang debrided.
Pendekatan bedah minimal invasif seperti operasi anterior thoracoscopic yang dibantu video telah
berhasil digunakan untuk mengelola pasien dengan gejala neurologis dan/atau kerusakan tulang
yang luas yang melibatkan tulang belakang toraks atau lumbal [90].

Peran pembedahan dalam pengobatan presentasi lain dari tuberkulosis muskuloskeletal tidak selalu
jelas [91]. Dalam satu tinjauan retrospektif terhadap 70 orang dewasa dengan tuberkulosis tulang
belakang toraks di India, terapi medis saja berhasil pada 69 dari 70 pasien (rata-rata tindak lanjut
selama 40 bulan). Kriteria untuk pengecualian termasuk defisit neurologis yang advance?,
memburuknya defisit neurologis saat terapi antituberkulosis, dan kyphosis lebih besar dari 40
derajat pada presentasi. Abses diamati pada presentasi pada 44 pasien (21 di antaranya adalah
epidural), dan 7 pasien memiliki tanda kompresi tali pusat pada saat presentasi. Intervensi bedah
rutin tidak dibenarkan [89,92].
Hasil yang sama dicatat dalam analisis retrospektif terhadap 52 anak-anak dengan TB di lutut [93].
Hasil terapi medis tanpa synovectomy sangat baik pada anak-anak dengan tanda dan gejala sinovitis
jika ruang sendi itu normal.

Pemantauan respon klinis - Respon terhadap terapi dapat dipantau dengan indikator klinis seperti
rasa sakit, gejala konstitusional, mobilitas, dan temuan neurologis. Peran penanda inflamasi dalam
memantau respons terhadap terapi TB terbatas. Hal ini tidak berguna bagi melakukan radiografi
serial karena temuan radiografi mungkin tampak berkembang selama pengobatan yang tepat [94].
Dalam sebuah penelitian terhadap 43 pasien dengan paraplegia Pott, faktor prognostik yang paling
penting yang memperkirakan hasil enam bulan termasuk kekuatan otot, skor paraplegia, potensi
sensoris, dan potensial membangkitkan motorik (MEPs) [95]. Pasien dengan kelemahan ringan dan
skor paraplegia yang lebih rendah lebih mungkin pulih sepenuhnya enam bulan dibandingkan pasien
dengan indikator prognostik yang lebih parah.

Untuk pasien dengan terapi antituberkulosis untuk TB skeletal dalam penetapan ART untuk infeksi
HIV, penting untuk memantau sindrom inflamasi rekonstruksi kekebalan tubuh (immune immune
inflammatory syndrome/IRIS). IRIS biasanya hadir dengan perkembangan paradoks manifestasi klinis
TB dan gejala konstitusional dalam beberapa minggu pertama setelah mulai ART. Dalam setting TB
skeletal, manifestasi klinis baru dapat muncul dan/atau manifestasi terselesaikan dapat muncul
kembali. IRIS dibahas lebih jauh secara terpisah. (Lihat pemulihan sindrom inflamasi ".)
RINGKASAN DAN REKOMENDASI
• TB skeletal (TB) mengacu pada keterlibatan TB pada tulang dan/atau persendian. TBC
musculoskeletal menyumbang 10 sampai 35 persen kasus tuberkulosis ekstrapulmoner dan hampir 2
persen kasus TB secara keseluruhan. Proporsi TB skeletal di antara orang terinfeksi HIV sebanding
dengan proporsi TB kerangka di antara orang yang tidak terinfeksi HIV. (Lihat 'Epidemiologi' di atas.)
• Spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott) adalah bentuk TB skeletal yang paling umum; Biasanya
mempengaruhi daerah toraks bawah dan bagian lumbal atas. Infeksi dimulai dengan pembengkakan
sendi intervertebralis dan dapat menyebar untuk melibatkan badan vertebral yang berdekatan.
Apabila dua vertebra yang berdekatan terlibat, infeksi dapat melibatkan ruang disk intervertebralis
yang berdampingan, yang menyebabkan kolapse vertebra. Kyphosis selanjutnya dapat menyebabkan
kompresi tali pusat dan paraplegia. (Lihat 'Spondylitis (penyakit Pott') di atas.)
• Gejala spondilitis tuberkulosis yang paling umum (penyakit Pott) adalah rasa sakit lokal, yang
meningkat dalam tingkat keparahan selama beberapa minggu sampai berbulan-bulan, terkadang
berhubungan dengan kejang otot dan kekakuan. Postur tubuh yang khas dan gaya "aldermanik"
dapat diamati dimana pasien berjalan dengan langkah-langkah singkat untuk menghindari goyangan
tulang belakang. Gejala konstitusional seperti demam dan penurunan berat badan relatif jarang
terjadi. (Lihat 'Spondylitis (penyakit Pott') di atas.)
• Artritis tuberkulosis cenderung terjadi pada pinggul atau lutut dan biasanya monoartikular.
Manifestasi klinis meliputi pembengkakan, nyeri dan/atau hilangnya fungsi sendi yang berlangsung
selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Sendi umumnya "dingin" (misalnya, eritema,
kehangatan, dan tanda infeksi akut lainnya biasanya tidak ada). (Lihat 'Artritis' di atas.)
• Tuberkulosis osteomielitis dapat terjadi di hampir semua tulang, termasuk tulang rusuk, tengkorak,
phalanx, panggul, dan tulang panjang. Biasanya, osteomielitis terjadi di satu lokasi. Awitannya sering
berbahaya namun, dalam kasus yang jarang terjadi, onsetnya mungkin akut atau subakut.
Tuberkulosis osteomielitis sering muncul sebagai "abses dingin" dengan pembengkakan, eritema
ringan atau nyeri, dan sedikit atau tidak ada kehangatan lokal. (Lihat 'Osteomielitis' di atas.)
• Diagnosis TB muskuloskeletal ditetapkan dengan mikroskopi dan kultur bahan yang terinfeksi.
Jaringan dapat diperoleh dengan aspirasi jarum dan/atau biopsy. Dengan computed tomography
atau ultrasound untuk mendapatkan jaringan berguna di daerah yang tersedia. Pencitraan radiografi
bisa bermanfaat bagi mengidentifikasi dan menetapkan anatomi TB muskuloskeletal, walaupun tidak
ada temuan radiografi patognomonik. (Lihat 'Diagnosis' di atas.)
• Pengobatan tuberkulosis muskuloskeletal terdiri dari terapi antituberkulosis. Pendekatan
pemilihan terapi untuk pengobatan tuberkulosis muskuloskeletal umumnya sama dengan
tuberkulosis paru dan dibahas secara rinci secara terpisah. (Lihat "Pengobatan tuberkulosis paru
yang rentan terhadap obat pada orang dewasa yang tidak terinfeksi HIV" dan "Pengobatan
tuberkulosis paru pada orang dewasa yang terinfeksi HIV" dan "Pengobatan dan pencegahan TB
yang resistan terhadap obat".
• Durasi optimal terapi untuk pengobatan tuberkulosis muskuloskeletal tidak pasti. Untuk pasien
yang menerima pengobatan dengan agen lini pertama tanpa adanya penyakit yang luas atau lanjut,
kami menyarankan 6 bulan terapi (bukan 9 atau 12 bulan) (Kelas 2B). Durasi terapi yang lebih lama
(9 sampai 12 bulan) dijamin bagi pasien dengan rejimen yang tidak termasuk rifampisin dan / atau
untuk pasien dengan penyakit lanjut atau lanjut. (Lihat 'terapi antimikroba' di atas.)
• Intervensi bedah diperlukan untuk pasien dengan penyakit tulang belakang dan defisit neurologis
lanjutan atau defisit neurologis yang memburuk yang berlanjut saat terapi yang tepat, dan juga
untuk pasien dengan penyakit tulang belakang dan kyphosis> 40 derajat pada saat presentasi. (Lihat
'Operasi' di atas.)

===========================TETAP SEMANGAT KAKK (^.^)===============================