BAB I KONSEP MEDIS

A. DEFINISI Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberkulosis yang muncul pada tulang belakang merupakan tuberkulosis sekunder yang biasanya berasal dari tuberkulosis ginjal. Berdasarkan statistik, spondilitis tuberkulosis atau Potts disease paling sering ditemukan pada vertebra torakalis segmen posterior dan vertebra lumbalis segmen anterior (T8-L3), dan lutut serta paling jarang pada vertebra C1-2. Tuberkulosis pada vertebra ini sering terlambat dideteksi karena hanya terasa nyeri punggung/pinggang yang ringan. Pasien baru memeriksakan penyakitnya bila sudah timbul abses ataupun kifosis

Gambar 1. Struktur umum vertebra

B. ETIOLOGI Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus). Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis, walaupun spesies Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria

(banyak ditemukan pada penderita HIV). Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi obat.

C. FAKTOR RISIKO 1. Mempunyai sejarah kontak erat (serumah) dengan penderita TBC BTA positif 2. Tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang, walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. 3. Pernah menderita penyakit ini sebelumnya, karena spondilitis tuberculosa merupakan infeksi sekunder dari tuberculosis di tempat lain dalam tubuh.

D. PATOFISIOLOGI Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkolusa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah. Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esofagus atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paraveretebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia.

Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis.

E. MANIFESTASI KLINIS Onset penyakit biasanya beberapa bulan tahun berupa kelemahan umum, nafsu makan menurun, berat badan menurun, keringat malam hari, suhu tubuh meningkat sedikit pada sore dan malam hari. Keluhan yang paling dini berupa rasa pegal di punggung yang belum jelas lokalisasinya. Kemudian terasa nyeri sejenak kalau badan digerakkan atau tergerak, yang tidak lama berikutnya akan jelas lokalisasinya karena nyerinya lebih mudah timbul dan lebih keras intensitasnya. Pada tahap yang agak lanjut nyeri di punggung itu ditambah dengan nyeri interkostal yang bersifat radikular. Nyeri itu terasa bertolak dari ruas tulang belakang dan menjalar sejajar dengan iga ke dada dan berhenti tepat digaris tengah dada. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir lama dengan gejala tuberculosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun. Suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries). Abnormalitas neurologis terjadi pada 50% kasus dan meliputi kompresi spinal cord berupa gangguan motoris, sensoris maupun autonom sesuai dengan beratnya destruksi tulang belakang, kifosis dan abses yang terbentuk. Tuberkulosis vertebra servikal jarang ditemukan tetapi mempunyai kondisi lebih serius karena adanya komplikasi neurologis berat. Kondisi ini khususnya diikuti dengan nyeri dan kaku. Pasien dengan penyakit vertebra servikal bawah ditemukan dengan disfagia atau stridor. Gejala juga meliputi serak dan defisit neurologis.

F. KLASIFIKASI

1. Peridiskal / paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal. 2. Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalah artikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitasspinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak ditemukan di regio torakal. 3. Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi dibagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darahvertebral. 4. Bentuk atipikal : Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung saraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%.

G. PATOGENESIS Infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang selalu merupakan infeksi sekunder. Berkembangnya kuman dalam tubuh tergantung pada keganasan kuman dan ketahanan tubuh penderita. Reaksi tubuh setelah terserang kuman tuberkulosis dibagi menjadi lima stadium yaitu : 1. Stadium implantasi.

Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anakanak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama disebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia. Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitasi penderita serta hipestesia/anestesia Derajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defefekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.

5. Stadium deformitas residual.

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.

Gambar 2. Spondilitis tuberkulosis. A) Gibus thorakolumbar. Penderita menyandarkan diri pada ekstremitas atas; B) 1. rarefaksi bagian anterior vertebra mulai nampak penyempitan diskus intervertebralis, 2. rarefaksi meluas, penyempitan jelas, 3. kompresi vertebra bagian ventral, terjadinya gibus, kompresi medulla spinalis

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Tuberkulin skin test : positif 2. Laju endap darah : meningkat 3. Mikrobiologi (dari jaringan tulang atau abses) : basil tahan asam (+) 4. X-ray : Destruksi korpus vertebra bagian anterior Peningkatan wedging anterior Kolaps korpus vertebra

5. CT scan : Menggambarkan tulang lebih detail dengan lesi lytic irregular, kolaps disk dan kerusakan tulang Resolusi kontras rendah menggambarkan jaringan lunak lebih baik, khususnya daerah paraspinal Mendeteksi lesi awal dan efektif untuk menggambarkan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak

6. MRI

Standar untuk mengevaluasi infeksi disk space dan paling efektif dalam menunjukkan perluasan penyakit ke dalam jaringan lunak dan penyebaran debris tuberkulosis di bawah ligamen longitudinalis anterior dan posterior

Paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural

I. PENATALAKSANAAN 1. Terapi konservatif : a. Medikamentosa : Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari Piridoksin 25 mg/kgBB INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari Etambutol diberikan dalam 3 bulan, sedangkan yang lain diberikan dalam 1 tahun. Semua obat diberikan sekali dalam sehari.

b. Imobilisasi Pencegahan komplikasi imobilisasi lama turning tiap 2 jam untuk menghindari ulkus dekubitus latihan luas gerak sendi untuk mencegah kontraktur latihan pernapasan untuk memperkuat otot-otot pernapasan dan mencegah terjadinya orthostatik pneumonia latihan penguatan otot bladder training dan bowel training bila ada gangguan mobilisasi bertahap sesuai dengan perkembangan penyakit Program aktivitas hidup sehari-hari sesuai perkembangan penyakit

2. Operasi Indikasi operasi : adanya abses paravertebra deformitas yang progresif gejala penekanan pada sumsum tulang belakang gangguan fungsi paru yang progresif

kegagalan terapi konservatif dalam 3 bulan terjadi paraplegia dan spastisitas hebat yang tidak dapat dikontrol

Kontra-indikasi operasi : kegagalan pernapasan dengan kelainan jantung yang membahayakan operasi

Secara garis besar tindakan operatif dibagi menjadi : 1. Debridement Dilakukan evaluasi pus, bahan kaseous dan sekuestra tanpa melakukan tindakan apapun pada tulangnya. 2. Operasi radikal Eksisi dilakukan dari atas sampai ke bawah meliputi seluruh tulang belakang yang rusak, hingga mencapai daerah yang sehat dan posterior mencapai duramater. Dilanjutkan dengan grafting yang diambil dari kosta atau tibia. Pada umumnya meliputi anterior radical focal debridement dan stabilisasi dengan instrumentasi.

J. KOMPLIKASI 1. Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Potts paraplegia prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis prognosa buruk). 2. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura. 3. Komplikasi dari spondilitis tuberkulosis yang paling serius adalah Potts paraplegia yang apabila muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun sequester, atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis dan bila muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis. 4. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra torakal ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan

pada vertebra umbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold abscess.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Akivitas/Istirahat Gejala : Kesulitan ambulasi Ketidakmampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas Gangguan tidur karena nyeri. Tidak merasa istirahat dengan baik.

Sirkulasi Tanda : Hipertensi (kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri) Takikardia Pembengkakan jaringan/massa pada sisi cedera.

Neurosensori Gejala : Hilang gerakan/sensasi, spasme otot Kebas/kesemutan Tanda : Deformitas lokal

Nyeri/Kenyamanan Gejala : Nyeri berat tiba-tiba,memburuk dengan gerakan.

B. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan : Nyeri b.d. penekanan saraf pada lumbal Tujuan : Nyeri berkurang/hilang Kriteria hasil : Klien melaporkan penurunan nyeri Menunjukkan perilaku rileks

Intervensi :

1. Kaji lokasi, intensitas, dan tipe nyeri. Observasi terhadap kemajuan nyeri ke daerah baru. Rasional : nyeri adalah pengalaman subjektif yang hanya dapat digambarkan oleh klien sendiri. 2. Berikan analgetik sesuai terapi dokter dan kaji efektivitasnya terhadap nyeri. Rasional : analgetik adalah obat untuk mengurangi nyeri. 3. Gunakan brace punggung atau korset bila direncanakan. Rasional : untuk mempertahankan posisi punggung. 4. Berikan dukungan untuk mengubah posisi ringan dan sering untuk meningkatkan rasa nyaman. Rasional : agar otot menjadi lemas dan nyeri berkurang. 5. Ajarkan dan bantu dalam teknik alternatif penatalaksanaan nyeri. Rasional : metode alternatif seperti relaksasi kadang lebih cepat menghilangkan nyeri atau dengan mengalihkan perhatian klien sehingga nyeri berkurang.

Diagnosa keperawatan : Gangguan mobilitas fisik b.d. penurunan kekuatan otot Tujuan : Klien dapat melakukan mobilisasi secara optimal. Kriteria hasil : Klien dapat ikut serta dalam program latihan Mencari bantuan sesuai kebutuhan Mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal

Intervensi : 1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Rasional : Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. 2. Bantu klien melakukan latihan ROM dan perawatan diri sesuai toleransi. Rasional : Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan. 3. Memelihara bentuk spinal Rasional : Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata. 4. Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam. Rasional : Untuk mendeteksi perubahan pada klien.

5. Pantau kulit dan membran mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet. Rasional : Deteksi dini dari kemungkinan komplikasi akibat imobilisasi.

6. Berikan anti-inflamasi sesuai program dokter. Observasi terhadap efek samping. Rasional : Obat anti-inflamasi adalah suatu obat untuk mengurangi peradangan yang dapat menimbulkan efek samping.

Diagnosa Keperawatan : Risiko penyebaran infeksi b.d. penumpukan abses Tujuan : infeksi tidak terjadi. Intervensi : 1. Kaji dan pantau luka. Rasional : mendeteksi secara dini gejala inflamasi yang mungkin timbul akibat adanya luka. 2. Lakukan perawatan luka secara steril. Rasional : Teknik perawatan luka secara steril dapat mengurangi kontaminasi mikroorganisme. 3. Bantu perawatan diri dan keterbatasan aktivitas sesuai toleransi. Rasional : Menunjukkan kemampuan sevara umum dan kekuatan otot serta merangsang pengembalian sistem imun. 4. Berikan antibiotik sesuai indikasi. Rasional : Untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi.