Efusi Pleura

Ec. keganasan

Oleh :
Lili Delpiani

Pembimbing:
dr. Taufiq Hidayat, Sp. P

KKS SMF PARU RSAM BUKITTINGGI FK BAITURRAHMAH PADANG

ANATOMI DAN FISOILOGI PLEURA
CAIRAN PLEURA NORMAL

Berwarna jernih
pH 7,60 7,64
protein < 2% (1-2 g/dL)
leukosit < 1000/mm3
kadar glukosa hampir sama dengan kadar
glukosa plasma
laktat dehidrogenase (LDH) < 50% LDH
plasma
DEFINISI

EFUSI PLEURA

Suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan

dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis
dan pleura viseralis
Pengumpulan cairan
melebihi volume
normal dalam
cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viseral
rongga pleura
tidak mampu diserap oleh pembuluh limfe dan
pembuluh darah mikropleura visceral atau sebaliknya
yaitu apabila produksi cairan melebihi kemampuan
penyerapan.
 Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320
kasus per 100.000 orang di negara-negara industri,
dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi
penyakit yang mendasarinya. Secara umum, kejadian
efusi pleura sama antara laki-laki dan perempuan. Dua
per tiga efusi pleura ganas terjadi pada
perempuan.Efusi pleura ganas berhubungan secara
signifikan dengan keganasan payudara dan
ginekologi. Efusi pleura yang terkait dengan lupus
eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada
wanita dibanding pria.
 ETIOLOGI
PENYEBAB EFUSI PLEURA

Peningkatan pembentukan Penurunan absorbsi cairan

cairan pleura pleura

Peningkatan cairan interstial Obstruksi saluran limfe parietal

di paru
Peningkatan tekanan vaskuler
Peningkatan tekanan
intravaskuler di sistemik
pleura
Peningkatan kadar protein
cairan pleura
Peningkatan cairan dalam
rongga peritoneal asitesis
atau dialisis peritoneal
Sumbatan duktus torasikus
ETIOLOGI
Berdasarkan jenis cairan pleura yang terbentuk
Terganggunya keseimbangan:
transudat Tek. Hidrostatik
Tek. Osmotik koloid

Penigkatan permeabilitas
eksudat membran kapiler

tumor
hemoragic Trauma
Infark paru
tb
 INFEKSI
TUBERKULOSIS
NON TUBERKULOSIS
- Pneumonia ( para pneumonia efusi )
- Jamur
- Parasit
- Virus

NON INFEKSI
Hipoproteinemia
Neoplasma
Kelainan sirkulasi/ gagal jantung
Emboli paru
Atelektasis

TRAUMATIK ( HEMOTORAX )
PATOFISIOLOGI
Perembesan cairan yg tidak/sedikit
disertai perembesan protein
Bentuk Transudat Mekanisme ada 3
Peningkatan tekanan hidrostatik
kapiler
Penurunan tekanan koloid osmotik
EFUSI kapiler
PLEURA Penurunan tekanan intra pleura

Bentuk Eksudat Peningkatan permeabilitas vaskuler

sehingga akan terjadi perembesan
cairandan protein ke pleura
Infeksi TB
Infeks iNON TB ( pneumonia, jamur,
virus )
Keganasan( Primer , Metastase)
PATOFISIOLOGI

EFUSI
PLEURA Efusi pleura pada penyakit keganasan da
pat terjadi melalui:
1. Implantasi sel-sel tumor pada permuka
an pleura.
2. Pleuritis yang disebabkan pneumonitis
AKIBAT sekunder akibat tumor paru.
KEGANASAN 3. Akibat obstruksi aliran limfe atau pemb
uluh darah.
4. Erosi pembuluh darah atau limfe sehin
gga pembentukan cairan pleura
meningkat.
5. Invasi langsung tumor ke rongga
pleura melalui dinding toraks.
KLASIFIKASI
DIAGNOSIS
1. Anamnesis

- Sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu.

- Nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul.
- Gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),
banyak keringat, batuk.
- Berat badan menurun pada neoplasma, ascites pada sirosis hepatis.
- Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.

2. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi. Pengembangan paru menurun, tampak sakit, tampak lebih

cembung
Palpasi. Gerakan dada yang tertinggal dan penurunan fremitus vocal atau
taktil pada sisi yang sakit
Perkusi. Pekak pada perkusi
Auskultasi. Penurunan bunyi napas
3. Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium

1. Foto thoraks
2. Aspirasi cairan pleura (torakosentesis)
3. Sitologi
4. Bakteriologi
5. Biopsi Pleura
PENATALAKSANAAN

Terapi penyakit dasarnya

(Antibiotika)
Terapi Paliatif (Efusi pleura
haemorhagic)
Pemasangan WSD
Torakosentesis
Pleurodesis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi
Patologi Anatomi
Laboratorium
Bronkoskopi
PEMERIKSAAN CAIRAN PLEURA

Makroskopis
Biokimia
Glukosa
Amilase
PH dan PCO2
Sitologi
Bakteriologi
Eksudat dan Transudat
 Definisi Kanker Paru

Kanker paru adalah tumor ganas

paru primer yang berasal dari
saluran napas atau epitel bronkus
 Epidemiologi

Laki-laki > Perempuan

Rata-rata usia 57,5 tahun

Jenis terbanyak : Adenokarsinoma

 Etiologi dan Faktor resiko

Merokok

Perokok pasif

Polusi udara dan pekerjaan yang terpapar

karsinogen
Etiologi dan Faktor resiko
Diet

Genetik

Penyakit paru
 Stadium klinis
Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut In
ternational Union Against (IUAC)/The American Joint Comittee on Cancer (
AJCC) 1997 adalah sebagai berikut :
Keterangan :
Status Tumor Primer (T)
T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer.
Tx : Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi ti
dak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi.
Tis : Karsinoma in situ.
T1 : Tumor berdiameter 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang no
rmal.
T2 : Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menye
rang pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus;
harus berjarak > 2 cm distal dari karina.
T3 : Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada, diaf
ragma, pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di bronkus
utama yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak melibatkan karina, t
anpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau kor
pus vertebra.
T4 : Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung,
pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga
pleura/perikardium yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit nodul
ipsilateral pada lobus yang sama pada tumor primer
 Stadium klinis:

Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N)

N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional.
N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral.
N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subka
rina.
N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralater
al; kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontral
ateral.
Metastasis Jauh (M)
M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh.
M1a: Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, ef
usi perikardium.
M1b: Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak
Tampilan

Skala Skala
Keterangan
Karnofsky WHO

Aktivitas normal
90-100 0

70-80 1 Ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri

50-60 2 Cukup aktif namun kadang memerlukan bantuan

30-40 3 Kurang aktif, perlu perawatan

10-20 4 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di RS

0-10 - Tidak sadar

Gejala Klinis :
Batuk dengan/tanpa dahak
(dahak putih, dapat juga purulen)
Batuk darah
Sesak napas
Suara serak
Sakit dada
Sulit / sakit menelan
Benjolan di pangkal leher
Sembab muka dan leher, kadang-kadang
disertai sembab lengan dengan rasa nyeri
yang hebat.
Keluhan tambahan :
Berat badan berkurang

Nafsu makan hilang

Demam hilang timbul

Sindrom paraneoplasti (Hypertrophic

pulmonary osteoartheopathy, trombosis vena
perifer dan neuropatia).
Diagnostik :
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Radiologi :
Rontgen torak
CT-Scan torak
4. Sitologi
5. Bronkoskopi
6. Biopsi transtorakal
7. Torakoskopi
8. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
 Penatalaksanaan

Pengobatan pembedahan
lokal radioterapi

Pengobatan Kemoterapi
sistemik Targeted terapy
 1. Pembedahan
Indikasi pembedahan kuratif: untuk kanker paru jenis
karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) stage I dan II.
Pembedahan juga merupakan bagian dari combined multi
modalitas terapy, misalnya didahului kemoterapi
neoadjuvan untuk stage IIIA.
Indikasi bedah paliatif: dilakukan bila ada kegawatan yang
memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan
sindroma vena kava superior berat.
Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor
direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner,
dengan lobektomi maupun pneumonektomi.
 2. Radioterapi
Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi
terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif,
radioterapi menjadi bagian dari modalitas. Neo
adjuvan kemo-radioterapi hanya diberikan pada
pancoast tumor. Pada kondisi tertentu,
radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif
terapi kuratif.
Radiasi sering merupakan tindakan darurat
yang harus dilakukan untuk meringankan
keluhan penderita, seperti sindroma vena kava
superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke
dinding dada dan metastasis tumor di tulang
atau otak.
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 6000
cGy, dengan cara pemberian 200 Gy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi

adalah:
- Hb > 10 g%
- Trombosit > 100.000/mm3
- Leukosit > 3000/dl

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable

group, yakni:
- PS < 70.
- Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
- Fungsi paru buruk (PDPI, 2016)
3. Kemoterapi

Kemoterapi pada kanker paru merupakan terapi yang

paling umum diberikan pada SCLC atau pada kanker paru
stadium lanjut yang telah bermetastasis ke luar paru seperti
otak, ginjal, dan hati. Kemoterapi dapat digunakan untuk
memperkecil sel kanker, memperlambat pertumbuhan, dan
mencegah penyebaran sel kanker ke organ lain. Kadang-
kadang kemoterapi diberikan sebagai kombinasi pada
terapi pembedahan atau radioterapi.
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen
kemoterapi adalah:
Platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin)
Respons obyektif satu obat antikanker 15%
Toksisitas obat tidak melebihi grade III skala WHO
Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada
penilaian terjadi tumor progresif.
Regimen untuk kemoterapi lini pertama untuk KPKBSK adalah:
Paklitaksel 175 mg/BSA + sisplatin 60-80 mg/BSA atau
karboplatin AUC-5, siklus 3 mingguan
Gentamisin 1250 mg/BSA (hari 1,8) + sisplatin 60-80 mg/BSA
(hari 1,8) atau karboplatin AUC-5 (hari 1)
Dosetaksel 75 mg/BSA + sisplatin 60-80 mg/BSA atau
karboplatin AUC-5
Vinorelbin 30 mg/BSA (hari 1,8) + sisplatin 60-80 mg/BSA (hari
1,8) atau karboplatin AUC-5 (hari 1)
Prognosis
Prognosis kanker paru adalah dengan
menentukan stadium penyakit.
Pada kasus kanker paru jenis KPKBSK yang
dilakukan tindakan pembedahan,
kemungkinan hidup 5 tahun adalah 30%.
Pada karsinoma in situ, kemampuan hidup
setelah dilakukan pembedahan adalah 70%,
pada stadium I, sebesar 35-40% pada
stadium II, sebesar 10-15% pada stadium III,
dan kurang dari 10% pada stadium IV.
LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. R.E

Umur : 55 tahun
No. MR : 44.76.15
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Tanjung Sani-Agam
Tanggal dirawat : 05 September 2016
Ruangan : Kelas I.A
 ANAMNESIS

Sesak napas sejak

KU 1 bulan yang lalu
RPS

Pasien datang ke IGD rumah sakit umum

Achmad Moechtar dengan keluhan sesak napas
yang dialami sejak 1 bulan yang lalu dan keluhan
ini memberat 3 hari SMRS. Keluhan sesak napas
ini memberat dengan tanpa adanya aktivitas dan
dirasakan hampir setiap saat. Pasien
mengatakan sesaknya berkurang apabila pasien
tidur dengan posisi setengah duduk.
Pasien juga mengalami keluhan batuk berdahak
sejak 1 bulan SMRS, dahak berwarna putih
kental, riwayat batuk darah tidak ada.
 RPS

Pasien juga mengalami nyeri pada dada kiri

sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan menjalar hingga ke
punggung.
Riwayat penurunan berat badan yang
progresif dan penurunan nafsu makan.
Riwayat demam tidak ada.
Keringat malam kadang-kadang.
BAB dan BAK normal
Riwayat OAT ada.
 Penyakit yang berhubungan dengan
kondisi pasien saat ini ada.
Sebelumnya pasien juga pernah
RPD mengalami sesak nafas dan batuk 2
bulan yang lalu dan di rawat di RSAM
bukittinggi.
DM dan HT disangkal
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal
RPK yang sama dengan pasien.

Riw.
Penggunaan
obat
Riwayat OAT ada. Pasien baru menjalankan
terapi penggunaan OAT 1 bulan ini.
 R.
pekerjaan, Pasien seorang ibu rumah tangga
kebiasaan, Kebiasaan merokok disangkal
Kebiasaan mengonsumsi alkohol
dan sosial disangkal
ekonomi
 PEMERIKSAAN

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : compos mentis cooperatif
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 98 kali/menit, regular,kuat angkat.
Frekuensi nafas : 26 kali/menit, regular
Suhu : 36,8 C

Kulit : sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), edema (-),

Kepala : normocephal, rambut hitam,distribusi merata, sukar
dicabut
Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
Mata : - pupil : isokor
- Konjungtiva : anemis (-/-)
- sclera : ikterik (-/-)
 PEMERIKSAAN

Telinga : tidak di temukan kelainan

Hidung : tidak di temukan kelainan
Mulut :mukosa kering (-),sianosis (-),
tremor (-), hiperemis (-), tonsil hiperemis (-/-),
Leher : JVP : 5-2 cmH2O,
pembesaran KGB (-),
 Pemeriksaan toraks paru

Pemeriksaan Fisik
Thorax Dekstra Thorax Sinistra
Paru
Inspeksi Statis : Normochest
Dinamis : Normochest

Palpasi
Atas Fremitus taktil normal, nyeri tekan (-) Fremitus taktil normal,nyeri tekan (-)
Tengah Fremitus taktil normal, nyeri tekan (-) Fremitus taktil menurun , nyeri tekan (-)
Bawah Fremitus taktil normal, nyeri tekan (-) Fremitus taktil menurun nyeri tekan (-)

Perkusi
Atas Sonor sonor
Tengah Sonor Redup
Bawah Sonor Redup
Auskultasi
Atas Vesikuler (+), rhonki (-),wheezing (-) Vesikuler(+), rhonki (-), wheezing (+)
Tengah
Vesikuler(+), rhonki (-), wheezing (-) Vesikuler(+), rhonki (+), wheezing (+)
Bawah
Vesikuler(+), rhonki (-), wheezing (-) Vesikuler(+), rhonki (+), wheezing (+)
 Pemeriksaan toraks jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba pada LMCS RIC V
Perkusi :
Batas kiri : RIC V linea midclavicularis
sinistra
Batas kanan : RIC IV linea sternalis
dextra
Batas atas : RIC II linea parasternalis
sinistra
Batas pinggang jantung RIC III linea
parasternalis sinistra
Auskultasi : regular, bising (-) murmur (-)
 Pemeriksaan toraks abdomen

Inspeksi : simetris, distensi (-)

Palpasi : organomegali (-), nyeri tekan (-), defans muskular
(-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (4 x dalam 1 menit)
ekstremitas

Ekstremitas superior : sianosis(-/-), edema(-/-), akral dingin

(-/-), CRT <2
Ekstremitas inferior : sianosis(-/-), edema(-/-), akral dingin
(-/-), CRT <2
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

5 september 2016
Hemoglobin 15,4 12-15g/dl
Hematokrit 40,9 37-47 %
Leukosit 13,15 4,5-10,5. 103/mm3
Trombosit 425 150-450. 103/mm3

Ureum 8 13-43 mg/dl

Creatinin 0,30 0,51-0,95 mg/dl
Glukosa 144 74-106 mg/dl
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thoraks A-P

Foto thorax 16 juli 2016

Efusi pleura kiri
Paru kanan normal
Trakea di midline
Jantung tidak membesar
Aorta dan hilus normal
Kesan : efusi pleura kiri
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Analisis Cairan Pleura
Pada tanggal 5 september dilakukan pemasangan WSD dan
didapatkan cairan pleura berwarna merah, dan sebanyak 5 cc
cairan pleura dikirim ke laboratorium patologi klinik dan dari
pemeriksaan di dapatkan :
Dalam sediaan apus cairan pleura 5cc, warna merah
Mikroskopis: tampak sediaan yang sangat selular terdiri atas
kelompokan dan sebaran individual sel menyerupai sel epitel
dengan inti (N/C ratio meningkat), anisositosis, kromatin besar,
nukleoli nyata (makronukleoli), membran inti irregular,
sitoplasma bervakuola, inti sebagian besar terdorong ke
pinggir. Sel-sel ini ada juga yang tersusun membentuk struktur
tubular dan cannonballs tampak pula sebaran limfosit,
makrofag, leukosit PMN dan sel mesothel dengan latar
belakang eritrosit
Kesimpulan: efusi malignancy (adenocarcinoma)
Diagnosis Banding
Efusi pleura masif ec dd
1) keganasan
2) pleuropneumonia
3) susp. TB paru

Diagnosis
Efusi pleura masif ec adenocarcinoma paru kiri
TERAPI NON FARMAKOLOGIS

Torakosentesis

Tirah baring semifowler + O2 nasal kanul 3 lpm

Kateter urin

-Diet makanan lunak dan ekstra putih telur

-Diet kontrol asupan cairan dan garam
 Tatalaksana
IVFD RL 20 gtt/ menit

Inj. fosmicin / 12 jam

Inj. Ondansentron 1mg /12 jam

Inj. OMZ 1mg /12 jam

OBH 3x1 sdm

GG 3x1 Tab
Tindakan

Pemasangan WSD

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Diagnosis pada pasien efusi pleura dengan tumor paru dapat
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan pasien perempuan
berusia 55 tahun datang dengan keluhan sesak nafas, batuk yang
berlangsung lama dan disertai dengan nyeri dada. Sesuai dengan teori
didapatkan bahwa gejala klinis dari seorang penderita kanker paru
dapat menimbulkan gejala yang sangat bervariasi. Manifestasi awal dari
kanker paru dapat bersifat asimtomatis namun pada keadaan yang
lebih lanjut kanker paru dapat menunjukkan gejala lokal. Gejala yang
paling sering adalah batuk kronis dengan/tanpa produksi sputum.
Produksi sputum yang berlebih merupakan suatu gejala karsinoma
selbronkoalveolar (bronchoalveolar cell carcinoma).Nyeri dada juga
umum terjadi dan bervariasi mulai dari nyeri pada lokasi tumor atau
nyeri yang lebih berat oleh karena adanya invasi ke dinding dada atau
mediastinum.
Susah bernafas (dyspnea) dan penurunan berat badan juga sering
dikeluhkan oleh pasien kanker paru.Pneumonia fokal rekuren dan
pneumonia segmental mungkin terjadi karena lesi obstruktif dalam
saluran nafas.Mengi unilateral dan monofonik jarang terjadi karena
adanya tumor bronkial obstruksi.Stridor dapat ditemukan bila trakea
sudah terlibat.
Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan yang
progresif selama beberapa bulan terakhir. Sesuai dengan teori,
penurunan berat badan yang progresif merupakan salah satu sindrom
paraneoplastik, yang terdapat pada 10% pasien dengan kanker paru
yang salah satu gejalanya adalah terjadinya penurunan berat badan,
anoreksia dan demam.
Pada foto thoraks pasien ditemukan sinus costophre
nicus kiri yang menghilang akibat tertutupi oleh persel
ubungan. Hal ini sesuai dengan teori, dimana Pada p
pemeriksaan foto toraks PA/lateral pasien dengan efu
si pleura, sinus costophrenicus menjadi tumpul.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaaan penu
njang lainnya berupa pemeriksaan analisis cairan ple
ura. Dan dari pemeriksaan didapatkan kesimpulan ad
anya suatu efusi pleura malignancy.