BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
DOB : 04 Juni 1958
Umur : 63 tahun
Alamat : KP. Kabasiran Parung Panjang Bogor Jawa Barat
16360
MR : 01051405
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Golongan Darah :O
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 160cm
Tanggal MRS : 19 Agustus 2021
Masuk R. ICU : 21 Agustus 2021 pkl 01.00 WIB
Diagnosa Medis : Tetanus + HT + CAP + Post debridement +
odontectomy (21 Agustus 2021)
Pengkajian didapat oleh anak pasien

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Saat ini pasien hari rawat ke 25 (14 Agustus 2021) di ICU RSUS. Pasien
dating ke RSUS dengan keluhan tertusuk paku berkarat 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengalami demam sebelumnya pasien dibawa
ke klinik tetapi tidak mendapatkan vaksin tetagam hanya mendapatkan
rawat luka biasa di kaki yang tertusuk paku. Karena demam tidak hilang dan
pasien mengalami kekakuan seluruh tubuh disertai kejang anak pasien
membawa pasien ke rumah sakit RSU Siloam tanggal 19 Agustus 2021.
Pasien datang ke emergensi RSU Siloam mengalami kejang, demam, kaku
leher, dan kaku di seluruh tubuh hingga mengalami trismus 1 jari. Di
emergency pasien mendapat terapi diazepam 100mg dalam RL 500ml 4 kali
sehari, mendapat injeksi tetagam 500unit via im, ceftriaxone 1x2gram via
iv, metronidazole 4x 500mg. Pasien dikonsulkan bedah dan pengecekan lab.
Pada tanggal 21 Agustus 2021 pasien dilakukan tindakan wide excision
debridement of wound, odontektomi, dan tracheostomy. Saat di lakukan
excicion debridement of wound dilakukan eksisi ± 1 cm, ditemukan pus.

29
 Post OT pasien langsung mendapatkan perawatan di ICU dengan support
ventilator.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah masuk rumah sakit
sebelumnya, ini pertama kali pasien dirawat. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit jantung, hipertensi, DM dan lain sebagainya. Riwayat merokok,
minum alcohol disangkal, pasien sering minum kopi.

4. Pemeriksan Fisik
Tanda Vital dan Keadaan Umum tanggal 14 September 2021 pukul 08.00
WIB.
Kesadaran : Somnolen, GCS E3M6Vtube, pasien tampak
lemah, tubuh tampak kaku, nafas dibantu oleh
ventilator.
Tekanan Darah : 128/84 mmHg
HR : 75 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 36 0C
SpO2 : 100% dengan ventilator mode pressure control
FI02 40%
1) Kardiovaskuler
Keluhan nyeri dada tidak ada, tidak terlihat adanya ictus cordis,
capillary reffil ˂ 2 detik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, akral
hangat, pulsasi dorsalis pedis dan radialis kuat dan teratur, perkusi dada
pekak, tidak ada bunyi tambahan pada jantung bunyi jantung tunggal,
S1-Lup dan S2-Dup. pasien terpasang CVC 3 lumen di subclavia dextra
(21/08/2021) dengan nilai CVP saat diukur 7mmhg pukul 09.00 wib.
2) Respirasi
Pasien tampak nafas spontan dari trakeos tube ukuran 8 fr dibantu
ventilator mode pressure control / assist FIO2 40%, peep 5, p.ins 12,
tiger 5, setting rate 15, SpO2 100%, tidak terlihat menggunakan otot
bantu nafas, auskultasi lapang paru terdengar vesikuler +/+ dan dada
tampak simetris.
3) Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot:

3 3
3 3
Tidak terdapat nyeri saat pergerakan di ekstremitas saat melakukan
pergerakan, terdapat pitting edema grade 1 ekstremitas atas dan bawah,

30
 tubuh tampak kaku, terdapat kejang rangsang saat dilakukan perubahan
posisi, telapak kaki tampak jatuh.
4) Aktivitas dan Latihan
Dibantu penuh dalam pemenuhan ADL, mobilisasi dibantu penuh.
5) Istirahat dan tidur
Pasien tampak cenderung tidur, tidur dengan posisi miring kiri dan head
up 35°.
6) Sistem Perkemihan
Terdapat oedema anasarca dan terpasang dower catheter ukuran 16 Fr,
produksi urine 1040 ml selama 8 jam (2,3cc kgbb/ jam (07.00-14.00)).
Saat ini tidak ditemukan massa ataupun nyeri pada area perkemihan,
tidak ada keluhan nyeri saat berkemih. Tanggal 14/08/21 pukul 09.00
Intake 540ml/8 jam, output 1040 ml/8jam, balance pasien (–) 600 ml.
7) Sistem Gastrointestinal
Abdomen teraba supel, tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran abdomen,
terdengar thympani pada semua kuadran abdomen, bising usus
terdengar sebanyak 6x/menit. Pasien terpasang NGT ukuran 16 Fr di
hidung kanan tanggal 10/09/2021, pasien mendapat Diet Susu Blendera
500 kalori, residu dari NGT tidak ada. Pasien mengalami kelemahan
saat menelan.
8) Psikososial Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah berobat ke rumah sait
dan ingin diberikan obat herbal saat pasien sakit seperti ini. Keluarga
berharap pasien mendapatkan pengobatan yang terbaik agar pasien dapat
sembuh dan segera pulang.

5. Pemeriksaan Penunjang
1) Ct thorax
CT – Low Dose Lung Screening tanggal 20 Agustus 2021
Pada CT Low Dose Lung Screening tanpa kontras ditemukan :
- Tidak tampak ground glass opacity/ crazy paving pattern pada
kedua paru saat ini yang mencurigakan gambar pneumonia.
- Opasitas pada segmen 6 paru kiri DD/ CAP
- Fibrosis pada segmen 5 paru bilateral
- Suspek dilatasi dari a/v pulmonal cabang inferior paru kiri
- Tidak tampak efusi pleura maupun pembesaran kelenjar getah
bening
- Lesi hipodens pada segmen 2 hepardiameter +/- 0,67cm DD/Cyst

2) Thorax Foto
Tanggal 21 Agustus 2021
Paru : normal

31
Mediastinum : normal
Trakea dan bronkus : normal
Hilus : normal
Pleura : normal
Diagfragma : normal
Jantung :CTR ˂ 50%
Aorta : normal
Vertebra thoracal dan tulang-tulang lainnya : normal
Jaringan lunak : normal
Abdomen yang tervisualisasi : normal
Leher yang tervisualisasi : normal
Terpasang ETT dengan ujung distal setinggi corpus vertebra th1, 4
corpus di atas karina.
Kesan : tidak tampak opasitas maupun konsolidasi pada kedua paru, cor
dalam batas normal.

Tanggal 11 September 2021

Paru : opasitas pada lapangan paru kanan dan
lapangan tengah bawah paru kiri.
Mediastinum : normal
Trakea dan bronkus : normal
Hilus : normal
Pleura : normal
Diagfragma : normal
Jantung :CTR ˂ 50%
Aorta : normal
Vertebra thoracal dan tulang-tulang lainnya : dextroscoliosis vertebra
thoracalis
Jaringan lunak : normal
Abdomen yang tervisualisasi : normal

32
 Leher yang tervisualisasi : normal
Terpasang trakeostomi dengan ujung distal setinggi corpus vertebra th1,
3 corpus di atas carina.
Terpasang CDL dengan ujung distal setinggi corpus vertebra th4 sisi
kanan proyeksi VCS.
Kesan : opasitas pada lapangan paru kanan dan lapangan tengah
bawah paru kiri >bertambah. Cor dalam batas normal.

3) ECG
Tanggal 19 Agustus 2021 : irama reguler, sinus rhytm, HR 75x/menit
4) Laboratorium
Kultur darah tanggal 4 September 2021
Isolate 1: staphylococcus epidermidis
Bakteri ini kemungkinan besar merupakan kolonisasi flora normal kulit.
Kemaknaan hasil ini perlu disesuaikan dengan gejala dan tanda klinis
serta atau respon imun pasien.

Kultur sputum tanggal 4 September 2021

- Aerob M.O Cultur
Isolate 1: klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae

Kultur sputum tanggal 12 Sepember 2021

- Aerob M.O Cultur
Isolate 1 : pseudomonas aeruginosa

- Fungus cultur
Isolate 1 : candida tropicalis

33
 Hasil Laboratorium tanggal 9-16 September 2021

No JENIS HASIL NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN 9-9-21 12/09/21 16/9/21
1. Natrium 142 142 133 137 – 145 mmOl/L
2. Kalium 3,2 3,2 3,7 3.6 – 5.0 mmOl/L
3. Chloride 101 101 91 98-107 mmOl/L
4. Calcium 5,4 5,4 5,3 8,6-10,2dg/dL
5. Magnesium 9,1 8,8 7,4 1.6-2.6 dg/dL
6. Hemoglobin 11,50 - 9,70 13.2 – 17.30 g/dL
7. Hematokrit 36,60 - 29,70 40 – 52 %
8. Erythrocyte 3,80 - 3,20 4.4 – 5.9 10^6/μL
9. WBC 24,26 - 18,82 3.8 – 10.6 10^3/μL
10 Platelet Count 698,00 - 460 150 – 440 10^3/μL
.
11 SGOT 74 - 37 0 – 40 U/L
.
12 SGPT 160 - 48 0 – 41 U/L
.
13 Albumin 2,68 - 3,19 3,50-5,20g/dL
.
14 Ureum 50,0 - 23,0 < 50 mg/dL
.
15 Creatinine 0,73 - 0,56 0.5 – 1.3 mg/dL
.
16 eGFR 98,7 - 110,1 mL/mnt/1.73 m^2
.

6. Penatalaksanaan/pengobatan
a. Diet : Diet Susu blendera 500 kalori.
b. Obat
Obat tanggal 14 September 2021

NO NAMA OBAT FREKUENSI/DOSIS CARA

PEMBERIAN
1. Apidra 2-3 iu/ jam IV drip
2. VIT C 1 gram TDS IV
3. Noradrenaline 20 mcg/kgbb/mnt IV drip
4. Liserol 1 tab BD PO
5. Ca Glukonas 1 amp BD IV
6. Aspar k 1 tab TDS PO
7. Morfin 1 mg/ jam IV drip
8. Dobutamine 3 mcg/ kgbb/ mnt IV drip
9. Bisolvon + NS 0.9% 1 resp TDS Nebulisasi

34
10. Fluconazole 400mg OD IV
(21/08/2021)
11. Vaseline albumin PRN UE
12. CACO3 1 tab TDS
13. Zyvox 600mg BD IV
(9/9/2021-
19/9/2021)
14. Sotatic 10mg TDS IV
15. Omeprazole 40mg BD IV
16. MgSO4 2mg/ jam IV titrasi drip
17. Paracetamol 1 gram TDS PO
18. Pelastin 1 gram TDS IV
(6/9/2021)
19. Curcuma 15ml TDS PO

Obat tanggal 15 September 2021

NO NAMA OBAT FREKUENSI/DOSIS CARA

PEMBERIAN
1. Apidra 2-3 iu/ jam IV drip
2. VIT C 1 gram TDS IV
3. Noradrenaline 20 mcg/mnt IV drip
4. Liokesol 1 tab BD PO
5. Ca Glukonas 1 amp BD IV
6. Aspar k 1 tab TDS PO
7. Morfin 1 mg/ jam IV drip
8. Dobutamine 3 mcg/ mnt IV drip
9. Bisolvon + NS 0.9% 1 resp TDS Nebulisasi
10. Fluconazole 400mg OD IV
(21/08/2021)
11. Vaseline albumin PRN UE
12. CACO3 1 tab TDS
13. Zyvox 600mg BD IV
(9/9/2021-
19/9/2021)
14. Sotatic 10mg TDS IV
15. Omeprazole 40mg BD IV
16. MgSO4 2mg/ jam IV titrasi drip
17. Paracetamol 1 gram TDS PO
18. Subactam + 1 gram TDS IV
cefoperazone 2 gram
(15/09/2021)
19. Curcuma 15ml TDS PO

Obat tanggal 16 September 2021

NO NAMA OBAT FREKUENSI/DOSIS CARA

35
 PEMBERIAN
1. Apidra 2-3 iu/ jam IV drip
2. VIT C 1 gram BD IV
3. Noradrenaline 20 mcg/mnt IV drip
4. Liokesol 1 tab BD PO
5. Ca Glukonas 1 amp BD IV
6. Aspar k 1 tab TDS PO
7. Morfin 1 mg/ jam IV drip
8. Dobutamine 3 mcg/ mnt IV drip
9. Bisolvon + NS 0.9% 1 resp TDS Nebulisasi
10. Fluconazole 400mg OD IV
(21/08/2021)
11. Vaseline albumin PRN UE
12. CACO3 1 tab TDS
13. Zyvox 600mg BD IV
(9/9/2021-
19/9/2021)
14. Sotatic 10mg TDS IV
15. Omeprazole 40mg BD IV
16. MgSO4 1mg/ jam IV titrasi drip
17. Paracetamol 1 gram TDS PO
18. Subactam + 1 gram TDS IV
cefoperazone 2 gram
(15/09/2021)
19. Curcuma 15ml TDS PO
20. Midazolam 3mg PRN IV
(Bila pasien kejang)

c. Cairan
o Cairan tanggal 14/09/2021
Infus NACL 0,9% 3 ml/ jam
Infus parenteral smofkabiven 1206ml/24 jam

o Cairan tanggal 15/09/2021

Infus NACL 0,9% 500 ml/ 24jam
Infus parenteral smofkabiven 1206ml/24 jam

o Cairan tanggal 16/09/2021

Infus RL 500 ml/ 24jam
Infus parenteral smofkabiven 1206ml/24 jam

B. Analisa Data

Nama pasien : Tn. A

36
 Ruang : ICU
No. MR : 01051405

No Masalah
Data Subyektif Data Obyektif Keperawatan dan
Etiologi

1. Tidak dapat dikaji - Kesadaran somnolen, GCS Bersihan jalan

E3M6Vtube, TD 128/84 mmHg, nafas tidak efektif
HR 75 x/menit, RR 19 x/menit,
Suhu 36 0C
- Pasien tampak lemah
- Terdengar suara vesikuler di
kedua lapang paru
- Pasien terpasang traakeos tube
ukuran 8 dan pernapasan dibantu
oleh ventilator dengan mode
pressure assist peep 5, pressure
12, rate setting 15 x/menit, fio2
40%, SpO2 100%
- Pasien tidur dengan posisi semi
fowler 45°
- Foto Thorax tgl 11/09/21
: opasitas pada lapangan paru
kanan dan lapangan tengah
bawah paru kiri >bertambah
- Saat dilakukan suction tampak
reflek batuk sangat lemah, secret
banyak warna putih kemerahan.
2. Tidak dapat dikaji - Kesadaran somnolen, GCS Penurunan
E3M6Vtube, TD 128/84 mmHg, kapasitas Adaptif
HR 75 x/menit, RR 19 x/menit, Intrakranial
Suhu 36 0C
- Pasien tampak lemah, pasien
mengalami kaku kuduk,
ekstremitas mengalami
kekakuan, dan trismus 2-3 jari.
- Pasien riwayat kejang
3. Tidak dapat dikaji - Kesadaran somnolen, GCS Defisit Nutrisi
E3M6Vtube, TD 128/84 mmHg,
HR 75 x/menit, RR 19 x/menit,
Suhu 36 0C
- Pasien menggunakan NGT untuk
diet
- Pasien tampak lemah, pasien
mengalami kaku kuduk,
ekstremitas mengalami kekakuan
dan cenderung fleksi, serta

37
 trismus 2-3 jari pada mulut.
- Pasien mengalami kelemahan
untuk menelan
4. Tidak dapat dikaji - Kesadaran somnolen, GCS Gangguan
E3M6Vtube, TD 128/84 mmHg, mobilitas fisik
HR 75 x/menit, RR 19 x/menit,
Suhu 36 0C
- Pasien tampak lemah, pasien
mengalami kaku kuduk,
ekstremitas mengalami kekakuan
dan cenderung fleksi, serta
trismus 2-3 jari.
5. Tidak dapat dikaji - Kesadaran somnolen, GCS Resiko kekurangan
E3M6Vtube, TD 128/84 mmHg, elektrolit
HR 75 x/menit, RR 19 x/menit, dibuktikan dengan
Suhu 36 0C ketidakseimbangan
- Produksi urine 1040 ml/8 jam cairan.
(2.3 ml/kgbb/menit).
- Total Intake 540 ml/8 jam, output
1040 ml/8 jam (2,3
ml/kgBB/jam) balance cairan (-)
600 ml/8 jam.
- CVP 7 mmhg
- Terdapat pitting oedema di kedua
tangan dan kedua kaki.
- Terdapat oedem anasarka
- Hasil lab :
Tanggal 9/9/2021 :
- Albumin : 2,68 g/dL (3,50-
5,20)
Tanggal 12/9/2021:
- Potassium (K) : 3,3 mmol/L
(3,6-5,0)
- Chloride (Cl) : 96 mmol/L
(98-107)
- Magnesium (Mg) : 8,8
mmol/L (1,6-2,6)
6. Tidak dapat dikaji - Kesadaran composmentis, GCS Resiko infeksi
E3M6Vtube, TD 128/84 mmHg,
HR 75 x/menit, RR 19 x/menit,
Suhu 36 0C
- Pasien tampak lemah
- Pasien terpasang traakeos tube
ukuran 8 dan pernapasan dibantu
oleh ventilator dengan mode
pressure assist peep 5, pressure
12, rate setting 15 x/menit, fio2
40%, SpO2 100%

38
 - Pasien terpasang CVC di
subclavia dextra
- Foto Thorax tgl 11/09/21 : :
opasitas pada lapangan paru
kanan dan lapangan tengah
bawah paru kiri >bertambah
- Pasien terpasang catheter urine
ukuran 16 fr (09/09/21) untuk
diuresis.
- Terdapat luka post debridement
di telapak kaki kiri ditutup oleh
kassa dan hypafix
- Hasil LAB tanggal 9/9/2021:
WBC : 24,26 (3,60-10,60) 10^3/
μL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif beruhubungan dengan adanya jalan nafas
buatan ditandai dengan pasien terpasang trakeostomi ukuran 8fr, reflek
batuk sangat lemah saat dilakukan suction, secret banyak warna putih
kemerahan.
2) Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan septikemia
ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS E3M6Vtube, TD 128/84 mmHg, HR
75 x/menit, RR 19 x/menit, Suhu 36 0C, pasien tampak lemah, pasien mengalami
kaku kuduk, ekstremitas mengalami kekakuan, dan trismus 2-3 jari, pasien
riwayat kejang.
3) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
ditandai dengan E3M6Vtube, TD 128/84 mmHg, HR 75 x/menit, RR 19
x/menit, Suhu 36°C , pasien menggunakan NGT untuk diet, pasien tampak
lemah, pasien mengalami kaku kuduk, ekstremitas mengalami kekakuan
dan cenderung fleksi, serta trismus 2-3 jari pada mulut, pasien mengalami
kelemahan untuk menelan
4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS E3M6Vtube, TD 128/84
mmHg, HR 75 x/menit, RR 19 x/menit, Suhu 36 0C , pasien tampak
lemah, pasien mengalami kaku kuduk, ekstremitas mengalami kekakuan
dan cenderung fleksi, serta trismus 2-3 jari.

39
5) Resiko kekurangan elektrolit dibuktikan dengan ketidakseimbangan
cairan.
6) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive, dibuktikan
dengan pasien terpasang traakeos tube ukuran 8 dan pernapasan dibantu
oleh ventilator dengan mode pressure assist peep 5, pressure 12, rate
setting 15 x/menit, fio2 40%, SpO2 100%, pasien terpasang CVC di
subclavia dextra, foto Thorax tgl 11/09/21 : opasitas pada lapangan paru
kanan dan lapangan tengah bawah paru kiri >bertambah, pasien terpasang
catheter urine ukuran 16 fr (09/09/21) untuk diuresis, terdapat luka post
debridement di telapak kaki kiri ditutup oleh kassa dan hypafix, hasil LAB
tanggal 9/9/2021: WBC : 24,26 (3,60-10,60) 10^3/μL.

40
D. RENCANA PERAWATAN

Diagnosa Rencana Asuhan Keperawatan

No Tanggal
Keper]awatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
1. 14/09/2021 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 1. Kaji dan monitor status pernafasan, kemampuan
beruhubungan dengan jam batuk dan mengeluarkan secret.
adanya jalan nafas kebersihan jalan nafas efektif. 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi tambahan
buatan ditandai dengan Kriteria hasil: 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas, posisi kepala
pasien terpasang 1. RR : 12-20 x/mnt dan leher netral/ anatomis, cegah fleksi leher
trakeostomi ukuran 8fr, 2. Batuk efektif. 4. Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45°
reflek batuk sangat 3. Suara paru vesikuler 5. Ubah posisi tiap 2 jam.
lemah saat dilakukan 4. Penggunaan otot bantu 6. Lakukan fisioterapi dada, bila tidak ada kontra
suction, secret banyak nafas tidak ada/minimal indikasi.
warna putih kemerahan. 7. Lakukan suction sesuai indikasi
8. Ajarkan batuk efektif dan nafas dalam.
Kolaborasi:
1. Beri O2 sesuai kebutuhan pasien
2. Beri obat-obatan : mukolitik, bronkodilator : nebul
bisolvon dan nacl 0,9%
3. Test Diagnostik X- ray @ 7 hari
4. Persiapkan bronkoskopi sesuai indikasi.
2. 14/09/2021 Penurunan kapasitas Perfusi jaringan intrakranial Mandiri:
adaptif intracranial adaptif setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status neurologi dan tanda-tanda peningkatan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam TIK ( papil edema, muntah proyektil, sakit kepala ).
septikemia ditandai Kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda vital tiap 1jam.
dengan kesadaran 1. Tingkat kesadaran : 3. Evaluasi pupil ( ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksi
somnolen, GCS composmentis terhadap cahaya ).
E3M6Vtube, TD 128/84 2. GCS : E4VtubeM6 4. Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45 º (posisi

41
 mmHg, HR 75 x/menit, 3. Pupil isokor, reaksi +/+ kepala netral/ lurus ).
RR 19 x/menit, Suhu 36 4. Tanda-tanda vital : 5. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan
0
C, pasien tampak lemah, MAP: 65 - 85 mmHg yang tenang, batasi pengunjung
pasien mengalami kaku N : 60-100 x/menit 6. Catat dan evaluasi keluhan sakit kepala
kuduk, ekstremitas S : 36 – 37,5º C
mengalami kekakuan, dan RR : 10-20x/menit Kolaborasi:
trismus 2-3 jari, pasien 5. Tidak ada tanda- tanda 1. Beri O2 sesuai indikasi.
riwayat kejang. peningkatan TIK (papil 2. Beri infus/ cairan RL 3ml/ jam
edema, muntah proyektil, 3. Periksa lab elektrolit
sakit kepala). 4. Rehabmedik
6. Perbaikan gangguan
neurologi
3. 14/09/2021 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan keperawatan, pasien akan mampu 1. Kaji status nutrisi pasien saat masuk
ketidakmampuan menelan mengatasi defisit nutrisi yang 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam
dialaminya setelah dirawat 3 x 24 3. Kaji peristaltik usus pasien
makanan ditandai dengan
jam 4. Observasi adanya residu
E3M6Vtube, TD 128/84 Kriteria hasil : 5. Pantau intake dan output tiap shift dinas
mmHg, HR 75 x/menit, 1. Pasien tidak mengalami 6. Timbang BB 1 kali seminggu dengan timbangan yang
RR 19 x/menit, Suhu trismus dan kesadaran sama
36°C , pasien composmentis Kolaborasi
menggunakan NGT untuk 2. Pasien dapat adekuat menelan 1. Berikan total parental nutrition (smofkabiven
diet, pasien tampak makanan 1206ml/24jam)
3. Albumin dalam batas normal 2. Berikan diet cair per NGT blendera 500kkal
lemah, pasien mengalami
(3,50-5,20g/dL) 3. Therapy: antiemetik, antacid (sotatic 10mg iv TDS,
kaku kuduk, ekstremitas omeprazole 40mg iv BD)
mengalami kekakuan dan 4. Evaluasi albumin serum pasien sesuai indikasi
cenderung fleksi, serta
trismus 2-3 jari pada
mulut, nilai albumin

42
 2,68g/Dl
4. 14/09/2021 Gangguan mobilitas Mobilisasi fisik meningkat Mandiri :
sampai optimal setelah 1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya
fisik berhubungan
dilakukan tindakan kerusakan awal.
dengan gangguan keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam ( terlentang,
Keriteria hasil : miring kiri-miring kanan ).
neuromuskuler ditandai
1. Peningkatan kekuatan 3. Lakukan latihan rentang gerak aktif/ pasif pada
dengan kesadaran otot semua ekstremitas saat masuk, bila ada indikasi.
2. Tidak ada kontraktur/ 4. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionlnya,
somnolen, GCS
footdroop. gunakan papan kaki ( foot board ) selama periode
E3M6Vtube, TD 3. Pasien dapat melakukan fleksid.
mobilisasi / aktifitas 5. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada
128/84 mmHg, HR 75
sesuai kemampuan. dalam posisi tegak sesuai indikasi.
x/menit, RR 19 x/menit, 6. Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan
7. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk
Suhu 36 0C , pasien
melakukan abduksi tangan.
tampak lemah, pasien 8. Tempatkan “ hand roll “ keras pada telapak tangan
dengan jari-jari dan ibu jari berhadapan.
mengalami kaku kuduk,
9. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
ekstremitas mengalami 10. Evaluasi dan catat tindakan yang diberikan
kekakuan dan
cenderung fleksi, serta
trismus 2-3 jari.
5. 14/09/2021 Resiko kekurangan Setelah dilaukan Tindakan Mandiri :
elektrolit dibuktikan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi tanda – tanda vital pasien
dengan resiko kekurangan elektrolit 2. Catat cairan intake dan output pasien per 1 jam
ketidakseimbangan tidak terjadi. Kolaborasi :

43
 cairan. Kriteria hasil : 1. Monitor kadar elektrolit celektrolit serum per 3
1. Balance pasien hari
seimbang 2. Berikan cairan infus sesuai indikasi pasien
2. Nilai elektrolit serum 3. Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi
dalam batas normal
3. Pasien tidak
hiperhidrosis

6. 14/9/2021 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

keperawatan, selama 3 x 24 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
berhubungan dengan
jam tidak terjadi infeksi nantinya tindakan keperawatan ke pasien,
efek prosedur invasive, Keriteria hasil : meskipun menggunakan sarung tangan.
1. Tanda-tanda vital 2. Skrining semua pengunjung terkait penyakit
dibuktikan dengan
dalam batas normal: menular
pasien terpasang Sistolik 90-130 mmHg 3. Bantu pasien ubah posisi tiap 2-3 jam.
Diastolik 60-90 mmHg 4. Ajarkan latihan nafas dalam dan batuk efektif.
traakeos tube ukuran 8
S :36-37 ºC 5. Batasi tindakan invasif jika memungkinkan.
dan pernapasan dibantu N: 80-100 x/mnt 6. Periksa keadaan luka atau tempat pemasangan alat
RR : 12-20 x/mnt invasif tiap hari bila ada di tubuh pasien.
oleh ventilator dengan
2. Lekosit < 10.000 /ul. 7. Monitor vital sign, terutama suhu tiap 1jam.
mode pressure assist Kolaborasi :
1. Monitor lab : cek darah lengkap
peep 5, pressure 12, rate
2. Beri therapi :
setting 15 x/menit, fio2 antibiotik : fluconazole, pelastine, zyvox
40%, SpO2 100%,
pasien terpasang CVC
di subclavia dextra, foto

44
Thorax tgl 11/09/21 :
opasitas pada lapangan
paru kanan dan
lapangan tengah bawah
paru kiri >bertambah,
pasien terpasang
catheter urine ukuran
16 fr (09/09/21) untuk
diuresis, terdapat luka
post debridement di
telapak kaki kiri ditutup
oleh kassa dan hypafix,
hasil LAB tanggal
9/9/2021: WBC : 24,26
(3,60-10,60) 10^3/μL.

IMPLEMENTASI

45
Nama Pasien: Tn. “A” Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2021
No. RM : 01051405 Tanggal Masuk : 21 Agustus 2021
Ruang : ICU
No Hari/tgl Jam No. Dx Implementasi Paraf
.
1 14/9/2021 08.00 1,2,3,4,5, Melakukan pengkajian klien Apri,
6 Hasil: Kesadaran Somnolen, GCS E3M6Vtube, pupil size dan reflek cahaya 2+/2+, Putri,
skelra mata tampak anemis. Hemodinak pasien : TD 128/84 mmHg, HR 75 x/menit, RR Zul
19 x/menit, Suhu 36 0C, CVP 7mmhg, pasien tampak lemah oksigenasi pasien via
trakeos tube dengan support ventilator dengan mode PC peep 5 P.ins : 12, rate : 15, fio2
: 40%, trigger : 5, terdengar suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdapat
emfisema subkutis, pasien tidur dengan posisi semi fowler. Pasien terpasang CVC di
subclavia dextra 3 lumen dengan IVFD NACL 0,9% 3ml/ jam, IVFD parenteral
smofkabiven 1206ml/ 24 jam, drip dobutamine 3mcg/mnt, drip noreepineprine
20mcg/mnt, drip MGSO4 2gram/ jam. Terpasang dower catheter ukuran 16 Fr,
produksi urine ml/8 jam (2.3 ml/kgbb/jam) tidak ditemukan massa ataupun nyeri pada
area perkemihan, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih. Capillary reffil ˂ 2 detik,
akral hangat, pulsasi dorsalis pedis dan radialis kuat dan teratur. Terdapat edema
ekstremitas bawah, pitting oedema grade 1. Pasien tampak berkeringat.
NDX kep: Bersihan jalan nafas, Gangguan mobilitas fisik, Resiko ketidakseimbangan
elektrolit, resiko infeksi
08.00 1 Memberikan nebulizer bisolvon 20 tetes dan NACL 0,9%, melakukan chest fisiterapi, Putri
melakukan suction
Hasil : terdapat secret di trakeostomi secret banyak warna putih kemerahan, terdengar
suara nafas vesikuler, tidak ada tambahan alat bantu nafas, jalan nafas paten, SPO2 :
99%, tidal volume 506, p. peak : 17, RR : 17x/m.
08.10 5,6 Berkolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik pelastin 1gr iv, vit. C 1gr iv, dan Zul,
mengukur CVC Apri

46
 Hasil: TD 137/89mmhg, HR :85x/m, akses CVC baik tidak ada rembesan dari daerah
penusakan cvc, akses cvc lancar, CPV : 7mmhg, luka post op debridement terlihat
bersih tidak ada rembesan tertutup kassa dan hypafix.
08.30 1,3 Mengkaji rentang gerak pasien, melakukan ROM pasif untuk ektremitas pasien, dan Putri
melakukan ubah posisi tidur pasien serta melakuakn chest fisioterapi.
Hasil : pasien posisi miring kiri, tubuh pasien tampak kaku, terdapat kejang rangsang
sesaat saat dilaukan perubahan posisi kekuatan otot
3 3
3 3
09.00 3,5 Menghitung intake dan output pasien dan berkolaborasi pemberian enteral blendera Zul
100cc dan terapi elektrolit (caco3 1tab po, aspar k 1 tab po, via sonde.
Hasil : NGT masuk lambung residu tidak ada, susu blendera masuk 100cc pukul 07.00
- 09.00 intake : 304ml output (urine) : 250ml warna kuning produksi urine 2,2
cc/kgbb/jam.
11.00 1,3 Merubah posisi pasien, melakukan chest fisioterapi, dan melaukan suction di Apri
trakeostomi
Hasil : terdapat secret warna putih kemerehan, suara nafas terdengar vesikuler.
12.00 6 Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic zyvox 1gr iv Apri
13.00 5 Menghitung intake, output dan balance cairan
Hasil: intake 1682ml/13 jam output 1787ml/13 jam prod. Urine (2.4 ml/kgbb/jam)
13.00 1,2,3,4,5,6 EVALUASI Apri,
S: Tidak dapat terkaji, pasien terpasang trakeos tube. Putri,
O: Kesadaran Somnolen, GCS E3M6Vtube, TD 140/80 mmHg, HR 78 x/menit, RR 17 Zul
x/menit, Suhu 36.7 0C, SpO2 100%, oksigenasi pasien dengan trakeostomi disupport
ventilator mode PC peep 5, fraksi 40%, rate 15, p.ins : 12, triger 5. Pasien tampak
lemah posisi pasien semifowler suara nafas terdengan vesikuler dikedua lapang paru.
Terpasang CVC untuk akses cairan dengan IVFD NACL 0,9% 3ml/ jam, ivfd
parenteral smofkabiven 1206/24 jam, drip dobutamine 3mcg/mnt, noreepineprine

47
20mcg/mnt, drip mgSO4 2gr/jam, dan drip apidra 2 unit per jam dengan gula darah
acak : mg/dL. Akses CVC tampak bersih tidak ada rembesan jalan terapi lancar, nilai
CVP 7mmhg. Terpasang dower catheter ukuran 16 Fr, intake 1682ml/13 jam output
1787ml/13 jam prod. Urine (2.4 ml/kgbb/jam). Tidak ditemukan massa ataupun nyeri
pada area perkemihan, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih. Intake pasien : ml/
13jam, Capillary reffil ˂ 2 detik, akral hangat, pulsasi dorsalis pedis dan radialis kuat
dan teratur. Terdapat edema ekstremitas bawah, pitting oedema grade 1. Terdapat
kejang rangsang saat pasien dilakukan mobilisasi pasien sering berkeringat berlebih.

Foto Thorax tgl 11/09/21 : opasitas pada lapangan paru kanan dan lapangan tengah
bawah paru kiri >bertambah. Cor dalam batas normal.

Hasil darah lengkap tgl 9/9/2021 : hemoglobin 11,50 (13.2 – 17.30 g/dL), hematokrit
36,60 (40 – 52 %), erithrocyte 3,80 (4.4 – 5.9 10^6/μL), WBC 24,26(3.8 – 10.6 10^3/
μL), PLT 698,00 (150 – 440 10^3/μL), SGOT 74 (0 – 40 U/L), SGPT 160 (0 – 41
U/L), Albumin 2,68 (3,50-5,20g/dL), ureum 50,0 (< 50 mg/dL), creatinin 0,73 (0.5 –
1.3 mg/dL), eGFR 98,7 (mL/mnt/1.73 m^2)

Hasil elektrolit tgl 12/9/2021 : natrium 133 (137-145 mmOl/L), kalium 3,7 (3,6-5,0
mmOl/L), chloride 91 (98-107 mmOl/L), calcium 5,3 (8,6-10.2dg/dL), magnesium 7,4
(1,6-2,6dg/Dl)

A:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan nafas buatan.
2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan septikemia
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromoskuler.

48
 5. Resiko kekurangan cairan elektrolit ditandai dengan ketidakseimbangan cairan.
6. Resiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasive

P:
Mandiri :
1. Kaji dan monitor status pernafasan, kemampuan batuk dan mengeluarkan secret.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas, posisi kepala dan leher netral/ anatomis, cegah
fleksi leher
4. Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45°
5. Ubah posisi tiap 2 jam.
6. Lakukan fisioterapi dada, bila tidak ada kontra indikasi.
7. Lakukan suction sesuai indikasi
8. Observasi vital sign (TD, MAP, HR, Suhu, RR, dan SpO2)
9. Kaji rentang gerak pasien
10. Lakukan ROM pasif
11. Pantau intake, output dan balance cairan
12. Bantu dalam pemenuhan ADL

Kolaborasi:
13. Berikan support oksigen melalui ventilator
14. Berikan nebulizer bisolvon dan nacl
15. Berikan terapi antibiotik fluconazole, zyvox, pelastine
16. Berikan terapi vitamin elektrolit
17. Berikan infus Nacl 3ml/jam atau sesui indikasi pasien
18. Cek elektrolit darah per 3 hari

13.00 1,2,3,4 Melakukan handover dengan shift siang Apri,

49
 Putri,
Zul
2. 15/09/202 08.00 1,2,3,4 Melakukan pengkajian klien Apri,
1 Hasil: Kesadaran Somnolen, GCS E3M6Vtube, pupil size dan reflek cahaya 2+/2+, Putri,
sklera mata tampak anemis. Hemodinak pasien : TD 139/87 mmHg, HR 90 x/menit, RR Zul
28 x/menit, Suhu 36,9 0C, pasien tampak lemah oksigenasi pasien via trakeos tube
dengan support ventilator dengan mode PC peep 5 P.ins : 12, rate : 15, fio2 : 40%,
trigger : 5, terdengar suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdapat
emfisema subkutis, pasien tidur dengan posisi semi fowler. Pasien terpasang CVC di
subclavia, IVFD RL 3ml/ jam, IVFD parenteral smofkabiven 1206ml/ 24 jam, drip
dobutamine 3mcg/mnt, drip noreepineprine 20mcg/mnt, drip MGSO4 2gram/ jam.
Terpasang dower catheter ukuran 16 Fr, intake dan output 24 jam tgl 14/09/2021 : intake
3105 output : 4140 balance (-) 1035, tidak ditemukan massa ataupun nyeri pada area
perkemihan, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih. Capillary reffil ˂ 2 detik, akral
hangat, pulsasi dorsalis pedis dan radialis kuat dan teratur. Terdapat edema ekstremitas
bawah, pitting oedema grade 1. Pasien tampak berkeringat. Tubuh p]asien tampak kaku,
terdapat kejang rangsang sesaat saat dilaukan perubahan posisi kekuatan otot
3 4
3 3
NDX kep: Bersihan jalan nafas, Gangguan mobilitas fisik, Resiko ketidakseimbangan
elektrolit, resiko infeksi
08.00 1 Memberikan nebulizer bisolvon 20 tetes dan NACL 0,9%, melakukan chest fisiterapi, Apri
melakukan suction
Hasil : terdapat secret di trakeostomi secret banyak warna putih kemerahan, terdengar
suara nafas vesikuler, tidak ada tambahan alat bantu nafas, jalan nafas paten, SPO2 :
99%, tidal volume 439 p. peak : 17, RR : 25x/m.
08.00 3,4 Berkolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik pelastin 1gr iv, vit. C 1gr iv, dan Putri
mengukur CVC

50
 Hasil: TD 139/87mmhg, HR :90x/m, akses CVC baik tidak ada rembesan dari daerah
penusakan CVC, akses CVC lancar, CPV : 8mmhg, luka post op debridement terlihat
bersih tidak ada rembesan tertutup kassa dan hypafix.
08.30 1,2, Mengkaji rentang gerak pasien, melakukan ROM pasif untuk ektremitas pasien, dan Zul
melakukan ubah posisi tidur pasien miring kiri serta melakuakn chest fisioterapi.
Hasil : pasien `posisi miring kiri, tubuh pasien tampak kaku, terdapat kejang rangsang
sesaat saat dilaukan perubahan posisi kekuatan otot
3 4
3 3
09.00 3 Menghitung intake dan output pasien dan berkolaborasi pemberian terapi elektrolit Putri
(caco3 1tab po, aspar k 1 tab po, via sonde.
Hasil : pukul 07.00 - 09.00 intake : 460 ml output (urine) : 345 ml warna kuning
produksi urine 2,0 cc/kgbb/jam.
11.00 1,2 Merubah posisi pasien, melakukan chest fisioterapi, dan melaukan suction di Apri
trakeostomi
Hasil : terdapat secret warna putih kemerehan, suara nafas terdengar vesikuler.
12.00 4 Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic zyvox 1gr iv Zul
13.00 3 Menghitung intake, output dan balance cairan
Hasil: intake 1702 ml/13 jam output 1710 ml/13 jam balance : (-) 8 prod. Urine (2,3
ml/kgbb/jam)
13.00 1,2,3,4 EVALUASI Apri,
S: Tidak dapat terkaji, pasien terpasang trakeos tube. Putri,
Zul
O: Kesadaran Somnolen, GCS E3M6Vtube, TD 140/80 mmHg, HR 78 x/menit, RR 17
x/menit, Suhu 36.7 0C, SpO2 100%, oksigenasi pasien dengan trakeostomi disupport
ventilator mode PC peep 5, fraksi 50%, rate 15, p.ins : 12, inspirasi time 1,7, triger 5.
Pasien tampak lemah posisi pasien semifowler suara nafas terdengan vesikuler dikedua
lapang paru. Terpasang CVC untuk akses cairan dengan IVFD RL 3ml/ jam, ivfd

51
parenteral smofkabiven 1206/24 jam, drip dobutamine 3mcg/mnt, noreepineprine
20mcg/mnt, drip mgSO4 2gr/jam. Akses CVC tampak bersih tidak ada rembesan jalan
terapi lancar, nilai CVP 7mmhg. Terpasang dower catheter ukuran 16 Fr, intake
1702ml/13 jam output 1710ml/13 jam, balance (-) 8 prod. Urine (2.3 ml/kgbb/jam).
Tidak ditemukan massa ataupun nyeri pada area perkemihan, tidak ada keluhan nyeri
saat berkemih. Intake. Capillary reffil ˂ 2 detik, akral hangat, pulsasi dorsalis pedis dan
radialis kuat dan teratur. Terdapat edema ekstremitas bawah, pitting oedema grade 1.
Terdapat kejang rangsang saat pasien dilakukan mobilisasi pasien sering berkeringat
berlebih.

Hasil darah lengkap tgl 9/9/2021 : hemoglobin 11,50 (13.2 – 17.30 g/dL), hematokrit
36,60 (40 – 52 %), erithrocyte 3,80 (4.4 – 5.9 10^6/μL), WBC 24,26(3.8 – 10.6 10^3/
μL), PLT 698,00 (150 – 440 10^3/μL), SGOT 74 (0 – 40 U/L), SGPT 160 (0 – 41
U/L), Albumin 2,68 (3,50-5,20g/dL), ureum 50,0 (< 50 mg/dL), creatinin 0,73 (0.5 –
1.3 mg/dL), eGFR 98,7 (mL/mnt/1.73 m^2)

Hasil elektrolit tgl 12/9/2021 : natrium 133 (137-145 mmOl/L), kalium 3,7 (3,6-5,0
mmOl/L), chloride 91 (98-107 mmOl/L), calcium 5,3 (8,6-10.2dg/dL), magnesium 7,4
(1,6-2,6dg/Dl)

A:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan.
2. Gannguan monilitas fisik berhubungan dengan
3. Resiko kekurangan cairan elektrolit ditandai dengan
4. Resiko infeksi ditandai dengan .
P:
Mandiri :
1. Kaji dan monitor status pernafasan, kemampuan batuk dan mengeluarkan

52
 secret.
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas, posisi kepala dan leher netral/ anatomis,
cegah fleksi leher
4. Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45°
5. Ubah posisi tiap 2 jam.
6. Lakukan fisioterapi dada, bila tidak ada kontra indikasi.
7. Lakukan suction sesuai indikasi
8. Observasi vital sign (TD, MAP, HR, Suhu, RR, dan SpO2)
9. Kaji rentang gerak pasien
10. Lakukan ROM pasif
11. Pantau intake, output dan balance cairan
12. Bantu dalam pemenuhan ADL

Kolaborasi:
1. Berikan support oksigen melalui ventilator
2. Berikan nebulizer bisolvon dan nacl
3. Berikan terapi antibiotik fluconazole, zyvox, pelastine
4. Berikan terapi vitamin elektrolit
5. Berikan infus Nacl 3ml/jam atau sesui indikasi pasien
6. Cek elektrolit darah per 3 hari

13.00 1,2,3,4 Melakukan handover dengan shift siang Apri,

Putri,
Zul
3. 16/09/202 13.00 1,2,3,4 Menerima handover dari shift pagi Apri,
1 Putri,
Zul

53
13.15 1,2,3,4 Melakukan pengkajian klien Apri,
Hasil: Kesadaran Somnolen, GCS E3M6Vtube, pupil size dan reflek cahaya 2+/2+, Putri,
skelra mata tampak anemis. Hemodinak pasien : TD 149/81 mmHg, HR 74 x/menit, RR Zul
16 x/menit, Suhu 36,6 0C, CVP 7mmhg, pasien tampak lemah oksigenasi pasien via
trakeos tube dengan support ventilator dengan mode PC peep 5 P.ins : 12, rate : 15, fio2
: 50%, trigger : 5, terdengar suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdapat
emfisema subkutis, pasien tidur dengan posisi semi fowler. Pasien terpasang CVC di
subclavia dextra 3 lumen dengan IVFD RL 500ml/24jam, IVFD parenteral
smofkabiven 1206ml/ 24 jam, drip morfin 1mg/ jam, drip dobutamine 3mcg/mnt, drip
noreepineprine 20mcg/mnt, drip MGSO4 2gram/ jam. Terpasang dower catheter ukuran
16 Fr, intake dan output 24jam di tanggal 15 September 2021 intake 3681 ml, output
3600 ml, balance : (+) 81, produksi urine : 2.0 ml/kgbb/jam, tidak ditemukan massa
ataupun nyeri pada area perkemihan, tidak ada keluhan nyeri saat berkemih. Capillary
reffil ˂ 2 detik, akral hangat, pulsasi dorsalis pedis dan radialis kuat dan teratur.
Terdapat edema ekstremitas bawah, pitting oedema grade 1. Pasien tampak berkeringat.
NDX kep: Bersihan jalan nafas, Gangguan mobilitas fisik, Resiko ketidakseimbangan
elektrolit, resiko infeksi
15.00 4 Memandikan pasien, memberikan oral hygiene, melakukan perawatan trakeostomi Apri,
Hasil : pasien tampak bersih terdapat bekas luka tekan disakrum sudah mengering dan Zul
luka tekan di paha kiri terawatt dengan CGF.
15.00 3 Menghitung intake dan output pasien dan berkolaborasi pemberian terapi elektrolit Putri
(caco3 1tab po, aspar k 1 tab po, via sonde.
Hasil : inatake dan output pukul 13.00-15.00, intake : 300ml, output : 285ml.
16.00 1 Memberikan nebulizer bisolvon 20 tetes dan NACL 0,9%, melakukan chest fisiterapi, Putri
melakukan suction
Hasil : terdapat secret di trakeostomi secret banyak warna putih kemerahan, terdengar
suara nafas vesikuler, tidak ada tambahan alat bantu nafas, jalan nafas paten, SPO2 :
97%, tidal volume 433, p. peak : 19, RR : 28x/m.

54
16.10 3,4 Berkolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik surbactam+cefoperazone 2gr iv, Zul,
fluconazole 400mg, vit. C 1gr iv, dan mengukur CVC Apri
Hasil: TD 150/95mmhg, HR :100x/m, akses CVC baik tidak ada rembesan dari daerah
penusakan cvc, akses cvc lancar, CPV : 7mmhg, luka post op debridement terlihat
bersih tidak ada rembesan tertutup kassa dan hypafix.
16.30 1,2, Mengkaji rentang gerak pasien, melakukan ROM pasif untuk ektremitas pasien, dan Apri
melakukan ubah posisi tidur pasien serta melakuakn chest fisioterapi.
Hasil : pasien posisi miring kiri, tubuh pasien tampak kaku, terdapat kejang rangsang
sesaat saat dilaukan perubahan posisi kekuatan otot
3 4
3 3
18.00 1,2 Merubah posisi pasien, melakukan chest fisioterapi, dan melaukan suction di Apri
trakeostomi
Hasil : terdapat secret warna putih kemerehan, suara nafas terdengar vesikuler.
19.00 3 Menghitung intake dan output pasien dan berkolaborasi pemberian terapi elektrolit Zul
(caco3 1tab po, aspar k 1 tab po, via sonde.
Hasil : pukul 13.00 - 19.00 intake : 304ml output (urine) : 250ml warna kuning
produksi urine 2,2 cc/kgbb/jam.
20.00 1,2,3,4 EVALUASI Apri,
S: Tidak dapat terkaji, pasien terpasang trakeos tube. Putri,
O: Zul
Kesadaran Somnolen, GCS E3M6Vtube, TD 124/82 mmHg, HR 70 x/menit, RR 15
x/menit, Suhu 36.5 0C, SpO2 99%, oksigenasi pasien dengan trakeostomi disupport
ventilator mode PC peep 5, fraksi 45%, rate 15, p.ins : 12, inspirasi time 1,2, triger 5.
Pasien tampak lemah posisi pasien semifowler suara nafas terdengan vesikuler dikedua
lapang paru. Terpasang CVC untuk akses cairan dengan IVFD RL 500ml/24jam, ivfd
parenteral smofkabiven 1206/24 jam, drip dobutamine 3mcg/mnt, noreepineprine
20mcg/mnt, drip morfin 1mg/ jam, drip mgSO4 2gr/jam. Akses CVC tampak bersih

55
tidak ada rembesan jalan terapi lancar, nilai CVP 8mmhg. Terpasang dower catheter
ukuran 16 Fr, intake 2599ml/13 jam output 2520ml/13 jam, balance (+) 79 prod. Urine
(2,3ml/kgbb/jam). Tidak ditemukan massa ataupun nyeri pada area perkemihan, tidak
ada keluhan nyeri saat berkemih. Intake. Capillary reffil ˂ 2 detik, akral hangat, pulsasi
dorsalis pedis dan radialis kuat dan teratur. Terdapat edema ekstremitas bawah, pitting
oedema grade 1. Terdapat kejang rangsang sesaat, saat pasien dilakukan mobilisasi
pasien sering berkeringat berlebih.
Hasil darah lengkap tgl 16/9/2021 : hemoglobin 9,70 (13.2 – 17.30 g/dL), hematokrit
29,70 (40 – 52 %), erithrocyte 3,20 (4.4 – 5.9 10^6/μL), WBC 18,82, (3.8 – 10.6
10^3/μL), PLT 460 (150 – 440 10^3/μL), SGOT 37 (0 – 40 U/L), SGPT 48 (0 – 41
U/L), Albumin 3,19 (3,50-5,20g/dL), ureum 23,0 (< 50 mg/dL), creatinin 0,56 (0.5 –
1.3 mg/dL), eGFR 110,1(mL/mnt/1.73 m^2)

Hasil elektrolit tgl 16/9/2021 : natrium 133 (137-145 mmOl/L), kalium 3,7 (3,6-5,0
mmOl/L), chloride 91 (98-107 mmOl/L), calcium 5,3 (8,6-10.2dg/dL), magnesium 7,4
(1,6-2,6dg/Dl)

A:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan nafas
buatan belum teratasi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromoskuler belum
teratasi
3. Resiko kekurangan cairan elektrolit ditandai dengan ketidakseimbangan cairan.
4. Resiko infeksi ditandai dengan efek prosedur invasive
P:
Mandiri :
1. Kaji dan monitor status pernafasan, kemampuan batuk dan mengeluarkan
secret.

56
 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat bunyi tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas, posisi kepala dan leher netral/ anatomis,
cegah fleksi leher
4. Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45°
5. Ubah posisi tiap 2 jam.
6. Lakukan fisioterapi dada, bila tidak ada kontra indikasi.
7. Lakukan suction sesuai indikasi
8. Observasi vital sign (TD, MAP, HR, Suhu, RR, dan SpO2)
9. Kaji rentang gerak pasien
10. Lakukan ROM pasif
11. Pantau intake, output dan balance cairan
12. Bantu dalam pemenuhan ADL

Kolaborasi:
1. Berikan support oksigen melalui ventilator
2. Berikan nebulizer bisolvon dan nacl
3. Berikan terapi antibiotik fluconazole, zyvox, sulbactam + cefoperazone
4. Berikan terapi vitamin elektrolit
5. Berikan infus Nacl 3ml/jam atau sesui indikasi pasien
6. Cek elektrolit darah per 3 hari
7. Lakukan xray thorax per 7 hari

20.00 1,2,3,4 Melakukan handover dengan shift malam Apri,

Putri,
Zul

57