Laporan Kasus

Nefrolitiasis Dextra Multiple

Oleh:
Onyx Yulian Putra
NIM. I4A013071

Pembimbing:
dr.Andri L Tobing, Sp. An, M.Kes

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI& TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
SEPTEMBER 2018

1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Masni
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pulang Pisau Kalimantan Tengah

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang tanggal 15-09-2018
melalui POLI dengan keluhan Nyeri perut kanan dirasakan sejak 6 hari
yang lalu nyeri perut muncul mendadak seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hingga tembus kebelakang dengan skala nyeri 7, 2 hari terakhir pasien
mulai merasa mual dan nyeri pada perut bagian kanan bawah, mual
tidak disertai muntah, mual terutama dirasakan setelah sebelum
muncul nyeri perut, pasien juga merasakan demam sejak 6 hari yang
lalu muncul hilang timbul, tidak terus menerus, tidak menggigil, tidak
terdapat penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan BAB
lancar dengan frekuensi 1x sehari, tidak cair, tidak terdapat diare
maupun BAB berdarah, BAK (+) warna keruh dan terkadang nyeri,
pasien pernah mengalami nyeri seperti ini 1 bln yang lalu tetapi
membaik dengan obat-obatan yang di dapatkan dari klinik dokter,
pasien lupa obat apa yang diberikan, sebelumnya pasien mengaku
bahwa erring meminum minuman sachet rutin setiap hari selama 2
tahun, riwayat terdapat trauma pada bagian perut disangkal, atau
benjolan di perut juga disangkal, sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami keluhan yang sama, pada keluarga juga tidak pernah
ditemukan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu : HT(+) rutin minum

Captopril
Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : tidak ada
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : tidak ada

Riwayat Hipertensi : HT(+)

Riwayat Diabetes Mellitus : tidak ada
Riwayat Asma : tidak ada
Riwayat Gigi Goyang/ Gigi Ompong : tidak ada
Riwayat Gigi Palsu : tidak ada

2
 Riwayat Merokok/Konsumsi Alkohol : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Serupa : tidak ada
Hipertensi : (+) ayah
Diabetes Mellitus : tidak ada
Asma : tidak ada
Alergi : tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C
ASA : II
Mallampati :2
Thyromental Distance : 3 jari
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 28 kg/m2 (Normal)

Status Interna

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya (+ /+), Ø pupil 3 mm / 3 mm

Mulut : Mukosa lembab

Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris(+/+)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)

Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada

murmur

3
 Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), asites (-)
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Teraba keras (-) Nyeri tekan (+),
Perkusi : Pekak

Ekstremitas : akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-), edema (-/-)

Genitalia : dalam batas normal

Anus dan glutea : dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium 12/09/2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,6 11,00-16,00 g/dL
Leukosit 10,3 4,65-10,3 ribu/µL
Eritrosit 4,43 4,00-5,50 juta/µL
Hematokrit 36,9 32,00-44,00 vol%
Trombosit 422 150-356 ribu/µL
PROTHROMBIN
TIME
PT 10,4 9,9-13,5 detik
APTT 29,6 22,2-37,0 detik
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 98 <200 mg/dl

HATI
SGOT 14 0-46 U/I
SGPT 14 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 21 10-50 mg/dL
Creatinin 0,90 0.6-1.2 mg/dL

4
 Foto Thorax 12/09/2018
Cor dan Pulmo dalam batas normal, Diagfragma letak tinggi

BNO IVP: Fungsi dan anatomi ginjal kiri tampak normal, VU tampa
dalam batas normal, hipofungsi ginjal kanan sampai menit ke 60 O.K batu
staghorn multiple kanan setinggi lv 1 sampai 4

V. Diagnosis
Nefrolitiasis dextra multiple
VI. Rencana Tindakan
Pro Nefrolitotomi dextra

VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

Hipertensi
IX. Problem Bedah
Risiko perdarahan, Risiko infeksi.
X. Problem Anestesi
Gelisah, kesulitan ventilasi
XI. Rencana Anestesi
General Anestesi dengan Endotracheal Tube

XII. Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan
4. Persiapan obat
a. Premedikasi
Konseling untuk membantu psikis pasien
Ondansetron 8 mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
b. Analgetik
Fentanyl : 1-2 mcg/kgBB = 65 mcg – 130 mcg
c. Induksi
Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 130 mg – 162 mg
d. Muscle Relaxan
Atracurium :0,3-0,5mg/kgBB = 19,5 – 32,5 mg
e. Maintanance

5
 Oksigen : 4-6 lpm
Sevofluran : 2,0%
f. Emergency
Efedrin : diberikan jika hipotensi
Dosis : 0,2 mg/kgBB = 13 mg
Sulfas Atropin (SA) : diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0.325 mg
Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 16- 19,5 mg
Dexamethasone : diberikan jika ada reaksi alergi atau edema
laring
Dosis: 0,5 – 9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotrakeal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasofaringeal airway 13. Kapas alkohol
5. Orofaringeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Mandrin 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien
d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG
g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB =
65mcg – 130 mcg dan induksi dengan Propofol : 2-2,5 mg/kgBB
= 130 mg – 162 mg.
h) Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika
hilang, berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan
kepala, letakkan facemask di atas mulut pasien
i) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada

6
 Masukkan muscle relaksanAtracurium : 0,3-0,5mg/kgBB = 19,5-
32,5 mg, sambil ventilasi manual
j) Tunggu 3-5 menit.
k) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien
ke dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan
nadi normal atau tidak berubah dengan rangsangan
l) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop
dengan tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga
epiglotis terlihat, lakukan manuver cricoid untuk memudahkan
melihat pita suara, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa
konektor, kembangkan balon ETT
m) Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru nilai simetrisasi dan epigastrium)
n) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
o) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan
monitoring durante operasi
p) Lakukan terapi cairan

XIV. Terapi Cairan

a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 45 kg = 45 cc +
Total = 105 cc/jam

b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance

= 6 jam x 105 cc/jam
= 390 cc/jam

c) Stress Operasi
Operasi sedang : 4-6 ml/kgBB/jam
4 ml x 65 kg = 260 cc/jam
6 ml x 65 kg = 390 cc/jam

d) EBV (Estimated Blood Volume)

65 x BB (kg) = 65 x 65 kg = 4225 cc

7
 Hitung Pemberian Cairan

1 jam pertama = maintanance + 50% pengganti puasa + stress

operasi
= 105 cc/jam + 390 cc/jam + 315 cc/jam
= 810 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 105 cc/jam + 390 cc/jam + 157 cc/jam
= 652 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 105 cc/jam + 390 cc/jam + 157 cc/jam
= 652 cc/jam

e) Perdarahan

𝐸𝐵𝑉 𝑥 (𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛−𝐻𝑡 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡)

ABL (allowable blood loss) =
𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛

4225 𝑥 (36,9 − 25)

𝐴𝐵𝐿 = = 105 𝑐𝑐
36,9

Ganti kehilangan 30 % ABL dengan 10% pertama Kristaloid, 10%

kedua koloid dan 10% ketiga darah

XV. Pulih Sadar

Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.

Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1
- tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, manangis 2
- depresi 1
- perlu bantuan 0
3. warna kulit : -merah muda 2

8
 - pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - berubah sekitar 20% 2
- berubah 20%-30% 1
- berubah >30% 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan kembali keruang bedah umum setelah observasi di ruang

pulih sadar dengan nilai Aldrette Score 10.

XIV. Analgetik Pasca Bedah

Berikan analgetik pasca bedah dengan melarutkan Tramadol dalam 500 cc

Normal Saline. Pasang di IV line.