Journal Reading

Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for

Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia
and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the
American Society of Anesthesiologists
Eric S. Schwenk,MD,* Eugene R. Viscusi, MD

Oleh:
Onyx Yulian Putra.S.Ked

Pembimbing
dr. Rory Deny Saputra Sp.An M.Sc
 Latar Belakang
• Ketamin telah digunakan selama beberapa dekade digunakan
untuk mengatasi nyeri akut, penelitian terbaru dalam
penggunaannya membuat infus ini menjadi andalan pada
bagian kegawatdaruratan, periode perioperasi pada individu
dengan mencari refrakter dan pada pasien opioid-toleran.
Variabilitas pada seleksi pasien, parameter tatalaksana dan
moniotirng mengindikasikan perlunya konsensus guideline.
 Pengenalan
• Subanastetik Ketamin merupakan analog fensiklidin dan gen
disosiatif anastesi. Pertama kali digunakan sebagai general
anastesi pada tahun 1960an. Penggunaan Ketamin pada
konsentrasi subanastesi untuk alagetik dan indikasi lainnya
baru-baru ini banyak digunakan. Walaupun indikasi untuk
depresi berat dan nyeri kronis telah diperhatikan secara
penuh, hal tersebut masih digunakan pada nyeri akut.
Penggunaan Ketamin pada nyeri kronik dan akut berbeda.
Untuk nyeri kronik, Ketamin diakui untuk membalikan
sensitisasi central dan meningkatkan jalur modulator
desenden. Penggunaan dosis tinggi dan infus serial masih
dianjurkan
• Analgesik Ketamin pada nyeri akut merupakan derivate dari
anatogis reversibel dari N-metil-D-aspartat reseptor, 2-4
Walaupun efek pada reseptor μ-opioid, reseptor muskarinik,
reseptor monoaminergic, asam γ-aminobutyric reseptor dan
lain-lain.5 Ketamin analgesic sukses digunakan pada terapi
nyeri akut seperti kondisi sikle sel, kolik renal dan trauma.
Dikarenakan sensitisasi central dan gangguan desending
sistem inhibitor tidak berperan pada nyeri trauma akut
dibandingkan dengan kondisi kronik, mekanisme untuk
penyembuhan nyeri dari Ketamin yang dihubungkan dengan
efek psikomimetiknya
 Metode
• Kerjasama sejak November 2016 oleh American Society of
Regional Anasthesia and Pain Medicine (ASRA) dan the
American Academy of Pain Medicine (AAPM).
• Komite guideline Ketamin diminta untuk mengembangkan
guideline yang dapat digunakan oleh institusi, pengatur
regulasi dan praktisi yang berguna untuk mengembangkan
protokol, mengambil keputusan dan meningkatkan outcome
serta keamanan pasien.
Diskusi
• Pertanyaan 1: Pasien mana dan Kondisi nyeri akut apa yang harus
ditetapkan untuk diterapi Ketamin?
• Dalam hal penggunaan Ketamin subanastesi pada nyeri akut, pasien
tersebut terbagi menjadi beberapa kategori. Kategori pertama
pasien menjalani pembedahan yang diekspektasikan mengalami
nyeri post-operative berat. Hal ini mencakup pembedahan perut
atas dan pembedahan dada, dimana keuntungan reduksi
penggunaan opioid telah dilaporkan, seperti pada lower abdomen
dan intra abdomen dan prosedur orthopedik.2 Pasien yang
mengalami prosedur dengan diekspektasikan mengalami nyeri
sedang, seperti tonsilektomi dan pembedahan kepala leher tidak
menunjukan manfaat dari Ketamin peroperatif.
• Kategori lainnya yakni pasien yang ditetapkan untuk diterapi akut
Ketamin yang toleran opioid atau bergantung opioid dan perlu
pembedahan oatau dengan akut eksaserbasi pada kondisi kronik.
• Secara keseluruhan disimpulkan infus Ketamin subanastesi
harus ditetapkan pada pasien dengan nyeri pembedahan
(rekomendasi grade B, tingkat kepastian moderate). Ketamin
mungkin dapat ditetapkan pada pasien opioid dependen atau
opioid toleran yang mengalamipembedahan (Rekomendasi
grade B, tingkat kepastian rendah). Dikarenakan bukti
penelitian masih terbatas pada case report dan series seperti
pada pengalaman klinis dari komite, Ketamin mungkin
ditetapkan pada pasien opioid dependen atau opioid toleran
dengan akut atau kronik nyeri sel sabit (Rekomendasi grade C,
tingkat kepastian rendah) Untuk pasien dngan sleep apneua,
Ketamin ditetapkan sebagai tambahan terapi opioid terbatas
(Rekomendasi grade C, tingkat kepastian rendah).
• Pertanyaan 2 : Apakah kisaran dosis ditetapkan
dipertimbangkan subanastetik dan apakah bukti penelitian
mendukung dosis ini untuk nyeri akut?
• Analgesik Ketamin pada dosis subanastetik telah dikenali
dalam beberapa decade terakhir.27 The US Food and Drug
Administration (FDA) menginformasikan daftar dosis induksi
anastesi berkisar antara 1 sampai 4,5 mg/kg, dicatat bahwa
rata-rata dosis adalah 2 mg/kg. monograf FDA pada Ketamin
juga menyatakan bahwa indikasinya sebagai anastesi tunggal
untuk prosedut pembedahan yang tidak membutuhkan
relaksasi otot.
• Ketamin memproduksi analgetik di plasma dari 100 sampai
200 ng/mL, yang muncul pada fraksi kecil dari konsentrasi
plasma setelah dosis general anastesi (9000-25.000 ng/mL).
• Kami merekomendasikan bahwa dosus bolus ketamin tidak
lebih dari 0,35 mg/kg dan infus untuk nyeri akut umumnya
tidak lebih dari 1 mg/kg per jam tanpa monitoring intensif,
tetapi kami juga mengakui bahwa perbedaan farmakokinetik
dan farmakodinamik seseorang seperti faktor lainnya mungkin
menjamin dosis diluar kisaran ini. Efek samping Ketamin akan
mencegah pasien dari toleransi dosis lebiih tinggi pada nyeri
akut dan tidak seperti terapi nyeri kronik, dosis lebih rentan
(0,1-0,5 mg/kg per jam) mungkin dibutuhkan untuk mencapai
keseimbangan adekuat dari analgetik dan efek sampingnya
(rekomendasi tingkat C, kepastian sedang).
Pertanyaan 3 : Apa bukti untuk mendukunginfus ketaminsebagai
tambahan opioid atau terapianalgesik untuk analgesikperioperatif?
• Bukti penelitian masih rendah terhadap support dari spesifik
subanastesi IV dosis loading atau kisaran dosis infus untuk IV
ketamin.46,47 Secara umum dilaporkan dosis regimen selama
preiode periopersi termasuk bolus ketamin IV 0,1-0,5 mg/kg
diikuti dengan infus 0,1-0,6 mg/kg/
Wang et al42 (2016)
Mengetahui efek IV Ketamin Ketamin mengurangi skor nyeri, konsumsi Efek Ketamin tidak dilaporkan
ditambah pada opioid IV PCA opioid, dan PONV pada 72 postoperasi

• menyimpulkan bahwa bukti sedang mendukung penggunaan

dosis bolus subanastetik ketamin IV (lebih 0,35 mg/kg) dan
infus (lebih dari 1 mg/kg per jam) sebagai tambahan untuk
opioid untuk perioperatif analgesia (rekomendasi tingkat B,
kepastian tingkat sedang).
Pertanyaan 4 : Apa kontraindikasiinfus ketamin pada manajemen
nyeri kaut dan apakah merekadibedakan dari nyeri kronik?

• Kontraindikasi mayor ketamin biasanya berdasarkan penggunaan anastetik

dengan dosis tinggi dan termasuk control rendah penyakit cardiovascular
dan disfungsi hepar. Penelitian klinis yang ada untuk penggunaan
subanastetsi hanya sedikit terdapat panduan kontraindikasi. Kebanyakan
ujicoba telah terdaftar individu yang sehat tanpa risiko mayor, jadi efek dari
dosis rendah ketamin pada risiko individu tidak diketahui.

Bukti penelitian mengindikasikan bahwa ketamin harus dihindari pada penyakit

kardiovaskular tidak terkontrol (grade C, kepastian sedang) dan kehamilan atau psikosis
aktif (Grade B dengan kepastian sedang). Untuk disfungsi hepar, bukti pendukung bahwa
infus ketamin harus dihindari dengan individu dengan penyakit berat dan digunakan
peringatan seperti dengan monitoring tes fungsi hati sebelum infus dan selama
permberian infus. Pada individu dngan penyakit sedang (Grade C, kepastian rendah).
Bukti penelitian mengindikasikan bahwa ketamin harus dihindari pada individu dengan
peningkatan tekanan intracranial dan peningkatan tekanan intraocular (grade C,
kepastian rendah). Kontraindikasi di leher di terdapat pada tabel 5.
Pertanyaan 5: Apakah bukti penelitian yang mendukung Ketamin
nonparenteral untuk manajemen nyeri akut?

• Ketamin diterima hanya pada pemberian sebagai agen anastesi. Tidak ada FDA yang
menerima formulasi nonparenteral termasuk pemberiran oral ataupun intranasal.
Semua penelitian mengenai pemberian Ketamin oral atau IN berhubungan dengan
produk campuran yang meningkatkan risiko kontaminasi.
• Kesimpulannya, bukti penelitian yang tersedia untuk Ketamin oral pada manajemen
nyeri akut sangatlah terbatas. Untuk Ketamin IN, beberapa penelitian seperti
penelitian acak telah dipublikasikan dan mendemonstrasikan bahwa Ketamin IN lebih
toleran dan lebih bagus dalam menyembuhan nyeri yang sebanding atau lebih unggul
30 hingga 60 menit dibandingkan pembandingnya. Namun, penelitian ini terbatas
pada jumlah subjeknya.
• Berdasarkan review penelitiannya, kami menyimpulkan bahwa Ketamin IN
lebih bermanfaat pada manajemen nyeri akut, tidak hanya menjadi analgesia yang
efektif tetapi juga pada amnesia dan prosedur sedasi. Lebih khususnya pada keadaan
yang dipertimbangkan termasuk individu dengan akses IV sulit serta anak-anak yang
menjalani beberapa prosedur (rekomendasi grade C), kepastian rendah ke sedang)
Untuk Ketamin oral, bukti penelitian tidak lebih kuat dan penelitiannya hanya sedikit
dengan mungkin hanya bermanfaat untuk jangka pendek pada beberapa nyeri akut
(rekomendasi grade C, kepastian rendah).
Pertanyaaan ke 6 : Apakah terdapat bukti penelitian yang
mendukung analgesia Ketamin IV pada nyeri akut?

• Ketamin sebagai analgesic PCA IV tunggal dalam mengatasi

nyeri pusat dilaporkan pada salah satu penelitian72 , nyeri
neuropati pada pasien anak penelitian case series (dosis
median 0,06 mg/kg per jam)73 dan pada nyeri dari dressing
luka bakar (dosis rata-rata 94mg selama 78 menit).74
• Secara keseluruhan, kami menyimpulkan bahwa keterbatasan
bukti penelitian untuk manfaat IV-PCA Ketamin sebagai
analgesic tunggal untuk nyeri akut atau periprosedural
(Rekomendasi grade C, kepastian rendah). Kami
menyimpulkan bahwa bukti penelitian mendukung manfaat
dari penambahan Ketamin pada opioid IV-PCA untuk nyeri
akut dan manajemen nyeri perioperasi (rekomendasi B,
kepastian sedang)
 Kesimpulan
• Kesimpulannya, meskipun kekurangan, Ketamin tetap alat
yang kuat dan murah bagi praktisi yang mengatasi nyeri akut.
Kami percaya penggunaannya akan terus berkembang
sebagaimana institusi lain semakin tertantang untuk
mengobati pasien dalam periode pasca bedah serta mereka
yang mengalami eksaserbasi nyeri ketika mencoba melawan
epidemic opioid. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
mempersempit seleksi kriteria untuk pengobatan nyeri akut
dan pencegahan nyeri kronis, untuk menentukan rejimen
dosis dan pengobatan yang ideal untuk pemberian ketamin
dengan opioid sebagai tambahan dan lebih memahami risiko
jangka panjang Ketamin pada pasien yang menerima serial
pengobatan untuk nyeri akut yang sering mengalami
eksaserbasi.