Laporan Kasus

Ca Mammae Dextra

Oleh:
Rosalia Tiara Lesmana, S. Ked
2130912320076

Pembimbing :

Dr. dr. Kenanga Marwan Sikumbang, Sp.An-TI, Subsp.N. An (K)

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
07 Agustus 2023

1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Nor Hayati
Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komp. Karya Budi II blok A No 14 Sei Lulut
Banjarmasin Kalimantan Selatan

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan payudara kanan sejak 1
tahun lalu
RiwayatPenyakitSekarang :
Pasien mengeluhkan teraba benjolan pada payudara kanan sejak 1
tahun, benjolan muncul tiba tiba awalnya sebesar kelereng semakin
lama semakin membesar dan pecah mengeluarkan nanah dan puting
susu tertarik ke dalam, payudara kadang terasa sakit hilang timbul,
demam (-), mual (-), muntah (-). Pasien telah melakukan kemoterapi
sebanyak 4 kali dari rentang tanggal 20/03/2023 s/d 05/06/2023 di
RSUD Ulin Banjarmasin dengan regimen kemoterapi fluorouracil 850
mg, doxorubicyn 80 mg, cyclofosfamide 850 mg.

Riwayat haid : Menarche umur 11 tahun, siklus teratur

Riwayat menikah : 1994-sekarang, usia saat menikah 21 tahun.
Riwayat obstetri : P2A0, anak terakhir usia 17 tahun
Riwayat konstrasepsi : KB suntik setiap 3 bulan

Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+) >5 tahun 140/90, amlodipin

5 mg
Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : tidak ada
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : tidak ada
Riwayat Hipertensi : ada
Riwayat Diabetes Mellitus : tidak ada
Riwayat Asma : tidak ada
Riwayat Gigi Goyang/ Gigi Ompong : -/+
Riwayat Gigi Palsu : tidak ada
Riwayat Merokok/Konsumsi Alkohol : tidak ada

2
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan Serupa : tidak ada
Hipertensi : ada
Diabetes Mellitus : tidak ada
Asma : tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,7 °C
ASA : II
Mallampati :2
Thyromental Distance : 3 jari
BB : 53 kg
TB : 149 cm
IMT : 23,8 kg/m²
Status Interna

Mata : Mata hiperemis (-/-), isokor (3mm/3mm), RCL

(+/+), Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
edema palpebra (-/-)

Mulut : Mukosa lembab, gigi ompong, karies (-), edema

(-), faring hiperemis (-)

Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris(+/+)

Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)

Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada

murmur

3
 Payudara : Inspeksi : Massa (+) di payudara kanan ukuran 3
cm x 4 cm solid immobile, hiperemis (-),
retraksi puting (+), ulkus (+)
Palpasi : Massa (+)

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), asites (-)

Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Teraba keras (-) Nyeri tekan (+)
regiosuprapubik
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-), edema (-/-)

Genitalia : dalam batas normal
Anus : dalam batas normal

Penilaian Prediksi Kesulitan Ventilasi

Obese : Tidak ada (IMT Normal)
Beard : Tidak ada
Edentulous : Ada
Snoring : Tidak ada
Elderly : Tidak
Kesimpulan : ada kesulitan ventilasi

Penilaian Prediksi Kesulitan Intubasi

Look externally : tidak ada massa ataupun trauma pada maksilofasial
dan leher
Evaluasi 3-3-2 : membuka mulut 3 jari
Jarak kartilago hyioid-mental 3 jari
Jarak kartilago tiroid-hyoid 2 jari
Mallampati score : 2
Obstruction : tidak ada stridor, tidak ada benda asing
Neck mobility : leher bergerak bebas (+), dapat ekstensi dan fleksi
dengan baik (+), tidak ada tanda trauma servikal
Kesimpulan : tidak ada kesulitan intubasi

4
IV. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (25-07-2023):

Pemeriksaan Ha Nilai Normal

sil
HEMATOLOGI

Hemoglobin 11. 11.00-16.00 g/dL

9
Leukosit 5.4 4.65-10.3 ribu/µL
Eritrosit 4.6 4.00-5.50 juta/µL
6
Hematokrit 39. 32.00-44.00 vol
4 %
Trombosit 302 150-356 ribu/µL

PROTHROMBI
N TIME
PT 9.9 9.9-13.5 detik
APTT 24. 22.2-37.0 detik
9
KIMIA

GULA DARAH

GDS 89 80-115 mg/dl

HATI

SGOT 31 5-34 U/I

SGPT 19 0-55 U/I
GINJAL
Ureum 21 0-50 mg/dL
Creatinin 0,5 0.57-1,11 mg/dL
1
ELEKTROLIT
Natrium 141 136-145 Meq/L
Kalium 3,7 3.5-5.1 Meq/L
Klorida 104 98-107Meq/L

5
 Foto Thorax (25-7-2023)
Cor dan pulmo dalam batas normal
Tak tampak metastase paru

EKG 05/8/2022
Sinus ryhtm, HR 82x/m, tidak ada tanda iskemik.

Echocardiografi (16/05/2023)
- Dimensi ruang jantung dbn
- Thrombus vegetasi (-)
- LVH (-)
- IVS dan IAS intak
- global normokinetik
- Fungsi sistolik LV normal dengan EF teich 68%
- Fungsi diastolik LV Normal
- Disfungsi sistolik RV normal
- Katup katup normal

FNAB (12/01/2023)
Ductal Carcinoma

V. Diagnosis
Ca Mammae dextra

VI. Rencana Tindakan

MRM

VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

HT terkontrol, riwayat kemoterapi

IX. Problem Bedah

Risiko perdarahan, Risiko infeksi

X. Problem Anestesi
Tidak ada kesulitan ventilasi dan intubasi

6
XI. Rencana Anestesi
General Anestesi dengan Endotracheal Tube

XII. Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6-8 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan
4. Persiapan obat
a. Premedikasi
Konseling untuk membantu psikis pasien
Ondansetron 8 mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
b. Analgetik
Fentanyl : 1-2 mcg/kgBB = 50 mcg – 100 mcg
c. Induksi
Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 100 mg – 125 mg
d. Muscle Relaxant
Atracurium : 0,5-0,6 mg/kgBB = 25 –30 mg
e. Maintanance
Oksigen : 4-6 lpm
f. Emergency
Efedrin : diberikan jika hipotensi
Dosis : 0,2 mg/kgBB = 10 mg
Sulfas Atropin (SA) : diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0,25 mg
Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 12,5 – 15 mg
Dexamethasone : diberikan jika ada reaksi alergi atau edema
laring
Dosis: 0,5 – 9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotrakeal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasofaringeal airway 13. Kapas alkohol

7
 5. Orofaringeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Stilet 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien
d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG
g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB = 50
mcg – 100 mcg dan induksi dengan Propofol : 2-2,5 mg/kgBB =
100 mg – 125 mg
h) Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika
hilang, berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan
kepala, letakkan facemask di atas mulut pasien
i) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada
Masukkan muscle relaksan Atracurium : 0,5-0,6 mg/kgBB = 25 –
30 mg, sambil ventilasi manual
j) Tunggu 3-5 menit.
k) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien
ke dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan
nadi normal atau tidak berubah dengan rangsangan
l) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop
dengan tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga
epiglotis terlihat, lakukan manuver cricoid untuk memudahkan
melihat pita suara, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa
konektor, kembangkan balon ETT
m) Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru nilai simetrisasi dan epigastrium)
n) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
o) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan
monitoring durante operasi
p) Lakukan terapi cairan
XIV. Terapi Cairan
a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 33 kg = 33 cc
Total = 93 cc/jam

8
 b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance
= 8 jam x 93 cc/jam
= 744 cc/jam

c) Stress Operasi
Operasi besar : 4-8 ml/kgBB/jam
4 ml x 53 kg = 200 cc/jam
8 ml x 53 kg = 400 cc/jam

d) EBV (Estimated Blood Volume)

65 x BB (kg) = 65 x 53 kg = 3.445 cc

Hitung Pemberian Cairan

1 jam pertama = maintanance + 50% pengganti puasa + stress

operasi
= 94 cc/jam + 372 cc/jam + 400 cc/jam
= 866 ~ 850 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 94 cc/jam + 186 cc/jam + 400 cc/jam
= 680 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 94 cc/jam + 186 cc/jam + 400 cc/jam
= 680 cc/jam

e) Perdarahan

EBV x (Ht Pasien−Ht Target )

ABL (allowable blood loss) =
Ht Pasien

3. 445 x ( 39,4−30 )
ABL= =821,9cc
39,4

Ganti kehilangan 30 % ABL dengan 10% pertama Kristaloid, 10%

kedua koloid dan 10% ketiga darah

XV. Pulih Sadar

9
 Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.
Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1
- tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, manangis 2
- depresi 1
- perlu bantuan 0
3. warna kulit : -merah muda 2
- pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - berubah sekitar 20% 2
- berubah 20%-30% 1
- berubah >30% 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan kembali ke ruang wijayakusuma setelah observasi di ruang

pulih sadar dengan nilai Aldrette Score 10.

XIV. Analgetik Pasca Bedah

Analgetik pasca bedah yang diberikan berupa tramadol 2x100 mg dalam NS
100cc yang habis dalam 10 menit dan injeksi ketorolac 3x30 mg.

10