SYOK

HIPOVOLEMIK

Oleh :
Dr Jaka Satria, Sp An. M.
Kes

Skenario Klinik
o Wanita, 19 th, nyeri perut, TD
palpasi 80, N kecil 140 x/mnt,
RR 38X/mnt cuping hidung,
extremitas dingin, kesadaran
menurun , DX : KET
o TX : RL 2 lt dg cepat, siap op
ambil contoh darah, 30 mnt
kemudian TD 100/60, N 110,
extremitas mulai hangat, HB 7,0
selama op + RL 1 lt dalam 30 mnt
perdarahan 1 lt, TD akhir op
110/80 N 100 perfusi baik HB 6,0

Syok Hipovolemik
o Sejarah : dikaji intensif karena perang

Dunia I
Dunia II
Korea
Vietnam

1914 - 1918
1939 - 1945
1950 - 1953
1957 - 1975

Pengetahuan Syok masih sangat gelap

o Syok a rude un hinging (perusakan
dengan kasar sendi-sendi) of
machinery of life.
o Syok the harbinger (pertanda akan
datangnya) of death.
o Tahun 1970-an : Inadeguate blood
flow to vital organs or filure of the
cell of vital organs to utilize oxygen.
o Sekarang : gangguan pada parfusi
dan oksigenasi pada jaringan atau
sel.

IMMEEDIATE : CNS Injury or heart

and great vessel injury

Percent of trauma deaths

50
EARLY : Major hemorrhage
40
LATE : Infection and
Multiorgan failure

30
20

10

4 hr

1,2

5,6 weeks

Time after injury

Trimodal distribution of deaths (from Trankey DD : Sci Am 249 : 28 : 35, 1983)

UNSUR PEMBEDA PADA SHOCK

SYOK
HIPOVOLEMIA

SYOK
KARDIOGENIK

GANGGUAN
UTAMA

VOL
DARAH

MEKANISME
FIS DASAR

VOL DARAH

DY POMPA
JANT

PENGGAN
TIAN
VOL

DY POMPA
PENGEMBALIAN
JANT
TONUS
OBAT :
PEMBULUH DRH
-INOTROPIK
OBAT
- ANTI ARITMIK
VASO AKTIF

ARAH UTM
PENGELOLAAN

DAYA
POMPA
JANTUNG

SYOK
ANAFILACTIC

VASODILATASI

SYOK
SEPTIK

GGN PGGN O2
OLEH SEL

GGN pd
PERFUSI
& OKSIGENASI
JAR/SEL

PEMBLH DRH

BAGAN : MODEL SEDERHANA SYOK

UNSUR YG
SM
PD SYOK
COMMON
TERMINAL
PATHWAY

PERBAIKAN
PERFUSI /
OKSIGENASI

FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

TBW devided into 2
compartments
1. Intracellular fluid 40%
2. Extracellular fluid 20%
- Interstitial fluid 15%
- Intravascular fluid 5%
IC Space

Is Space

IV Space

40%
24 L

15%
9L

5%
3L

Capillary wall
(endothelial cells)
Freely permeable to
water and small
molecules but not
for protein such as
albumin

o TBW
: 60 % BB
o ICF: 40 % BB
o ECF
: 20 % BB
o EBV
: IVF + Sel-sel
: 5 % + 2 % = 7 % BB
o Cth
o TBW
o EBV

: BB 50 kg
: 30 L
: 3500 cc

IVF = 5 % BB
ISF = 15 % BB

Sistem kardiovaskuler
Atrium
Kanan

Sirkulas
i
seluruh
tubuh

Ventrike
l Kanan

Ventrik
elkiri

Sirkulasi
pulmon
al

Atrium
kiri

Fisiologi Kardiovaskuler
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

CO : SV X HR
SV : Preloid, afterload, kontraktilitas miocard
TD : Co X SVR
Ca O2
: (SaO2 X Hb X 1,34) + PaO2 (0,003)
DO2
: Co X Ca CaO2
Cth
: Hb 15 g/dl, SaO2 100%, CO 5 L/mnt
DO2
: 50 X 15 X 1 X 1,34 = 1005 ml/mnt
VO2
: 200 250 ml/mnt
Bila Hb : 5 g/dl; CO 15 l/ mnt
Maka DO2: 150 X 5 X 1 X 1,34 = 1005 ml/mnt

PATOFISIOLOGI HIPOVOLOMI SYOK

Reduction of blood volume
PAIN

Sympatetic
Release
Catecolamin

Increase
Cardial
Contractility

Tachycardi

Increase
Cardial Oxygen

Reduction
Venous
Return
Periperial
Vasocontric

Arterial
Hypotension

Reduction Tissue
Perfusion
Anaerobic Metabolisme

Myocardial Failure
Multi Organ Failure

Acidosis

MEKANISME HOMEOSTASIS
DEHIDRASI / SYOK
VOLUME CAIRAN TUBUH TURUN
Stress
Osmol Naik
Ginjal
Aldosteron
Reabsorbsi Na

Hipopise
ADH naik
Air Naik

Volume cairan tubuh bertambah

Osmol Turun
ADH turun
Menyebabkan produksi urin meningkat/ encer

Gambaran Kompartmen
Cairan :
o Hipovolomia :
o Absolut dehidrasi

o
o
o
o

Sepsis syok
Intravasculer <
Interstitiel >
Intrasel >

o Subjectiv dan tanda fisik : kulit

yg dingin, basah, pucat,
gangguan kesadaran, TD rendah
(TDS < 90 mmHg / penurunan >
50 mmHg di bawah nilai base
line) denyut nadi cepat dan
lemah, Tek nadi < 20 mmHg.

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Kehilangan darah
(CC)

750

750-1500

1500-2000

> 2000

Kehilangan darah (%
volume darah)

15%

15-30%

30-40%

> 40%

HR

< 100

> 100

> 120

> 140

TD

Normal

Normal

T. Nadi

Normal atau

RR

14-20

20-30

30-40

> 35

Produk Urine
(CC/jam)

> 30

20-30

5-15

Tdk berarti

CNS / Status mental

Sedikit cemas

Agak
cemas

Cemas,
bingung

Bingung,
Lesu

Penggantian Cairan

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid,
koloiod darah

Kristaloid,
koloiod ,darah

Untuk BB 70 kg

TUJUAN RESUSITASI
JARINGAN

RESTORASI PERFUSI JARINGAN

DAN PENGIRIMAN O2 KE SEL

MENGURANGI : ISKEMIA
JARINGAN KEGAGALAN ORGAN

RUMUS : DO2 = CO X Hb X SO2 X 1,34 + (pO2 X 0,003)

TREATMENT CONCEPT OF SHOCK

ENHANCING PERFUSION / OXYGEN DELIVERY

DO2 = CO x
CaO2
ScvO2
Cardiac Output

Arterial O2 Content

Oxygen Delivery/DO2 = HR x SV x HbxSpO2 x 1.39 + 0.03 x

PaO2
Inotropes :
-Dopamin
-Dobutamin
-Norepinephrin
-Epinephrin

Fluids

Transfuse

Partially
Dependent on
FIO2 and
Pulmonary
status

100
80
PERCENT
SUVIVAL

60
40
20
0
3
0

6
0
MINUTES

9
0

o Berikan O2 untuk atasi hipolsia

jaringan memanipulasi O2 yang
terlarut di plasma, walau nilainya kecil
namun pada kondisi syok sangat
bermanfaat.
o Perbaiki volume intravaskuler
- Beri infus kristaloid 2 L dalam 10
menit CO
- Pasang vena kateter yang terbesar
- Tinggikan kaki 30 45 VR
o Pemilihan cairan kristoloid, koloid
darah tergantung kebutuhan pasien.
o Monitor nadi, sirkulasi perifer, TD tiap
5-10 menit pasang DC untuk
efaluasi produk urine.

Penderita perdarahan
Pasang Infus jarum besar
Catat perfusi, nadi, TD, RR, Produk Urine
Ambil contoh darah, siapkan darah donor 500
1000 cc
Infus RL / Nacl 0,9% asering 1000-2000 cc secepat
mungkin max 30 - 60 menit
Dosis dapat diulang sampai 2 4 X Blood Lost
(jika perfusi nadi, TD masih buruk)

1.

2.

Bila hemodinadik baik perfusi

hangat, kering, merah TDC > 100, HR
< 100, teruskan cairan tetesan main
tenance biasanya tidak perlu tranfusi
Bila hemodinamik tetap buruk
berikan lagi bolus 1000 cc sampai 2-4
X Blood lost
o Bila kemudian HD Baik cek
kadar Hb, bila < 8 g/dl dapat
diberikan tranfusi pelan-pelan.
Kalau TD baik tranfusi dapat
ditunda sampai sumber
perdarahan terkuasai.
o Bila HD tetap buruk tranfusi

RESPON TERHADAP PEMBERIAN CAIRAN AWAL

Tanda Vital
Dugaan
kehilangan
darah
Kebutuhan
kristaloid

Respon
Cepat

Respon
Sementara

Tanpa Respon

Kembali
normal

Perbaikan
sementara, TD, N
kembali

Tetap
abnormal

Minimal, (1020%)
Sedang, (20-40%) Berat, > 40%
Sedikit

Banyak

Banyak

Sedikit

Sedikit - banyak

Segera

Persiapan
darah

Type Spesific
&
Crossmatch

Type Spesific

Emergency

Operasi

Mungkin

Sangat mungkin

Hampir pasti

Kehadiran dini
ahli bedah

Perlu

Perlu

Perlu

Kebutuhan
darah

o
o
o
o

Nadi
< 100/ menit
TDS
> 90 mmHg
CVP
5-8 cm H2O
Produk Urin :
- Dewasa
0,5 cc /kg BB/jam
- Anak 1 cc /kg BB / jam
- < 1 th
2 cc /kg BB /jam

o DO2 = CO X Hb X SO2 X 1,34 + (pO2 X

0,003) dalam batas normal

KONSEP BARU
PERMISSIVE HYPOTENSION

Pasien tetap sadar

Nadi teraba
SBP 90 mmHg
MAP 50-60 mmHg
SaO2 > 92 %

o Lar gula dalam air D5%, 10%,

40% martos 10
o Lar Kristaloid murni NaCL 0,9%,
RL, Asering resusitasi
o Lar Kristaloid + gula RD5,
KAEN3B, 3A, Mg3, tutofusin
rumatan
o Lar Koloid hetastarch, gelatin,
dextran, albumin, dll
o Lar Nutrisi parenteral triofusin,
aminofusin,Panamin G dll

TERAPI CAIRAN
Rumatan

Resusita
si
Kristalo
id

Koloi
d

Mengganti kehilangan
akut
(Syok, dehidrasi,
hipovolemik)

Air + Elektrolit +
Nutrisi

Memasok
kebutuhan
harian

700 cc
300 cc

Pemilihan Cairan
Intravena
o Kristaloid
3:1

o Koloid

1:1

Koloid VS Kristaloid
(Area Persetujuan)

Ana
Philaktoid
Efisiensi
Harga
Hemodilusi
Osmotik

Koloid
+

Kristaloid
-

++
+++

+
+

+++
+++

++
+

KRISTALOID
Keuntungan
Komposisi elektrolit seimbang
Tidak ada resiko alergi
Tidak mempengaruhi hemostasis
Mengakibatkan terjadinya
diuresis
Murah

KRISTALOID
Kerugian
Perlu 3-4 x jumlah perdarahan
Bisa mengakibatkan oedem
Mengakibatkan TOP berkurang
Hypothermia
Lama kerja +/- 90 menit
NaCl 0.9 % : asidosis
hiperchloremia

KOLOID
Keuntungan
Tetap berada dalam volume
intavaskular
Kebutuhan sama dengan jumlah darah
yang hilang
Meningkatkan TOP
Resiko oedem minimal
Meningkatkan aliran darah
microvaskular

KOLOID
Kerugian

Kelebihan beban cairan

Menganggu hemostasis
Mempengaruhi fungsi ginjal
Reaksi anafilaktoid
Mahal

Efek Volume Infus 1 Lt Cairan pada Kompartemen Tubuh

Vol Plasma

Vol Interstisial

Vol
Intra Sel

0,9 % NaCL

275

825

- 100

5% Dextrosa

85

255

660

Albumin 5%

1000

Haemaccel

700

300

Gelafundin

1000

Plasmafusin

1000

Dextran 40

1600

- 260

140

Dextran 70

1300

- 130

-170

Expafusin

1000

Haes steril 6%

1000

Haes steril 10%

1450

- 450

Larutan

Larutan

Waktu

6 % / 10% HES 200 /

0.5
6 % HES 200 / 0.6
6 % hes 450 / 0.7
6 % Dextran 70
10 % Dextran 40

4 8 jam

4 % Plasmafusin
5 % albumin (500 ml)
25 % albumin (100 ml)

4 6 jam
3,5 4,5 jam
3,5 4,5 jam

Gelatin

1,5 2 jam

8 12 jam
8 12 jam
6 8 jam
3,5 4,5 jam

o TRANFUSI :
- Bila Hb < 7 mg/ dL (Ht < 21 %)
- Jarang bila Hb > 10 mg / dL (Ht 30%)
- 7 < Hb < 10 mg/L : manfaat tidak
jelas !
o RISIKO TRANSMISI VIRAL &
BAKTERIAL
o MODULASI IMUN SEKUNDER

Hb = 12 ???

Hb = 8

TOLERABLE
Hb = 5

CRITICAL
Perlu Transfusi

Hb = 10

SPECIAL
CASE

OPTIMAL

Tua > 60
th, sepsis
DM, Stroke

o Hb 7-9 g% atau 10-12 g% tidak

berbeda dalam morbiditas dan
mortalitas
Russell JA Fluid strategy in ARDS : The concept of
maintaining peripheral perfusion. In H Burchardi G, GJ Dobb,
J Bion, RP Delinger (eds) WB saunders, London 1997 p; 17-42

o Multi center study :

Tidak ada perbaikan morbiditas &
mortalitas ps yang menerima transfusi
dengan Hb 8 g% - 10 g%
Carson, Jl. Et al. Perioperative blood transfusion and
postoperative mortality, JAMA 1998; 279: 1999-205

o Hemodilusi aman :
o
o
o
o

HCT >25 %
Pendapat lain 20%
Ada masalah jantung koroner : HCT > 30%
4-8 mgg kader Hb kembali normal
3-4 hr kadar albumin kembali normal
Penyembuhan
Anemia tidak disertai hipovolemik
luka tidak terganggu
HCT > 15%