Presentasi Kasus

DISFAGIA
Pembimbing : dr. Kote Noordhianta, Sp. THT-KL, M.Kes
Margareta Diyan Novina Jati 2013-061-051
Identitas Pasien
 Nama : Ny. I
 Usia : 50 tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Suku bangsa : Sunda
 Pekerjaan : Buruh pabrik
 Alamat : Jl.Veteran
 Tanggal masuk : 06 Oktober 2015
 Tanggal Pemeriksaan : 07 Oktober 2015
Anamnesis
 Keluhan utama :
Sulit menelan sejak 1 bulan SMRS
 Keluhan tambahan :
Benjolan pada leher kiri dan kanan, mimisan, sering
tersedak, penurunan berat badan.
Anamnesis (Riwayat penyakit sekarang)
 Sejak 1 bulan SMRS mulai susah menelan makanan padat.
Awalnya : sensasi sedikit mengganjal di tenggorokan
tidak dapat menelan makanan padat.
 Pasien kesulitan menelan makanan, makanan terkesan
seperti tertahan di leher atas,
 makan sedikit demi sedikit dan dilanjutkan dengan minum
air yang banyak untuk mendorong makanan tersebut.
 Tidak ada riwayat memuntahkan kembali makanan yang
terasa “menempel” pada tenggorokan.
 riwayat nyeri menelan disangkal.
 sering tersedak terutama jika menelan makanan padat.
 berat badan turun 13 kg dalam kehilangan
 Riwayat mimisan 1 bulan SMRS.
 4 bulan SMRS benjolan pada daerah bawah telinga, sebesar kelereng dapat
digerakkan dan konsistensi kenyal, tidak nyeri, tidak terasa panas, dan warna
serupa kulit disekitarnya. Pasien ke klinik untuk diobati dan diberikan obat
antibiotik.
 gangguan pada menelan pada saat itu -
 Dalam 1 bulan bertambah banyak pada daerah bawah telinga kanan, lalu ke
bawah dagu, kemudian ke daerah bawah telingan kiri. jumlah 8 benjolan, yang
dirasakan semakin membesar dan terkesan menyatu sehingga saat ini benjolan
pada daerah telinga kanan sebesar satu genggaman tangan, sedangkan pada
daerah telingan kiri sebesar telur ayam.
 riwayat nyeri pada seluruh tubuh dengan VAS 10 terutama di bagian punggung
 ke klinik dan dirujuk ke internist  obat anti nyeri,  RSHS untuk
kemoterapi.  persyaratan belum lengkap.
 5 bulan SMRS, sebelum muncul benjolan pasien
mengalami demam dan batuk berdahak selama 1
bulan, pasien ke klinik untuk berobat, keluhan batuk
dan demam membaik.
 Keluhan pada telinga dan atau pendengaran disangkal.
 Sensasi baal pada wajah -
 Benjolan •Benjolan semakin
•Benjolan di besar
• Demam tidak 4 3 bl bertambah
bawah telinga, banyak •Sulit menelan
5 bln terukur seperti n 1 bln •Bertahap, saat ini
blnS SMR
SMR • Batuk MRS kelereng Membsar SMRS hanya mampu menelan
S berdahak •Batuk- S
Nyeri daerah caran
•Demam - tulang belakang •Aspirasi +
•Eistaksis +

Ke dokter klinik Internist rujuk

Ke dokter klinik
rujuk ke internist ke RSHS
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat batuk kronis dan pengobatan flek paru disangkal.
 Hipertensi –
 Riwayat stroke -
 Penggunaan obat tertentu secara rutin -
 Riwayat penggunaan obat hormonal disangkal.
 Riwayat trauma pada wajah dan leher disangkal
 Riwayat keganasan sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
 Tidak ada keluarga yang menderita keganasan atau penyakit
serupa
Riwayat kebiasaan
 Pasien memiliki kebiasaan sering makan makanan diawetkan
(ikan asin), kebiasaan makan makanan panas +,
 makan pedas disangkal -
 Kebiasaan minum alkohol -
 Merokok -
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Fisik
 Status generalis
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 100/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 16 x/menit
 Suhu : 36,5 oC
 Berat badan : 62 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 BMI : 24,2 kg/m2
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : deformitas (-)
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Mulut : mukosa mulut basah
 Thorax paru
 Inspeksi : gerakan pernapasan simetris
 Palpasi : pengembangan paru simetris, stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru BPH ICS IV linea mid clavicularis
dextra
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
 Perkusi :
 Batas atas : ICS III parasternal sinistra
 Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
 Batas kiri : ICS V, linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
 Inspeksi : datar
 Palpasi : nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak
teraba,Ballotement -/-
 Perkusi : timpani (+)
 Auskultasi : BU (+)
 Punggung
 Inspeksi : gerakan pernapasan simetris,
 Palpasi : pengembangan paru simetris,stem fremitus kanan =
kiri.
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
 Genitalia : tidak diperiksa
 Ekstremitas :akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Fisik THT
 Auris dextra / sinistra
 Aurikula : tidak ada kelainan/tidak ada
kelainan
 Canalis acusticus externus : hiperemis (-/-), edema (-/-),
sekret (-/-), serumen (+/+), massa (-/-), laserasi (-/-)
 Membran timpani : intak/intak, refleks cahaya
(+/+), edema (-/-), retraksi (-/-)
 Retroauricular : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fisik THT
 Cavum nasi dextra / sinistra :
 Mukosa : hiperemis (-/-)
 Konka inferior : hipertrofi / hipertrofi
 Sekret : (-/ -)
 Septum deviasi : (-)
 Massa : (-/-)
 Pasase udara :(+/+)
Pemeriksaan Fisik THT
Nasopharynx Oropharynx

 Dinding faring posterior : hiperemis -, edem -, sekret +

kekuningan, jumlah sedikit.
tampak massa multipel pada dinding posterior ireguler,
ukuran terbesar 2x1 cm.
 Uvula : Tidak ada deviasi, hiperemis -,
edema -
 Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/- ), kripta
(tidak melebar / tidak melebar), detritus (- / -)
 Arcus faring : Hiperemis (- /-) , edema (- / -) .
 Maxillofacial : simetris, parese (-)
 Leher :
 Colli dextra regio upper jugular dan submandibular teraba
massa multiple ukuran paling besar Ø 10 cm, konsistensi
keras, immobile, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan (-)
 Colli sinistra regio upper jugular dan submandibular teraba
massa multipel, ukuran Ø 5 cm, konsistensi keras, batas tegas,
immobile, permukaan rata, nyeri tekan (-).
 Axilla sinistra dan inguinalis dextra teraba massa soliter
ukuran Ø 4 cm, konsistensi kenyal, mobile, batas tegas,
permukaan rata, nyeri tekan (-)
Resume
 Wanita 50 tahun datang dengan keluhan disfagia sejak 1
bulan SMRS, keluhan dirasakaan progresif, aspirasi +,
riwayat epistaksis +, penurunan berat badan 13 kg dalam
1 bulan disertai adanya tumor colli multipel pada regio
suprajugular dan submandibluar dextra dan sinistra yang
semakin membesar. Kebiasaan makan ikan asin +,
makanan panas+.
 PF THT bermakna : tumor multipel pada dinding faring
posterior, sekret +, hiperemis -, edema +.
 Colli : tumor colli multipel pada regio suprajugular dan
submandibular, ukuran diameter 10 cm, konsistensi padat,
imobile, tidak nyeri.
 Pembesaran KGB pada axila -/+, inguinal +/-
Diagnosis kerja
 disfagia e.c. tumor coli bilateral suspek metastase ca
nasofaring
Diagnosis Banding
 disfagia e.c. tumor coli bilateral suspek limfoma
Penatalaksanaan
 Rawat dalam bangsal
 IVFD RL : D5% = 1:1 20 tpm
 Diet cair TKTP via NGT
 Ceftriaxone 2x1 g IV
 Ranitidine 3x50 mg IV
 Ketorolac 2x30 mg IV
S Sulit menelan +, tidak mau menggunakan NGT, nyeri
kepala, terasa banyak dahak pada tenggorokkan dapat
dikeluarkkan,

O TD : 100/70 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 12x/menit
Suhu : 36,6
Pemeriksaan THT : s.t.q.a
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Pemerik Hasil Nilai Satua
normal saan normal n
Hemoglobin 11,9 P : 12-16 g/dL
SGOT 78 P : < 31 U/L
L : 14-18
L : < 34
Hematokrit 35,0 P : 35-45 %
L : 40-50
SGPT 26 P : <36 U/L
Jumlah 5.700 4000-9000 Sel/µL
L : <46
leukosit
Ureum 49 20-40 mg/d
Jumlah 143.0 150000- Sel
L
trombosit 00 350000 /µL

MCV 84 80-100 fL Kreatini 1,30 P : < 0,9 mg/d

n L : < 0,52 L
MCH 29 26-34 pg

MCHC 34 32-36 g/dL

GDS 92 70-180 Mg/dL

A Disfagia ec Tumor colli bilateral suspek tumor
nasofaring
P IVFD RL : D5% = 1:1 20 tpm
Diet cair TKTP via NGT
Ceftriaxone 2x1 g IV
Ranitidine 3x50 mg IV
Ketorolac 2x30 mg IV
Pemeriksaan CT scan leher tanpa kontras posisi
axial-coronal
 Follow up 08/10/2015
S Sulit menelan +, nyeri kepala, dahak +
O TD : 100/70 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 12x/menit
Suhu : 36,6
Pemeriksaan THT :
o Tenggorokkan:
o Dinding posterior faring: tampak massa pada dinding posterior
faring kiri dan kanan, sekret kekuningan kental, jumlah sedikit
o Uvula : Tidak ada deviasi
o Arcus faring : Hiperemis (- /-) , edema (- / -)
simetris,
o Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/- ), kripta (tidak
melebar / tidak melebar), detritus (- / -)
Hasil CT scan
A Disfagia ec Tumor colli bilateral suspek tumor nasofaring

P IVFD RL : D5% = 1:1 20 tpm

Diet cair TKTP via NGT
Ceftriaxone 2x1 g IV
Ranitidine 3x50 mg IV
Ketorolac 2x30 mg IV
Pro nasopharyngoscopy +biopsi nasopharyng
Cek waktu perdarahan dan waktu pembekuan
Interpretasi
 Massa di daerah nasofaring kanan yang mengobliterasi
recessus pharyngeus kanan, torus tubarius esutachius
kanan.
 Massa di daerah colli kanan yang mengobliterasi
m.masseter kanan, m.pterygoid lateral kanan, m.pterygoid
medial kanan, m.Sternocleidomastoideus kanan, m.longus
colli kanan, sinus piriformis kanan daerah laryng dan
glandula parotis kanan.
 Sinusitis maksilaris kanan.
S Sulit menelan +, nyeri kepala -, dahak +, batuk -, mimisan -
O TD : 100/70 mmHg ; HR : 80x/menit ; RR : 12x/menit ; Suhu : 36,6
Pemeriksaan THT :
Tenggorokkan:
Dinding posterior faring: tampak massa pada dinding posterior faring kiri
dan kanan, sekret -
Uvula : Tidak ada deviasi
Arcus faring : Hiperemis (- /-) , edema (- / -) simetris,
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/- ), kripta (tidak melebar /
tidak melebar), detritus (- / -)
Telinga dan hidung dalam batas normal
Hasil pemeriksaan
BT : 2,00 menit (1-3 menit)
CT : 8,00 menit (6-16 menit)
Pada pemeriksaan nasopharyngoscopy didapatkan kesan :
- Massa berbenjol-benjol berwarna putih kemerahan, kenyal, tidak mudah
berdarah, menutupi seluruh dinding posterior nasofaring. Dinding lateral
nasofaring dalam batas normal.
A Disfagia ec Tumor colli bilateral suspek tumor nasofaring
P Pasien BLPL dengan obat pulang
Cefixime 2 x 100mg PO
Ketoprofen 2 x 50mg PO
Ranitidine 2 x 140mg PO
kontrol ke poli THT bila hasil PA +
Analisis Kasus
Analisis Kasus

Disfagia Orofaringeal Disfagia esofageal

Kesulitan saat mulai menelan dan sensasi Dapat memulai menelan namun terdapat
makanan tersangkut dileher sensasi makanan tersangkut di daerah
Regurgitasi postnasal retrosternal.
Aspirasi trakea, batuk Mengeluarkan kembali makanan yang
Repetitive swallow telah tertelan.
Deglutitifve cough

PF : massa pada leher dextra dan sinistra,

Massa pada dinding posterior faring
Congenital Riwayat gangguan menelan
sejak kecil -
DisfagiaCandidiasis
orofaringeal
Infection/infla Tanda-tanda infeksi -, demam-,
mmation Streptococcal pharyngitis hiperemis -, leukositosis-.
Diphtheria
Epiglottitis/supraglottitis
Herpes zoster infection
Ludwig's angina
Major aphthous ulcer
abscess
Neoplasma Neoplasma rongga mulut, Tumor pada colli membesar dalam
nasofaring waktu cepat, penurunan berat badan
drastis dalam waktu 1 bulan, riwayat
mimisan +, tampak massa pada
dinding faring posterior.

Trauma Riwayat trauma -, riwayat tindakan

medis -
another Gangguan neuromuskular, Penggunaan obat-obatan untuk
penyakit sistemik penyakit lain-, penggunaan hormon -,
gangguan neurologis -.
Dasar Teori
Anatomi Esofagus
FISIOLOGI MENELAN
1. pembentukan bolus makanan dengan bentuk dan
konsistensi yang baik
2. usaha sfingter mencegah terhamburnya bolus ini
dalam fase-fase menelan,
3. kerja sama yang baik dari otot-otot di rongga mulut
untuk mendorong bolus makanan ke arah lambung
4. mencegah masuknya bolus makanan dan minuman ke
dalam nasofaring dan laring
5. mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring
pada saat respirasi
6. usaha untuk membersihkan kembali esofagus.
3 fase menelan
 Fase Oral
 ORGAN AFFEREN EFFEREN (motorik)
(sensorik)
Mandibula n. V.2 n.V : m. Temporalis, m. maseter,
(maksilaris) m. pterigoid
Bibir n.V.2 n.V: m.orbikularis oris,
(mandibularis), m.levator labiu oris, m.
n.V.3 (lingualis) depressor labius, m.mentalis
Mulut & pipi n.V.2 n.VII: m.zigomatikus,levator
(mandibularis) anguli oris, m.depressor anguli
oris, m.risorius. m.businator
Lidah n.V.3 (lingualis) n.IX,X,XI : m.palatoglosus
Uvula n.V.2 n.IX,X,XI:m.uvulae,m.palatofari
(mandibularis) ng
Fase Faringeal
 ORGAN AFFEREN EFFEREN
Lidah n.V.3 n.V :m.milohyoid, m.digastrikus
n.VII : m.stilohyoid
n.XII,nC1 :m.geniohyoid, m.tirohyoid
n.XII :m.stiloglosus
Palatum n.V.2, n.V.3 n.IX, n.X, n.XI :m.levator veli palatini
n.V :m.tensor veli palatini
Hyoid n.Laringeus superior cab n.V : m.milohyoid, m. Digastrikus
internus (n.X) n.VII : m. Stilohioid
n.XII, n.C.1 :m.geniohioid, m.tirohioid
Nasofarin n.X n.IX, n.X, n.XI : n.salfingofaringeus
g
Faring n.X n.IX, n.X, n.XI : m. Palatofaring,
m.konstriktor
faring sup, m.konstriktor ffaring med.
n.X,n.XI : m.konstriktor faring inf.
Laring n.rekuren (n.X) n.IX :m.stilofaring
Esofagus n.X n.X : m.krikofaring
 Kecepatan gelombang peristaltik faring rata-rata 12
cm/detik. yaitu6 :
 Oropharyngeal propulsion pomp (OOP)
 Hypopharyngeal suction pomp (HSP).
 Fase esofagal
 Involuntary
 Bolus makanan 3-4 cm/ detik.
 tahapan7 :
 relaksasi m.kriko faring.
 Gelombang peristaltik primer terjadi akibat kontraksi otot longitudinal dan
otot sirkuler dinding esofagus bagian proksimal.
 gelombang peristaltik kedua yang merupakan respons akibat regangan
dinding esofagus.
 Cairan biasanya turun akibat gaya berat dan makanan padat turun karena
gerak peristaltik dan berlangsung selama 8-20 detik.
 Esophagal transit time lansia >> karena kurangnnya tonus otot-otot
rongga mulut untuk merangsang gelombang peristaltik primer.
Evaluasi Disfagia
Epidemiologi
 Disfagia menduduki peringkat = pneumonia, bronkitis dan
otitis media.
 Penyebab disfagia  ruptur esofagus, defisit gizi dan
pneumonia aspirasi.
 Pasien lansia>>  aspirasi
 Disfagia harus dibedakan dari odynophagia (nyeri
menelan).
Patofisiologi
 Disfagia orofaringeal. (Oropharyngealk
Dysphagia=OPD)
 Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan
bahan dari orofaring ke dalam esofagus.
 Pasien mengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi
nasal, dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk.
 Patofisiologi OPD mencakup dari :
1) kelainan transfer bolus
1) Kegagalan pompa faringeal
2) Gangguan koordinasi oral/faring
3) Obstruksi aliran faring
2) kelainan perlindungan jalan napas.
Kondisi yan Menyebabkan OPD
 Kongenital :
 Cleft lip and palate
 Choanal atresia
 Laryngomalacia
 Congenital disorders associated
with micrognathia
 Infection/Inflamasi :
 Candidiasis
 Streptococcal pharyngitis
 Diphtheria
 Epiglottitis/supraglottitis
 Herpes zoster infection
 Ludwig's angina
 Vincent's angina
 Major aphthous ulcer
 Peritonsillar abscess
 Retropharyngeal abscess
 Pharyngeal tuberculosis
 Systemic disorders (including
end-stage human
immunodeficiency virus,
Lyme disease, and tetanus).
 Syphilis.
 Dermatomyositis
 Neoplasia &/atau tumor lesions
mengobstruksi  Cervical spondylosis
 Tumor nasofaring  Esophageal webs
 Tumor orofaring
 Trauma :
Trauma/surgical resection
 Another :
 Gangguan neuromuscular
 Zenker's diverticulum
 Extrinsic structural
Disfagia Esophagus

 gangguan motilitas peristaltik atau kondisi yang

menghambat aliran bolus makanan melalui esofagus ke
lambung.
 Akalasia dan scleroderma gangguan motilitas
 karsinoma, striktur  lesi obstruktif
 Disfagia esofagus mengacu pada sensasi makanan
menempel di dada.
 Congenital :  Another (lainnya)
 Celah laring,  Gangguan Motilitas esofagus
Tracheoesophageal  Akalasia
fistula/esophageal stenosis  Nutcracker esofagus
 Vascular abnormalities  Disfungsi Cricopharyngeal
 Infeksi/Inflamasi :  Sklerosis Sistemik Progresif
 GERD (Gastroesophageal (SSP)
Reflux Disease)
 Neoplasma
 Neoplasma esofagus
 Trauma
 Adanya riwayat trauma
maupun trauma akibat
tindakan medis
Anamnesis
 Condition
Progressive dysphagia
Sudden dysphagia
Difficulty initiating swallow
Food “sticks” after swallow
Cough
- Early in swallow
- Late in swallow
Weight loss
- In the elderly
- With regurgitation
Diagnoses to consider
Neuromuscular dysphagia
Obstructive dysphagia, esophagitis
Oropharyngeal dysphagia
Esophageal dysphagia
Neuromuscular dysphagia
Obstructive dysphagia
Carcinoma
Achalasia
Progressive symptoms
- Heartburn
Intermittent symptoms
Pain with dysphagia
Pain made worse by:
- Solid food only
- Solids and liquids
Regurgitation of old food
Weakness and dysphagia
Halitosis
Dysphagia relieved with repeated
swallows
Dysphagia made worse with cold foods Neuromuscular motility disorders
Peptic stricture, scleroderma
Rings and webs, diffuse esophageal spasm,
nutcracker esophagus
Esophagitis
- Postradiation
- Infectious: herpes simplex virus, monilia
- Pill-induced
Obstructive dysphagia
Neuromuscular dysphagias
Zenker's diverticulum
Cerebrovascular accidents, muscular dystrophies,
myasthenia gravis, multiple sclerosis
Zenker's diverticulum
Achalasia
Pemeriksaan fisik
 Evaluasi neurologis : status mental,fungsi motorik &
sensorik, refleks tendon dan saraf kranial, dan
pemeriksaan cerebellar.
 gangguan fungsi kognitif dan di bawah sedasi 
mengganggu proses menelan.
 pemeriksaan fungsi motorik dan sensorik dapat
menunjukkan adanya stroke baru atau mengidentifikasi
penyakit jangka panjang.
 komponen motor kranial saraf V,VII, IX, X dan XII
 serat sensorik dari saraf kranial V,VII, IX dan X.
 "suara basah" mungkin menunjukkan aspirasi laring yang
telah lama terjadi.
 suara serak mungkin menunjukkan patologi pita suara.
 Produksi air liur yang cukup : rongga mulut pink dan
terhidrasi dengan baik.
 Obat-obat tertentu menginduksi xerostomia tabel.
 pengamatan pasien dalam menelan berbagai cairan dan
padatan dapat membantu  cukup kontrol
neuromuskular untuk mengunyah makanan campur
bolus dengan air liur ke faring posterior tanpa tersedak
atau batuk.
 Massa tiroid dan limfadenopati yang menyebabkan disfagia
obstruktif dapat diraba pada pemeriksaan leher.
 diameter anteroposterior dada melebar dan suara napas
yang jauh  paru obstruktif kronik  krn aspirasi jangka
panjang.
 Abdomen : organomegali.
 darah samar pada tinja  neoplasma atau esofagitis
Evaluasi laboratorium

 darah lengkap  infeksi atau peradangan.

 Studi fungsi tiroid  hipo atau hipertiroid terkait
disfagia (misalnya, penyakit tiroid atau karsinoma
Grave).
 pemeriksaan lain harus didasarkan pada kondisi klinis
tertentu.
Barium swallow studies
Suspected obstructive lesion (e.g., Schatzki's ring, tumor)
Suspected esophageal motility disorder
Double-contrast upper gastrointestinal evaluation
Suspected esophageal mucosal injury
Evaluation of oropharyngeal anatomy and function (fluoroscopy)
Suspected gastroesophageal reflux disease
Gastroesophageal endoscopy
Suspected acute obstructive lesion (impacted food bolus)
Evaluation of the esophageal mucosa
Confirmation of a positive barium study with biopsies or cytology
Manometry
Abnormality not identified on barium study or by endoscopy
pH monitoring
Suspected gastroesophageal reflux disease
Videoradiography
Suspected risk of aspiration
Daftar Pustaka
 Cummings. Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 5th
edition. Mosby: 2010
 Bailey, Byron J.,Johnson, Jonas T., Newlands, Shawn D. Head
& Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition. Lippincott
Williams&Wilkins:2006
 Timothy M. McCulloch, M.D. and Debra Jaffe, M.D. PART
1 Oral cavity, pharynx and esophagus : Head and neck
disorders affecting swallowing. GI Motility online
(2006)doi:10.1038/gimo36. Published 16 May 2006.