SPONDILITIS TB

Ghina Zartin
2040312071

Preseptor : Dr. dr. Alvarino, Sp.B, Sp.U

01
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 38 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Lubuk Sikaping
KELUHAN UTAMA

Keluhan nyeri punggung yang semakin

meningkat sejak 4 bulan sebelum masuk
rumah sakit
 R I WAYAT P E N YA K I T
SEKARANG
• ± 2 tahun yang lalu pasien jatuh terpeleset dengan
• Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang
posisi terduduk. Pasien kemudian merasakan sakit di
terasa semakin berat sejak 4 bulan SMRS. Nyeri
sekitar pinggang lebih kurang 1 bulan dan diobati
dirasakan seperti tertarik, meningkat saat
dengan diurut dan sempat membaik namun nyeri
bergerak, duduk, membungkuk dan berjalan.
kembali setelah beberapa bulan.
Nyeri hilang dengan istirahat. Nyeri hilang timbul
• ± 1 tahun yang lalu kaki pasien sering terasa
dan muncul saat sedang aktivitas yang banyak
kesemutan dan terasa lemas sehingga membuat pasien
menggunakan tenaga pinggang dan jika berdiri
tidak dapat berdiri dan berjalan lama. Muncul benjolan
yang lama. Nyeri pinggang lebih sering terasa
di punggung bagian bawah. Nyeri (+)
pada malam hari.
• badan terasa lemah dan letih (+)

• Penurunan berat badan (+). Nafsu makan menurun

(+).

• Riwayat batuk-batuk lama, keringat malam ada.

• BAK normal, warna kuning jernih, tidak ada darah,

tidak terputus-putus, tidak nyeri dan frekuensi 4-5
x perhari.

• BAB normal
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU KELUARGA

• Riwayat alergi (-) • Riwayat penyakit dengan keluhan yang

• Riwayat DM (-) sama dalam keluarga disangkal
• Riwayat Hipertensi (+) • Riwayat penyakit batuk-batuk lama
dalam keluarga (+)
RIWAYAT KEBIASAAN RIWAYAT PENGOBATAN

Riwayat merokok (-) • Pasien dalam pengobatan OAT

Riwayat minum alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Generalisata

d. Tanda Vital
a. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
- Nadi : 92 x/menit
b. Kesadaran : Compos Mentis - Pernafasan : 20 x/menit
- Tensi : 150/100
c. Status Gizi :
- Suhu : 36,5 oC
Berat badan : 50kg

Tinggi badan : 165cm

BMI : 18,36  underweight

Kepala Ukuran normosefali, rambut hitam putih beruban, tidak kering, tidak mudah dicabut

Mata konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, lensa jernih, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, ukuran pupil 3mm/3mm

Telinga tidak ada benjoan atau nyeri tekan di sekitar telinga, CAE lapang, tidak tampak serumen, darah, maupun
sekret, tidak hiperemis.

Hidung Napas cuping hidung (-), bentuk hidung normal, deviasi septum (-), tidak ada sekret dan darah, mukosa licin
tidak hiperemis.

Bibir Pucat (-), sianosis (-), kering (-)

Leher Trakhea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB, massa (-), JVP tidak meningkat
Thoraks
Paru
I : bentuk dinding dada kiri dan kanan simetris, gerakan pernafasan dada kiri dan kanan simetris
Pa : fremitus hemithorax kanan meningkat
Per : sonor pada kedua hemithorax
A : vesikuler, melemah pada apeks paru kanan

Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis teraba pada LMCS RIC V.
Per : Batas atas sela iga II LMCS
Batas kanan RIC V garis sternal kanan
Batas kiri 1 jari medial LMCS RIC V
A : Bunyi jantung I – II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Bentuk abdomen datar, spider nervi(-), tidak ada dilatasi vena, mass(-)
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-),
defans muskuler (-)
Per : Timpani
A : bising usus (+) normal
STATUS LOKALIS

Regio Thorakolumbal

Inspeksi : Benjolan (+) lumbal 3, Deformitas (+), Tanda radang (-), Sikatriks (-), Tanda Bekas Luka (-), Fistel (-)

Palpasi : Keras, Nyeri (+)

Regio Ekstremitas inferior dextra et
sinistra

I : tidak tampak kelainan

P : akral hangat, rangsangan nyeri (+), edem (-)

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Motorik +5 +5 +4 +4
Sensorik N N Parastesi Parastesi

- Refleks patologis (-)

DIAGNOSIS KERJA

Suspek spondilitis TB
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
• Hemoglobin : 12 g/Dl
• Leukosit : 7600 / µL
• Hitung Jenis : 0/14/3/47/26/10
• Hematokrit : 37%
• Trombosit : 342.000 / µL
• LED : 50 mm / jam

Pemeriksaan Mantoux Test (+)

Pemeriksaan Sputum
BTA I : (+)
BTA II : (+)
BTA III : (+)
Radiologi
Foto Thorax PA

Didapat gambaran infiltrat pada lapangan atas paru

kanan dan perihillar kanan.
Radiologi

Gambaran
kompresi dan
dekstruksi korpus
vertebrae L3.

Terdapat
penyempitan sela
diskus L2-3 dan
L3-4.
 DIAGNOSIS

Spondilitis TB lumbal III

Rencana Terapi
O Tirah baring (bed rest), untuk mencegah paraplegia dengan pemberian tuberkulostik.
O Memperbaiki keadaan umum pasien
Inf RL 20 tpm
Inj Ketorolac 3x1 amp
Inj Ranitidinne 2x1 amp
O Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi
O OAT
Rifampisin oral 1 x 450 mg
INH oral 1 x 400 nmg
Etambutol oral 1 x 500 mg
Pirazinamid 1 x 250 mg
O Rencana pemeriksaan Kultur BTA
O Rencana Fisioterapi