LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 17 Desember 2021
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Desi Maghfirah, Sp.PD
Supervisor Pinere : dr. Suheir Muzakkir, Sp.PD
Third Call : dr. M. Riza Kurniawan
Second Call PDP : dr. Ishak Abdul Gafar N. S
Second Call PDW : dr. Nelvi Juliyanti
Second Call ISO : dr. Taufiqurrahman
IGD : dr. Putra Basmayus
dr. Rossyta Febriana
IGD Pinere : dr. Deddy Zulkarnaen
FirstCall PDP : dr. Santun Putri Siata
First Call PDW : dr. Arif Rahman Hakim
First Call Aqsa 1 : dr. Akmal Fachrial Riza
First Call Zamzam + Titipan : dr. Marcellinus Triyuono Dairo
First Call ISO PINERE : dr. Muhammad Thaifur
 Identitas
 Nama Pasien : Tn. TA
 Umur : 57 tahun
 Alamat : Kota Banda Aceh
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
 No. RM : 1-04-76-79
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Bengkak dan merah di kaki kanan, memberat

± 5 hari SMRS

2
 3 Minggu SMRS
• Pasien mengeluh kedua kakinya bengkak setalah pulang dari perjalanan ke luar
daerah ± 3 minggu yang lalu, kaki bengkak dirasakan bertambah berat setelah A
pasien duduk lama di mobil dalam perjalanan dari Medan ke Pekan Baru dengan
menggunakan transportasi darat. Nyeri tidak dikeluhkan. N
• Pasien kemudian meminta diurut di kedua kaki nya. Keesokan harinya kakinya
menjadi merah di kaki sebelah kanan. Nyeri kaki sudah terasa namun pasien masih A
sanggup menahan
• Pasien pulang dari Pekanbaru ke Banda Aceh pada awal bulan desember yang lalu
M
dengan mengenakan sepatu yang sempit tanpa memakai kaos kaki. Kaki kanan N
pasien timbul lepuhan
• Pasien makin berat merah kakinya dan lepuhan nya pecah sehingga keluar cairan
kemerahan dari luka lepuhan terebut
E
• Sebelumnya pasien 5 hari dirawat di RSHB dengan luka di punggung kaki dan kaki S
kanan bengkak disertai merah dan nyeri
• Nyeri saat BAK tidak dikeluhkan. Riwayat BAK berpasir disangkal, riwayat BAK A
berdarah disangkal.
• Peningkatan Berat Badan diakui pasien lebih kurang 20 Kg dalam 2 tahun terakhir

3
 IGD RSUZA
 Bengkak pada kaki kanan semakin membesar dan terasa nyeri.
 Nyeri dirasakan terutama di area punggung kaki kanan hingga ke betis kanan. Nyeri A
dirasakan secara terus menerus, tidak menjalar, dan tidak berkurang dengan istirahat.
 Kaki yang bengkak terasa panas saat di pegang. N
 Pasien mengeluhkan demam ± 1 minggu yang lalu. Demam naik turun dan berkurang
dengan obat penurun panas. A
 Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi, baik alergi makanan atau pun alergi obat.
 Pasien mengeluh mual setiap kali makan dengan porsi banyak M
 Muntah dirasakan sesekali
 Sulit tidur ataupun perubahan pola tidur pasien tidak ada. N
 Nafsu makan tidak ada keluhan dan tidak ada penurunan berat badan
 Pasien juga mengaku lemas yang dirasakan pasien memberat sejak 5 hari SMRS. E


Tidur malam hari menggunakan 2 bantal disangkal, sesak dan batuk malam hari disangkal.
BAB berwarna kuning kecoklatan, dengan frekuensi 1-2 kali/hari. BAB hitam tidak ada. BAB
S

cair tidak ada.
BAK berwarna kuning jernih dengan volume 1 botol aqua besar dan frekuensi 2-3 kali/hari.
A
 Riwayat Hepatitis C sejak 14 tahun yang lalu, pasien sudah menjalani tindakan Stem cell di
Guangzhou Cina 3 kali tahun pada tahun 2013.
 Riwayat HT disangkal
 Riwayat DM disangkal

4
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Hepatitis C sejak tahun 2003
Riwayat Pemakaian Obat:
• Operasi Stem Cell untuk Hepatitis C nya
pada 2013 di Guangzhou Cina
• Riwayat konsumsi antivirus 3 bulan
(Daclatavir) Oktober 2018 – Januari
2019
• Lasix 40 mg, Spironolacton 100 mg,
Liver Prime 100 mg
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat keluarga dengan DM tipe 2
tidak ada
• Riwayat keluarga dengan Hipertensi
tidak ada
• Tidak ada anggota keluarga yang sakit
seperti pasien
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan :
• Pasien sudah menikah dan tinggal
bersama keluarga
• Pasien merupakan Pegawai Negeri Sipil
• Riwayat merokok (-)
• Pasien berobat menggunakan BPJS
5
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 (compos mentis)
 TD : 130/70mmHg
 N : 100 kali/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 18 kali/menit
 S : 36,8 °C
 NRS :4
 BB saat ini : 105 kg (dengan asites grade 1: 3 - 5 kg)
 BB tanpa asites : 100 kg
 TB : 172 cm
 IMT: 33.8 kg/m2 (obesitas II)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Uban (+), alopecia (-), rambut tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-), edema palpebra (-), pupil isokor (+/+)
Wajah Inspeksi : Wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), pipi cekung (-)
Kulit wajah Inspeksi : Kuning (-), tampak pucat (-)
Telinga Inspeksi : Bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis
(-), membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign (-)

Sinus Inspeksi : Bentuk hidung normal

paranasalis & Palpasi : Nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung
Bibir Inspeksi : Pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : Stomatitis angularis (-), mukosa pucat (-), mukosa Basah, sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal
Gigi Inspeksi : Gigi palsu (-), karies (-), Perdarahan pada gusi (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
colli
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-) nevi (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara nafas Vesikular (+) Vesikular (+)

dasar
Suara nafas wheezing (-), ronkhi (-) wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan

9
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-) nevi (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara nafas Vesikular (+) Vesikular (+)

dasar
Suara nafas wheezing (-), ronkhi (-) wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan

10
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba di ICS IV, LMCS, thrill (-), heaving (-), lifting (-),
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : ICS IV di LMCS
Batas pinggang jantung : Pada ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan
peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal , bruit arterial (-)
Perkusi timpani, area troube tidak terisi, shifting dullness (+)
Palpasi hepar tidak teraba, nyeri abdomen (-), defance muscular (-), spleen
tidak teraba, fluktuatif (-), ballottement (-), nyeri ketok CVA (-/-),
Ludwig Sign (-), murphy sign (-), Mc burney sign (-),
Turgor kulit kembali cepat

Ekstremitas
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior Washer woman hands (-), koilonikia (-)
Udem (-/-) , kuning (-), pucat (-/-), sianosis (-/-), hematoma (-/-)
Akral hangat
Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555
Pitting Udem (-/-) , kuning (-),pucat (-/-), sianosis (-/-), hematoma
(-/-),
-Status Lokalis ar Cruris Dextra -Status Lokalis ar Dorsum Pedis D
-Look : Tampak hiperpigmentasi - Look : ulkus (+) di
dorsum
disertai hiperemis dan swelling, pedis dextra, pus (+)
-Feel : Teraba hangat dan nyeri, - Feel : Nyeri (+)
Homan sign (+)
-Movement : ROM terbatas - Movement: ROM terbatas
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 18/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 11.9 12,0 - 15,0 g/dL
Hematokrit 32 37 - 47 %
Eritrosit 3.9 4,2 - 5,4 106/mm
Trombosit 86 150 - 450 103/mm
Leukosit 21.2 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 83 80 - 100 fl
MCH 31 27 - 31 pg
MCHC 37 32 – 36 %
Eosinofil 1 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 85 50 - 70 %
Limfosit 4 20 - 40 %
Monosit 9 2-8 %
PT 1.6
APTT 1.34
D Dimer 2650 <300 ng/dl
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 18/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Ureum 88 13 - 43 mg/dL

Kreatinin 1.8 0,51 - 0,95 mg/dL

Natrium 133 132 - 146 mmol/L

Kalium 5.4 3,7 - 5,4 mmol/L

Klorida 102 98 - 106 mmol/L

Kalsium 8,3 8,6 - 10,3

Albumin 2.1 3,5 – 5,2 g/dL

HBsAg Non Reaktif Non reaktif

Anti HCV Positif Negatif

Gula Darah Sewaktu 165 < 200 mg/dl

Bilirubin total 5,10 0,3 – 1,2 mg/dl

Bilirubin Direct 2,62 <0,52 mg/dl

Bilirubin Indirect 2,48 mg/dl

SGOT 30 <35 mg/dl

SGPT 44 <45 mg/dl

14
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 20/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

GDS 111 60 – 110

Hb-A1c 9,10 < 6,5

Asam Urat 5,5 3,5 – 7,2

Kolesterol Total 120 <200

Kolesterol HDL 6 >55

Kolesterol LDL 66 <100

Trigliserida 138 <200

15
 PEMERIKSAAN URINALISA RSUZA 20/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Berat Jenis 1,016 1,003 – 1,030
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Positif Negatif
Epitel 0–1 0–1
Eritrosit 100 - 110 0–2
Glukosa Negatif Negatif
Keton Positif Negatif
Leukosit Positif Negatif
Leukosit 25-30 0–2
Nitrit Negatif Negatif
pH 6,3 5,0 – 9,0
Protein Positif (+1) Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Warna Kuning Kecoklatan
16
BB ideal : (172 cm – 100)-10% = 72-7,2=64,8
kg

Kebutuhan kalori basal Laki-Laki

= 64,8 kg x 30 kalori
= 1944 kalori [koreksi asites]

Koreksi :
Usia 57 tahun (– 5 %) = -97,2 kalori
Aktivitas istirahat (+10 %) = +194,4 kalori
Stress metabolik (+20%) = +388,8 kalori

Kebutuhan kalori total : 2430 kalori

Protein : 0,6g x 105 kg = 63 gram = 252 kal
Lemak : 20 % x 2430= 486 kal = 54 gram
Karbohidrat : 2430 kal – 252 kal – 486 kal = 1692 kkal = 17
423 gram
Foto Klinis
EKG (20/12/2021)
 EKG (20/12/2021)

Interpretasi EKG • Gelombang T : (-)

• Irama : Sinus ritme • Gelombang U : (-)
• Irama : reguler • LVH : (-)
• RV5 + SV1 = 19 + 11 = 30
Heart Rate : 1500 : 15 = 100 x/ menit
RAVL + SV3 = 9 + 15 = 24
• Aksis frontal : Normoaxis
• RVH : (-) R/S di V1 <1
• Aksis horisontal : Normoaxis
• IMA : (-)
• Gel. P : 0,08 det • AV Blok : (-)
• PR interval : 0,12 det
Kesimpulan : sinus rhytm, HR: 100 kali
• Gelombang Q : (-) /menit, Normoaxis
• QRS Complex : 0,08 detik
• ST segment : depresi (-), elevasi (-),
Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
EKG pasien : resultan sadapan I : +7
resultan sadapan aVF : -5
FOTO THORAKS (19/12/2021)
 FOTO THORAKS (19/12/2021)
Identitas : Tn. TA 2. Posisi Foto :
AP, ditndai clavicula tidak mendatar, scapula di dalam lapangan paru, dan tampak
Umur : 57 tahun depan adalah costae anterior
Proyeksi : AP 3. Kualitas Film :
- inspirasi kurang : 7 Iga posterior dan 5 Iga Anterior
- KV cukup: Vertebra torakal terlihat samar th 5
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya

4. Bandingkan ( kanan dan kiri), Tidak terpasang tube

5. Menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

1. CTR 52% jantung tertanam

Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung menghilang (-), gambaran double contour
pada batas jantung kiri (-), boot Shape (-)
2. Paru :
• Parenkim : infiltrate (-), kavitas (-), nodul (-), emfisematus (-), infiltrate (-)
• Metastasis: (-)
• Corakan bronkovaskular, cephalisasi (-)
3. Vaskular : dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru tidak meningkat
4. Trakea letak di tengah
5. Bronkus utama : normal
6. Hilus : menebal (-)
7. Pleura: penebalan pada pleura (-)
8. Jaringan lunak: tak tampak sweeling , tak tampak emfisema subkutis
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum pembesaran (-)
10. Sela iga melebar (-)
11 Diafragma kanan: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah/flatening (-)
• diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah/Flatening (-), tak ada udara
bebas di bawah diafragma,
12. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

Kesan foto thorax : cor dan Pulmo dalam batas normal

 RESUME
Anamnesis Vital sign:
1. Bengkak pada kaki kanan semakin membesar dan 11. TD: 130/70 mmHg, N: 100 x/I, RR : 18 x/i, T :
terasa nyeri. 36,8 C, IMT : 33.8 kg/m2 (obesitas II)
2. Nyeri dirasakan terutama di area punggung kaki
kanan hingga ke betis kanan. Nyeri dirasakan secara Pemeriksaan Fisik
terus menerus, tidak menjalar, dan tidak berkurang
12. Abdomen: Perkusi : Shifting dullness (+)
dengan istirahat.
3. Kaki yang bengkak terasa panas saat di pegang. 13. Ekstremitas inferior : Pitting Udem (+/+) , kuning
4. Pasien mengeluhkan demam ± 1 minggu yang lalu. (-),pucat (-/-), sianosis (-/-), hematoma (-/-)
- Status Lokalis ar Cruris Dextra
Demam naik turun dan berkurang dengan obat
- Look : Hiperpigmentasi, Hiperemis dan Swelling,
penurun panas.
- Feel : Teraba hangat dan nyeri tekan, Homan sign
5. Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi, baik alergi (+)
makanan atau pun alergi obat. - Movement : ROM terbatas
6. Pasien mengeluh mual setiap kali makan dengan - Status Lokalis ar Dorsum Pedis Dextra
porsi banyak - Look : Ulkus (+), Pus(+)
7. Muntah dirasakan sesekali - Feel : Nyeri (+)
- Movement : ROM terbatas
8. Pasien juga mengaku lemas yang dirasakan pasien
memberat sejak 5 hari SMRS.
9. Tidur malam hari menggunakan 2 bantal disangkal, Pemeriksaan Penunjang :
sesak dan batuk malam hari disangkal. 14. Laboraratorium : leukositosis, peningkatan
10. Riwayat Hepatitis C sejak 14 tahun yang lalu, pasien
netrofil segmen, peningkatan HBA1c ,
sudah menjalani tindakan Stem cell di Guangzhou Peningkatan D-Dimer, Hiperbilirubinemia,
Cina 3 kali tahun pada tahun 2013. Hipoalbuminemia
15. EKG : sinus rhytm, HR: 100 kali /menit,
Normoaxis
16. Rontgen Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
 Daftar Masalah
1. Deep Vein Thrombosis dd/ Selulitis
2. Sirosis Hepatis Stadium Decompensata
Childpugh B Related Hepatitis C
3. Ulkus Diabetikum a/r Pedis
4. DM Tipe 2 Obese II
5. AKI Stage 1 Prerenal
6. Hipoalbuminemia Berat
PENGKAJIAN

26
1. Deep Vein Thrombosis
Atas Dasar Dipikirkan suatu Deep Vena Thrombosis DD/
1. Bengkak pada kaki kanan semakin membesar dan - selulitis
terasa nyeri. - chronic venous insufficiency
- superficial thrombophlebitis
2. Nyeri dirasakan terutama di area punggung kaki kanan - popliteal venous aneurism
hingga ke betis kanan. Nyeri dirasakan secara terus
menerus, tidak menjalar, dan tidak berkurang dengan Tatalaksana
istirahat. Non Farmakologis :
3. Kaki yang bengkak terasa panas saat di pegang. • Diet DM 2430 kkal/hari
4. Pasien mengeluhkan demam ± 1 minggu yang lalu. • Kompres NaCl 0,9%
Demam naik turun dan berkurang dengan obat
penurun panas. Farmakologis :
• SC Lovenox 0,6 cc/12 jam
• Parasetamol 2 x 1000 mg
Pemeriksaan Fisik
5. TD: 130/90 mmHg, N: 100 x/I, RR : 18 x/i, T : 36,8 C, NRS: 4, IMT : Diagnosis
33.8 kg/m2 (obesitas II) • Venoghraphy
6. Ekstremitas inferior : • USG Dopler extremitas inferior
- Status Lokalis ar Cruris Dextra
- Look : Hiperpigmentasi, Hiperemis dan Swelling, Monitoring
- Feel : Teraba hangat dan nyeri tekan, Homan sign (+) - Evaluasi NRS
- Movement : ROM terbatas
Edukasi
-7. Well Score : 4.5 (Higher suggest DVT) - Menjelaskan kepada keluarga pasien rencana terapi dan
pemeriksaan yang akan dilakukan
8. PADUA Score: 4 (High risk of VTE) - Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai hal nyeri
- Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan penyebab kaki kiri
Pemeriksaan Penunjang bengkak pada pasien
- Menjelaskan bahwa nyeri disebabkan karena sumbatan yang
Labroratorium : leukositosis, peningkatan netrofil segmen, Peningkatan D
dimer terjadi
2. Sirosis Hepatis Stadium Decompensata Childpugh Related
Hepatitis C
Atas Dasar Tatalaksana
Anamnesis Non Farmakologis :
1. Pasien juga mengaku lemas yang dirasakan pasien • Tirah baring
memberat sejak 5 hari SMRS. • Diet Hati II 2430 kkal/hari
2. Tidur malam hari menggunakan 2 bantal disangkal, sesak
Farmakologis :
dan batuk malam hari disangkal.
• Lasix 1x40 mg
• Spironolacton 2x100 mg
Pemeriksaan Fisik • Curcuma 3x1
3. TD: 130/90 mmHg, N: 98 x/I, RR : 18 x/i, T : 36,8 C, NRS:3, • Lactulose syr 3xCI
IMT : 35.5 kg/m2 (obesitas II)
4. Abdomen: Shifting Dullness (+) Diagnosis
5. APRI score : 0,87 (Significant Fibrosis and Cirrhosis Possible) • USG Abdomen
• Ultrasound Elastography
6. FIB-4 Score: 3 (Indetermined)
7. Childpugh: B Monitoring
• Lingkar perut dan berat badan perhari dengan target
Dipikirkan suatu Sirosis Hepatis Stadium Decompensata penurunan berat badan 0,5kg/hari
Related Hepatitis C Kronis Childpugh B • Balance cairan negatif
Tatalaksana • Evaluasi BAB perhari
Non Farmakologis : • Evaluasi tanda-tanda hepatic encephalopathy
• Tirah baring
• Diet Hati II 2430 kkal/hari
Farmakologis :
• Lasix 1x40 mg
• Spironolacton 2x100 mg
• Curcuma 3x1
• Lactulose syr 3xCI
Edukasi
• Menjelaskan mengenai penyebab penyakit yang diderita pasien
• Menjelaskan kembali penyebab pembesaran perut
• Menjelaskan mengenai komplikasi keadaan yang diderita pasien
• Menyarankan agar keluarga pasien satu rumah segera memeriksakan diri untuk
kemungkinan penularan virus hepatitis B dan melakukan vaksin bila diperlukan.
• Menjelaskan pentingnya berobat teratur dan minum obat
• Menjelaskan prognosis penyakit pasien
3. Ulkus Diabetikum
Atas Dasar Tatalaksana
Anamnesis Non Farmakologis :
• Diet DM 2430 kkal/hari
1. Nyeri dirasakan terutama di area punggung kaki kanan hingga ke
• Mobilisasi ringan
betis kanan. Nyeri dirasakan secara terus menerus, tidak menjalar,
• Rawat luka dengan NaCl 0,9%/hari
dan tidak berkurang dengan istirahat.
Pemeriksaan Fisik Farmakologis :
2.. TD: 130/90 mmHg, N: 100 x/I, RR : 18 x/i, T : 36,8 C, NRS: 4, IMT : • Klindamisin 3x300 mg
33.8 kg/m2 (obesitas II)
3. Ekstremitas inferior : Diagnosis
- Status Lokalis ar Dorsum Pedis Dextra • Kultur Pus+STAB
- Look : Ulkus (+), Pus(+) • USG Doppler extremitas inferior sinistra
- Feel : Nyeri (+) • Albumin
- Movement : ROM terbatas
4. Labroratorium : HBA1c (9,1) Monitoring
5. Kriteria Pedis Pantau KGD Berkala
P : 1 (tidak ada gangguan perfusi)
E : 3x4x2 cm
Edukasi
D : 2 (Luka pada kaki sampai di bawah dermis)
1. Makan sesuai dengan jumlah kalori yang diberikan
I : 2 (hanya infeksi pada kulit dan jaringan tisu)
2. Menjelaskan tanda hipoglikemia
S: 1 (Tidak ada)
3. Menjelaskan untuk kontrol secara teratur dan rutin
menggunakan insulin
Dipikirkan suatu Ulkus Diabetikum a/r Dorsum Pedis Sinistra
4. Menjelaskan pasien agar dapat memonitoring gula darah
sendiri
4. DM Tipe II Obese II
Atas Dasar Tatalaksana
Anamnesis Non Farmakologis :
1. Nafsu makan tidak ada keluhan dan tidak ada penurunan • Diet DM 2340 kkal/hari
berat badan
Farmakologis :
2. Peningkatan Berat Badan diakui pasien lebih kurang 20
-
Kg dalam 2 tahun terakhir
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik KGDP/KGD2PP
3. TD: 130/90 mmHg, N: 100 x/I, RR : 18 x/i, T : 36,8 C, NRS: Funduscopy
4, IMT : 33.8 kg/m2 (obesitas II)
4. BMI: 33.8 kg/m2 Monitoring
Penunjang Urinalisa
5. Labroratorium : HBA1c (9,1)
Edukasi
Dipikirkan DM Tipe 2 Obese Grade II 1. Makan sesuai dengan jumlah kalori yang diberikan
2. Menjelaskan tanda hipoglikemia
3. Menjelaskan untuk kontrol secara teratur dan rutin
menggunakan insulin
4. Menjelaskan pasien agar dapat memonitoring gula
darah sendiri
5. AKI Stage 1 Prerenal
Atas dasar : Rencana Terapi
Anamnesis Non Farmakologis
1. Pasien mengeluh mual setiap kali makan dengan Diet DM 2340 kkal/hari
porsi banyak
2. Muntah dirasakan sesekali Farmakologi
3. Pasien juga mengaku lemas yang dirasakan pasien N-acetylsistein 3x200mg
memberat sejak 5 hari SMRS. Valsartan 1x80mg

Diagnostik
Vital Sign
USG Urologi
4. TD : 130/90 mmHg
5. IMT 35.5 (Obesitas II) Monitoring
Urine output per hari
Pemeriksaan Penunjang Keseimbangan cairan masuk dan keluar per hari
6. Ur/Cr: 88 / 1,8 mg/dl Ureum dan Kreatinin

Edukasi
Dipikirkan suatu AKI Stage I prerenal ec dd/ - Menjelaskan pada keluarga kondisi saat ini
Diabetic Nephropaty membutuhkan asupan makanan dan minuman yang
Hepato Renal Syndrome cukup untuk mencegah dehidrasi
- Menjelaskan perlunya menghitung jumlah cairan yang
masuk dan keluar
6. Hipoalbuminemia Berat
Atas dasar : Rencana Terapi
Anamnesis Non Farmakologis
1. Luka di kaki kanan Diet Tinggi Protein 0,6 – 0,8 gr/KgBB/hari
2. Bengkak di kedua kaki
Farmakologi
Koreksi albumin : (4 – 2,1 ) x 100 x 0.8 = 152g  6 flash
Vital Sign albumin 25% 100cc
3. TD : 130/90 mmHg
4. IMT 35.5 (Obesitas II) Monitoring
Evaluasi Albumin post koreksi
Pemeriksaan Fisik
5. Mata : konjuntiva palpebra pucat -/- Edukasi
6. Abdomen: Hepar / lien tidak teraba 1. Menjelaskan kemungkinan penyebab hipoalbumine
pada pasien dimana bisa disebabkan asupan protein
7. Extremitas :pucat (-/-), edema (+/+)
yang kurang, atau akibat suatu proses peradangan akut,
bisa juga akibat kehilangan protein (renal loss)
Pemeriksaan Penunjang 2. Menjelaskan pentingnya koreksi albumin agar obat-obat
8. Albumin: 2,1 yang ditransportasikan dengan cara berikatan dengan
albumin dapat optimal
Dipikirkan suatu Hipoalbuminemia Berat ec dd/
3. Infeksi (Soft Tissue Loss)
4. Related Cirrhosis
5. Renal Loss
 Problem Analysis

Trauma
Resistensi
Insulin
Diabetes
Diabetes Nephrop
Melitus athy
Sirosis Hepatis
Decompensata
Ulkus HRS
pedis

Hipoalbuminemia Reduce Effective Renal

Blood Volume Vasokonstriksi
TERIMA KASIH
SELULITIS
2
49
50
Sumber : Harrison’s Internal Medicine 18th Edition
Sumber : PAPDI VI
58
59
60
RIFLE Classification

62
Management of AKI

63
Management of AKI

64
P2 E 8x7 D2 I3 S2
Harrison’s Endocrinology, 2010
74
Terima kasih

79