LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Senin Malam, 6 Desember 2021
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Desi Maghfirah, Sp.PD
Supervisor Pinere : dr. Suheir Muzakkir,Sp.PD
Third Call : dr. Abdullah Hambali
Second Call PDP : dr. Rianda Akmal
Second Call PDW : dr. Wahyu Budi Pratama
Second Call ISO : dr. Ahmad Hibban Awriya
IGD : dr. Julia Sari
dr. Rina Syafrita
IGD Pinere : dr. Viencensia
FirstCall PDP : dr. Merizka Adelina
First Call PDW : dr. Aidil Fadly
First Call Aqsa 1 : dr. Jupri Ependi
First Call Zamzam + Titipan : dr. M. Fachrial Imam
First Call ISO PINERE : dr. Ira Yuli Fitria
 Identitas
 Nama Pasien : Tn. RO
 Umur : 68 tahun
 Alamat : Kota Banda Aceh
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Pensiunan Bank Swasta
 No. RM : 1-29-32-22
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Kaki kanan nyeri 2 minggu SMRS

2
 IGD
 Kaki kanan terasa nyeri yang dikeluhkan selama 2 minggu dan memberat dalam 2 hari
SMRS. A
 Nyeri dirasakan terutama di area mata kaki hingga ke bawah lutut. Nyeri dirasakan secara
terus menerus, tidak menjalar, dan tidak berkurang dengan istirahat. N
 Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kaki kanan. Bengkak dari bawah lutut sampai mata
kaki kanan. A
 Kaki yang bengkak terasa panas saat di pegang.
 Riwayat benturan tidak ada M
 Pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 1 minggu yang lalu, menggigil tidak ada,
turun saat meminum obat penurun demam. Tapi turun tidak sampai ke suhu normal. N
 Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi, baik alergi makanan atau pun alergi obat.
 Nafsu makan tidak ada keluhan dan tidak ada penurunan berat badan E
 Riwayat DM sejak 13 tahun yang lalu, dengan kadar gula tertinggi 300 mg/dl, pasien
biasanya minum obat sekali sehari, tapi tidak ingat nama obat, dan tidak rutin minum obat. S
 Riwayat Hipertensi sejak 13 tahun yang lalu, dengan tekanan darah tertinggi 190 mmhg,
pasien biasannya minum obat sekali sehari pada malam hari, tapi tidak ingat nama obatnya, A
dan tidak rutin minum obat.
 Nyeri saat BAK tidak dikeluhkan, tertahan, berpasir dan keluar darah tidak dikeluhkan.

3
 IGD
• Aktivitas pasien sehari-hari dalam 2 minggu ini tidak dapat dilakukan sendiri,
bangun dari posisi tidur memerlukan bantuan, pasien dapat berjalan ke kamar A
mandi apabila di papah
• Pasien tidak pernah terjatuh, tidak pernah pingsan. Perasaan melayang atau N
pusing berputar tidak ada
• Pasien tidak memakai kaca mata, tapi melihat jarak jauh tidak terlalu jelas,
A
namun masih biasa menjalani aktivitas sehari-hari, pendengaran pasien tidak
ada keluhan
M
• Pasien masih dapat mengingat serta mengenali waktu dan tempat dengan baik N
• Tidak ada gangguan pola tidur.
E
S
A

4
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Hipertensi 13 tahun
• DM 13 tahun
Riwayat Pemakaian Obat:
• Pasien mengkonsumsi obat anti
hipertensi dan anti diabetik. Tetapi
pasien tidak mengetahui nama obatnya
dan tidak rutin meminumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat keluarga dengan DM tipe 2
disangkal
• Riwayat keluarga dengan Hipertensi
disangkal
• Tidak ada anggota keluarga yang sakit
seperti pasien
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan :
• Pasien sudah menikah dan tinggal
bersama keluarga
• Pasien merupakan pensiunan pegawai
salah satu bank Swasta
• Riwayat merokok (+) selama >30 tahun
dan berhenti 1 tahun yang lalu
• Pasien berobat menggunakan BPJS
5
16
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 (compos mentis)
 TD : 150/90 mmHg
 N : 78 kali/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 18 kali/menit
 S : 36,8 °C
 NRS : 3
 BB : 75 kg
 TB : 177 cm
 IMT: 23,9 kg/m2 (overweight)

10
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Uban (+), alopecia (-), rambut tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cekung (-), edema palpebra (-), pupil isokor (+/+)
Wajah Inspeksi : Wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), pipi cekung (-)
Kulit wajah Inspeksi : Kuning (-), tampak pucat (-)
Telinga Inspeksi : Bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis
(-), membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign (-)

Sinus Inspeksi : Bentuk hidung normal

paranasalis & Palpasi : Nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung
Bibir Inspeksi : Pucat (+), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : Stomatitis angularis (-), mukosa pucat (-), mukosa Basah, sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal
Gigi Inspeksi : Gigi palsu (-), karies (-), Perdarahan pada gusi (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
colli
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-) nevi (-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara nafas Vesikular (+) Vesikular (+)

dasar
Suara nafas wheezing (-), ronkhi (-) wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan

13
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-) nevi (-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara nafas Vesikular (+) Vesikular (+)

dasar
Suara nafas wheezing (-), ronkhi (-) wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan

14
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba di ICS IV, LMCS, thrill (-), heaving (-), lifting (-),
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : ICS IV di LMCS
Batas pinggang jantung : Pada ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan
peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal , bruit arterial (-)
Perkusi timpani, area troube tidak terisi, shifting dullness (-)
Palpasi hepar tidak teraba, nyeri abdomen (-), defance muscular (-) ,
spleen teraba di schufner II , fluktuatif (-), ballottement (-), nyeri
ketok CVA (-/-), Ludwig Sign (-), murphy sign (-), Mc burney sign (-),
Turgor kulit kembali cepat

Ekstremitas
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior Washer woman hands (-), koilonikia (-)
Udem (-/-) , kuning (-), pucat (-/-), sianosis (-/-), hematoma (-/-)
Akral hangat
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Pitting Udem (-/-) , kuning (-),pucat (-/-), sianosis (-/+),
hematoma (-/-)
-Status Lokalis ar Cruris Dextra
- Look : Tampak hiperpigmentasi disertai hiperemis dan
swelling
- Feel : Teraba hangat dan nyeri, Homan sign (+)
- Movement : ROM terbatas
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 06/12/2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 14,1 12,0 - 15,0 g/dL
Hematokrit 23 37 - 47 %
Eritrosit 3,1 4,2 - 5,4 106/mm
Trombosit 292 150 - 450 103/mm
Leukosit 15 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 82 80 - 100 fl
MCH 27 27 - 31 pg
MCHC 36 32 – 36 %
Eosinofil 1 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 84 50 - 70 %
Limfosit 9 20 - 40 %
Monosit 7 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 06/12/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Ureum 24 13 - 43 mg/dL

Kreatinin 0,8 0,51 - 0,95 mg/dL

Natrium 135 132 - 146 mmol/L

Kalium 4,2 3,7 - 5,4 mmol/L

Klorida 102 98 - 106 mmol/L

Kalsium 9,1 8,6 – 10,3 mg/dL

Albumin 3,9 3,5 – 5,2 g/dL

HBsAg Non Reaktif Non reaktif

Anti HCV Negatif Negatif

Gula Darah Sewaktu 274 < 200 mg/dl

D Dimer 930 <300 ng/dl

Hba1C 9,10 <6,5 %

Kolesterol total 135 <200 mg/dl

Kolesterol HDL 25 >55 mg/dl

Kolesterol LDL 90 <100 mg/dl

Trigliserida 54 <200 mg/dl 18

BB ideal : (177 cm – 100)-10% = 77-7,7=69,3
kg

Kebutuhan kalori basal Laki-Laki

= 69,3 kg x 30 kalori
= 2079 kalori

Koreksi :
Usia 68 tahun (– 20 %) = -415 kalori
Aktivitas istirahat (+10 %) = +207 kalori
Stress metabolik (+20%) = +415 kalori

Kebutuhan kalori total : 2285 kalori

Protein : 0,6g x 75kg = 45 gram = 180 kal
Lemak : 20 % x 2285 = 457 kal = 50 gram
Karbohidrat : 2285 kal – 180 kal – 457 kal = 1648 kkal = 19
412 gram
EKG (03/12/2021)
 EKG (03/12/2021)

Interpretasi EKG • Gelombang T : inverted di lead I,aVL,V4-V6,

• Irama : Sinus ritme • Gelombang U : (-)
• Irama : reguler • LVH : (-)
• RV5 + SV1 = 19 + 11 = 30
Heart Rate : 1500 : 19 = 78 x/ menit
RAVL + SV3 = 9 + 15 = 24
• Aksis frontal : Left Axis Deviation
• RVH : (-) R/S di V1 <1
• Aksis horisontal : Clockwise Rotation
• IMA : (-)
• Gel. P : 0,08 det, p bifasik di lead v1 • AV Blok : (-)
• PR interval : 0,12 det
Kesimpulan : sinus rhytm, HR: 78 kali
• Gelombang Q : QS pattern di lead v1-v2 /menit, Left Axis Deviation,
• QRS Complex : 0,08 detik clockwise rotation, OMI septal
• ST segment : depresi (-), elevasi (-), LV strain di V5
dan V6
Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
EKG pasien : resultan sadapan I : +7
resultan sadapan aVF : -5
FOTO THORAKS (2/12/2021)
 FOTO THORAKS (3/11/2021)
Identitas : Tn. RO 2. Posisi Foto :
AP, ditndai clavicula tidak mendatar, scapula di dalam lapangan paru, dan tampak
Umur : 68 tahun depan adalah costae anterior
Klinis : Bengkak pada kaki kanan 3. Kualitas Film :
- inspirasi cukup : 9 Iga posterior dan 5 Iga Anterior
- KV cukup: Vertebra torakal terlihat samar th 5
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya

4. Bandingkan ( kanan dan kiri), Tidak terpasang tube

5. Menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

1. CTR 52% jantung tertanam

Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung menghilang (-), gambaran double contour
pada batas jantung kiri (-), boot Shape (-)
2. Paru :
• Parenkim : infiltrate (-), kavitas (-), nodul (-), emfisematus (-), infiltrate (-)
• Metastasis: (-)
• Corakan bronkovaskular, cephalisasi (-)
3. Vaskular : dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru tidak meningkat
4. Trakea deviasi kiri
5. Bronkus utama : normal
6. Hilus : menebal (-)
7. Pleura: penebalan pada pleura (-)
8. Jaringan lunak: tak tampak sweeling , tak tampak emfisema subkutis
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum pembesaran (-)
10. Sela iga melebar (-)
11 Diafragma kanan: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah/flatening (-)
• diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah/Flatening (-), tak ada udara
bebas di bawah diafragma,
12. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

Kesan foto thorax : cor dan Pulmo dalam batas normal

 RESUME
1. Anamnesis Vital sign:
2. Kaki kanan terasa nyeri .Nyeri dirasakan secara terus 11. TD: 150/90 mmHg, N: 78 x/I, RR : 18 x/i, T : 36,8
menerus, tidak menjalar, dan tidak berkurang dengan C, IMT : 23,9 kg/m2 (overweight)
istirahat. Nyeri yang dirasakan berupa panas.
3. Bengkak pada kaki kananKaki yang bengkak terasa Pemeriksaan Fisik
panas saat di pegang.
12.Ekstremitas inferior : Pitting Udem (-/+) , kuning
4. Riwayat trauma tidak ada (-),pucat (-/-), sianosis (+/-), hematoma (-/-)
5. Riwayat gatal gatal pada kaki kanan dan di garuk ,
- Status Lokalis ar Cruris Dextra
luka pada kaki kanan sudah sembuh dan berwarna
hitam - Look : Hiperpigmentasi,
6. Demam, menggigil tidak ada, turun saat meminum Hiperemis dan Swelling
obat penurun demam. - Feel : Teraba hangat dan nyeri
7. Tidak ada riwayat alergi, baik alergi makanan atau tekan, Homan sign (+)
pun alergi obat. - Movement : ROM terbatas
8. Nafsu makan tidak ada keluhan dan tidak ada ABI Test Ekstremits Kanan/Kiri : 1,15/1,23
penurunan berat badan
Well Score : 4
9. Riwayat DM sejak 13 tahun yang lalu, gula tertinggi
300 mg/dl, pasien biasanya minum obat sekali sehari, Padua Score : 5
tapi tidak ingat nama obat, dan tidak rutin minum
obat. Pemeriksaan Penunjang :
10. Riwayat Hipertensi sejak 13 tahun yang lalu, dengan 13. Labroratorium : leukositosis, peningkatan
tekanan darah tertinggi 190 mmhg, pasien biasannya netrofil segmen, Hiperglikemia, Peningkatan D-
minum obat sekali sehari pada malam hari, tapi tidak Dimer, peningkatan Hba1c dan penurunan HDL
ingat nama obatnya, dan tidak rutin minum obat. 13. EKG : sinus rhytm, HR: 78 kali /menit, Left Axis
11. BAK dan BAB tidak ada keluhan Deviation, clockwise rotation,
Kardiomegali, OMI septal
14. Rontgen Thorax : cor dan pulmo dalam batas
normal
 Daftar Masalah
1. Deep Vein Thrombosis dd/ Selulitis
2. DM tipe II Overweight Unwel Controlled
3. Hipertensi Heart Disease
PENGKAJIAN

27
1. Deep Vein Thrombosis
Atas Dasar Pemeriksaan Penunjang
1. Kaki kanan bengkak Labroratorium : leukositosis, peningkatan netrofil
2. Bengkak pada kaki kanan teraba panas saat di pegang segmen, Hiperglikemia, Peningkatan D dimer,
peningkatan Hba1c dan penurunan HDL
disertai nyeri.
3. Riwayat benturan disanghkal Dipikirkan suatu Deep Vena Thrombosis DD/ selulitis
4. Demam, menggigil tidak ada, turun saat meminum
obat penurun demam Tatalaksana
5. Riwayat merokok (+), Riwayat DM (+), HT (+) Non Farmakologis :
6. Pasien seorang Pensiunan • Diet DM 2285 kkal/hari
• Kompres NaCl 0,9%
Pemeriksaan Fisik
Farmakologis :
5. TD: 150/90 mmHg, N: 78 x/I, RR : 18 x/i, T : 36,8 C, • IV Ceftriaxone 2 gram/ 24 jam
NRS:3, IMT : 23,9 kg/m2 (overweight) • SC. Heparin 5000 IU/ 12 jam
6. Ekstremitas inferior : • Parasetamol 3 x 500 mg
- Status Lokalis ar Cruris Dextra
- Look : Tampak hiperpigmentasi Diagnosis
disertai hiperemis dan swelling • USG Dopler extremitas inferior
- Feel : Teraba hangat dan nyeri,
Homan sign (+) Monitoring
- Evaluasi NRS setiap 8 jam
- Movement : ROM terbatas
- Tanda-tanda sepsis
- ABI Test Ekstremits Kanan/Kiri : 1,15/1,23
- Well Score : 4
- PADUA Score: 5
Deep Vein Thrombosis
Edukasi
-Menjelaskan kepada keluarga pasien rencana terapi dan pemeriksaan yang akan dilakukan
-Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai hal nyeri
-Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan penyebab kaki kiri bengkak pada pasien
-Menjelaskan bahwa nyeri disebabkan karena sumbatan yang terjadi
-Mengajarkan teknik seperti tarik napas dalam dan panjang, teknik distraksi (mendengarkan
musik/radio yang disukai pasien)
-Memberi posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ajarkan sentuhan/pijatan di
area yang nyeri
2. DM Tipe II Overweight Unwel Controlled
Atas dasar : Tatalaksana
1. Pasien dengan riwayat DM sejak 13 tahun Non Farmakologis
yang lalu, dengan kadar gula tertinggi 300 • IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
• Diet DM 2285 kkal/hari, rendah garam
mg/dl, pasien tidak rutin minum obat anti
diabetes.
Farmakologis
• SC Glargine 0-0-0-10 unit
Vital Sign • Metformin 2 x 500 mg
2. TD: 150/90 mmHg, N: 78 x/I, RR : 18 x/i, T : 36,8
C, IMT : 23,9 kg/m2 (overweight) Rencana Monitoring
• GDP dan GD2PP
Pemeriksaan Penunjang • Hba1c / 3 bulan
Hba1c : 9,10 % • Funduskopi
KGDS: 274 mg/dl
Edukasi
• Menjelaskan bahwa pasien harus menggunakan insulin
Dipikirkan suatu DM Tipe II Overweight Unwell karena hasil pemeriksaan Hba1c >9
Controlled • Menjelaskan bahwa pasien tetap harus menjaga pola
makan yang teratur
• Mobilitas ringan
3. HHD
Atas dasar : Tatalaksana
1. Pasien juga dengan riwayat Hipertensi sejak 13 tahun Non Farmakologis
yang lalu, dengan tekanan darah tertinggi 190 mmhg, • Tirah baring
pasien tidak rutin minum obat anti hipertensi. • Diet DM 2285 kkal/hari, rendah garam

Vital Sign Farmakologis

2. TD: 150/90 mmHg, N: 78 x/I, RR : 18 x/i, T : 36,8 C, IMT • Valsartan 1x80 mg
: 23,9 kg/m2 (overweight)

Planning Monitoring
Pemeriksaan Penunjang
Echocardiografi
3. Foto Thoraks : cor dalam batas normal
4. EKG : inus rhytm, HR: 78 kali /menit, Left Axis
Planning Monitoring
Deviation,clockwise rotation,,
OMI Septal • Tekanan darah per hari

Dipikirkan suatu Hipertensi Stage I
Planning Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai hipertensi yang diderita pada pasien
• Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga pola makan
terutama menghindrai makanan yang mengandung
garam yang tinggi
• Menjelaskan target Tensi dengan komorbid DM yaitu
kurang dari 140/80 mmHg
TERIMA KASIH
SELULITIS
2
DM TIPE II
Harrison’s Endocrinology, 2010
42
HIPERTENSI
48
49
50
JNC 8
52
Terima kasih

53