LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Rabu Malam, 15 Desember 2021
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Supervisor Existing : dr. Siti Adewiyah, SpPD
Supervisor Pinere : dr. Islamuddin, Sp.PD
Third Call IGD Existing : dr. Perdana Liansyah Sihite
Konsul Antar Ruang 1 : dr. Ahmad Hibban Awriya
Konsul Antar Ruang 2 : dr. Munawwarah
Konsul Antar Ruang Pinere : dr. Reyza
First Call IGD Existing : dr. Murdia
dr. Rina Syafrita
First Call IGD Pinere : dr. Putra Basmayus
First Call Aqsa 1: dr. Merizka Adelina
First Call Aqsa 2: dr. Umar Ar Rasyidin Lubis
First Call Aqsa 3: dr. Aidil Fadly
First Call ZZ+jejaring : dr. T. Syahrizal Fahmi
First Call Pinere ISO : dr. Jupri Ependi
 Identitas

Nama : Tn. RBMA

Usia : 68 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Meuraxa
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
No RM : 1-29-40-96

Keluhan Utama: Sesak Nafas

2
 IGD RSUD ZA
• Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1
minggu SMRS, memberat dalam 1 hari
terakhir
• Sesak nafas tidak berhubungan dengan
•
cuaca
Sesak nafas dan mudah lelah saat
beraktivitas ringan seperti berjalan ke
kamar mandi
• Pasien juga mengeluhkan sering terbangun
malam hari karena sesak nafas
• Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2
•
bantal
Nyeri dada tidak dikeluhkan pasien
• Bengkak di kedua kaki tidak ada
• Nyeri uluhati, mual dan muntah tidak ada.
• Demam dan batuk disangkal
• Penurunan nafsu makan dikeluhkan sejak
1 minggu ini. Pasien hanya makan ½ porsi
makan, 3 kali sehari.
• Penurunan nafsu makan tidak
berhubungan dengan jenis makanan yang
3
di makan
A
• Sulit BAB dikeluhkan sejak 1 bulan,
pasien BAB 2-3 kali seminggu, N
konsistensi keras, BAB hitam dan
berdarah tidak ada, BAB kecil kecil A
seperti kotoran kambing tidak ada
• Keluhan sulit BAB tidak berhubungan
M
dengan jenis makanan yang di makan
oleh pasien.
N
• Untuk BAB pasien harus mengedan
30 menit sampai 1 jam untuk bisa
E
mengeluarkan BAB. S
• Riwayat memasukkan jari kedalam
anus agar bisa BAB disangkal A
• Keluhan pucat dan lemas tidak ada
• BAK sebanyak 3 – 4 kali sehari
sebanyak ½ aqua gelas sampai 1 aqua
gelas per kali BAK
• Pasien dengan riwayat darah tinggi
sejak 20 tahun yang lalu, dan rutin
minum obat amlodipin 1x10 mg
• Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat
Riwayat Pemakaian Obat: Riwayat Penyakit Keluarga :
Amlodipin 1 x 10 mg  Tidak ada keluarga yang sakit seperti
pasien
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi 20 tahun
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
DM tidak ada
Kebiasaan :
 Pasien berstatus menikah, tinggal bersama
istri dan anaknya.
 Berobat dengan BPJS

4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 110/70 mmHg
 FN : 76 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 26 kali /menit
 Temp : 36,8 °C
 NRS :0
 SpO2 : 94 % Room Air, O2 2l/i  98%
 BB : 50 Kg
 TB : 168 Cm
 BMI : 17,7 Kg/m2 (Underweight)

5
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)

Rambut Inspeksi : uban (+), merata, mudah dicabut (-) rambut rontok (-)
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign(-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung

Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa basah (+), sub lingual
ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (+), warna gigi putih kekuningan, hipertrofi gingiva
(-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R+2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior, rantau
servikal dalam, supraklavikula tidak teraba
Arteri karotis Bruit (-)
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada Linea Axilaris Anterior kiri ICS 6,
thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-), ictus kordis
posisi lateral dekubitus juga tidak teraba
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 6 Linea midklavicula
sinistra 2 cm kearah lateral
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea parasternalis
sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 line parastenarlis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
 Pemeriksaan Thorak Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-), normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), spider nevi (-) benjolan(-),-spider nevi (-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-) tekan (-)

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Suara wheezing (-) , rhonki(-) wheezing (-), rhonki (-)
tambahan
9
 Pemeriksaan Thorax Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, sela iga normal, retraksi Simetris, sela iga normal, retraksi
intercostal (-), benjolan, Spider intercostal (-), benjolan(-), Spider
nevi (-) nevi (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), Stem Fremitus tekan (-), Stem Fremitus
kanan=kiri kanan=kiri
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Suara wheezing (-) rhonki (-) wheezing (-) rhonki (-)
tambahan
10
Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-),
pergerakan peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani,
Palpasi Defance muscular (-), nyeri tekan di regio hipokondrium kanan
(-), massa (-), shifting dullness (-),collateral vein(-) caput
medusa(-), hepar, lien dan renal tidak teraba, ballottement (-),
nyeri ketok CVA (-), murphy sign (-), mc burney sign (-)

Ekstremitas
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (-)
Edema : -/-, pucat (-/-), kuning (-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Edema : -/-, pucat (-/-), kuning (-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (15/12/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13,2 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 33 45 - 55  %
Eritrosit 4,8 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 382 150 - 450  103/mm
Leukosit 9,8 4,5  - 10,5  103/mm
MCV 79 80 - 100 fl
MCH 28 27 - 31 pg
MCHC 35 32 – 36 %
Eosinofil 0 0 – 6 %
Basofil 0 0 - 2 %
Netrofil Batang 0 2 - 6 %
Netrofil Segmen 67 50 - 70 %
Limfosit 24 20 - 40 %
Monosit 9 2 - 8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (15/12/2021)
Pemeriksaan  Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 142 < 200 mg/dL
Ureum  39 13 - 43 mg/dl 
kreatinin 0,8 0.51 - 0.96 mg/dl
Natrium 135 132 – 148 mmol/L
Kalium 4,5 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 106 106  mmol/L
Kalsium 8,5 8,6-10,3 mg/dL
Albumin 3,5 3,5-5,2 g/dL

13
 URINALISA (15/12/2021)
Warna Kuning
Kejernihan
Berat Jenis 1,015 1,003 – 1,030
PH 5 5,0-9,0
Lekosit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopis :
Leukosit 0-2 0-2
Eritrosit 0-2 0-2
Epitel 0-1 0-1

14
 KEBUTUHAN KALORI
BB : 50 kg TB: 168 cm IMT: 17,7 kg/m2
BEE : 66,5 + (13,8 x BB) + (5 x TB) - (6,8 x U)
= 66,5 + (13,8 x 50) + (5 x 168) –(6,8 x 31)
= 66,5 + 690 + 840 – 210,8
= 1.385,7 kkal/hari = 1.400 kkal/hari
Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
Faktor stress : Ringan : 1
TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1.400 x 1,2 x 1 = 1.680 kkal/hari = 1.700 kkal/hari
Kebutuhan protein = 20% x 1.700 kkal = 340 kkal = 85 g
Kebutuhan lemak = 20% x 1700 kkal = 340 kkal = 42,5 g
Kebutuhan Karbohidrat = 60% x 1700 kkal = 1020 kkal = 255 g

15
EKG (15/12/2021)
 EKG 15/12/2021

• Irama : Sinus Ritme Gelombang T: T inverted (-)

• Heart Rate : 78 kali per menit LVH : Negatif
• Axis Frontal : Normoaxis Sokolow-Lyon : S V1 + R V6 = ( 8 + 8 = 16
• Axis Horizontal : Normorotation mV )
 Gel. P : 0,08 detik Cornell : R aVL + S V3 ( 4 + 5 = 9 mV)
 PR interval : 0,16 detik RVH : (-)
 Q patologis : (-) • IMA : (-)
 QRS kompleks : 0,04 detik • AV block : (-)
• Segmen ST : - Elevasi : (-) • VES : (-)
- Depresi : (-) • Kesimpulan : Sinus ritme, HR 78 kali per
menit, normoaxis.
 Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
EKG pasien : resultan sadapan I : +3
resultan sadapan aVF : +11

+80
18
19
 FOTO THORAKS (13/12/2021)

Identitas : Tn. RBAMA 1. Posisi Foto :

Umur : 68 tahun Posterioanterior (Pa), ditandai clavicula mendatar, scapula di dalam lapangan paru,
Klinis : Sesak Nafas dan tampak depan adalah costae posterior
2. Kualitas Film :
- inspirasi kurang : 7 Iga posterior dan 6 Iga Anterior
- KV kurang: Vertebra torakal terlihat samar th 3
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya

3. Bandingkan ( kanan dan kiri), Tidak terpasang tube

4. Menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

1. Jantung : CTR 59%

Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung menghilang (-), gambaran double Contour
pada batas jantung kiri (-), Boot Shape (-)
2. Paru :
• Parenkim : Perselubungan paru kanan (-), Kavitas (-), nodul (-), emfisematus (-)
• Metastasis: (-)
• Corakan bronkovaskular, cephalisasi (-)
3. Vaskular : Dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru meningkat
4. Trakea Medial
5. Bronkus utama : Normal
6. Hilus : menebal (-)
7. Pleura: penebalan pada Pleura (-)
8. Jaringan lunak: tak tampak Sweeling , tak tampak Emfisema Subkutis
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum Pembesaran (-)
10. Sela iga melebar (-)
10 Diafragma kanan: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah flatening (-)
• Diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk (Kubah) Flatening (-), tak ada udara
bebas di bawah diafragma, diafragma datar (-)
11. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

Kesan foto thorax : Kardiomegali (predominan

ventrikel) dan Pulmo Dalam Batas Normal
 RINGKASAN
ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK
1. Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, memberat dalam 1 hari 19. Takipneu
20. Jantung : Batas kiri jantung : ICS 6 Linea Mid Clavicula
ini
Sinistra 2 cm ke lateral
2. Sesak nafas berhubungan dengan akvitas
3. Mudah lelah dan sesak nafas saat beraktivitas ringan PEMERIKSAAN PENUNJANG
seperti berjalan ke kamar mandi 21. Ro. Thorax : Kardiomegali dan Pulmo Dalam Batas Normal
22. EKG : sinus ritme 78 kali per menit normo axis
4. Sering terbangun malam hari karena sesak nafas
5. Lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal
6. Nyeri dada tidak dikeluhkan pasien
7. Bengkak di kedua kaki tidak ada
8. Penurunan nafsu makan dikeluhkan sejak 1 minggu ini.
Pasien hanya makan ½ porsi makan, 3 kali sehari.
9. Sulit BAB dikeluhkan sejak 1 bulan, pasien BAB 2-3 kali
seminggu, konsistensi keras, BAB hitam dan berdarah tidak
ada.
10. Darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu, dan rutin minum
obat amlodipin 1x10 mg
11. Riwayat merokok tidak ada

VITAL SIGN
12. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
13. Kesadaran : Compos mentis
14. TD : 110/70 mmHg
15. FN : 76 x/menit, reguler, kuat angkat
16. RR : 26 kali /menit (Takipnue)
17. SpO2 : 94 % Room Air, O2 2l/I  98%
18. BMI : 17,7 Kg/m2 (Underweight)
21
 Daftar Masalah :
1. HF STAGE C NYHA III

2. INANISI

3. KONSTIPASI

22
 PENGKAJIAN

23
 PROBLEM ANALYSIS

Kardiomegali
Hipertensi HF STAGE C NYHA III
 1. HF STAGE C FC NYHA III
Atas Dasar:
Anamnesa Terapi Nonfarmakologi :
• Sesak nafas 1 minggu SMRS, memberat • Tirah baring semi fowler
dalam 1 hari ini
• Sesak nafas berhubungan dengan akvitas • Kateter
• Mudah lelah dan sesak nafas saat • O2 2 liter/menit
beraktivitas ringan seperti berjalan ke
kamar mandi • Diet 1700 kkal dengan Rendah Garam 3/hari
• Sering terbangun malam hari karena sesak Terapi Farmakologi :
nafas dan batuk
• Lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal • IV Furosemide 20 mg / 12 jam
• Nyeri dada dan bengkak di kedua kaki • Amlodipin 1x10 mg
tidak ada
• Darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu, dan Rencana Daignostik
rutin minum obat amlodipin 1x10 mg Ekokardiografi
Monitoring :
PF • Tekanan darah/hari
• Takipneu
EKG Edukasi :
• Sinus ritme, HR 78 kali / menit • Menjelaskan tentang penyakit yang dialami
normoaxis
pasien bahwa pasien sudah mengalami gagal
Foto Thorax jantung
• Kardiomegali • Menjelaskan pentingnya minum obat teratur
Dipikirkan suatu HF Stage C FC NYHA III ec • Hindari mengkonsumsi garam dan makanan
dd asin berlebihan
1. HHD • Batasi aktivitas
 2. INANISI
Atas Dasar:
Anamnesa Terapi Nonfarmakologi :
• Penurunan nafsu makan sejak 1 minggu • Tirah baring semi fowler
• Hanya makan ½ porsi makan, 3 kali sehari.
• Kateter
• Penurunan nafsu makan tidak berhubungan
• O2 2 liter/menit
dengan jenis makanan yang di makan • Diet 1700 kkal dengan Rendah Garam
• Luka pada daerah mulut tidak dikeluhkan 3/hari
• Penurunan berat badan di sangkal.
Monitoring :
Dipikirkan suatu inanisi ec dd • Tekanan darah/hari
1. Oral Faktor,
2. Gastrointestinal
Edukasi :
• Menjelaskan kepada keluarga untuk
mencaga kecukupan makanan dengan
porsi kecil namun sering.
 3. KONSTIPASI
Atas Dasar:
Anamnesa Terapi Nonfarmakologi :
• Sulit BAB 1 bulan, BAB 2-3 kali seminggu, • Tirah baring semi fowler
konsistensi keras, BAB hitam dan berdarah • Kateter
tidak ada, BAB kecil kecil seperti kotoran
kambing tidak ada • O2 2 liter/menit
• BAB tidak berhubungan dengan jenis
• Diet 1700 kkal dengan Rendah Garam
makanan yang di makan oleh pasien. 3/hari
• Untuk BAB harus mengedan 30 menit sampai Terapi Farmakologi :
1 jam untuk bisa mengeluarkan BAB. • Lactulosa 3 x 30 cc
• Riwayat memasukkan jari kedalam anus agar
bisa BAB disangkal Monitoring :
• Tekanan darah/hari
Dipikirkan suatu konstipasi ec dd
1. Konstipasi fungsional Edukasi :
2. Penundaan muara pada rectum
3. Malignancy
• Menjelaskan kepada pasien supaya
mengkonsimsi makan tinggi serat baik
buah buahan dan sayur sayuran.
• Mengatur pola BAB
• Banyak mium air putih
• Dan tetap beraktivitas ringan sehari hari
 TERIMA KASIH

28
 Kriteria Framingham

29
30
31
32
34
35
JNC 8
37
38