LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Selasa Malam, 19 Oktober 2021
Jam 16.00 – 08.00 WIB
Supervisor : dr. Desi Maghfirah, Sp.PD
Supervisor PINERE : dr. Suheir Muzakkir, Sp.PD
Third Call IGD Existing : dr. Perdana Liansyah Sihite
Third Call IGD Pinere : dr. Irhas Hasballah
Konsul Antar Ruang 1 : dr. Munawwarah
Konsul Antar Ruang 2 : dr. Taufiqurrachman
Konsul Antar Ruang Pinere : dr. Nelvi Juliyanti
First Call PDP : dr. Aidil Fadly
First Call PDW : dr. Khing Hendra Kusuma
First Call Aqsa 1 : dr. T. Syahrizal Fahmi
First Call ISO : dr. Arif Rahman Hakim
First Call Pinere ISO : dr. Muhammad Thaifur
First Call IGD : dr. M. Iqbal Rasyidin
dr. Rina Syafrita
Second Call IGD Pinere : dr. M. Riza Kurniawan
 Identitas

• Nama : Tn MD
• Usia : 39 tahun
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Status pernikahan : Belum Menikah
• Alamat : Banda Aceh
• Pendidikan terakhir : SMA
• Agama : Islam
• No RM : 1-03-50-28

Keluhan utama : Demam sejak 1 bulan SMRS

2
 1 bulan SMRS A
• Demam dikeluhkan, demam naik turun, namun demam N
tidak berkurang dengan obat penurun panas
• Lemas dan pusing dan dikeluhkan. Pasien tampak pucat A
• Muncul sariawan di mulut, hanya di sudut mulut kanan.
• Batuk berdahak dikeluhkan, batuk berdarah tidak ada M
• Sesak nafas tidak ada.
• Berkeringat di malam hari tidak ada
N
• Muncul benjolan di leher sebelah kanan, benjolan
dirasakan makin membesar.
E
•
•
Nyeri menelan tidak dikeluhkan.
Nafsu makan menurun, hanya sanggup makan setengah
S
•
porsi dari biasanya.
Penurunan berat badan dikeluhkan pasien, turun sekitar 10-
A
15 kg dalam 1 bulan
• Muntah darah, BAB hitam, gusi berdarah, dan mimisan
tidak ada.
• BAB cair dikeluhkan terus menerus hampir setiap harinya.
• Nyeri saat BAK, BAK berdarah, dan BAK tersendat tidak
dikeluhkan.
• Pasien dirawat dan ditransfusi sebanyak 3 kantong darah
merah. Pasien sudah diperiksa HIV 3 metode dan diperiksa
CD 4 di laboratorium swasta.
• Pasien sejak tahun 2020 ditahan di Rumah tahanan 3
 IGD
A
• Demam masih dikeluhkan pasien, bersifat naik turun. • BAB lancar 1- 2 kali sehari, Konsistensi Lunak.
Demam tidak tentu waktu, demam tidak turun dengan • BAB cair tidak keluhkan, BAB hitam tidak ada. N
obat penurun panas. • Bengkak di tungkai dikeluhkan sejak 5 hari SMRS,
• Lemas dikeluhkan sejak 1 minggu terakhir memberat riwayat trauma dan luka di tungkai tidak ada. A
1 hari terakhir, pasien mengeluhkan tampak lebih • Pasien mengaku pernah berhubungan sex dengan PSK M
pucat sehingga pasien lebih banyak beraktivitas di 3 tahun yang lalu, sebanyak 2 kali, tidak menggunakan
tempat tidur. kondom. N
• Nafsu makan dikeluhkan semakin berkurang, makan • Pasien menyangkal pernah berhubungan sex sesama
hanya sanggup 3- 4 sendok setiap kali makan jenis. E
dikarenakan sariawan di mulut, sehingga membuat • Pasien mengaku tidak pernah mengalami luka pada
mulut terasa nyeri saat menelan. alat kelaminnya atau menderita penyakit kelamin S
• Batuk berdahak dikeluhkan, batuk berdarah tidak ada. lainnya.
• Sesak nafas tidak dikeluhkan. • Pasien sering mengkonsumsi narkoba jenis sabu-sabu,
A
• Berkeringat di malam hari tidak ada. menggunakan narkoba jarum suntik disangkal.
• Benjolan di leher di keluhkan dan nyeri di benjolan
tidak ada.
• Mual disertai muntah sekitar 2 kali sehari sejak 2 hari
SMRS. Muntah darah tidak ada, muntah hitam tidak
ada.
• Berat badan dirasakan turun sekitar 10 kg dalam 1
bulan terakhir.
• Nyeri saat BAK, BAK berdarah, BAK tersendat, dan 4
BAK bernanah tidak dikeluhkan. BAK keluar nanah
Riwayat Pemakaian Obat/ Transfusi
•Riwayat konsumsi Obat Anti Virus HIV tidak ada
•Riwayat minum obat 6 bulan tidak ada
•Riwayat transfusi darah sebanyak 3 kantong darah 1
bulan yang lalu saat dirawat.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Sakit Kuning tidak ada.
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti
pasien
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap sebelumnya
Riwayat menggunakan narkoba suntik bergantian
disangkal
Riwayat menggunakan narkoba jenis sabu- sabu.
Riwayat memiliki hubungan seks dengan PSK 3 tahun lalu
Riwayat merokok sudah berhenti sejak 2 bulan terakhir
Pasien merupakan tahanan rutan dan berobat
menggunakan BPJS
5
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 100/70 mmHg
• N : 124 x/menit, regular, volume cukup
• RR : 22 x/menit, reguler, tidak kusmaul
• T : 38,2 °C
• SpO2 : 99 % (room air)
• NRS :1
• BB : 50 kg
• TB : 165 cm
• IMT : 18,38 kg/m2 (underweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), rambut merata, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (+)

Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-), membran timpani intak,
mastoid normal.

Sinus paranasalis & Inspeksi : bentuk hidung normal

hidung Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)

Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : leukoplakia (+) , mucosa pucat (+), mucosa Basah (+), sub lingual ikterik (-), atropi papil (-),
gerakan lidah normal

Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan (+)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis JVP R-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (+)
Palpasi : kelenjar getah bening submandibular teraba membesar, kelenjar
getah bening preaurikular, postauricular, oksipital, tonsilar, submental,
servikal superfisial, servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula
tidak teraba

Arteri karotis Bruit (-)

 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba di ICS 5 LMCS , thrill (-), heaving (-), lifting (-),
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada LMCS interkostal 5 sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, bising (-)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, bising (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, bising (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, bising (-)
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga normal, Simetris, barrel chest (-), sela iga normal,
retraksi intercostal (-), benjolan (-), spider retraksi intercostal (-), benjolan (-), spider
nevi (-), gynecomasti (-) nevi (-), gynecomasti (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis (-), Sela iga normal, emfisema subkutis (-),
benjolan(-), nyeri tekan (-), SF kanan = Kiri benjolan(-), nyeri tekan (-), SF kanan = Kiri
Perkusi Redup Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara pernapasan Bronkovesikuler Bronkovesikuler

Bronkovesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Rhonki basah kasar pada 2/3 atas paru Rhonki basah kasar pada 1/3 atas paru
Wheezing (-) Wheezing (-)

10
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, benjolan(-), tulang belakang Simetris, benjolan(-), tulang belakang

normal normal

Palpasi Emfisema subkutis (-), benjolan(-), nyeri Emfisema subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan=kiri
Perkusi Redup Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara pernapasan Bronkovesikuler Bronkovesikuler

Bronkovesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Rhonki basah kasar pada 2/3 atas paru Rhonki basah kasar pada 1/3 atas paru
Wheezing (-) Wheezing (-)

11
 Abdomen
Inspeksi Membesar asimetris, kulit kuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan peristaltik
abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Peristaltik normal, bruit arterial (-)
Perkusi Redup, area troube tidak terisi
Palpasi Abdomen soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Ektremitas superior Motorik : 5555/5555
Palmar eritema (-/-)
ikterik (-), pucat (+), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)

Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555

Ikterik (-), pucat (+), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 19/10/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 8,9 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 26 45 - 55 %
Eritrosit 3,4 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 309 150 - 450 103/mm
Leukosit 12,6 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 80 80 - 100 fl
MCH 27 27 - 31 pg
MCHC 35 32 - 36 %
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 95 50 - 70 %
Limfosit 1 20 - 40 %
Monosit 4 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 19/10/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Ureum 42 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,70 0,67 - 1,17 mg/dL
Natrium 127 132 - 148 mmol/L
Kalium 4,3 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 98 98 - 106 mmol/L
SGOT 35 <35 U/l
SGPT 33 <45 U/l
Albumin 2,4 3,5-5,2 g/dl
Calsium 8,6 8,6-10,3 mg/dl
GDS 107 < 200 mg/dl
Bilirubin total 1,94 0,3-1,2 mg/dl
Bilirubin direct 0,73 < 0,52 mg/dl
Bilirubin indirect 1,21 mg/dl
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PRODIA 22/09/2021
HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal Satuan
CD4
- CD4 Absolut 12 404 – 1.612 Sel / uL
- CD4 % 6,4 33 - 58 %

CD 8
- CD8 Absolut 118 220 – 1.129 sel
- CD8 % 63,35 13 - 39 %

Rasio CD4 : CD8 0,1 0,69 – 2,83

Kesan Lymphocyte T helper rendah

dan T cytotoxic rendah
dengan rasio CD4 : CD8
rendah
Hasil Lab Prodia
 Kebutuhan kalori basal

• BB: 50 kg, TB: 165 cm IMT: 18,38 kg/m2

• BEE : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76x U)
= 66,47+ (13,75 x 50) + (5x165) – (6,76x 26)
= 66,47 + 787,5 + 825 - 175,76
= 1,503,21 Kkal

• TEE = BEE x 1,2 x 1

= 1,503,21 x 1,2 x 1 = 1,803,854kkal = 1800 kkal

Karbohidrat = 60% x 1800 = 1080 kkal = 270 g

Protein = 20% x 1800 = 360 kkal = 90 g
Lemak = 20% x 1800 = 360 kkal = 40 g
17
EKG (20/10/2021)
 EKG 20-10-2021

• Irama : sinus takikardia • Gelombang T : T tall (-) ,T inverted +V1

• Heart Rate : 125 kali per menit • LVH : Negatif
• Axis Frontal : Normoaxis • Sokolow-Lyon : S V1 + R V5 ( 15 + 8 = 23mv )
• Gel. P : durasi 0,08 detik • Cornell : R aVL + S V3 ( 7 +9 = 16)
• PR interval : durasi 0,12 detik • RVH : (-)
• Q patologis : (-) • IMA : (-)
• QRS kompleks : 0,08 detik, • AV block : (-)
• Fragmented QRS : aVF, V6 • VES : (-)
• Segmen ST : - Elevasi : (-) - • Kesimpulan : sinus takikardia HR : 125 kali per
Depresi : (-) menit, normoaxis.
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +12
resultan sadapan aVF : +4

+15
20
 FOTO THORAKS (21/10/2021)

Identitas : Tn. MD
Umur : 39 tahun
Klinis : demam 1 bulan
 FOTO THORAX 20/10/2021
1. Identitas 1. Posisi Foto :
Jenis kelamin : Laki laki Anterio Posterior (AP), clavicula tampak mendatar, scapula dalam lapangan paru, dan tampak depan adalah costae
Tgl foto : 21/10/2021 anterior.
Marker : Positif 2. Kualitas Film :
Klinis : Demam 1 bulan Inspirasi cukup : 8 Iga posterior dan 6 Iga Anterior
KV cukup: Vertebra torakal terlihat samar th 5
Vertebra torakal terlihat samar
Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya

3. Bandingkan ( kanan dan kiri)

4. Thoraks: menilai radioanatomi: menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

1. CTR 50 %, apeks jantung normal

Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung tampak normal, atrium kiri normal,ventrikel kiri normal, gambaran
double contour pada batas jantung kiri (-), boot Shape (-)
2. Paru :
• Parenkim : infiltrat (+) didaerah apex kanan dan kiri, Fibrotik(+), Kavitas(+), nodul(-), emfisematus (-)
• Metastasis: (--)
• Corakan bronkovaskular : meningkat, cephalisasi (-)
3. Vaskular : Dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru meningkat (+)
4. Trakea letak tengah(+)
5. Bronkus utama : normal
6. Hilus : menebal
7. Pleura: tidak ada penebalan pada pleura
8. Jaringan lunak: tak tampak sweeling , tak tampak emfisema subkutis
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum normal (+), pembesaran (-)
10. Sela iga melebar (-)
10 Diafragma kanan: elevasi(-), letak tinggi (-), bentuk Kubah flattening (-)
• diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk (Kubah) Flatening(-), tak ada udara bebas di bawah diafragma,
diafragma datar(-)
11. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam
KESIMPULAN :
Kesan foto thorax : TB paru
 Ringkasan
1. ANAMNESA 2. Pemeriksaan Fisik
Kesadararan: compos mentis
• Demam, bersifat naik turun, sejak 1 bulan SMRS, semakin TD: 100/70 mmHg
berat sejak 2 hari SMRS HR: 124 x/menit
RR: 22 x/menit
• Pucat Suhu: 37,6 C
• Sariawan di sudut mulut SpO2: 99% (room air)
NRS: 0
• Batuk berdahak BMI: 18,38 kg/m2 (underweight)
• Benjolan di leher kanan • Mata: Konjuntiva palpebra inferior pucat (+)
• Mulut: leukoplakia (+)
• Nafsu makan menurun • KGB: submandibular: teraba pembesaran kelenjar getah bening, mobile
• Mual dan muntah • Thorax: bronkovesikuler (+/+) rhonki basah kasar (+/+)
• Ekstremitas inferior: edema (+/+)
• Penurunan berat badan, 10 kg dalam 1 bulan
• Batuk berdahak 3. Pemeriksaan Penunjang
• Riwayat berhubungan sex dengan lawaje sejak 3 tahun yang Laboratorium :
• Anemia : 8,9 g/dl, hipokrom mikrositer: MCV/MCH/MCHC: 76/26/35
lalu, tidak memakai kondom, sebanyak 2 kali • Leukositosis: 12600/ mm3
• Riwayat berhubungan sex dengan sesama jenis tidak ada • Limfositosis: 95%
• Riwayat menggunakan jarum suntik dan konsumsi alkohol • Hiponatremia: 127 mmol/L
tidak ada • Hipoalbuminemia berat: 2,4 g/dl
EKG: Sinus takikardia, normoaxis, HR 125 x/menit, fragmented QRS di lead
• Riwayat menerima transfusi darah ada aVF dan V6
• Sudah periksa Rapid test HIV 3 metode dan CD4 absolut Foto thorax AP : kesan Tb paru

23
PENGKAJIAN

24
 Daftar Masalah
1. HIV Stadium III
2. TB Paru
3. Anemia Sedang Hipokrom Mikrositer
4. Limfadenopati ar Coli Dextra
5. Hipoalbuminemia Berat
6. Hiponatremia Hipoosmolar Hipovolemik
 1. HIV Stadium III
Atas dasar : Pemeriksaan Fisik
Mata: konjuntiva palpebra inferior pucat (+/+)
• demam, naik turun, semakin berat sejak 2 hari SMRS
Mulut: leukoplakia
• Sariawan dirasakan di mulut
KGB: submandibular: teraba pembesaran kelenjar getah
• Nafsu makan menurun bening, mobile
• Batuk berdahak Paru : Bronkovesikuler (+)/(+), Rhonki basah kasar pada 2/3
• Benjolan di leher kanan atas paru Kanan, Rhonki basah kasar pada 1/3 atas paru
• Nafsu makan menurun
Kiri.
Extremitas : Pucat (++/++)
• Penurunan berat badan
• BAB cair 1 bulan, konsistensi cair Pemeriksaan Penunjang
• Riwayat berhubungan sex dengan PSK 3 tahun yang Laboratorium :
lalu, sebanyak 2 kali, tidak memakai kondom • Anemia : 8,9 g/dl, hipokrom mikrositer:
• Riwayat berhubungan sex dengan sesama jenis tidak MCV/MCH/MCHC: 76/26/35
ada • Leukositosis: 12600/ mm3
• Riwayat menggunakan jarum suntik dan konsumsi
• CD4 :
alkohol tidak ada EKG: Sinus takikardia, normoaxis, HR 125 x/menit,
fragmented QRS di lead aVF dan V6
• Riwayat menggunakan Narkoba jenis sabu-sabu
Foto thorax AP : Kesan Tb paru
• Riwayat menerima transfusi darah ada
• Sudah periksa Rapid HIV 3 metode dan CD4 Dipikirkan suatu HIV Stadium III

26
Terapi :
Non Farmakologi
• Bed rest
• Diet Makanan lunak 1.800 kkal/hari
• IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Farmakologi
• Cotrimoxazole 1 x 960mg
• Paracetamol 3 x 500 mg
• Nystatin drop 4 x 100.000 IU
• Flukonazole 200mg/ 24 jam/ drip
Monitoring
• Viral load setiap 6 bulan
• CD4
Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang proses penularan
penyakit pasien
• Menjelaskan kepada pasien pentingnya terapi pada penyakit pasien
untuk meningkatkan imunitas pasien
• Menjelaskan pentingnya oral hygiene
• Menjelaskan terapi yang akan diberikan dan rencana pemeriksaan
selanjutnya yang akan dilakukan
• Menganjurkan untuk menjaga asupan makanan yang cukup dan
bergizi
• Minum obat dan kontrol secara teratur serta ada pemantau minum
obat
• Pentingnya tidak melakukan multipartner tanpa pengaman,
penguunaan jarum suntik Bersama.
27
 2. TB Paru Resisten Rimfamisin
Atas Dasar : Terapi
• Batuk berdahak Non Farmakologi
• Dahak berwarna putih • Bed rest
• Batuk berdarah tidak ada • Diet MB TKTP 1.800 kkal/hari
• Penurunan berat badan
• Sesak nafas tidak ada. Farmakologi
• IV. Ceftriaxon 2g/24jam
• OAT 4FDC 1x4 tablet (2bulan)
Vital Sign : • Dilanjutkan 2FDC 1x4 tablet (4-7 bulan)
Kesadararan: compos mentis • Vitamin B6 1x1004
TD: 100/70 mmHg • (OAT LINI KEDUA )
HR: 124 x/menit
RR: 22 x/menit Monitoring :
Suhu: 37,6 C • SGOT dan SGPT
SpO2: 99% (room air) • Billirubin Total, Direct dan Indirect
NRS: 0 • Ureum dan Creatinin
Pemeriksaan Fisik
Paru : bronkovesikuler (+/+) ronkhi basar kasar (+/+) di 2/3 paru Edukasi
kanan atas dan 1/3 paru kiri atas Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
Laboratorium pasien :
• leukosit : 12.100 /mm3 • Tentang penyakit yang diderita pasien
• Skrining Kepada Keluarga Terkait Penyakit TB Paru
• Neutrofil segmen : 90 %
• Menjelaskan Efek Samping Obat TB Paru
Rontgen Thorax : Kesimpulan : Kesan TB paru • Jangan buang dahak dan ludah sembarangan
• Menjelaskan tatakrama ketika batuk yang baik secara medis
Dipikirkan suatu TB paru dd 1) Pneumonia HAP • Menggunakan masker atau menutup mulut saat batuk
2) Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP) • Rencana pemeriksaan selanjutnya
• Prognosis penyakit
 3. Anemia Sedang Hipokrom Mikrositer
Atas Dasar Terapi
Anamnesa Non Farmakologis :
• Pucat - Tirah baring
• Mata berkunang-kunang
- Diet TKTP 1.800 kkal/hari
• Lemah
• Tanda-tanda perdarahan tidak ada -Transfusi PRC s/d Hb> 10 gr/dl
Transfusi PRC: Δ Hb X BB X 4 cc: (10-8,9)X50X4 cc = 220 cc = 1 kolf PRC
Vital Sign
Kesadararan: compos mentis, TD: 100/70 mmHg, HR: 124 x/menit, RR: 22
x/menit, Suhu: 37,6 C, SpO2: 99% (room air), NRS: 0 Rencana Diagnostik
Feritin Serum
Pemeriksaan Fisik SI/TIBC
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+) MDT
Bibir : pucat (+) Feses rutin, Benzidine test
Ekstremitas : pucat (+/+)
Monitoring
Laboratorium Darah rutin post transfusi
Hb : 8,9 g/dL Pantau tanda-tanda Perdarahan
MCV : 76 fl Pantau Hemodinamik
MCH : 26 pg
MCHC : 35 % Edukasi
Mentzer indeks : MCV/RBC =76/3,4 : 22,3 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien :
• Menjelaskan kondisi penyakit pasien dan kemungkinan penyebab anemia
Dipikirkan kemungkinan anemia Hipokrom Mikrositter e.c DD • Menjelaskan pemeriksaan yang direncanakan untuk mengetahui
1) Penyakit kronik penyebab sakit pasien dan rencana transfusi
2) Defisiensi besi • Menjelaskan pemeriksaan lanjutan untuk penegakan diagnosis
3) Occult bleding • Menjelaskan reaksi transfusi yang bisa terjadi
4) Thalassemia
 4. Limfadenopati a/r ?
Atas dasar Dipikirkan suatu Limfadenitis TB dd Limfoma Maligna
Anamnesa
• Benjolan di leher sebelah kanan Terapi
• Demam hilang timbul dalam 1 bulan.
Non Farmakologi
• Berat badan menurun 10-15 kg dalam 2 bulan
• IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit makro
Vital Sign
Kesadararan: compos mentis Farmakologi
TD: 100/70 mmHg • Vit B6 1 x 100 mg
HR: 124 x/menit
RR: 22 x/menit Edukasi
Suhu: 37,6 C Menjelaskan kepada keluarga dan pasien :
SpO2: 99% (room air) -
NRS: 0

Pemeriksaan Fisik
• Submandibula dextra : Teraba pembesaran kelenjar getah
bening, mobile, permukaan licin, nyeri (-), konsistensi kenyal,
ukuran ?
 5. Hipoalbuminemia Berat
Atas Dasar : Terapi
Anamnesa Non Farmakologi
• Nafsu makan kurang • Bed rest
• Diet MB TKTP 1.800 kkal/hari
Vital Sign
Kesadararan: compos mentis Farmakologis
TD: 100/70 mmHg Koreksi albumin : (4 – 2,4) x 50 x 0.8 = 64 g  2 flash albumin 25%
HR: 124 x/menit 100cc
RR: 22 x/menit
Monitoring :
Suhu: 37,6 C
Evaluasi Albumin post koreksi
SpO2: 99% (room air)
NRS: 0 Edukasi
• Menjelaskan kemungkinan penyebab hipoalbumin pada pasien
Pemeriksaan Fisik dimana bisa disebabkan asupan protein yang kurang, atau akibat
Extremitas : Pitting edema (-/-) suatu proses peradangan akut, bisa juga akibat kehilangan protein
(renal loss)
Laboratorium : Albumin 2,4 g/dL • Menjelaskan pentingnya koreksi albumin agar obat-obat yang
Urinalisa : Protein ? ditransportasikan dengan cara berikatan dengan albumin dapat
optimal
Dipikirkan suatu Hipoalbuminemia ec malnutrisi
 6. Hiponatremia Hipoosmolar Hipovolemik
Atas Dasar Terapi
Anamnesa
• Mual
Non Farmakologi
• Muntah • Bed rest
• Nafsu makan menurun ( di sesuikan dengan anamnesa awal) • Diet Makanan lunak 1.800 kkal/hari
• IVFD NaCl 0,9 % 500ml rehidrasi lanjut 1500ml/24jam
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Kesadararan: compos mentis
TD: 100/70 mmHg
HR: 124 x/menit
RR: 22 x/menit
Monitoring
Suhu: 37,6 C • Evaluasi Elektrolit / 3 hari
SpO2: 99% (room air)
NRS: 0

Laboratorium Edukasi
Natrium : 127 mmoL/ l • Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab
Osmolalitas = 2Na + (Glukosa/18)+ (urea/6) hiponatremia pada pasien
= (2x127) + (112/18) + (42/6) = 267,2 Osm/L
Osmolaritas 264 Osm/L  Hipoosmolar
• Menganjurkan pasien agar menjaga intake makanan
dan minuman
Kebutuhan natrium:
∆Na x BB x 0,6 = (135-127) x 50 x 0,6 = 240 meq/L

Dipikirkan suatu Hiponatremia Hipoosmolar Hipovolemik 32

 Problem analisis
Pasien Terinfeksi HIV

Imunitas Tubuh
Menurun

Infeksi Sistem Pernafasan Infeksi Saluran Pencernaan

Pneumonia dan TB Paru Infeksi Bakteri Infeksi Jamur

Penurunan perfusi O2 ke ?
jaringan Candidiasis Oral

Kekurangan Volume Malnutrisi

Intoleransi Aktivitas
Cairan

Hiponatremia Hipoalbuminemia
34
35
36
37
PNPK Tahun 2019
38
40
41
Fase Monitoring

42
43
44
45
46
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
63
PAPDI 64
PAPDI 65
66
 Albumin
Albumin merupakan protein plasma yang paling banyak, dimana
jumlahnya > 50% dari semua protein plasma yang dibentuk

Albumin disintesis di hati : pre-albumin  pro-albumin 

albumin  disekresi ke hepatosit
 Fungsi Albumin
• Mempertahankan tekanan onkotik
• Memiliki afinitas rendah, sehingga menjadi pengangkut yang baik untuk :
– Hormon-hormone endogen dan eksogen
– Bilirubin tidak terkonjugasi
– Obat-obatan
– Asam lemak dengan sifat antioksidan
• Berikatan dengan kalsium, tiroksin, kortisol, dan testosteron
• Marker status nutrisi dan keparahan penyakit pada pasien dengan
penyakit kronik atau penyakit kritis
Fungsi Albumin
 Etiologi Hipoalbuminemia
• Penurunan sintesis albumin
– Sirosis
– Sindrom malabsrobsi
– Defisiensi nutrisi (berkurangnya intake)
– Penyakit kritis

• Peningkatan katabolisme
– Infeksi
– Sepsis
– Kanker

• Gangguan distribusi
– Hemodilusi
– Penurunan klirens limfatik

• Peningkatan klirens
– Renal : sindrom nefrotik
– Luka bakar berat
– Traktus GIT : enteropathy
Indikasi Pemberian
Albumin
Indikasi Pemberian Albumin yang Tidak Tepat
 Sediaan (Human Albumin)

• Komposisi
– Albumin manusia 50g/L , 200g/L, 250g/L
• Sediaan
– Albumin 5% : botol 250 mL ; albumin 20% : botol 100 mL ; albumin
25% : botol 50 dan 100 mL
 Skor Penapisan
malnutrisi = 5

Sumber : PAPDI VI 78
PAPDI Jiid VI 79
Sumber: Harrison
 Terapi Hiponatremia Secara Umum
• Hilangkan penyebab atau yang memperberat
hiponatremia dan dilakukan terapi spesifik sesuai
penyebab
• Terapi tidak hanya bertujuan untuk menaikkan
kadar natrium plasma tetapi memperbaiki
keseimbangan cairan tubuh
• Hindari kenaikan > 10 mmol/L dlm 24 jam pertama
dan > 8 mmol/L dalam setiap 24 jam berikutnya
• Pemeriksaan kadar natrium plasma setiap enam
jam sampai kadar natrium plasma stabil dalam
pengobatan
TERIMA KASIH