LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Selasa Pagi, 12 Juli 2022
Jam 08.00 – 20.00 WIB
Supervisor Existing : dr. Sarah Firdausa, M.Md Sp.PD
Supervisor Pinere : dr. Sarah Firdausa, M.Md Sp.PD
Third Call Existing : dr. Ishak Abdul Gaffar NS
Second Call Antar Ruang 1 : dr. Rianda Akmal
Second Call Antar Ruang 2 : dr. Deddy Zulkarnaen
Second Call Antar Pinere: dr. Zaid Kadri
IGD Pinere : dr. Rossyta Febriana
IGD : dr. Santun Putri Siata
: dr. Umar Ar Rasyidin Lubis
First Call Aqsa 1 : dr. Novita Hardeyanti
First Call Aqsa 2 : dr. Muhammad Thaifur
First Call Aqsa 3 : dr. Nadia Oetami Putri
First Call Zamzam : dr. Nori Indah Peratiwi
First Call Jejaring : dr. Arif Rahman Hakim

1
 Identitas

• Nama : Tn. A
• Usia : 29 tahun
• Pekerjaan : Guru
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Jakarta Timur
• Pendidikan terakhir : S1
• Agama : Islam
• No RM : 0-31-15-07

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 3 hari sebelum SMRS

2
 A
1 tahun SMRS N
• Nyeri ulu hati dikeluhkan. Nyeri ulu hati hilang timbul, dirasakan memberat saat pasien A
tidak makan teratur, makanan pedas dan saat puasa. Nyeri berkurang setelah makan dan
konsumsi obat lambung.
M
• Rasa cepat kenyang kadang dikeluhkan, sendawa dirasakan sesekali. N
• Riwayat suka mengkonsumi makanan pedas.
• Nafsu makan menurun tidak dikeluhkan. E
•
•
BAB hitam tidak dikeluhkan.
Riwayat Hipertensi dan DM tidak ada.
S
A

3
 IGD RSUDZA A
• Nyeri ulu hati dikeluhkan sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, semakin memberat sejak 1
• BAK 3-4 kali dalam sehari dengan volume sekitar 1
aqua gelas tiap kali BAK. BAK berwarna N
hari ini. Nyeri berkurang setelah makan dan konsumsi obat
lambung. Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri dan
merah ,berpasir, keluar batu, nyeri Saat BAK tidak
ada. A
punggung tidak dikeluhkan.
• Rasa terbakar di dada tidak ada. Rasa cepat kenyang ada,
• BAB 1-2 kali/hari, berwarna kuning kecoklatan
dengan kosistensi lunak. Darah, hitam dan lendir M
sendawa dirasakan sesekali. Sulit untuk menelan tidak

•
dikeluhkan. Nyeri menelan tidak ada.
Mual dan muntah dialami sejak 1 hari SMRS. Frekuensi
•
tidak dikeluhkan.
Riwayat Hipertensi dan DM tidak ada N
muntah 5-6 kali per hari berisi apa yang dimakan, dengan
volume ½ aqua gelas per kali muntah. Muntah darah,
E
hitam dan hijau tidak ada. Mual dan muntah dikeluhkan
semakin memberat terutama setelah makan.
S
•
•
Riwayat pasien suka mengkonsumi makanan pedas
Nafsu makan menurun dikeluhkan sejak 3 hari ini, pasien A
hanya sanggup makan 2-3 sendok makan/kali makan
dengan frekuensi makan 3 kali sehari.
• Penurunan berat badan tidak ada.
• Lemas di keluhkan oleh pasien.
• Riwayat batuk tidak ada. batuk berdarah, Keringat malam,
sesak nafas tidak ada, demam tidak dikeluhkan.
• Mudah lelah ketika beraktivitas tidak ada, terbangun
malam hari karena sesak tidak ada. Riwayat pucat dan
transfusi darah tidak ada.

4
 IGD RSUDZA (Autoanamnesa)
Riwayat Pemakaian Obat:
• Sucralfat syr 3 x CII
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat pernah keracunan makanan tahun 2019.
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat keluarga dengan keganasan saluran
cerna tidak ada
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
• Berobat menggunakan BPJS
• Pasien tinggal bersama Istrinya
• Tidak ada riwayat terpapar obat steroid
• Pasien dengan pola makan yang tidak teratur
• Riwayat Alkohol dan minum kopi di sangkal,
Riwayat sering konsumsi minuman bersoda ada.
• Riwayat suka mengkonsumi makanan pedas dan
bersantan
• Riwayat merokok disangkal.
5
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis : E4 V5 M6 : 15
• TD : 110/70mmHg
• N : 84 x/menit, regular, tekanan/volume cukup
• RR : 18x/menit,
• T : 36,5°C
• SPO2 : 99 % ( Room Air )
• NRS :2
• BB : 60 kg
• TB : 165 cm
• IMT : 22,0 kg/m2 (Normoweight)

6
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), merata, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat
(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+)

Wajah Inspeksi : wajah simetris, gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.

Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal, Concha hiperemis (-), deviasi septum (-),
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung

Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa basah (+), sub lingual
ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal. leukoplakia (-)

Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan

7
 PEMERIKSAAN LEHER
Tekanan vena JVP R-2 cmH2O
jugularis

Kelenjar tiroid Inspeksi : pembesaran (-)

Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Kelenjar getah bening Inspeksi : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal
superfisial, servikal posterior, rantau servikal dalam,
supraklavikula tidak teraba

Arteri karotis Bruit (-)

8
 PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis tidak teraba, thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)

Perkusi
Batas kiri jantung : ICS 4 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : ICS 2 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : ICS 4 Linea Parasternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 <BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)

9
 PEMERIKSAAN THORAKS DEPAN
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela Simetris, barrel chest (-), sela
iga melebar, retraksi intercostal iga normal, retraksi intercostal
(-), benjolan(-), spider nevi (-) (-), benjolan(-), spider nevi (-)
Palpasi Sela iga melebar, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF ka=ki tekan (-), SF ka=ki
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara vesikuler Vesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (-)
tambahan

10
 PEMERIKSAAN THORAKS BELAKANG
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela Simetris, barrel chest (-), sela
iga normal, retraksi intercostal iga normal, retraksi intercostal
(-), benjolan(-) (-), benjolan(-)
Palpasi Sela iga melebar, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF ka=ki tekan (-), SF ka=ki
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor sonor
Auskultasi

Suara vesikuler Vesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (-)
tambahan

11
 ABDOMEN
Inspeksi Perut membesar (-), kulit kuning (-), Sikatrik (-), collateral vein (-),
pergerakan peristaltik abdomen dan pulsasi (-),
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani, area troube tidak terisi
Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (+), defance muscular (-), massa (-),
spleen tidak teraba, fluktuatif (-), renal tidak teraba ballottement (-),
nyeri ketok CVA (-), Ludwig sign (-) murphy sign (-), mc burney sign (-),
Shiffting Dulness (-), Undulasi (-)

12
Ekstremitas
Ektremitas superior Motorik : 5555/5555
Palmar eritema (-/-)
Udem : -/- , ikterik (-/-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-),
hematoma (-/-), flapping tremor (-) pembesaran KGB axila (-)
Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555
Udem : (-), Ikterik (-/-), pucat (-), edema (-/-), ptekie (-/-),
hematoma (-/-)
pembesaran KGB inguinal (-)

13
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RZUDZA 25/06/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 16,8 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 45 45 - 55 %
Eritrosit 5,3 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 289 150 - 450 103/mm
Leukosit 20,40 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 85 80 - 100 fl
MCH 32 27 - 31 pg
MCHC 37 32 - 36 %
Eosinofil 1 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 84 50 - 70 %
Limfosit 8 20 - 40 %
Monosit 7 2-8 %
Natrium 138 132 - 148 mmol/L
Kalium 4,10 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 105 98 - 106 mmol/L 14
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
TUBEX TF 4 0-2
Morfologi darah tepi
Eritrosit Normokromik
anisositosis
Leukosit Jumlah sel normal,
blast(-),sel muda (-)
Trombosit Jumlah normal, giant (-)
Urinalisis
Berat jenis 1,027 1,003-1,030
Billirubin negatif negatif
Darah negatif negatif
Epitel 1-3 0-1
Eritrosit 0-2 0-2

Glukosa negatif negatif

Kejernihan keruh
Keton negatif negatif
Leukosit negatif negatif

15
 Kebutuhan kalori basal
(Rumus Harris Benedict)

BB: 60 kg TB: 165 cm IMT: 22,0 kg/m2

BEE : 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)

66 + (13,7 x 60) + (5x165) – (6,8x29)
66 + 822 + 825 – 197,2 = 1.515,8 ( 1.500 kkal )

TEE = BEE x 1,2 x 1,2

= 1.500 x 1,2 x 1,2 = 2.160 kkal

Kebutuhan karbohidrat: (60%) x 2160 kkal = 1296 kkal = 324 g

Kebutuhan protein : (20%) x 2160 kkal = 432 kkal = 108 g
Kebutuhan lemak : (20%) x 2160 kkal = 432 kkal = 48 g

16
EKG 12/07/2022

17
 EKG 12/07/2022

• Irama : Sinus Rytme, Reguler Gelombang T : Inverted (-)

• Heart Rate :1500: 18 = 83 x/menit
LVH(-)
• Axis Frontal : Normoaksis
• Axis Horizontal : Normo rotation Sokolov- Lyon : S VI + R V5 = 8+ 14 = 22 mV
• Gel. P : 0,08 s Kornel : R di AVL + S di V3 = 3+ 16 = 19 mv
• PR interval : 0, 2 s RVH : (-)
• Q patologis : (-)
•
IMA : (-)
QRS kompleks : 0,08 detik
AV block : (-)
• QT Interval : 0,4 detik Kesimpulan :
• Segmen ST : Elevasi: (-) Depresi: (-) 18
Sinus Rytme, 83 x/ Reguler, Normoaksis.
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : + 1
resultan sadapan aVF : + 10

19
FOTO THORAKS PA (12/07/2022)

20
 FOTO THORAKS AP 12/07/2022)
1. Identitas 2. Jenis Film (Posisi Foto) : anteroposterior (AP)
Ditandai :ditandai clavicula tidak mendatar, scapula di dalam lapangan
Jenis kelamin : Laki laki paru dan tampak depan adalah costae posterior
Tanggal Foto : 12/07/2022
3. Kualitas Film:
Marker : (+)
Klinis : Nyeri ulu hati - KV kurang: corpus vertebrae tampak sampai thorakal 3
- Inspirasi kurang, tampak Iga anterior 4 dan Iga posterior 7
- Simetris : vertebrae thorakalis sejajar dengan sternum di tengah
4. Menilai tube, kabel yang terpasang : tidak tampak kateter double
lumen
5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax :
1.Jantung : CTR 55 %, elongasi Aorta (-), kalsifikasi arcus aorta (-),
pinggang jantung menghilang (-), gambaran double contour (-)
2. Paru dan Pleura : Deviasi trakea ke kanan (-) , pelebaran bronkus (-),
pelebaran hilus (-), cephalisasi (-), kavitas (-), nodul (-), penebalan
pleura (-) Fibrosis (-) Bat wing appearance (-) efusi pleura (-),
3. Jaringan lunak dan Tulang : sweeling (-), emfisema subkutis (-),
tulang intak, tak tampak fraktur ,sela iga melebar (-)
4. Mediastinum : Normal
5. Diafragma : kanan lebih tinggi dari kiri, elevasi (-), tenting (-),
Flattening (-), udara bebas di bawah diafragma (-)
6. Sudut kostofrenikus kanan tajam dan kiri tajam

(Tidak Layak Baca)

KESIMPULAN : Cor dan Pulmo dalam batas normal 21

 RINGKASAN
ANAMNESIS
1. Nyeri ulu hati
2. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. Rasa cepat kenyang ada, sendawa sesekali
4. Mual dan muntah ada
5. Riwayat suka mengkonsumi makanan pedas
6. Nafsu makan menurun
7. Penurunan berat badan tidak ada
8. BAK dan BAB tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK
7. Abdomen : Nyeri tekan epigastrium

VITAL SIGN
8. Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
9. TD 110/70 mmHg,
10. Nadi 84 kali/menit
11. RR 18 kali/menit
12. NRS : 2
13. SPO2: 99% (Room Air)
14. IMT: 22,0 ( Normoweight )

PEMERIKSAAN PENUNJANG
16. Leukositosis ( 20,40 )
17. Neutrofilia (84)
18. EKG : Sinus Rytme, 83 x/ Reguler, Normoaksis.
19. Rontgen Thorak: Cor dan pulmo dalam batas normal
22
PENGKAJIAN

23
 Daftar Masalah :

1. Dyspepsia organik
2. Leukositosis

24
 1. Dyspepsia Organik
Atas Dasar Rencana Terapi:
Anamnesa Non Farmakologi
• Nyeri ulu hati. Nyeri seperti ditusuk-tusuk • Diet MII 2.100 kkal/hari
• Rasa cepat kenyang ada, sendawa sesekali • IVFD NaCl 0.9% 20 tetes/menit
• Suka mengkonsumi makanan pedas
Farmakologis
• Riwayat makan tidak teratur
• IV Lansoprazole 30 mg/ 24 jam
• Mual dan muntah ada • Domperidone 3x10mg
• Nafsu makan menurun
• Penurunan berat badan tidak ada. Planing Diagnostik :
• UBT ( urea breath test )
VITAL SIGN • Esofagogastroduodenoskopi
• Hemodinamik stabil
• BMI: 22,0kg/m2 (Normoweigth) Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
PEMERIKSAAN FISIK mengenai Kondisi pasien saat ini
• Abdomen : Nyeri tekan epigastrium • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
mengenai Penanganan yang akan diberikan
Dipikirkan suatu Dyspepsia organik ec dd • Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
1. Stress ulcer mengenai Pemeriksaan, pengobatan yang akan
2. Ulcus gaster dilakukan dan komplikasi yang terjadi
3. Ulcus duodenum
• Penjelasan pengaturan pola makan, makan sedikit
tapi sering
• Menjelaskan pentingnya menjaga life style
 2. Leukositosis

ATAS DASAR TERAPI

ANAMNESA Non Farmakologi
1. Demam tidak ada •Tirah Baring
2. batuk tidak dikeluhkan
Farmakologi
3. Nyeri BAK tidak dikeluhkan
-

VITAL SIGN Planing Diagnostik

• Hemodinamik stabil • Tubex

PEMERIKSAAN PENUNJANG Monitoring

Leukositosis (20,40)
netrofilia (84)
Ro Thorax: Cor dan pulmo normal
Dipikirkan leukositosis ec dd
- Leukositosis reaktif
- Infeksi
Evaluasi Darah rutin
Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
kemungkinan penyebab sel darah putih yang tinggi
dan pemeriksaan penunjang dan pemantauan yang
akan dilakukan
 Problem analisis
Problem analysis

(Gaya hidup)
- Makan tidak teratur
- Riwayat minum bersoda Riwayat makan makanan
- Riwayat komsumsi makanan pedas dengan Hygienitas tidak baik

Infeksi Tifoid
Dyspepsia organik

Leukositosis
Vomitus

27
TERIMAKASIH

28
Terima Kasih

35