BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN KASUS
Sabtu, 17 Desember 2022
 IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI22034663/00001274663
Nama : Tn. HBA
Umur : 53 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTA
Alamat : Cempaka, OKU Timur
MRS IGD : 16 Desember 2022(Pukul 12.50 WIB)
MRS Bangsal : 17 Desember (Pukul 14.30 WIB)
Komering 1.1 Kamar 6 bed 6
 KELUHAN UTAMA

Sesak nafas bertambah berat sejak + 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Badan lemas sejak + 1 bulan SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 8 bulan SMRS
• Pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas muncul Ketika
pasien melakukan aktivitas berat dan berkurang dengan
istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Mengi
tidak ada. Batuk tidak ada. Pasien masih dapat tidur
dengan 1 bantal, terbangun di malam hari karena sesak
tidak ada.
• Badan lemas ada. Sembab pada wajah tidak ada, sembab
pada kedua tungkai tidak ada.
• Pasien mengeluh mual ada, muntah tidak ada, nafsu
makan menurun ada, pasien hanya bisa makan ½ porsi
dari biasanya, penurunan berat badan tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…..
• BAK tidak ada keluhan. BAB tidak ada keluhan.
• Pasien lalu berobat ke RS belitang disarankan ke RS
Kayuagung dan dikatakan sakit jantung dan ginjal.
• Pasien dirawat inap + 1 minggu, keluhan dirasakan
berkurang. Pasien berobat rawat jalan.
• Pasien tidak pernah kontrol ke rumah sakit, dikarenakan
merasa perbaikan, jika ada keluhan, pasien hanya
membeli obat di apotek.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 6 bulan SMRS
• Pasien kembali mengeluh sesak nafas, sesak terutama
muncul ketika pasien melakukan aktivitas berat dan
berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan emosi. Mengi tidak ada. Batuk tidak ada.
Pasien masih dapat tidur dengan 1 bantal, terbangun di
malam hari karena sesak tidak ada.
• Badan lemas ada. Sembab pada wajah tidak ada,
sembab pada kedua tungkai ada.
• Pasien mengeluh mual ada, muntah tidak ada, nafsu
makan menurun ada, penurunan berat badan tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…..
• Frekuensi BAK dirasakan berkurang, BAB tidak ada
keluhan
• Pasien tidak kontrol ke rumah sakit, hanya membeli obat
terakhir yang dikonsumsi dari RS kayuagung berupa
obat darah tinggi dan obat memperbanyak kencing,
keluhan dirasakan hilang timbul
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 3 bulan SMRS
• Pasien mengeluh sesak memberat, sesak terutama muncul
ketika pasien melakukan seperti berjalan ke perkarangan
rumah dari kamar tidur dan berkurang dengan istirahat. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Mengi tidak ada. Batuk
ada, berdahak warna putih kental, Pasien tidur dengan 3
bantal tersusun tinggi, terbangun di malam hari karena sesak
ada.
• Badan lemas ada. Sembab pada wajah tidak ada, sembab
pada kedua ada.
• Pasien mengeluh mual ada, muntah tidak ada, nafsu makan
menurun ada, pasien hanya bisa makan ½ porsi dari
biasanya, penurunan berat badan tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…..
• BAK dirasakan berkurang, sehari hanya 1 kali, jumlah
dirasakan masih banyak, BAB tidak ada keluhan
• Pasien hanya berobat ke bidan dan melanjutkan obat-
obatan yang biasa dibeli di apotek, keluhan dirasakan
hilang timbul.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 1 bulan SMRS
• Pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas muncul
Ketika pasien beraktivitas ringan seperti berjalan dari
kamar tidur ke kamar mandi dan tidak berkurang dengan
istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi.
Mengi tidak ada. Batuk ada. Pasien tidur dengan 3
bantal, terbangun di malam hari karena sesak ada.
• Pasien mengeluh badan lemas dan mudah lelah, pusing
sempoyongan tidak ada, pandangan berkunang-kunang
tidak ada, Riwayat mimisan dan gusi berdarah tidak ada,
lebam kebiruan di tubuh tanpa sebab tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan…..
• Keluhan mual masih ada. BAK sedikit ada, banyaknya ½
gelas belimbing, frekuensi 1 kali per hari, nyeri saat BAK
tidak ada, BAK berwarna seperti cucian daging tidak ada,
BAK berbusa tidak ada, BAK bercampur pasir tidak ada.
• Pasien kembali berobat ke RS Kayuagung dan disarankan
rujuk ke RSMH Palembang, untuk penatalaksanaan dan
pemeriksaan lebih lanjut.
• Pasien dikatakan mengalami gagal ginjal dan disarankan
untuk cuci darah. Pasien rutin cuci darah setiap hari rabu dan
sabtu. Pasien rawat jalan sejak 2 minggu SMRS, pasien
pulang dengan perbaikan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 3 Hari yang Lalu

• Sesak nafas dirasakan semakin memberat, sesak
dirasakan saat aktivitas ringan, tidak berkurang dengan
istirahat, pasien sulit tidur dikarenakan sesak. Badan
lemas ada, pusing sempoyongan ada, demam ada
namun tidak tinggi, pandangan berkunang-kunang tidak
ada. Sembab pada wajah tidak ada, sembab pada kedua
tungkai tidak ada.
• Pasien juga mengeluh mual, muntah ada, 3x, isi apa
yang dimakan, nafsu makan menurun ada, banyaknya
hanya seperempat porsi dari biasanya.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan
• BAK sedikit ada, banyaknya ½ gelas belimbing,
frekuensi 3-4 kali per hari, nyeri saat BAK tidak ada, BAK
berwarna seperti cucian daging tidak ada, BAK berbusa
tidak ada, BAK bercampur pasir tidak ada.
• Pasien kemudian berobat ke RSMH dan dirawat inap
untuk penatalaksaan dan pemeriksaan lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat dikatakan darah tinggi sebelumnya ada, sejak 3

tahun, TD Sistolik tertinggi 180 mmHg, pasien rutin
berobat dengan menggunakan obat candesartan 8 mg
 Riwayat dikatakan sakit ginjal sebelumnya ada, pasien
rutin cuci darah setiap hari rabu dan sabtu
 Riwayat dikatakan sakit kencing manis tidak ada
 Riwayat dikatakan sakit jantung sebelumnya tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat darah tinggi tidak ada.

 Riwayat kencing manis tidak ada.
 Riwayat sakit jantung tidak ada.
 Riwayat sakit ginjal tidak ada.
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Riwayat konsumsi minum-minuman berenergi ada.

Setiap hari rata rata mengkonsumsi 1-2 botol
• Riwayat merokok sebelumnya ada, pasien
menghabiskan 16 batang per hari selama + 20 tahun.
Indeks Brinkman: 320 Kesan: Perokok Sedang
• Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anak dengan
penghasilan Rp 2.000.000 /bulan.
• Pasien manggunakan BPJS Kelas 3
Kesan sosial ekonomi menengah ke bawah
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 108 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 28 kali/menit
Temp : 36,9 ºC
NRS : 0
Saturasi : 98% free room air
TB : 164 cm
BB : 58 kg
IMT : 21.6 kg/m2 (kesan: normoweight )
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-), atrofi papil
lidah (-)
Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor : HR 84 x/menit , BJ I/II reguler, Batas jantung atas ICS II, batas
kanan 2 jari LPS dextra, batas kiri ICS VI LAA sinistra, murmur (+),
gallop ( -)
Pulmo : Vesikuler kanan menurun, rhonki (+) basah halus, wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar teraba 1 jbac, tepi tajam, permukaan rata,
kenyal, dan lien tidak teraba, NT epigastrium (-), shifting dullness
(-), bising usus normal.
Ekstremitas : Akral hangat, palmar pucat (+), edema pretibia (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, tanggal 17 Desember 2022)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, tanggal 17 Desember 2022)

 Irama sinus
 Regular
 HR = 107 x/m
 Aksis Kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,20 det
 QRS kompleks 0,06 det
 QT/QTc 320/413 ms
 Segmen ST normal, S persisten
 Gel T normal
 R Di V6+ S Di V1>35mm
 R/S Di V1 <1
 Kesan : Sinus Takikardi, LAD, LVH
 DAFTAR MASALAH IGD

CHF ec HHD
CKD Stage V on HD ec Nefrosklerosis Hipertensi
Anemia Renal
Hipertensi Stage I
 PENATALAKSANAAN DI IGD

Non-Farmakologis:
• Edukasi menjelaskan
Farmakologis:
 Furosemide 2 x 20mg iv
tentang penyakit, rencana
 Candesartan 1 x 8 mg PO
pemeriksaan dan
pengobatan  Amlodipine 1x 10 mg PO

• Diet rendah garam  Asam folat 3x1 mg PO

• O2 2-3 l/m via nasal canul  CaCO3 3x 500 mg PO
• Transfusi PRC bertahap  Lansoprazole 1x 30 mg PO
• Rencana HD Rutin Rabu
dan Sabtu jika syarat
terpenuhi
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan
cukup
RR : 24 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
TB : 164 cm
BB : 58 kg
IMT : 21.6 kg/m² (kesan: normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Keadaan Spesifik
Kepala: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), ulkus (-),
stomatitis (-), atropi papil lidah (-), cheilitis angularis
(-)

Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-).

 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan ICS IV LPS
dekstra, Batas Kiri ICS VI LAA sinistra
A : HR 100 kali/menit, reguler, murmur (+) sistolik, grade
3/6, penjalaran ke lateral, Gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan menurun
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler menurun di lapangan paru kanan, ronkhi (+/+)
basah halus, wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan menurun
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler menurun di lapangan paru kanan, ronkhi (+/+)
basah halus, wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : Datar
A : bising usus (+) normal
P : timpani, shifting dullness (-)
P : lemas, hepar teraba 1 jbac, kenyal, permukaan rata, tepi
tajam, dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas Superior;
Akral hangat, palmar pucat (+), pembesaran KGB axilla(-/-)

Ekstremitas Inferior;
Akral hangat, pembesaran KGB inguinal (-/-), edema
pretibial (+/+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH 17 Desember 2022)

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb : 6.2 g/dL  GDS : 139 mg/dl
 Eritrosit : 2.17 juta /mm3  Ureum : 103 mg/dl
 Leukosit : 8200/mm3  Kreatinin: 9.44 mg/dl
 Ht : 19 %  eGFR : 7.4 mL/menit
 Trombosit : 401.000/uL  Kalium : 4.7 mEq/L
 MCV : 80 fl  Kalsium : 8,2 mg/dl
 MCH : 26 pg  Ca Koreksi : 8.3 mg/dl
 MCHC : 33 %  SGPT : 12 U/L
 SGOT : 15 U/L

Kesan: Anemia Hipokrom

Mikrositer Kesan: Peningkatan Ureum Kreatinin,
Hipokalsemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(RONTGEN RSMH 23 November 2022)
 Identitas ada, tanggal ada
 Side marker ada
 Foto Thorax PA
 Kondisi inspirasi kurang baik
 Kualitas foto terlalu keras
• Double lumen (+)
• Trachea di tengah
• Kedua hilus menebal
• Corakan bronkovaskular meningkat
• Pelebaran hilus (-)
• Sela iga tidak melebar
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• CTR >50%
• Sudut costofrenicus kanan dan kiri tumpul
• Diafragma tenting (-), elevasi (-)

KESAN : Kardiomegali
Efusi pleura bilateral
terpasang double lumen
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(RONTGEN RSMH 12 Desember 2022)
 Side marker ada
 Foto Thorax PA
 Kondisi inspirasi baik
 Kualitas foto terlalu keras
• Double lumen (+)
• Trachea di tengah
• Kedua hilus tidak menebal
• Corakan bronkovaskular meningkat
• Pelebaran hilus (-)
• Sela iga tidak melebar
• Perselubungan paracardial kanan bertambah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• CTR >50%
• Sudut costofrenicus kanan dan kiri tumpul
• Diafragma tenting (-), elevasi (-)

KESAN : Kardiomegali

Terpasang double lumen

Tanda tanda kongestif paru dengan penambahan
efusi pleura dan konsolidasi pada paru kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM)

Cairan Pleura ( 29-11-2022)

 Hasil Cairan Pleura: Adenosine Deaminase(ADA)
 Protein : 1.6 g/dl
 Glukosa: 91
 Bekuan : Positif - Hasil : 24 U/L (normal < 30)
 LDH : 641
 Warna : kemerahan
 Kejernihan : agak keruh
 Bau : tidak berbau
 PH : 8
 PMN sel : 73
 MN sel: 27
 Rivalta : Negatif
 Volume : 11
 Berat Jenis : 1005
 Lekosit : 1742

 Kesan : Transudat dengan PMN

dominan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Echocardiography RSMH 29 November 2022)

Interpretasi:
 Dilatasi LV, LVH, Slight global wall motion Hypokinetic, LVEF 41%, Disfungsi
Diastolik, MR Trivial, AR Moderate
 Kesan: HHD, Mildly Reduced Ejection Fraction
 DAFTAR MASALAH BANGSAL

1. CHF ec HHD
2. CKD Stage V ec Nefrosklerosis Hipertensi
3. Anemia Renal
4. Hipokalsemia
5. Efusi Pleura Dextra
 PENGKAJIAN MASALAH
1. CKD Stage V ec Nefrosklerosis Hipertensi

S: Pasien mengeluh sesak bertambah sejak 3 hari SMRS, badan lemas ada,
mual-muntah ada, nyeri pinggang kiri ada
Riwayat mengkonsumsi minuman berenergi + minuman dengan pemanis
buatan
 Ureum : 103 mg/dl
 Kreatinin: 9.44 mg/dl
 eGFR : 7.4 mL/menit
A. . CKD G5Ax ec Nefrosklerosis Hipertensi
P. Rencana:
 Hemodialisis
 Evaluasi urine output, balance cairan
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Anemia renal

S. Pasien mengeluh sesak bertambah sejak 3 hari SMRS, badan

lemas ada, mual-muntah ada, nyeri pinggang kiri ada
Riwayat Sakit Ginjal , Hb 6.2gr/dL

A. Anemia renal
P. Rencana:
 Transfusi PRC 800 cc
 Asam Folat 3x1 mg (PO)
 PENGKAJIAN MASALAH
3. HHD

S. Sesak nafas dirasakan semakin memberat, sesak dirasakan saat aktivitas

ringan, tidak berkurang dengan istirahat, pasien sulit tidur dikarenakan
sesak

A. HHD fs Nyha III

P. Rencana:
 Echocardiography
 Diet Jantung III
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Efusi Pleura

S. Pasien mengeluh sesak bertambah sejak 3 hari SMRS,sesak

diperberat dengan aktifitas

A. Efusi pleura
P. Rencana:
 Cek TCM Sputum
• CT Scan Thorax
• CEA, Cyfra 21-1
 DIAGNOSIS SEMENTARA

CHF ec HHD dengan hipertensi stage I, CKD Stage V ec

Nefrosklerosis Hipertensi, Anemia normokrom normositer
ec penyakit ginjal, Susp Tumor paru dextra dengan Efusi
Pleura Dextra ec Susp. metastase proses

DIAGNOSIS BANDING
 CHF ec HHD dengan hipertensi stage I, CKD Stage V ec
Nefrosklerosis Hipertensi, Anemia normokrom normositer ec
perdarahan akut, Tumor paru dextra dengan Efusi Pleura Dextra
ec Susp. metastase proses
 CHF ec HHD dengan hipertensi stage I, CKD Stage V ec
Nefrosklerosis Hipertensi, Anemia normokrom normositer ec
penyakit ginjal, Tumor paru dextra, Efusi Pleura Dextra ec
pleuroneumonia
 PENATALAKSANAAN BANGSAL

Non Farmakologis:
O2 4 L nasal kanul
Istirahat, posisi ½ duduk
Diet protein 1-1,2 gr/kgBB/hari, 58 gr/ hari
Evaluasi urine output, balance cairan negatif
Diet 1900 Kkal
Rencana transfusi PRC 600 cc
Hemodialisis jika syarat HD terpenuhi
Edukasi : menjelaskan penyakit pasien, pengobatan dan
komplikasi yang dapat ditimbulkan
 PENATALAKSANAAN BANGSAL

Farmakologis:

Furosemide 2 x 20 mg iv
Candesartan 1 x 8 mg po
Amlodipine 1 x 10 mg po
Asam folat 3 x1 mg po
CaCO3 3 x 500 mg po
Lansoprazole 1x 30 mg po
 RENCANA PEMERIKSAAN
• Cek SI, TIBC, Ferritin Serum
• Cek feses rutin darah samar
• Urinalisa
• Sitologi cairan pleura
• Sitologi sputum
• Bronkoskopi jika KU memungkinan
• Kultur dan mikroresistensi Cairan Pleura
• CT Scan Thorax non Kontras
• Echocardiografi
• Lapor divisi ginjal Hipertensi
• Konsul Divisi Kardiologi
• Konsul departemen gizi klinik
• Konsul departemen mata
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
Klasifikasi PGK
Stadium Deskripsi LFG
(ml/mnt/1,73 m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal ≥ 90
atau meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan penurunan 60 – 89
ringan
3 Penurunan LFG sedang 30 – 59
4 Penurunan LFG berat 15 – 29
5 Gagal Ginjal < 15 (atau dialis)