Laporan pasien Jaga

Identitas Jenis kelamin Umur Alamat CM Pekerjaan : Ferdinal : Pria : 48 tahun : Jantho : 00-85-00 : PNS

Anamnesa
KU : nyeri hebat pada kedua tungkai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit RPS: pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada kedua tungkai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat setiap harinya. Nyeri ini dirasakan pasien tanpa dipengaruhi keadaan apapun misalnya beraktivitas ataupun beristirahat atau mengkonsumsi obat anti nyeri. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu lemah dan pucat yang juga dialaami sejak 3 hari ini. lemas terutama dirasakan saat beraktivitas dan membaik saat beristirahat maupun setelah makan.lemas dan pucat ini dialami secara bertahap dimanaa memberat dalam 2 hari ini. mual dan muntah disangkal. passien sudah mengalami keluhan nyeri di kedua tungkai maupun kebas sejak 1 tahun ini. dimana nyeri dan kebas sering diabaikan oleh pasien karena masih dapat beraktivitas seperti biasa.

keluhan ini dialami pasien sejak menderita penyakit gula sejak 1 tahun yang lalu dan rutin menggunakan obat gula yaitu obat suntik insulin. dalam 1 tahun ini pasien sering mengalami lemass dan pucat sehingga sering mendapat rawatan di RS. Dalam 1tahun ini sudah lebih dari 10 kali mendapat rawatan denga keluhan yang sama dan setiap kali rawatan mendapat transfusi darah kurang lebih 6 kantong. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah mengalami pembesaran kelenjar di leher sebelah kiri pada setelah tsunami dengan ukuran lebih besar dari kepalan tangan pasien, dimana tidak ada keluhan sulit

menelan maupun sulit bernafas. Kemudian pasien menjalani operasi pengambilan pembesaran tersebut di jakarta. Selang 1 tahun, pasien mengalami pemebsaran kelenjar di tempat yang sama tanpa ada keluhan apapu, kemudian dilakukan operasi lagi. Selang beberapa bulan kemudian timbul pembesaran kemabil di tempat yang sama, pasien menjalani kemoterapi di RSUDZA sebanyak kurang lebih 5 kali. pasien juga pernah menjalani operasi pengangkatan empedu pada tahun 2007 akibat adanya batu di empedu.

 Riwayat penyakit keluarga:

Darah tinggi (+) ayah, ibu dan abang passien Diabetes melitus disangkal .
Riwayat pengguanaan obat: Obat diabetes yaitu novorapid dan insulin seja 1 tahun Obat-obatan dari RSUDZA Riwayat sosial: Merokok (+) > 10 tahun, 2-3 bungkus /hari Alkohol disangkal

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis

Tekanan darah Nadi

100/70 mmHg Frekuensi 94x/menit, reguler, pengisian cukup Frekuensi: 24x/menit, Aksila: 36.6 C

Pernafasan Temperatur

 MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat (positif/positif), sklera ikterik (negatif/negatif), Telinga : tidak ada kelainan Hidung : tidak ada kelainan Mulut : tidak ada kelainan Leher : TVJ R - 2 cmH2O tidak dijumpai pembesaran KGB

Pemeriksaan Thorak
Depan Inspeksi Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada spidernavi SF kanan = SF kiri Sonor kedua lapangan paru SP : vesikuler (+/+) ST : Rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Palpasi
Perkusi Auskultasi

JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas jantung : sela iga III batas kanan jantung : garis parasternal kanan batas kiri jantung : 1 jari garis midklavikula kiri Auskultasi: BJ 1 > BJ 2 ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : tidak ada distensi, Hepar, Lien teraba pada garis schufner III ukuran 3 cm, kinsistensi keras, permukaan rata,immobile, nyeri tekan. Ren (ballotemen negatif kanan/kiri) ti Perkusi : Tympani positif Auskultasi : Peristaltik (+) normal

EKSTREMITAS: Superior : Pucat, tidak dijumpai edema Inferior : pucat , tidak dijumpai edema

Hasil Lab RSUDZA 19/2/2014

Darah rutin: - Hb : 6,9 g/dl - Leukosit : 5.000 /ul - Ht : 25% - Trombosit: 66.000/ul - Ureum : 37mg/dl - Kreatinin : 1,1mg/dl - Cl : 104meq/l - K : 4,1meq/l - Na : 148meq/l

Hasil Lab IPD

Hb : 7,0 gr/dl Eritrosit : 2400 /ul Trombosit : 6800/ul MDT : Normokrom Normositer Eos/bas/N.seg/N.btg/lim/mono 0/1/30/2/15/1 Urinalisa: Warna : kuning pekat kekeruhan : jernih Sedimen : negatif Glukosa : negatif Proteinuria : negatif Bilirubin : negatif Sedimen urin : eritrosit : 0-1/lpb : leukosit : 0-1/lpb epitel : 1-2 /lpb

Hasil pemeriksaan sumsum tulang

Lokasi : SIAS kanan Seri granulopatik : 44,2 % Seri limfosit : 49,3% Trombopoesis : menurun Monosit : normal, 3,2% Eosinofil : 1,2 % Plasma sel :0,1 % Sel keganasan hematologi : tidak dijumpai Kesimpulan : kesan BM hipoplastik e.c idiopatik

Daftar Masalah
Pansitopenia Diabetes Melitus tipe 2 underweight Neuropati diabetikum

N Masalah Pengkajian Planing o 1. Pansitopeni - Hasil laboratorium 1. Pemeriksaan diftel a menurun ( Hb: 6,9 gr/dl, dan morfologi trombosit 6600/ul, darah tepi eritrosit 2400/ul) Terapi : Dd: 1. Anemia aplastik -Bed rest - Transfusi prc 3 kolf

No. Masalah 2. Diabetes melitus tipe 2 underweight

Pengkajian Planing - -riwayat DM 1 tahun yang lalu 1. Periksa HbA1c - Riwayat penggunaan insulin levemir 2. Urinalisa dan novorapid 3. Konsul div. - IMT : 16,1 ophtalmology Terapi: Diet DM 1700 kkal Insulin levemir 0-0-0-6 novorapid 6-6-6

3.

Neuropati diabetikum

- Nyeri pada kedua tungkai - Kebas pada kaki - Kurang rasa

-donperidone 300 mg