STATUS ILMU BEDAH

LIMFADENITIS COLLI
Disusun oleh :
Mariane Devi / 112014078
Dokter pembimbing :
Dr Tri Djoko W SpB

Identitas Pasien
Nama : Tn S

Jenis kelamin : Laki laki

Umur : 51 tahun 3 bulan 11 hari Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Jati Wetan, Jati Kudus

Agama : Islam

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis tanggal 17 Februari 2016

jam 08.00 WIB

Keluhan Utama :
Benjolan di leher sisi kanan, 3 cm dibawah telinga.
Keluhan tambahan :
Telinga kanan terasa berdenging dan mengalami

gangguan pendengaran sejak 1 tahun yang lalu. Pasien

juga mengeluh sering mengeluarkan dahak dan ingus
berdarah pada pagi hari.
.

Riwayat penyakit
Pasien mulai menyadari benjolan di leher sisi kanan sejak 1

bulan yang lalu. Benjolan tidak nyeri saat ditekan. Benjolan

tidak dirasa membesar. Benjolan tidak bergerak saat
pasien menelan atau menjulurkan lidah. Demam, lemas,
keringat malam, dan penurunan berat badan disangkal
pasien. Batuk disangkal pasien. Pasien mengaku sering
merasa banyak lendir di tenggorokan terutama saat bangun
pagi hari. Lendir berwarna putih kadang disertai darah.
Pasien mengeluh berdenging pada telinga kanannya sejak
satu tahun yang lalu. Pasien sudah berobat ke dokter
spesialis THT namun belum ada perbaikan. Riwayat digigit
binatang disangkal, riwayat nyeri menelan disangkal pasien.

Riwayat Keluarga
Diabetes Melitus : disangkal
Hipertensi : disangkal
Alergi : disangkal
Keganasan : disangkal

Riwayat masa lampau

Penyakit terdahulu : pasien memiliki riwayat tetanus tahun 2013.
Trauma terdahulu : pasien tidak memiliki riwayat trauma terdahulu
Operasi : pasien pernah dioperasi eksisi benjolan di punggung sisi kiri.
Sistem saraf : pasien tidak memiliki riwayat penyakit saraf.
Sistem kardiovaskular : pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung

dan kardiovaskular.
Sistem gastrointestinal : pasien tidak memiliki riwayat gangguan
pencernaan, ataupun riwayat alergi terhadap makanan.
Sistem urinarius : pasien tidak memiliki riwayat gangguan sistem
urinarius.
Sistem genitalis : pasien tidak memiliki riwayat gangguan sistem
genital.
Sistem muskuloskeletal : pasien tidak memiliki riwayat gangguan
sistem muskuloskeletal.

Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,5 C
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 26 x /menit

 Keadaan gizi : TB 168 cm / BB 65 kg IMT 23,2 (normal)

Kulit : tidak ada kelainan
Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/- , sklera ikterik -/-,

pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

Hidung : normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah,
tidak ada pus.
Telinga : normotia, tidak ada deviasi, tidak ada darah, tidak
ada pus.
Leher : trakea di tengah, tampak benjolan di sisi kanan
belakang leher dibawah telinga berbentuk bulat diameter
1,5 cm, perabaan lunak, permukaan licin, dapat
digerakkan, tidak nyeri tekan.
Kelenjar limfe : tampak pembesaran berupa benjolan di sisi
kanan belakang leher dibawah telinga.
Mulut/gigi : tidak ada stomatitis, abses , gingivitis, karies

 Paru paru :
Inspeksi

: Gerak dada tampak simetris saat statis maupun dinamis, tidak

tampak retraksi sela iga
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, fremitus suara simetris
Perkusi
: Terdengar suara sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas normovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi luka atau bekas operasi
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada massa
Perkusi :
Batas Atas : pada sela iga III garis parasternal kiri
Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavicular kiri
Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (- ), gallop ( -)

 Abdomen :
Inspeksi : Simetris, datar
Palpasi

: Tidak ada benjolan, hepar lien tidak teraba

membesar
Perkusi : Timpani, meteorismus (- )
Auskultasi
: Bising usus (+), Normal
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa: tidak teraba pembesaran
Ginjal: ballotement (-)
Kandung empedu : murphy sign (-)
Kemaluan : tidak dilakukan pemeriksaan
Rektum/Anus : tidak dilakukan pemeriksaan


Anggota gerak
Lengan
Luka :
Varises

Kanan Kiri
tidak ada tidak ada
: tidak ada tidak ada

Otot
Tonus :

normotonus normotonus
Massa: normal
normal
Sendi : nyeri (-) nyeri (-)
Gerakan : bebas bebas
Kekuatan : + 5+ 5
Sensori : (+) (+)
Oedem : (-) (-)
Akral hangat:(+) (+)

 Tungkai dan kaki

Luka
Varises

:
:

Kanan
Kiri
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Otot
Tonus :

normotonus
Massa:
normal
Sendi :
nyeri (-)
Gerakan :
bebas
Kekuatan :
+5
Sensori :
(+)
Oedem :
(-)
Akral hangat:
(+)

normotonus
normal
nyeri (-)
bebas
+5
(+)
(-)
(+)

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks tendon

Bisep

Trisep

Patella

Archiles

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

pemeriksaan

Refleks kulit

Refleks patologis

Kremaster

Status Lokalis
Inspeksi

Palpasi
Teraba benjolan di sisi kanan belakang leher, 3cm
dibawah telinga, berbentuk bulat diameter 1,5 cm,
perabaan lunak, permukaan licin, tidak dapat digerakkan,
tidak nyeri tekan.

Pemeriksaan Khusus lain

Pemeriksaan X- Foto Thorax
Cor : CTR<50%. Bentuk dan

Letak dalam batas normal

Pulmo : Tak tampak kesuraman
pada paru,
Corakan bronkovaskular normal
Diafragma dan sinus kanan &
kiri normal
Kesan:
COR : Tak Membesar
Pulmo : Aspek Tenang

Laboratorium

Tanggal 16/02/2016
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

15,7 g/dl

13,2-17,3 g/dl

Leukosit

6,85 x 103/ul

3,6-11,0 x 103/ul

Diff Count
Eusinofil

0,30%

1-3%

Basofil

0,30%

0-1 %

Neutrofil

75,10%

50-70 %

Limfosit

18,00%

25-40 %

Monosit

6,30%

2-8 %

Luc

0.00%

1-4 %

MCV

86fL

80-100 fL

MCH

30 pg

26-34 pg

MCHC

35 g/dl

32-36 g/dL

Hematokrit

44,60 %

41-52 %

Trombosit

229 x 103/ul

150-400 x 103/ul

Eritrosit

5,2 x 106/ul

4,40-5,90 x 106/ul

RDW

13,0%

11,5 14,5 %

PDW

8,6 fL

10-18 fL

MPV

8,4 fL

6,8-10 fL

LED 1 jam

9 mm/jam

0-15 mm/jam

LED 2 jam

19 mm/2 jam

Hemostasis
W.Pembekuan/CT

6,00 menit

3-6 menit

W.Pendarahan/BT

1,30 menit

1-3 menit

Ureum

30,0 mg/dl

19-44 mg/dl

Creatinin

1,00 mg/dl

0,9-1,3 mg /dl

Negatif

Negatif

Kimia

Immunoserologi
HbsAg Stik

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Gula darah sewaktu

103 mg/dl

75-110 mg/dl

SGOT

17 U/L

15-40 U/L

SGPT

15 U/L

10-40 U/L

Gamma GT

41 U/L

11-49 U/L

Natrium

142,2 mmol/L

135-147 mmol/L

Kalium

4,18 mmol/L

3,5-5,1 mmol/L

Magnesium

2,2 mg/dl

1,8-3,0 mg/dl

Resume
Pasien mulai menyadari benjolan di leher sisi kanan sejak

1 bulan yang lalu. Benjolan tidak nyeri saat ditekan dan

teraba lunak. Benjolan dapat digerakkan dari jaringan
sekitarnya. Benjolan tidak dirasakan semakin membesar.
Benjolan tidak bergerak saat pasien menelan atau
menjulurkan lidah. Demam, keringat malam, dan
penurunan berat badan disangkal pasien. Batuk disangkal
pasien. Pasien mengaku sering merasa banyak ingus dan
lendir di tenggorokan terutama saat bangun pagi hari.
Lendir berwarna putih disertai darah. Pasien mengeluh
berdenging dan mengalami gangguan pendengaran pada
telinga kanannya sejak satu tahun yang lalu.

 Hasil pemeriksaan fisik : suhu : 36,5 C, tekanan darah :

160/100 mmHg, nadi : 98 x/menit, pernapasan : 26 x

/menit. Status lokalis : Teraba benjolan di sisi kanan
belakang leher, 3cm dibawah telinga, berbentuk bulat
diameter 1,5 cm, perabaan lunak, permukaan licin, dapat
digerakkan, tidak nyeri tekan. Hasil laboratorium tanggal
16/02/2016 : Hemoglobin : 15,7 mg/dl, Leukosit : 6,85 x
103/ul. Trombosit 229.000, waktu pembekuan 6 menit,
waktu pendarahan 1,30 menit. Hasil pemeriksaan X foto
Thoraks : COR : Tak Membesar, Pulmo : Aspek Tenang.

Diagnosis Kerja
Limfadenitis colli

Diagnosis banding
Metastasis sekunder
Limfoma primer

Pemeriksaan anjuran
Patologi anatomi jaringan hasil eksisi

Pengobatan
Eksisi
IVFD RL 20 tpm
Ceftriakson 2 x 1 gr pre op

Prognosis
Quo ad vitam : dubia et bonam
Quo ad sanasionam : dubia et bonam
Quo ad fungtionam : dubia et bonam