Laporan Kasus Peritonitis

Jonathan Karel G. 11.2013.132

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Identitas pasien
Nama lengkap: Tn. D
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir: Jakarta, 2 Mei
1984
Suku Bangsa: Indonesia
Status Perkawinan: Menikah
Agama: Islam
Pekerjaan: Karyawan
Pendidikan: S1
Alamat: Jl. Sabeni RT 018/ 012/ 27,
Kebon Melati, Tanah Abang, Jakarta
Pusat, DKI Jakarta

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis
Tanggal: 2 Mei 2014 Jam: 09.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri pada seluruh lapang perut sejak 3 hari
SMRS.

Keluhan tambahan:
Perut mengencang, mual, muntah, buang air
besar dan buang air kecil lancar, dapat buang
angin, demam dan sesak napas juga
dikeluhkan OS
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS OS mengeluh nyeri perut
pada seluruh lapang perut. Nyeri
terjadi secara mendadak setelah OS
makan dari ulu hati menuyebar ke
seluruh lapang perut. Perut juga
dirasakan mengencang terus menerus.
OS mengalami mual disertai dengan
muntah makanan setiap kali setelah
makan. Tidak ada keluhan pada buang
air besar, buang air kecil dan OS dapat
buang angin.

Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS OS mengalami demam
disertai dengan sesak nafas. Perut
masih terasa nyeri dan juga
mengencang. Muntah masih terjadi
beberapa saat setelah OS makan.
Tidak ada keluhan pada buang air
kecil, pada buang air besar OS
mengeluh buang air besar besar
dengan konsistensi lunak,
berwarna kuning dengan gumpalan
berwarna kehitaman.

Riwayat Penyakit Sekarang
OS sebelumnya sering mengalami nyeri
pada ulu hati yang menghilang
setelah makan. Riwayat batuk terus
menerus yang tidak sembuh ataupun
minum OAT disangkal OS. OS belum
pernah menjalani operasi apapun
sebelumnya. Riwayat trauma pada perut
juga disangkal OS. Riwayat sering
minum obat-obatan penahan nyeri
disangkal OS. OS memiliki riwayat
merokok sebanyak 1 bungkus per hari
sejak umur 19 tahun. OS juga memiliki
kebiasaan minum- minuman beralkohol
setiap bulan sekali.

Riwayat Keluarga
Keluarga OS mengaku tidak memiliki
riwayat penyakit jantung, paru-paru,
hati, ginjal. Keluarga OS juga belum
pernah mengalami hal serupa dengan
OS.

Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit terdahulu:
OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung, paru-paru, hati,
ginjal, tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, asma,
ataupun alergi obat tertentu. Keluhan ini baru pertama kali
dialami oleh pasien.
Trauma terdahulu: tidak ada
Operasi: tidak ada
Sistem saraf: tidak ada
Sistem kardiovaskular: tidak ada
Sistem gastrointestinalis: riwayat nyeri pada ulu
hati berulang yang membaik setelah makan.
Sistem urinarius: tidak ada
Sistem genitalis: tidak ada
Sistem musculoskeletal: tidak ada

Status Umum
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Gizi : Baik
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 34x/menit
Nadi : 86x/menit
Suhu : 38,4
o
C
Status Umum
Kulit : Warna kulit coklat, tidak dijumpai lesi ataupun luka bekas
operasi

Kepala: Normocephali, wajah simetris kanan dan kiri

Mata: Tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-

Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Hidung: Normosepta, tidak ada deviasi, liang hidung lapang

Gilut Baik, T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah

Leher: KGB dan tiroid tidak ada pembesaran
Status Umum
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : Pergerakan dada normal, simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak retraksi
sela iga.

Palpasi: Tidak teraba adanya massa, tidak teraba
retraksi sela iga, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis.

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-

Status Umum
Jantung :
Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: Teraba iktus cordis pada sela iga IV
linea midclavicula kiri

Perkusi: Batas atas, kiri, kanan jantung
dalam batas normal

Auskultasi: BJ I-II murni, regular, murmur -,
gallop -

Status Umum
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk perut membuncit, tampak distensi
abdomen, tidak tampak gambaran usus, tidak tampak
pergerakan usus, warna kulit coklat, tidak ada luka bekas
operasi.

Auskultasi : Bising usus menurun, tidak ada metalic
sound

Palpasi : Defans muskular (+), perut mengeras seperti
papan, nyeri lepas (+), nyeri tekan pada seluruh lapang perut,
nyeri tekan paling kuat pada kuadran kiri bawah
abdomen, tidak teraba massa pada abdomen, perut teraba
hangat.

Perkusi : Hipertimpani, nyeri ketuk pada kuadran kiri
bawah, pekak hepar menghilang, shifting dullness (-), nyeri
ketuk CVA (-/-)

Status Umum
Punggung :
Tidak terdapat kelainan tulang punggung, tidak terdapat
luka bekas operasi.

Rektum :
Pada pemeriksaan rectal touche didapatkan ampula
rekti tidak kolaps, tidak teraba massa pada rektum.

Ekstremitas :
Normotonus, massa normal, ROM bebas, kekuatan +5

Refleks :
Bisep ++/++, Trisep ++/++, Patela ++/++, Achilles ++/++
Status Lokalis
Didapatkan abdomen sedikit membuncit dengan
distensi abdomen, tidak dijumpai darm contour dan
darm steifung, tidak ada kemerahan pada abdomen
serta tidak dijumpai luka bekas operasi.

Pada auskultasi didapatkan bising usus menurun dan
tidak terdengar bunyi metalik. Perut teraba keras
seperti papan disertai dengan adanya nyeri lepas. Nyeri
tekan pada seluruh lapang perut dengan nyeri tekan
terasa paling sakit pada kuadran kiri bawah abdomen.
Abdomen teraba hangat, tidak teraba massa pada
abdomen.

Pada perkusi didapatkan hipertimpani, shifting dullness
-, nyeri ketuk pada kuadran kiri bawah, serta pekak
hepar menghilang.

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan: 3 Mei 2014

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
KIMIA KLINIK
GDS
Fungsi Liver
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin


15,9
48,0
5,58
22.700
275.000

134

20
32

119
3,87




*
*







*
*


g/dL
%
Juta/uL
/mm3
/mm3

mg/dL

U/L
U/L

mg/dL
mg/dL


11 16,5
35 45
4 5
4.000 10.000
150.000 450.000

<140

<40
<41

15 50
0,6 1,3
Rontgen Abdomen

Rontgen Abdomen
Kesan:
Distribusi udara pada
usus tampak minimal.
Tidak tampak
gambaran hering bone
atau coiled spring
appearance.
Psoas line dan
preperitoneal fat line
tidak terlihat.
Pada foto LLD tampak
gambaran air fluid
level.

Resume
Anamnesis:
Seorang laki-laki berusia 30 tahun datang
dengan keluhan nyeri pada seluruh perut 3 hari
SMRS. Nyeri terjadi secara mendadak setelah
OS makan dari ulu hati menyebar ke seluruh
lapang perut disertai perut mengeras seperti
papan. OS mengalami mual disertai dengan
muntah makanan setiap kali setelah makan. OS
mengalami demam disertai dengan sesak nafas,
buang air besar lunak berwarna kuning dengan
gumpalan kehitaman, OS dapat buang angin. OS
memiliki riwayat nyeri ulu hati berulang yang
membaik setelah makan, riwayat merokok
sebanyak 1 bungkus per hari sejak umur 19
tahun, dan kebiasaan minum- minuman
beralkohol setiap bulan sekali

Resume
PF
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum OS sakit sedang dengan kesadaran
compos mentis. Tanda-tanda vital: TD 120/80
mmHg, RR 34x/menit, Nadi 86x/menit, Suhu
38,4
o
C. Bentuk perut membuncit, tidak
tampak gambaran usus dan pergerakan
usus, warna kulit coklat dan tidak ada luka
bekas operasi. Bising usus menurun, defans
muskular (+), nyeri tekan seluruh lapang
perut, paling kuat pada kuadran kiri bawah,
tidak teraba massa, perut teraba hangat.
Abdomen hipertimpani, pekak hepar
menghilang.

Resume
Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan leukositosis dengan
leukosit 22.700/mm
3
, ureum 119
mg/dL dan kreatinin 3,87 mg/dL. Pada
foto rontgen abdomen didapatkan
distribusi udara pada usus tampak
minimal, tidak tampak gambaran
hering bone atau coiled spring
appearance. Psoas line dan
preperitoneal fat line tidak terlihat.
Pada foto LLD tampak gambaran air
fluid level.
Diagnosis Kerja
Peritonitis et causa perforasi duodenum

Diagnosis Banding
Peritonitis et causa perforasi gaster
Penatalaksanaan
Dekompresi: pasang NGT
Rehidrasi: infus ring ass
Pasang DC untuk monitor output
cairan.
Pasien dipuasakan
Antibiotika: ceftriaxone, metronidazole
Pro laparotomi

Laporan Pembedahan
Insisi midline diperpanjang sampai
peritoneum.
Peritoneum dibuka keluar udara dan
gaster content 1500cc.
Eksplorasi tampak perforasi pada gaster
dengan diameter 2cm
Eksisi untuk PA
Graham patch
Rongga abdomen dicuci dengan NaCl
0,9%
Luka operasi ditutup lagi, operasi
selesai.

Prognosis
Vitam : dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

Definisi
Peritonitis: peradangan peritoneum

Komplikasi berbahaya akibat infeksi
organ abdomen, ruptura saluran
cerna, komplikasi post operasi, iritasi
kimiawi, luka tembus abdomen.


Anatomi
Kutis, subkutis, lemak subkutan, fascia

M. obliquus abdominis eksterna, interna,
m. transversum abdominis, fascia
transversalis, lemak preperitonial dan
peritonium.

Di bagian depan tengah terdiri dari
sepasang otot rektus abdominis dengan
fascianya yang di garis tengah
dipisahkan oleh linea alba.



Anatomi
Peritoneum:
Peritoneum parietal
Peritoneum visceral
Ruangan di antara dua lapisan ini: cavitas
peritonealis, berisi cairan peritoneum untuk
pelumas.

Fungsi:
Memiliki membran basal semipermiabel yang
berguna untuk difusi air, elektrolit, makro,
maupum mikro sel.

Organ:
Gaster, jejunum, ileum, limpa (intraperitoneale)
Ginjal, pancreas (retroperitoneale)


Letak Organ-Organ Abdomen
Hepar mengisi bagian atas rongga
abdomen.

Esophagus terletak di belakang
lobus kiri hepar.

Gaster terletak pada regio
hypochondria kiri, epigastrica dan
umbilicalis

Duodenum terletak di regio
epigastrica dan umbilicalis

Pankreas terbentang dari regio
umbilicalis sampai ke regio
hypochondria kiri pada lien.

Lien terletak pada bagian atas kiri
dari rongga abdomen antara
lambung dan diaphragma di regio
sepanjang sumbu iga x kiri.

Ren terletak pada dinding belakang
abdomen posterior dari peritoneum
parietale di sisi kanan dan kiri.

Jejunum mengisi bagian atas kiri
rongga abdomen dan ileum mengisi
bagian kanan bawah rongga
abdomen dan rongga pelvis.

Colon terbentang mengelilingi
jejunum dan ileum, terbagi atas
caecum, colon ascendens, colon
tranversum, colom desendens dan
colon sigmoid.

Etiologi
Peritonitis Primer
Invasi kuman yang menyebar secara langsung, limfogen,
hematogen.
Bakteri gram negatif (E.coli, klebsiella pneumonia, pseudomonas,
proteus)
Bakteri gram positif (Streptococcus pneumonia, staphylococcus)
Kuman spesifik seperti mycobacterium tuberculosis.

Peritonitis Sekunder
Iritasi Kimiawi
Iritasi Bakteri
Luka atau trauma penetrasi
Benda asing

Peritonitis Tersier
Biasa terjadi pada pasien dengan Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD), dan pada pasien imunokompromise.

Patogenesis
Reaksi awal eksudat fibrinosa kantong
nanah di antara perlekatan fibrinosa

Infkamasi menyebabkan akumulasi cairan
karena kapiler dan membran mengalami
kebocoran.

Pelepasan berbagai mediator inflamasi dapat
membawa ke perkembangan selanjutnya dari
kegagalan banyak organ.

Kompensasi dengan retensi cairan dan
elektrolit ginjal penempukan produk
buangan.
Patogenesis
Organ intraperitoneale oedem akibat
permeabilitas kapiler meninggi.

Penumpukan cairan di rongga peritoneum
dan intralumen hipovolemia & peningkatan
tekanan intra abdomen

Peningkatan tekanan intra abdomen
kesulitan bernapas

Peritonitis umum ileus paralitik, dehidrasi,
gangguan sirkulasi, syok, oligouria


Manifestasi Klinis
Nyeri tekan dan defans muskular
Nyeri subjektif dan nyeri objektif
Pekak hati menghilang
Peristaltik usus menurun sampai
lumpuh sementara
Mual dan muntah
Demam
Takikardi
Tampak letargik dan syok dapat terjadi

Diagnosis
Anamnesis:
Nyeri: onset, letak, sifat, durasi, faktor
yang memengaruhi.
Muntah
Nyeri tekan, defans muskuler
Defekasi, miksi, keadaan sebelumnya



Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
KU, TTV, tanda dehidrasi dan syok
Inspeksi: Bentuk abdomen, scar,
gambaran dan gerakan usus.
Palpasi: Pembanding bagian yang nyeri
dan tidak, defans muskular
Perkusi: Nyeri ketuk, udara atau cairan
bebas
Auskultasi: Bising usus menurun atau
melmah
Rectal & Vaginal Touche
Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Radiologis: foto polos abdomen 3 posisi
Terlihat kekaburan cavum abdomen,
preperitoneal fat dan psoas line menghilang,
adanya udara bebas subdiafragma atau
intraperitoneal

Lab:
Leukositosis dan peningkatan hematokrit

Penatalaksanaan
Konservatif
Memuasakan pasien
Dekompresi saluran cerna
Rehidrasi
Antibiotik
Analgetik dan antiemetik

Definitif
Laparotomi
Laparoskopi
Drain
Prognosa
Prognosis untuk peritonitis lokal dan
ringan adalah baik, Sedangkan pada
peritonitis umum prognosisnya
mematikan akibat organisme virulen.

TERIMA KASIH